LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWADARURATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. B DENGAN INFARK

MIOKARD AKUT DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI

Disusun Oleh :
DINA RAGIL LESTARI
NIM : 01.1.17.00804

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI

MAHASISWA PROGRAM STUDI KEPERAWATAN DIII
SEMESTER III TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 STIKES RS BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN DIPLOMA III

FORMAT PENGKAJIAN

Pengkajian tgl : 13-04-2020 Jam : 10.00 am

Tanggal MRS : 13-04-2020 NO. RM : 388043
Ruang : IGD Dx. Masuk : PJK IMA

Nama : Tn. B Jenis Kelamin : L

Identitas

Umur : 50 tahun Status Perkawinan : Kawin

Agama
Keluhan utama :: Islam Penanggung biaya : Biaya Sendiri

Pasien mengeluh nyeri dada terasa tembus ke punggung dan perut terasa mual dan
Riwayat Sakit dan Kesehatan

bertambah saat terlalu banyak minum air, skala nyeri 7

Riwayat penyakit saat ini :

Mulai tanggal 13-04-2020 pasien merasa sesak nafas, Nyeri dada terasa tembus ke
punggung. Pasien langsung dibawa ke IGD Rumah Sakit Baptis Kediri.

Penyakit yang pernah diderita :

PJK sejak 5 bulan yang lalu, pernah kontrol sekali pada 10 Agustus 2011, minum obat rutin
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: lemah Kesadaran: composmentis
Tanda vital TD: 170/100mmHg Nadi: 88x/mnt Suhu Badan: 370 C RR: 24x/mnt

Pola nafas: irama:  Teratur  Tidak teratur

Jenis  Dispnoe  Kussmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas:  Vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Pernafasan

Sesak nafas  Ya  Tidak Batuk:  Ya  Tidak

Alat bantu nafas : nasal kanul oksigen 5L/mnt
Lain – lain : -
Masalah: Gangguan pola nafas
 Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal:  Ya  Tidak
Nyeri dada:  Ya  Tidak
Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop  Lain-lain, ………….
CRT:  < 3 dt  > 3 dt
Kardiovasker

JVP :  Normal  Meningkat

Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering Dingin
basah
CVP :
Lain – lain : -
Masalah: Risiko Penurunan Curah Jantung

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Refleks fisiologis:  Patella  Triceps  Biceps lain-lain: ….......
Refleks patologis:  Babinsky  Brudzinsky  Kernig lain-lain………..
Persyaratan

Tanda peningkatan TIK :  Nyeri kepala  Pusing  Keinginan muntah

Lain-lain: -
Istirahat / tidur: 8 jam/hari
Gangguan tidur: tidak bisa tidur menahan sakit
Masalah: Gangguan pola tidur

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Pendengaran/Telinga
Penginderaan

Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak

Lain-lain: -
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain: -
Masalah: -
Perkemihan

Kebersihan:  Bersih  Kotor

Urin: Jumlah:500 cc/hr: Warna: kuning Bau: +
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): memakai kateter
Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi  Inkontinensia
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Lain – lain : -
 Masalah: - gangguan eliminasi urine
Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi:3 x/hari
Porsi makan:  Habis  Tidak Jelaskan:
Minum: ±500 cc/hari Jenis: air putih, sirup
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:
Pencernaan

Abdomen
Perut  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:
Peristaltik: 8 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar: - Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi: padat Bau: + Warna: kuning
Lain-lain:
Masalah: -

Tyroid Membesar  Ya  Tidak

Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak
Endokrin

Luka gangren  Ya  Tidak Pus  Ya  Tidak

Jelaskan:
Masalah: -
 Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas
Kekuatan otot: 5S 5
5S 5

5 : beban maksimal
Mulkuloskeletal/Integumen

4 : beban minimal
3 : ada kontraksi, dapat melawan gravitasi
2 : ada kontraksi, ada gerakan, tidak dapat melawan gravitasi
1 : hanya ada kontraksi
0 : tidak ada kontraksi
Ekstrimitas atas :  Patah tulang  Peradangan  Tidak ada kelainan
Ekstrimitas bawah :  Patah tulang  Peradangan  Tidak ada kelainan
Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik Cukup  Jelek, Jelaskan:
Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi:
Lain-lain :
Masalah: -

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

Darah lengkap :
Kimia darah : WBC 25.5 K/ul
BUN 27 mg/dl Gran 21.9
RDW 15.6 %
GDS 102 mg/dl HGB 14.1 g/dl
Creat 1.22 mg/dl PLT 197 K/ul
Na+ 143 mE q/l
K+ 3.99 mE q/l
Chlorides 105 mE q/l
Terapi:
Tiazid 200mg-0-0
Vaclo I tab
Inj fluxum 0,6 u SC BID
Rendapid 0 – 0 – 40mg Farsorbid I vial drip
Diazepam 0 – 0 – 5mg
Cardioaspirin 100mg – 0 – 0

