NAMA : LARA CLAUDYA

NIM : 1711311029

KASUS NEOROLOGI 1

Learning outcome:

Mahasiswa mampu menegakan diagnosa keperawatan sesuai dengan scenario kasus

yang ada.

Seorang laki-laki usia 53 tahun masuk Rumah Sakit dengan keluhan nyeri kepala.
nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan frekuensi tidak
tentu setiap hari, nyeri dirasakan diseluruh kepala dengan skala 2 – 4 dalam skala
nyeri 0 – 10. Pemeriksaan fisik didapatkan data tidak sesak, tidak ada penggunaan
otot bantu napas, terpasang kanule terapi oksigen 3 lt/m, Lubang hidung sebelah
kanan terpasang Nasogastrictube (NGT). Taktil fremitus normal, RR : 18 x / menit:
Suara napas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada rhonki.
Kesadaran somnolen, GCS E2M5V4, kaku kuduk didapatkan pada pasien,
laseg
>70/>70, Kernig >135/>135, Pemeriksaan reflek fisiologis biseps +2/+2. Trisep
+2/+2, patella

+2/+3 dan achilles +2/+2. reflek patologis babinsky negatif. Kesan hemiparese
ektremitas kanan 3333/3333 dan ekstremitas kiri 5555/ 5555. Palpasi: CRT < 2
detik, Nadi : 58 x / menit, nadi teraba kuat dan reguler, TD = 160/100 mmHg,
riwayat Tuberkulosis (TB) sejak 2 bulan yang lalu.

Hasil AGD: pH 7,455, PCO2: 42,7, PO2: 170,1, HCO3: 30,2, sat O2: 99,6, BE: 6,3.
 Penugasan :

1. Apakah pemeriksaan penunjang lainnya yang perlu dilakukan pada

pasien untuk melengkapi data pengkajian keperawatan?

1.Pemeriksaan Pungsi Lumbal

Lumbal pungsi biasanya dilakukan untuk menganalisa jumlah sel dan protein cairan
cerebrospinal, dengan syarat tidak ditemukan adanya peningkatan tekanan
intrakranial.
a. Pada Meningitis Serosa terdapat tekanan yang bervariasi, cairan jernih, seldarah
putih meningkat, glukosadan protein normal, kultur (-).
b. Pada Meningitis Purulenta terdapat tekanan meningkat, cairan keruh, jumlah sel
darah putih dan protein meningkat, glukosa menurun, kultur (+) beberapa jenis
bakteri.
2. Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin
Dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah leukosit, LajuEndapDarah (LED),
kadar glukosa, kadar ureum, elektrolit dan kultur.
a. Pada Meningitis Serosa didapatkan peningkatan leukosit saja. Disamping itu, pada
Meningitis Tuberkulosa didapatkan juga peningkatan LED.
b. Pada Meningitis Purulenta didapatkan peningkatan leukosit.
3. Pemeriksaan Radiologis
a. Pada Meningitis Serosa dilakukan foto dada, foto kepala, bila mungkin dilakukan
CT Scan.
b. Pada Meningitis Purulenta dilakukan foto kepala (periksa mastoid, sinus paranasal,
gigigeligi) dan foto dada.
2. Setelah membaca kasus di atas, Analisa kasus diatas dan deviasi pada
data dalam bentuk tabel analisa data. Tentukan masalah keperawatan,
diagnosa keperawatan prioritas berdasarkan ilustrasi kasus di atas!
ANALISA DATA MASALAH KEPERAWATAN
Data Subjektif : Risiko ketidakefektifan perfusi
- Klien mengeluh nyeri kepala jaringan otak b.d peningkatan
seperti ditusuk-tusuk tekanan intrakranial
- Klien mengeluh nyeri hilang
timbul
Data Objektif
- TTV
Nadi : 58 x/menit
TD : 160/100 mmHg
RR : 18 x/menit
- CRT < 2 detik
- Suara nafas veskuler, tidak ada
suara nafas tambahan
- Kesadaran somnolen
- GCS E2M5V4
- Kaku kuduk
- AGD: pH 7,455, PCO2: 42,7,
PO2: 170,1, HCO3: 30,2, sat
O2: 99,6, BE: 6,3.

Data Subjektif : Hambatan Mobilitas Fisik b.d

- intoleran aktivitas
Data Objektif :
- ektremitas kanan 3333/3333
 - ekstremitas kiri 5555/ 5555

Data Subjektif : Nyeri akut b.d adanya iritasi

- Klien mengeluh nyeri kepala lapisan otak
- Klien mengeluh nyeri seperti
ditusuk-tusuk
- Klien mengeluh nyeri hilang
timbul
Data Objektif :
- Skala nyeri 2-4
 KASUS NEOROLOGI 2

Learning outcome:

Mahasiswa mampu menganalisis pengkajian sesuai dengan scenario kasus yang

ada.

