Pain Management Arinda Anggana Raras

LAPORAN KASUS ANESTESI

SEORANG WANITA, 25 TAHUN DENGAN NODUL OVARIUM KISTIK
PRO SALPHINGOOFOREKTOMI UNILATERAL
DALAM GENERAL ANAESTHESIA

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny C

Umur 25 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Belum Bekerja

Agama : Islam

Alamat :Pemalang

No. CM : C663349

Tgl masuk : 17 Dessember 2017

Tgl Operasi : 20 Desember 2017

II. DATA DASAR (EVALUASI ANESTESI PREOPERATIF)

1. Anamnesis
Autoanamesis dengan pasien tanggal 18 desember 2017 di kepodang lantai dasar

A. Keluhan utama: Perut Membesar

B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Perut membesar kurang lebih 3 bulan SMRS pasien berobat ke RSUD Pemalang dilakukan
pemeriksan USG perut dikatakan adanya kista indung telur dan kemungkinan ganas kemudian
dirujuk ke RSDK untuk tatalaksana lebih lanjut

C. Riwayat Dahulu

1
Pain Management Arinda Anggana Raras

 Riwayat alergi disangkal

 Riwayat asma disangkal
 Riwayat operasi sebelumnya disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat diabetes mellitus disangkal
 Riwayat batuk lama disangkal
 Riwayat sakit jantung disangkal
 Riwayat sakit kuning disangkal
 Tidak ada obat-obatan yang diminum rutin
D. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat diabetes mellitus disangkal
E. Riwayat Sosial Ekonomi
Orang tua pasien bekerja swasta dan sebagai ibu rumah tangga, pembiayaan menggunakan BPJS
Kesehatan

Kesan : sosial ekonomi cukup

2. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum : compos mentis, baik
- Tanda Vital : HR : 80x/menit RR : 16x/menit
TD : 120/70 t : 36,7oC

- BB : 40 kg
- Kepala : Mesosefal
- Mata : Pupil isokor (+) 2mm/4mm, conjuntiva palpebra anemis
(-/-)
Reflek Cahaya (-)/(-), Reflek Kornea (-)/(-)
- Telinga : Discharge (-)
- Hidung : Epistaksis (-), Discharge (-), Deviasi septum (-)
- Mulut : Bibir kering (-), Bibir sianosis (-)

2
Pain Management Arinda Anggana Raras

- Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)

- Leher : Trakhea deviasi (-), pembesaran nnll (-/-),
nyeri tekan (-), kaku kuduk (-)
- Dada : Pulmo : Inspeksi : Simetris statis dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler (+/+), ST (-)

Cor : Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Palpasi : IC teraba di SIC V 2 cm medial LMCS
Perkusi : Konfigurasi jantung dbn
Auskultasi : Suara jantung I-II murni, bising (-)

- Abdomen : Inspeksi : cembung, seperti hamil 3 bulan

Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi : hepar lien tak teraba,

Perkusi : Timpani (+), Pekak sisi (+) N, pekak alih (-)

- Ekstremitas : Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capp. Refill <2”/<2” <2”/<2”

3. Pemeriksaan Penunjang
o USG Abdomen (4 November 2017)
Kesan: Massa kistik dengan septasi dan bagian padat didalamnya pada adnexa kanan (uk.
4,6x4,6x4,4 cm) cenderung berasal dari ovarium
Ascites
Efusi pleura duplex
 Cenderung gambaran Meigs Syndrome
3
Pain Management Arinda Anggana Raras

o EKG (17 Desember 2017)

 Normosinus Rythm
o X Foto Thorax (7 November 2017)

Kesan: Cor Tak membesar, pulmo tak tampak kelainan

 Laboratorium (16 Desember 17) di RSDK

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi Paket
Hemoglobin 10,2 g/dL 11-13
Hematokrit 31,5 % 36-44
Leukosit 9,8 103/uL 5-14,5
Trombosit 400 103/uL 150-400

 Laboratorium (7 November 17) di RSDK

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Kimia Klinis
GDS 94 mg/dL 80-160
Ureum 15 mg/dl 15-39
Creatinin 0,7 mg/dl 0,6-1,30
Elektrolit
Natrium 133 mmol/L 136-145
Kalium 3,8 mmol/L 3,5-5,1

Chlorida 95 mmol/L 98-107

III. TATALAKSANA ANESTESI

4
Pain Management Arinda Anggana Raras

Problem Aktual : NOK dgn bagian padat, ascites, dan efusi pleura ( sindrom
meigs), anemia ringan

Problem Potensial : PONV, PDPH, Perdarahan

Rencana teknik anestesi :GA ASA II dengan kombinasi analgetik via epidural cathether

Obat premedikasi : Midazolam 3 mg

Intra operatif
Jam mulai anestesi : 13.30 Wib
Jam mulai operasi : 13.45 Wib
Obat induksi : Propofol 100 mg, Rocuronium 40 mg, fentanyl 100 mcg
Teknik Anestesi
intravena : umum inhalasi : GA
intubasi menggunakan ET no 7,0 kedalaman 20 cm
regional :epidural catheter terpasang pada SIV L3-L4,
Bupivacain isobarik 0,5% diberikan 7cc via epidural cathetether
Obat inhalasi maintenance : Sevoflurance 1 MAC
Komplikasi akut anestesi :-

Durante Operasi
Jam 13.45 14.00 14.15 14.30 14.45 15.00
TD 108/59 110/57 (75) 110/55 114/54 (69) 100/60 (70) 110/58 (72)
(73) (74)

5
Pain Management Arinda Anggana Raras

HR 86 90 82 78 78 76

RR 14 14 14 14 14 14

SpO2 100 100 100 100 100 100

Obat As. Tranexamat 1000 mg, Vit K 10 mg,ketorolac Ondancentro

masuk 30mg,Tramadol 100 mg, dexamethason 10 mg n 4mg

Cairan RL 500 cc HAES RL 500 mL,

masuk 500cc

 Lama Operasi: 60 menit

 Lama anestesi: 90 menit

 Cairan keluar : Urin : 100cc, darah 100cc

Post operatif
Ruang rawat: Ruangan ( Kepodang Lantai Dasar)
KU : CM
TD : 100/70mmHg HR : 98 x / menit RR :16 x/ menit
SaO2 : 100 %
Terapi postoperasi:
Inj. Ketorolak 30 mg/8 jam IV selama 2 hari
Bupivacain Epidural 0,125% via Catheter Epidural via Syringe Pump jalan 3 cc/ jam
Inj Metoclopramide 10mg/8jam IV jika masih mual muntah
Kunjungan Manajemen Pain (21 Desember 17)
S: Keluhan: Nyeri daerah operasi (+) VAS 3, mual dan muntah (-)
O: KU Baik, CM

6
Pain Management Arinda Anggana Raras

TD 120/70mmHg RR: 16x/m

HR 88x/m SaO2: 100%
A: post operasi SOU
P: Terapi lanjut