Daftar Masalah Keperawatan:

1. Nyeri Akut
2. Penurunan curah jantung
3. Gangguan Pola Nafas
4. Gangguan pola tidur
 Kediri, 13 April 2020
Mahasiswa,

Dina Ragil Lestari

2.2 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI Masalah Keperawatan /

Kolaboratif
Ds : Pasien mengeluh nyeri Faktor resiko Nyeri akut
dada seperti ditekan
Arteriosclerosis
benda berat dan
Spasme arteri koroner
menjalar keleher,
lengan kanan dan Penurunan suplai O2
Iskemia miokard
punggung, skala nyeri 6
Do : - KU pasien lemah Perubahan reversible sel
jaringan
- Kesadaran
Composmentis Peningkatan asam laktat
 pH sel menurun

Penurunan kontraktilitas
Ds: pasien mengatakan tubuh
Penurunan cardiac output
lemas
Penurunan curah jantung
Do : - Ku pasien lemah Resiko komplikasi penurunan
- TD : 170/100 curah jantung
mmHg
Nyeri akut
- P : 88 x/mnt
- N: 24 x/mnt
- Urine : 450
cc/hr
- Ekstremitas
dingin/pucat

2.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Keperawatan / Kolaboratif

1. 13-04-2020 Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan akibat adanya
trombosis, arteriosklerosis ditandai dengan Pasien mengeluhkan nyeri
dada tembus punggung yang hilang timbul terutama saat beraktivitas,
skala nyeri 7, KU pasien lemah, kesadaran Composmentis
2. 13-04-2020 Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan cardiac
output ditandai dengan pasien mengatakan tubuh lemas, Ku pasien
lemah, TD : 170/100 mmHg, P : 88 x/mnt, N: 24 x/mnt, Ekstremitas
dingin/pucat
 1.4 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. B

Umur : 50 tahun
No. Reg : 388043
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
NO
1 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien untuk memberi 1. Nyeri dan penurunan curah
iskemia jaringan akibat adanya tindakan keperawatan tahu perawat jika terjadi nyeri jantung dapat merangsang
trombosis, arteriosklerosis ditandai 3x24 jam nyeri dada dada. saraf simpati untuk
dengan Pasien mengeluhkan nyeri berkurang dengan mengeluarkan norep rinoprin
dada tembus punggung yang hilang kriteria hasil: yang meningkatkan kemajuan
timbul terutama saat beraktivitas, - Menyatakan penyakit.
skala nyeri 7, KU pasien lemah, nyeri hilang 2. Pantau dan catat respon pasien. 2. menurunkan kebutuhan
kesadaran Composmentis atau tak ada oksigen miokard untuk
- Menunjukkan meminimalkan resiko
postur tubuh nekrosis
rileks, 3. Anjurkan pasien untuk bedrest 3. Memberikan informasi
kemampuan total selama periode nyeri tentang kemajuan penyakit.
istirahat / tidur 4. Tinggikan kepala tempat tidur 4. Memudahkan pertukaran gas
 dengan cukup. bila klien sesak untuk menurunkan hipoksia
- wajah rileks 5. Pantau tanda vital tiap lima 5. Tekanan darah dapat
respirasi 12- menit meningkatkan secara dini
24x/menit, sehubungan dengan
nadi 80-100 rangsangan simpatis
x/menit 6. Pertahankan lingkungan 6. Stress mental / emosi
nyaman dan tenang meningkatkan kerja miokard

7. Kolaborasi dengan dokter 7. Meningkatkan sediaan O2

untuk pemberian O2 sesuai untuk kebutuhan miokard
indikasi
8. Kolaborasi dengan dokter 8. Obat golongan nitrat
untuk pemberian obat mempunyai efek cepat
golongan nitrat dan beta vasodilatasi beta bloken
bloker. menurunkan kerja miokard.

