ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat dan Manajemen
Bencana
Dosen Pengampu : Hj. Siti Wasliyah, S.Kep, Ners, M.Kep

Disusun oleh :
Kelompok 1
Windi Valentia P27901116045
Angel Cindy P27901117045
Ayu Avinnah P27901117046
Cindy Septiviana D. S P27901117047
Dita Noor Aripin P27901117048
Dyah Anataria D P27901117049
Diyah Ayu P. S P27901117050
Endah Sri Lestari P27901117051
Feny Pratiwi P27901117052
Fitri Suheliah P27901117053
3B/Semester VI

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
JURUSAN KEPERAWATAN
TANGERANG
2020
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. DATA BIOGRAFI PASIEN :

a. Nama : Ny. S
b. Umur : 64 tahun
c. Medrec : 0001234
d. Diagnosa Medis : Syok

2. PRIMARY SURVEY
C : Tanda-tanda vital: TD: 90/60 mmHg, Nadi: 118x/menit, ekstremitas pasien pucat
Pasien terdapat perdarahan tampak darah yang menetes dari balutan perban.
A : Tidak ada sumbatan jalan nafas
B : Pasien tampak sesak, RR 30x/menit
Inspeksi : pergerakan dada simetris, tidak ada jejas dibagian dada
Auskultasi : suara nafas bronchovesikuler,
Perkusi : Hipersonor
Palpasi : Tidak ada bunyi krepitasi
D : E=3 M=5 V=4 GCS:12, Kesadaran apatis.
E : Terdapat perdarahan dan luka sayatan di lengan kiri yang dibalut perban, Tidak terdapat
jejas/luka didaerah tubuh yang lain.

3. SECONDARY SURVEY
a. Keluhan utama :
Pasien datang dengan kondisi terdapat perdarahan di lengan kiri yang dibalut perban
gulung akibat percobaan bunuh diri mengiris lengan kiri dengan pisau buah.
b. Riwayat Penyakit Sekarang : (PQRST)
Seorang wanita berumur 64 tahun diantar ke IGD RS oleh keluarganya dengan kondisi
terdapat perdarahan di lengan kiri yang dibalut perban gulung akibat percobaan bunuh diri
mengiris lengan dnegan pisau buah. Keluarga mengatakan pasien sudah dibawa ke RS type
C dan diberi tindakan pembersihan luka serta balutan, kemudian disarankan untuk dirujuk
ke RSU. Hasil pemeriksaan didapatkan pasien dalam kondisi gelisah,lemas, pucat dan
 meringis. Tampak darah menetes dari balutan perban, ekstremitas pucat. Tanda-tanda vital
menunjukkan frekuensi nadi 118x/menit, frekuensi nafas 30x/menit, tekanan darah 90/60
mmHg, urine 15 mL/jam. BB 52 Kg.
Paliatif atau timbulnya rasa nyeri karena terdapat perdarahan dan luka sayat di lengan kiri
yang dibalut perban gulung akibat percobaan bunuh diri mengiris lengan dengan pisau
buah, kuantitas nyerinya tidak bisa di pastikan pasien hanya meringis kesakitan dan tampak
darah yang menetes dari balutan perban, lokasi atau sumber nyeri tersebut dapat dilengan
kiri pasien, skala nyeri tidak dapat diukur karena pasien dalam keadaan gelisah dan
perdarahan pada pasien termasuk dalam perdarahan kelas II, darah tersebut menetes terus
menerus, pada saat dibuka perban darah megucur.
c. Data Fokus :
DO :
 Pasien dalam kondisi gelisah, lemas, pucat, dan meringis
 Tampak darah menetes dari balutan perban, ekstremitas pucat
 Tanda-tanda vital menunjukkan frekuensi nadi 118 x/menit, urine 15 ml/jam, BB 52 kg,
TD 90/60, RR 30x/menit
DS :
 Keluarga mengatakan pasien melakukan percobaan bunuh diri dengan mengiris lengan
kiri menggunakan pisau buah
 Keluarga mengatakan pasien sudah dibawa ke RS tipe C dan diberi tindakan
peembersihan luka serta pembalutan
 Keluarga mengatakan pasien disarankan untuk di rujuk ke RSU
d. Data Penunjang : -
4. ANALISA DATA
N
DATA SENJANG INTERPRETASI DATA MASALAH
O
1 DS : Sindrom respon inflamasi Hipovolemia
- Keluarga mengatakan siskemik
pasien melakukan percobaan
bunuh diri dengan mengiris
lengan kiri menggunakan
pisau buah, terjadi
perdarahan di lengan kiri

DO :
-tampak darah menetes dari
balutan perban pasien
- TD 90/60 mmHg
- Nadi 118x/menit
- RR 30x/menit
- BB 52 Kg

