BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN DIPLOMA III
______________________________________________________________________________
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
(PADA KASUS BAYI BARU LAHIR)
NAMA MAHASIWA :
NIM :
RUANG :
Tanggal masuk RS :
Nomor Rekam Medik :
Diagnosa masuk :
Tanggal pengkajian :
Jam :
I. IDENTITAS DATA
Nama : By. Ny. TP
Tempat/tanggal lahir : 22 September 2009
Nama Ayah/Ibu : Tn. DP/ Ny. TP
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pendidikan Ayah : SMA
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Ibu : SMA
Alamat/No. Telepon : Pondok Wonolelo, Ngemplak, Widomartani, Sleman
Kultur : Jawa
Agama : Islam
Bayi merupakan bayi aterm dan memiliki berat badan lahir rendah
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal
a. Jumlah kunjungan : 28x di RSUP dr. Sardjito
b. Bidan/Dokter : Dokter semua
c. Pendkes yang didapat : Dianjurkan untuk makan-makanan yang bergizi dan
d. .HPHT : 28/02/2009
e. Kenaikan BB aelama Hamil: Tidak jelas, timbangan terakhir 58 kg
f. Komplikasi kehamilan : Perdarahan Ante Partum
g. Komplikasi Obat :-
h. Obat-obatan yang didapat : suplemen zat besi
i. Riwayat Hospitalisasi : Belum pernah dirawat di rumah sakit
askep neonatus
j. Golongan darah ibu :A
k. Pemeriksaan kehamilan / Maternal screening
(-) Rubella (-) Hepatitis (-) CMV
(-) Gonorrhea (-) Herpes (-) HIV (-) Lain-lain, sebutkan
2. Natal
a. a. Awal Persalinan : Tgl
b. b. Lama Persalinan : Bayi lahir tgl 22 September 2009 jam 11.05 WIB
c. Komplikasi persalinan : -
d. Terapi yang diberikan :
Regional anasthesi
e. Cara melahirkan
( ) pervaginam ( √ ) Caesar ( )Lain-lain, sebutkan ………………..
f. Tempat melahirkan :
( ) Rumah bersalin ( ) Rumah ( √ ) Rumah Sakit
3. Postnatal
a. Usaha Nafas
( ) dengan bantuan
( √ ) tanpa bantuan
b. Kebutuhan resusitasi Jenis dan lamanya dari 1 dan 5 menit
Skor Apgar : 5/7
c. Obat-obat yang diberikan pada neonatus
Vitamin K
T
askep neonatus
IV. RIWAYAT KELUARGA
Bayien) merupakannak pertama dalam keluarga setelah 1 tahun menikah.
Genogram
V. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung / keluarga yang dapat dihubungi: Ayah dan ibu
2. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu Ayah
√ Menyentuh -
- Memeluk -
√ Berbicara -
√ Berkunjung √
√ Kontak mata -
4. Lingkungan rumah
Ibu mengatakan rumah yang dihuni adalah rumah permanen ukuran 54m2.
5. Problem sosial yang penting
( - ) Kurangnya sistem pendukung sosial
( - ) Perbedaan bahasa
( - ) Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( obat-obatan )
( - ) Lingkungan rumah yang kurang memadai
( √ ) Keuangan
( - ) Lain-lain, sebutkan
askep neonatus
1. Diagnosa medis.
2. Tindakan operasi: -
3. Status Nutrisi
Bayi terpasang NGT, mulai hari ini sudah dapat belajar netek. Saat akan diberi susu,
4. Status Cairan
D10 ¼ S : 120 cc/kgBB/hr : 195 cc/jam
5. Obat-obatan
The
rmoregulasi
6. Aktivitas
nutrisi (ASI/PASI) secara bertahap sesuai dengan kemampuan bayi, Menimbang BB,
8. Hasil Laboratorium
Tgl 24/07/09
Bilirubin direct 4,63
9. Pemeriksaan Penunjang
10. Lain-lain -
askep neonatus
Os
Os
Beri tanda ( cek ) pada istilah yang tepat dari data-data dibawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom komentar bila perlu.
4. Reflek
( √ ) Moro ( √ ) Palmar Graps ( √ ) Walking
askep neonatus
c. Retraksi : ( √ ) derajat 1 ( - ) derajat 2 ( - ) derajat 3
( √ ) Vesikuler ( - ) Ronchi
( - ) Rales ( - ) sekret
b. Bunyi nafas
( √ ) terdengar di semua lapang paru ( ) tidak terdengar
( - ) menurun
c. Respirasi
( - ) Spontan, jumlah :
( √ ) Sungkup/boxhead, jumlah : kali/menit
( - ) Ventilasi assisted CPAP
12. Jantung
a. ( √ ) Bunyi Normal Sinus Rytme ( NSR ) , jumlah : 132 x/menit
( - ) Mur-mur ( - ) Lain-lain,
b. Nadi perifer
Kuat Lemah Tidak ada
Brachialis kanan √
Brachialis kiri √
Femoralis kanan √
Femoralis kiri √
13. Ekstrimitas
a. ( √ ) Semua ekstrimitas gerak ( - ) ROM terbatas ( - ) tak dapat dikaji
19. Suhu
askep neonatus
a. Lingkungan
( √ ) Heater
b. Suhu kulit : 36,7oC
KOMENTAR : terjadi penurunan berat badan, belum stabil, terdapat jaundis neonatum.
VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Kemandirian dan bergaul
: Bayi menangis bila haus, BAB/ngompol
2. Motorik halus
: Bayi mampu mengeluarkan tangan dari bedongan
3. Kognitif dan bahasa
: Bisa mengikuti arah datangnya rangsang
4. Motorik kasar
: Saat tidur telentang bisa menggerakkan kaki dan tangan
( √ ) Memberikan reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya ( misalnya dari lampu
senter yang digerakkan ke kiri & kanan )
( - ) Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
( - ) Membalas senyuman
askep neonatus