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

NO
 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan 1. Pantau / catat kecenderungan 1. Hipotensi dapat terjadi
2
berhubungan dengan penurunan tindakan keperawatan frekuensi jantung dan TD akibat kekurangan cairan,
cardiac output ditandai dengan Ku selama 3x24 jam khususnya mencatat distritmia, gagal jantung /
pasien lemah, TD : 170/100 mmHg, Pasien menunjukkan hipotensi. syok Indikator
P : 88 x/mnt, N: 24 x/mnt, peningkatan toleransi keseimbangan cairan tubuh
Ekstremitas dingin/pucat aktivitas dengan 2. Pantau / catat disritmia 2. Distritmia yang mengancam
kriteria hasil : jantung observasi respon hidup dapat terjadi
- Melaporkan / pasien terhadap distritmia, sehubungan dengan
menunjukkan contoh penurunan TD. ketidakseimbangan
toleransi elektrolit, iskemia
aktivitas miokardia, atau gangguan
- Menunjukkan pada konduksi elektrikal
peningkatan jantung
toleransi 3. Observasi perubahan status 3. Dapat mengindikasikan
aktivitas mental / orientasi / gerakan penurunan aliran darah atau
- Berpartisipasi atau refleks tubuh. oksigenasi serebral sebagai
dalam aktivitas akibat penurunan curah
yang jantung
memaksimalkan 4. Catat suhu kulit / warna, dan 4. Kulit hangat, merah muda
atau kualitas / kesamaan nadi dan nadi kuat adalah
 meningkatkan perifer. indikator umum curah
fungsi jantung. jantung adekuat
- TD (110/60- 5. Ukur / catat pemasukan, 5. Berguna dalam menentukan
120/80) mmHg, pengeluaran dan kebutuhan cairan atau
RR (12-24) keseimbangan cairan. mengidentifikasi kelebihan
x/menit cairan yang dapat
mempengaruhi curah
jantung / konsumsi

6. Jadwal istirahat / periode 6. Mencegah kelemahan /

tidur tanpa gangguan. Bantu terlalu lelah dan stress
aktivitas perawatan diri. kardiovaskuler berlebihan
7. Pantau program aktivitas, 7. Latihan teratur merangsang
catat respons pasien, tanda sirkulasi / tonus
vital sebelum / selama / kardiovaskuler berlebihan
setelah aktivitas, terjadinya
disritmia.
8. Evaluasi adanya / derajat 8. Reaksi emosi berlebihan
cemas / emosi dapat mempengaruhi tanda
vital dan tahanan vaskuler
 sistemik serta
mempengaruhi fungsi
jantung
9. Dorong penggunaan tehnik 9. Tehnik relaksasi bertujuan
relaksasi contoh napas untuk mempengaruhi fungsi
dalam, aktivitas senggang. jantung

10. Berikan O2 tambahan 10. Meningkatkan oksigenasi

sesuai indikasi. maksimal, yang
menurunkan kerja jantung,
alat dalam memperbaiki
iskemia jantung dan
disritmia
 1.5 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. B

Umur : 50 tahun
No. Reg : 388043
NO No.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
1 1 13-04-2020
11.00 1. Menganjurkan klien untuk memberi tahu
perawat jika terjadi nyeri dada.
2. Mengobservasi dan mencatat respon pasien.
3. Menganjurkan pasien untuk bedrest total
selama periode nyeri
4. Meninggikan kepala tempat tidur bila klien
sesak
5. Memantau tanda vital tiap lima menit
6. Mempertahankan lingkungan nyaman dan
tenang
7. Memberi O2 5 Lpm
12.00 8. Memberikan obat Diazepam 0 – 0 – 5mg,
Cardioaspirin 100mg – 0 – 0

2 13-04-2020
11.00 1. Memantau kecenderungan frekuensi jantung
dan TD
2. Memantau disritmia jantung observasi
respon pasien terhadap distritmia
3. Mengobservasi perubahan status mental /
orientasi / gerakan atau refleks tubuh.
4. Mencatat suhu kulit / warna, dan kualitas /
kesamaan nadi perifer.
5. Mengobservasi dan mencatat pemasukan,
pengeluaran dan keseimbangan cairan.
6. Menjadwal istirahat / periode tidur tanpa
 gangguan. Membantu aktivitas perawatan
diri.
7. memantau program aktivitas, mencatat
respons pasien, tanda vital sebelum / selama
/ setelah aktivitas, terjadinya disritmia.
8. Mengevaluasi adanya / derajat cemas /
emosi
9. Mendorong penggunaan nafas dalam
10. Memberikan O2 5 Lpm
 1.6 EVALUASI

Nama Pasien : Tn. B

Umur : 50 tahun
No. Reg : 388043
NO No.DX TGL/JAM EVALUASI TTD
1 1 13-04-2020
12 .00 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang,
skala nyeri 4
O : - wajah rileks
- respirasi 24x/menit
- nadi 100 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi nomor 1 – 8 dilanjutkan di
Ruang Rawat Inap

2 2 13-04-2020 S : - Pasien mengatakan sudah tidak

12 .00 lemas dan bias sedikit beraktivitas
O : - TD 140/80 mmHg
- RR 24 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi nomor 1 – 10 dilanjutkan di
Ruang Rawat Inap