2 DS : Agen Cidera Nyeri Akut

-
DO :
-Pasien tampak meringis
-Ekstremitas pucat
-Pasien gelisah sesekali
berteriak kesakitan ketika
balutan dibuka oleh perawat
- E=3 M=5 V=4 GCS:12
3 DS : Kehilangan cairan aktif Resiko kekurangan
- volume cairan
DO :
-Pasien tampak gelisah dan
 lemas
-Ekstremitas pucat
-Urine 15 mL/jam
-BB 52 Kg
-EBL :1092 ml
4 DS : Kerusakan integritas kulit Resiko infeksi
-Keluarga mengatakan pasien
sudah dibawa ke RS tipe C
dan diberi tindakan
peembersihan luka serta
pembalutan
-Keluarga mengatakan pasien
disarankan untuk di rujuk ke
RSU

DO :
- Perdarahan massif ±
1.700 ml
- Adanya luka terbuka di
daerah lengan kiri
- Tampak darah menetes dari
balutan perban

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN (URUTAN PRIORITAS DIAGNOSA

KEPERAWATAN) :
1. Hipovolemia b.d sindrom respon inflamasi siskemik
2. Nyeri akut b.d agen cidera
3. Resiko kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif (diaphoresis)
4. Resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit
6. PERENCANAAN, TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

NO HARI DX. KEP PERENCANAAN KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI
DX TGL
WAKT
U
1. Senin, Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status sirkulasi BP,
13 b.d sindrom keperawatan selama 1 x 7 jam warnakulis, suhu kulit, denyut
April respon hipovolemia dapat teratasi jantung, HR, dan ritme, nadi
2020 inflamasi dengan kriteria hasil : perifer dan kapiler refill
08.00 siskemik  Nadi dalam batas normal 2. Monitor tanda inadekuat
WIB yang diharapkan oksigenasi jaringan
 Irama jantung dalam batas 3. Monitor suhu dan pernafasan
yang diharapkan 4. Berikan cairan iv dan oral
 Frekuensi nafas dalam batas yang tepat
yang diharapkan
 Irama pernafasan dalam
batas yang diharapkan

2. Senin, Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri

13 b.d agen keperawatan selama 1 x 7 jam secara komprehensif
April cidera nyeri akut dapat teratasi 2. Observasi reaksi non verbal
2020 dengan kriteria hasil : dari ketidaknyamanan
 Mampu mengontrol nyeri 3. Ajarkan tentang teknik non
08.05 -
 Melaporkan nyeri farmakologi
15.00
berkurang dengan 4. Berikan analgetik untuk
WIB
menggunakan manajemen mengurangi nyeri
nyeri 5. Tingkatkan istirahat
 Mampu mengenali nyeri
 Mengatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
3. Senin, Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital
13 kekurangan keperawatan selama 1 x 7 jam 2. Monitor respon pasien
April volume resiko kekurangan volume terhadap penambahan cairan
2020 cairan b.d cairan dapat teratasi dengan 3. Monitor status hidrasi
08.05– kehilangan kriteria hasil : (kelembaban membran
15.00 cairan aktif  Mempertahankan urine mukosa)
WIB (diaphoresis) output 4. Kolaborasi pemberian cairan
 Tidak ada tanda-tanda IV
dehidrasi 5. Persiapan untuk tranfusi
 Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab,
tidak ada rasa haus yang
berlebihan
4. Senin, Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala
13 infeksi b.d keperawatan selama 1 x 7 jam infeksi
April kerusakan resiko infeksi dapat teratasi 2. Bersihkan lingkungan setelah
2020 integritas dengan kriteria hasil : dipakai pasien
08.05- kulit  Klien bebas dari tanda dan 3. Cuci tangan setiap sebelum
15.00 gejala infeksi dan sesudah tindakan
WIB  Menunjukkan kemampuan keperawatan
untuk mencegah timbulnya 4. Gunakan APD
infeksi 5. Pertahankan lingkungan
 Menunjukkan perilaku aseptik selama tindakan
hidup sehat 6. Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan
pasien
7. Laporkan kecurigaan infeksi

NO Hari/ Tanggal/ Implementasi Evaluasi

DX Jam
dx. Senin, 13 April Jam 08.05 Jam 15.00
1 2020 1. Monitor status sirkulasi S : -
O8.05 BP, warna kulit, suhu
kulit, denyut jantung, O :
HR, dan ritme, nadi -hasil observasi TTV
 perifer dan kapiler refill TD : 120/70 mmHg
Hasil : N : 92x/menit
S: - RR : 25 x/menit
O: - pasien terpasang cairan IV
hasil observasi TTV kristaloid
TD 90/60 mmHg -pasien masih tampak sesak
Nadi 118x/menit - pasien sudah terpasang O2 dengan
CRT : >2 detik NRM 10Liter/menit
Warna kulit : pucat - CRT <2 detik
Jam 08.10
2. Memonitor tanda A :
inadekuat oksigenasi masalah belum teratasi
jaringan
S:- P:
O : pasien sudah intervensi di lanjutkan.
terpasang O2 dengan
NRM 10Liter/menit

