SKALA NANO (Penilaian Neurologis pada Skala Neuro-Onkologi)

Pemberian Nilai berdasarkan pada pengamatan langsung dan pengujian yang

dilakukan selama evaluasi klinis dan bukan berdasarkan informasi historis atau
gejala-gejala yang dilaporkan. Contreng satu pertanyaan per domain. Contreng
“Tidak dinilai” jika pengujian di domain tersebut tidak dilakukan. Contreng
“Tidak dapat dinilai” jika di domain tersebut tidak bisa dinilai secara tepat
disebabkan keadaan yang sudah terjadi sebelumnya, kejadian yang abnormal,
atau pengobatan yang dilakuan berbarengan.
Tanda Pengenal Pasien : _______________________________________________________

Tanggal dilakukannya Penilaian (tanggal/bulan/tahun)

_______________________________
Sifat Waktu Penelitian (mis., dasar penelitian, lingkaran 1, hari ke - 1, dll): ______________
Penilaian dilakukan oleh (nama ditulis cetak): ______________________________________

Domain Yang Perlu Dipertimbangkan

Cara Berjalan

1 [] Normal * Penilaian cara berjalan sekurang-

kurangnya 10 langkah
2 [] Tidak normal, tetapi tidak memerlukan
bantuan

3 [] Tidak bisa jalan

[] Tidak dinilai

[] Tidak dapat dinilai

Kekuatan

0 [] Normal * Uji masing-masing organ tubuh.

* disarankan menilai yang terdekat (di
1 [] Ada gerakan tetapi berkurang jika atas siku atau lutut) dan yg terjauh
terdapat resistensi (dibawah lutut atau siku) dari
kelompok otot utama.
2 [] Ada gerakan tetapi tidak mampu * Skor menggambarkan bagian yang
melawan resistensi terparah.
* Pasien dengan garis dasar fungsi tkt 3
3 [] Tidak ada gerakan di kelompok otot/organ tubuh utama
diberi skor berdasarkan kelompok
organ tubuh lainnya.
[] Tidak dinilai

[] Tidak dapat dinilai

Ataksia (Ekstremitas bagian atas)
0 [] Jari bisa menyentuh hidung tanpa kesulitan
1 [] Jari bisa menyentuh hidung meskipun dengan
susah payah
2 [] Jari tidak bisa menyentuh hidung
[] Tidak dinilai
* Tidak bernilai sama sekali jika harus
dibantu.
* Ekstremitas bagian bawah tubuh
dinilai oleh domain cara berjalan.
* Sangat penting bagi pasien dengan
tumor batang otak dan selebelar
* Skor berdasarkan respon terbaik
sekurang-kurangnya 3 usaha

[] Tidak dapat dinilai

Perasaan

0 [] Normal * Dianjurkan menilai masing-masing

organ tubuh utama (wajah, anggota
1 [] Berkurang tetapi pancaindra masih berfungsi badan, dan organ tubuh lainnya).
dengan baik *Skor menggambarkan daerah yang
terparah.
2 [] Pancaindra tidak berfungsi *Termasuk pancaindra tetapi tidak
terbatas pada sentuhan ringan, tusukan
[] Tidak dinilai jarum, suhu, dan persepsi rangsangan.
* Pasien dengan garis dasar fungsi tkt 2
[] Tidak dapat dinilai di organ tubuh utama, skor berdasarkan
penilaian organ tubuh utama lainnya.

Penglihatan
0 [] Normal * Pasien yang membutuhkan kacamata
dievaluasi pada saat dia sedang
1 [] Tidak konsisten atau agak kabur sebagian memakai kacamata tersebut
(≥quadrantanopsia) * Masing-masing mata dievaluasi dan
skor harus menggambarkan mata yang
2 [] Konsisten tetapi kabur sebagian terparah.
(≥quadrantanopsia)

3[] kabur sama sekali

[] Tidak dinilai

[] Tidak dapat dinilai

Roman Wajah

0 [] Normal * Sangat penting untuk tumor batang

otak.
1 [] Agak pucat * Kepucatan termasuk perataan lipatan
nasolabial, senyum asimetris, dan
kesulitan mengangkat alis mata.
2 [] Sangat pucat

[] Tidak dinilai

[] Tidak dapat dinilai

Bahasa

0 [] Normal * Nilai berdasarkan ucapan verbal;

1[] Tidak normal tetapi mudah menyampaikan
sesuatu kepada penguji
2 [] Tidak normal dan sulit menyampaikan
sesuatu kepada penguji
3 [] Tidak normal; secara verbal, tidak mampu
menyampaikanya kepada penguji; ATAU,
secara non-verbal (afasi bisu/global)
[] Tidak dinilai
Isyarat atau tulisan non-verbal
jangan dinilai.
* Tataran 1: sertakan kesulitan mene-
mukan kata-kata; beberapa kesalahan
mengungkapkan kata-kata baru, kata
pengganti, tetapi mampu membentuk
kalimat patah-patah.
* Tataran 2: sertakan ketidakmampuan
membentuk kalimat (< 4 kata per frase,
keluaran kata terbatas; ucapan lancar
tetapi “hampa”.

[] Tidak dapat dinilai

Tingkat Kesadaran

0 [] Normal * Tidak ada

1 [] Melamun (mudah sadar)

2 [] Mengatuk (sulit sadar)

3 [] Tidak sadar/koma

[] Tidak dinilai

[] Tidak dapat dinilai

Perilaku
0 [] Normal
1 [] Agak mengalami perubahan
2 [] Sangat berubah
[] Tidak dinilai
[] Tidak dapat dinilai
* Sangat penting untuk tumor lobus
frontal.
* Perubahan termasuk, tetapi tidak
terbatas pada keapatisan, tidak
punya rasa malu, dan kebingungan
* Pertimbangkan serangan sub-klinis
Untuk perubahan yang signifikan