ASUHAN KEPERAWATAN

SYOK HIPOVOLEMIK
Dosen pembimbing : Hj. Siti Wasliyah, S.Kep, Ners, M.Kep

Disusun Oleh: Kelompok 1

 PENGKAJIAN
1. DATA BIOGRAFI PASIEN :
• Nama : Ny. S
• Umur : 64 tahun
• Medrec : 0001234
• Diagnosa Medis : Syok Hipovolemik

2. PRIMARY SURVEY
C : Tanda-tanda vital: TD: 90/60 mmHg, Nadi: 118x/menit, ekstremitas pasien
pucat Pasien terdapat perdarahan tampak darah yang menetes dari balutan
perban.
A : Tidak ada sumbatan jalan nafas
B : Pasien tampak sesak, RR 30x/menit
• Inspeksi : pergerakan dada simetris, tidak ada jejas dibagian dada
• Auskultasi : suara nafas bronchovesikuler,
• Perkusi : Hipersonor
• Palpasi : Tidak ada bunyi krepitasi
D : E=3 M=5 V=4 GCS:12, Kesadaran apatis.
E : Terdapat perdarahan dan luka sayatan di lengan kiri yang dibalut perban, Tidak
terdapat jejas/luka didaerah tubuh yang lain.
3. SECONDARY SURVEY
a. Keluhan utama :
• Pasien datang dengan kondisi terdapat perdarahan di lengan kiri yang dibalut
perban gulung akibat percobaan bunuh diri mengiris lengan kiri dengan pisau
buah.

b. Riwayat Penyakit Sekarang : (PQRST)

• Seorang wanita berumur 64 tahun diantar ke IGD RS oleh keluarganya
dengan kondisi terdapat perdarahan di lengan kiri yang dibalut perban gulung
akibat percobaan bunuh diri mengiris lengan dnegan pisau buah. Keluarga
mengatakan pasien sudah dibawa ke RS type C dan diberi tindakan
pembersihan luka serta balutan, kemudian disarankan untuk dirujuk ke RSU.
Hasil pemeriksaan didapatkan pasien dalam kondisi gelisah,lemas, pucat dan
meringis. Tampak darah menetes dari balutan perban, ekstremitas pucat.
Tanda-tanda vital menunjukkan frekuensi nadi 118x/menit, frekuensi nafas
30x/menit, tekanan darah 90/60 mmHg, urine 15 mL/jam. BB 52 Kg.
Paliatif atau timbulnya rasa nyeri karena terdapat perdarahan dan luka sayat
di lengan kiri yang dibalut perban gulung akibat percobaan bunuh diri
mengiris lengan dengan pisau buah, kuantitas nyerinya tidak bisa di
pastikan pasien hanya meringis kesakitan dan tampak darah yang menetes
dari balutan perban, lokasi atau sumber nyeri tersebut dapat dilengan kiri
pasien, skala nyeri tidak dapat diukur karena pasien dalam keadaan gelisah
dan perdarahan pada pasien termasuk dalam perdarahan kelas II, darah
tersebut menetes terus menerus, pada saat dibuka perban darah megucur.
c. Data Fokus :
DO :
• Pasien dalam kondisi gelisah, lemas, pucat, dan meringis
• Tampak darah menetes dari balutan perban, ekstremitas pucat
• Tanda-tanda vital menunjukkan frekuensi nadi 118 x/menit, urine
15 ml/jam, BB 52 kg, TD 90/60, RR 30x/menit
DS :
• Keluarga mengatakan pasien melakukan percobaan bunuh diri
dengan mengiris lengan kiri menggunakan pisau buah
• Keluarga mengatakan pasien sudah dibawa ke RS tipe C dan
diberi tindakan peembersihan luka serta pembalutan
• Keluarga mengatakan pasien disarankan untuk di rujuk ke RSU

d. Data Penunjang : -
4. ANALISA DATA
NO DATA SENJANG INTERPRESTASI MASALAH
. DATA
1. DS : Sindrom respon Hipovolemia
- Keluarga mengatakan pasien melakukan inflamasi siskemik
percobaan bunuh diri dengan mengiris lengan
kiri menggunakan pisau buah, terjadi
perdarahan di lengan kiri

DO :
-tampak darah menetes dari balutan perban
pasien
- TD 90/60 mmHg
- Nadi 118x/menit
- RR 30x/menit
- BB 52 Kg

2. DS : Agen cidera Nyeri akut

-
DO :
-Pasien tampak meringis
-Ekstremitas pucat
-Pasien gelisah sesekali berteriak kesakitan
ketika balutan dibuka oleh perawat
- E=3 M=5 V=4 GCS:12
NO. DATA SENJANG INTERPRESTASI MASALAH
DATA