Jam 08.15
3. Monitor suhu dan
pernafasan
S:-
O : RR 30x/menit
Jam 08.20
4. Memberikan cairan IV
dan oral yang tepat
S :-
O:
Diberikan cairan IV
kristaloid
dx. Senin, 13 April Jam 08.30 Jam 15.00
2 2020 1. Melakukan pengkajian S : -
O8.05 nyeri secara
O:
komprehensif
-hasil observasi TTV
S :-
TD : 120/70 mmHg
O:
N : 92x/menit
Klien tampak meringis
RR : 25 x/menit
sesekali berteriak
-klien terdapat perdarahan
kesakitan di lengan
diperban.
sebelah kiri
-klien menerapkan teknik relaksasi
Jam 08.35
nafas dalam
2. Mengobservasi reaksi
-pasien mampu mentoleransi nyeri,
non verbal dari
skala nyeri 3
ketidaknyamanan
-pasien tampak meringis, gelisah
S :-
dan cemas
O:
Pasien tampak gelisah
A:
dan cemas meringis
masalah belum teratasi
Jam 08.40
3. Mengajarkan tentang
P:
teknik non farmakologi
intervensi dilanjutkan
S :-
O:
Pasien menerapkan
teknik relaksasi napas
dalam
Jam 08.45
4. Memberikan analgetik
untuk mengurangi nyeri
S :-
O:
 Pasien diberikan terapi
obat keterolac melalui IV

dx. Senin, 13 April Jam 08.50 Jam 15.00

3 2020 1. Memonitor tanda-tanda S :-
O8.05 vital O:
S :- -hasil observasi TTV
O: TD : 120/70 mmHg
TD 100/70 mmHg N : 92x/menit
Nadi 118x/menit RR : 25 x/menit
Suhu gaktau - pasien terpasang cairan IV
RR 25 x/menit kristaloid
Jam 08.55 - CRT >2 detik
2. Memonitor respon - Turgor kulit lembek
pasien terhadap - Ekstrimitas klien pucat.
penambahan cairan - Urine 20ml/jam
S :- A : masalah belum teratasi
O: P : intervensi dilanjutkan
Pasien mengatakan
Jam 09.00
3. Memonitor status hidrasi
(kelembaban membran
mukosa)
S :-
O:
Pasien tampak pucat
Mukosa bibir kering
Turgor kulit lembek
Jam 09.05
4. Mengkolaborasikan
pemberian resusitasi
 cairan kristaloid RL 3276
ml (20cc/KgBB dalam
1jam pertama,
selanjutnya maintenance)
S :-
O:
Terpasang cairan
kristaloid melalui IV
pada lengan sebelah
kanan
Jam 09.10
5. Mempersiapkan untuk
tranfusi
S :-
O:
Pengambilan spesimen
darah

dx. Senin, 13 April Jam 09.15 S:

4 2020 1. Memonitor tanda dan - Keluarga mengatakan pasien
O8.05 gejala infeksi sudah dibawa ke RS tipe C dan
S :- diberi tindakan peembersihan
O: luka serta pembalutan
Tidak ada tanda
kemerahan disekitar luka - Keluarga mengatakan akan
Jam 09.20 melaporkan pada perawat jika
2. Membersihkan ada tanda-tanda infeksi
lingkungan setelah
dipakai pasien O:
S :- -hasil observasi TTV
O: TD : 120/70 mmHg
 Lingkungan disekitar N : 92x/menit
pasien tampak bersih RR : 25 x/menit
Jam 09.25 - tidak adanya tanda dan gejala
3. Mencuci tangan setiap infeksi pada luka pasien
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan A:
S :- masalah belum teratasi
O:
Perawat sudah P :
menerapkan mencuci intervensi di lanjutkan
tangan sebelum dan
sesudah tindakan
Jam 09.30
4. Menggunakan APD
S :-
O:
Perawat tampak
menggunakan APD
dalam melakukan setiap
tindakan yang diberikan
pada pasien
Jam 09.35
5. Mempertahankan
lingkungan aseptik
selama tindakan
S :-
O:
Perawat telah
menerapkan lingkungan
aseptik selama tindakan
Jam 09.40
 6. Menginstruksikan pada
pengunjung untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung
meninggalkan pasien
S:
O:
Pengunjung tampak
mengerti anjuran yang
telah diberikan oleh
perawat
Jam 09.45
7. Melaporkan kecurigaan
infeksi
S : keluarga mengatakan
akan melaporkan pada
perawat jika ada tanda-
tanda infeksi
O: -