3. DS : Kekurangan cairan Resiko kekurangan

- aktif volume cairan
DO :
-Pasien tampak gelisah dan lemas
-Ekstremitas pucat
-Urine 15 mL/jam
-BB 52 Kg
-EBL :1092 ml

DS : Kerusakan integritas Resiko infeksi

-Keluarga mengatakan pasien sudah kulit
dibawa ke RS tipe C dan diberi
tindakan peembersihan luka serta
pembalutan
-Keluarga mengatakan pasien
disarankan untuk di rujuk ke RSU

DO :
- Adanya luka terbuka di daerah
lengan kiri
- Tampak darah menetes dari
balutan perban
5. DIAGNOSA KEPERAWATAN (URUTAN PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN) :
• Hipovolemia b.d sindrom respon inflamasi siskemik
• Nyeri akut b.d agen cidera
• Resiko kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan
aktif (diaphoresis)
• Resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit
6. PERENCANAAN , TINDAKAN KEPERAWATAN, EVALUASI

NO HARI/ DX. PERENCANAAN KEPERAWATAN

. TANGGAL/ KEPERAWATN
DX WAKTU TUJUAN INTERVENSI
1. Senin, 13 Hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status sirkulasi
April 2020 sindrom respon keperawatan selama 1 x 7 jam BP, warnakulis, suhu kulit,
08.00 -15.00 inflamasi hipovolemia dapat teratasi dengan denyut jantung, HR, dan
WIB siskemik kriteria hasil : ritme, nadi perifer dan
• Nadi dalam batas normal yang kapiler refill
diharapkan 2. Monitor tanda inadekuat
• Irama jantung dalam batas yang oksigenasi jaringan
diharapkan 3. Monitor suhu dan
• Frekuensi nafas dalam batas pernafasan
yang diharapkan 4. Berikan cairan iv dan oral
• Irama pernafasan dalam batas yang tepat
yang diharapkan
2. Senin, 13 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian
April 2020 agen cidera keperawatan selama 1 x 7 jam nyeri secara
08.00 -15.00 nyeri akut dapat teratasi dengan komprehensif
WIB kriteria hasil :
• Mampu mengontrol nyeri
2. Observasi reaksi non
• Melaporkan nyeri berkurang verbal dari
dengan menggunakan ketidaknyamanan
manajemen nyeri 3. Ajarkan tentang teknik
• Mampu mengenali nyeri non farmakologi
• Mengatakan rasa nyaman setelah 4. Berikan analgetik
nyeri berkurang untuk mengurangi nyeri
Tingkatkan istirahat
NO HARI/ DX. PERENCANAAN KEPERAWATAN
. TANGGAL/ KEPERAWAT
DX WAKTU AN TUJUAN INTERVENSI
3. Senin, 13 Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital
April 2020 kekurangan keperawatan selama 1 x 7 jam resiko 2. Monitor respon pasien
08.00 -15.00 volume cairan kekurangan volume cairan dapat terhadap penambahan cairan
WIB b.d kehilangan teratasi dengan kriteria hasil :
3. Monitor status hidrasi
cairan aktif • Mempertahankan urine output
(diaphoresis) • Tidak ada tanda-tanda dehidrasi (kelembaban membran
• Elastisitas turgor kulit baik, mukosa)
membran mukosa lembab, tidak 4. Kolaborasi pemberian
ada rasa haus yang berlebihan cairan IV
5. Persiapan untuk tranfusi

4. Senin, 13 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
April 2020 b.d kerusakan keperawatan selama 1 x 7 jam 2. Bersihkan lingkungan setelah
08.00 -15.00 integritas kulit resiko infeksi dapat teratasi dipakai pasien
WIB 3. Cuci tangan setiap sebelum dan
dengan kriteria hasil :
sesudah tindakan keperawatan
• Klien bebas dari tanda dan 4. Gunakan APD
gejala infeksi 5. Pertahankan lingkungan aseptik
• Menunjukkan kemampuan selama tindakan
untuk mencegah timbulnya 6. Instruksikan pada pengunjung
infeksi untuk mencuci tangan saat
• Menunjukkan perilaku hidup berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
sehat 7. Laporkan kecurigaan infeksi
NO.D HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI
X TANGGAL/
WAKTU

1. Senin, 13 April Jam 08.05 Jam 15.00

2020 1. Memonitor status sirkulasi BP, warna kulit,
O8.05-15.00 WIB suhu kulit, denyut jantung, HR, dan ritme, nadi
perifer dan kapiler refill S:-
S: -
O: hasil observasi TTV O:
TD 90/60 mmHg
Nadi 118x/menit -hasil observasi TTV
CRT : >2 detik TD : 120/70 mmHg
Warna kulit : pucat N : 92x/menit
Jam 08.10
RR : 25 x/menit
2. Memonitor tanda inadekuat oksigenasi - pasien terpasang cairan IV
jaringan kristaloid
S:- -pasien masih tampak sesak
O : pasien sudah terpasang O2 dengan NRM
10Liter/menit - pasien sudah terpasang O2
dengan NRM 10Liter/menit
Jam 08.15 - CRT <2 detik
3. Memonitor suhu dan pernafasan
S:-
O : RR 30x/menit A : masalah belum teratasi

Jam 08.20 P : intervensi di lanjutkan.

4. Memberikan cairan IV dan oral yang tepat
S :-
O:
Diberikan cairan IV kristaloid
NO.D HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI
X TANGGAL/
WAKTU
2. Senin, 13 April Jam 08.30 Jam 15.00
2020 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
O8.05-15.00 komprehensif S:-
WIB S :-
O:
Klien tampak meringis sesekali berteriak O:
kesakitan di lengan sebelah kiri -hasil observasi TTV
TD : 120/70 mmHg
Jam 08.35 N : 92x/menit
2. Mengobs ervasi reaksi non verbal dari RR : 25 x/menit
ketidaknyamanan -klien terdapat perdarahan
S :-
O:
diperban.
Pasien tampak gelisah dan cemas meringis -klien menerapkan teknik
relaksasi nafas dalam
Jam 08.40 -pasien mampu
3. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi mentoleransi nyeri, skala
S :- nyeri 3
O: -pasien tampak meringis,
Pasien menerapkan teknik relaksasi napas dalam
gelisah dan cemas
Jam 08.45
4. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri A:
S :- masalah belum teratasi
O:
Pasien diberikan terapi obat keterolac melalui IV P:
intervensi dilanjutkan
NO.D HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI
X TANGGAL/
WAKTU
3. Senin, 13 April Jam 08.50 Jam 15.00
2020 1. Memonitor tanda-tanda vital
S :-
O8.05-15.00 S :-
O : TD 100/70 mmHg
WIB Nadi 118x/menit O:
Suhu gaktau
RR 25 x/menit
-hasil observasi TTV
TD : 120/70 mmHg
Jam 08.55 N : 92x/menit
2. Memonitor respon pasien terhadap penambahan cairan
S :- RR : 25 x/menit
O : Keluarga pasien menerima penambahan cairan - pasien terpasang
cairan IV kristaloid
Jam 09.00
3. Memonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa) - CRT >2 detik
S :- - Turgor kulit lembek
O : Pasien tampak pucat - Ekstrimitas pasien
Mukosa bibir kering
Turgor kulit lembek pucat.
- Urine 20ml/jam
Jam 09.05
4. Mengkolaborasikan pemberian resusitasi cairan kristaloid RL
3276 ml (20cc/KgBB dalam 1jam pertama, selanjutnya
A : masalah belum
maintenance) teratasi
S :-
O : Terpasang cairan kristaloid melalui IV pada lengan
sebelah kanan
P : intervensi dilanjutkan

Jam 09.10
5. Mempersiapkan untuk tranfus i
S :-
O : Pengambilan spesimen darah
NO.D HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI
X TANGGAL/
WAKTU
4. Senin, 13 April Jam 09.15
2020 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
O8.05-15.00
WIB
S :-
O : Tidak ada tanda kemerahan disekitar luka

Jam 09.20
2. Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
S :-
O : Lingkungan disekitar pasien tampak bersih

Jam 09.25
3. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
S :-
O : Perawat sudah menerapkan mencuci tangan
sebelum dan sesudah tindakan

Jam 09.30
4. Menggunakan APD
S :-
O : Perawat tampak menggunakan APD dalam
melakukan setiap tindakan yang diberikan pada
pasien
NO.D HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI
X TANGGAL/
WAKTU
4. Senin, 13 April Jam 09.35 Jam 15.00
2020
O8.05-15.00
5. Mempertahankan lingkungan aseptik S:
WIB selama tindakan - Keluarga mengatakan pasien
S :- sudah dibawa ke RS tipe C dan
O : Perawat telah menerapkan lingkungan diberi tindakan peembersihan
luka serta pembalutan
aseptik selama tindakan
- Keluarga mengatakan akan
Jam 09.40 melaporkan pada perawat jika
ada tanda-tanda infeksi
6. Menginstruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat berkunjung dan O:
setelah berkunjung meninggalkan pasien -hasil observasi TTV
S: TD : 120/70 mmHg
N : 92x/menit
O : Pengunjung tampak mengerti anjuran RR : 25 x/menit
yang telah diberikan oleh perawat - tidak adanya tanda dan gejala
infeksi pada luka pasien
7. Jam 09.45 A:
Melaporkan kecurigaan infeksi masalah belum teratasi
S : keluarga mengatakan akan melaporkan
pada perawat jika ada tanda-tanda infeksi P:
intervensi di lanjutkan
O: -
TERIMAKASIH