Seorang laki-laki usia 48 tahun masuk Rumah Sakit dengan keluhan nyeri pada
benjolan di kepala sebelah kanan. Nyerinya terasa seperti berdenyut-denyut, dan
tidak menyebar. Skala nyeri klien 4 dari rentang skala 1-10 itu dilihat dari ekspresi.
Keluarga klien mengatakan klien terkadang tampak sesak ringan disertai batuk
berdahak pada malam hari, juga terdapat luka di punggung bawah. Pemeriksaan
fisik didapatkan data bentuk kepala asimetris, terdapat benjolan di sebelah kanan
(termporal) dengan panjang ± 12cm, lebar 4 cm, dan ketebalan ±2cm, berwarna
merah kehitaman dan mengkilat bgian tengah benjolan, ada nyeri tekan pada
benjolan, tampak luka post operasi (kraniotomi), wajah klien tampak pucat,
meringis dan sering memegang benjolan di kepalanya, adanya kaku kuduk. Taktil
fremitus normal, RR : 17 x / menit: Suara napas vesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan, tidak ada rhonki. Kesadaran somnolen, GCS E3M5V3, , Pemeriksaan
reflek fisiologis biseps +2/+2. Trisep +2/+2, patella +2/+3 dan achilles
+2/+2. reflek patologis babinsky negatif. Kesan hemiparese ektremitas kanan
3333/3333 dan ekstremitas kiri 3333/ 3333. Palpasi: CRT < 2 detik, Nadi : 70 x /
menit, nadi teraba kuat dan reguler, TD = 150/90 mmHg, T: 36 °C.Hasil patologi
anatomi menunjukkan bahwa klien menderita meningioma grade III.
 Penugasan :

1. Jelaskan patofisiologi penyakit yang dialami klien pada skenario di

atas dalam mind mapping

Meningioma merupakan tumor jinak intracranial yang paling sering dijumpai.

Meningioma diperkirakan sekitar 15-30% dari seluruh tumor primer intracranial pada
orang dewasa. Meningioma merupakan tumor jinak ekstra-aksial atau tumor yang
terjadi di luar jaringan parenkim otak yaitu berasal dari meninges otak. Patofisiologi
tumor dimulai dari instabilitas genetic sel. Setelah itu terjadi angiogenesis, metastatis,
dan akhirnya dapat menimbulkan edema otak dan peningkatan tekanan intrakranial.

Instabilitas Genetik Sel

Perubahan yang terjadi antara lain aktivasi gen yang berperan dalam
proliferasi sel dan terganggunya fungsi gen yang mengendalikan stabilitas genetik.

Akibatnya, sel tersebut melakukan pembelahan yang tidak terkendali dan

menghasilkan mutasi. Perubahan genetik yang dapat ditemukan pada tumor otak
berupa mutasi, delesi, overekspresi, dan translokasi.[7,10]

Perubahan epigenetik meliputi metilasi DNA pada regio promoter gen

supresor tumor yang menyebabkan inaktivasi gen-gen tersebut dan kegagalan supresi
tumor. Kebanyakan kanker tumbuh dari sel tunggal. Namun, karena karakteristik
pertumbuhan, tumor tersebut dapat menjadi heterogen.

Instabilitas genetik dan epigenetik tersebut menyebabkan sel berproliferasi

tidak terkendali dan membentuk suatu massa tumor.
Angiogenesis
Tumor tidak dapat bertumbuh >2 mm bila tidak memiliki suplai vaskular
sendiri. Angiogenesis adalah proses pembentukan vaskular baru yang berfungsi
menunjang pertumbuhan tumor. Salah satu agen yang mencetuskan angiogenesis
adalah vascular endothelial growth factor (VEGF).

Metastasis
Metastasis sebuah kanker primer, misalnya kanker payudara atau kanker paru,
didahului oleh masuknya sel kanker ke dalam vaskular atau saluran limfe. Hanya
sekitar 0,01% sel kanker yang dapat mencapai sirkulasi darah dan melakukan
metastasis.
Sel kanker masuk ke jantung sisi kanan melalui sirkulasi vena. Sel kanker tersebut
diteruskan melalui arteri pulmonalis ke kapiler paru. Di paru, sel-sel tersebut dapat
bermetastasis atau kembali lagi ke sisi kiri jantung dan masuk ke sirkulasi arteri
untuk mencapai sirkulasi otak. Tumor pada awalnya akan dorman dalam sistem saraf
pusat, namun setelah beberapa waktu, tumor akan bertumbuh dan melakukan invasi
bila jaringan mendukung.[10]

Tumor otak menimbulkan manifestasi klinis melalui berbagai mekanisme.

Walaupun berukuran kecil, tumor otak dapat menimbulkan kerusakan transfer impuls
saraf otak. Tumor memiliki sifat dapat melakukan invasi, infiltrasi, dan menggantikan
jaringan parenkim otak normal sehingga mengganggu fungsi normal jaringan tersebut
dan menimbulkan defisit neurologis fokal.

Edema Otak dan Peningkatan Tekanan Intrakranial

Massa tumor dapat menghambat vaskularisasi otak sehingga menimbulkan
edema dan juga hipoksia jaringan. Ketika otak mengalami pembengkakan, terdapat
kranium yang membatasi volume otak sehingga lambat laun edema otak tersebut
menimbulkan peningkatan tekanan intrakranial.
 Tumor yang terletak di ventrikel tiga dan empat dapat mengobstruksi aliran
cairan serebrospinal dan menyebabkan hidrosefalus. Tekanan intrakranial juga dapat
meningkat oleh karena hidrosefalus. Akibat peningkatan tekanan intrakranial, akan
timbul gejala-gejala klinis tumor otak seperti nyeri kepala, mual, muntah, dan defisit
neurologis.
WOC
 2. Apakah pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya yang perlu
dilakukan pada pasien untuk melengkapi data pengkajian
keperawatan?
Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Fisik ( ROS : Review of System )

Pemeriksaan fisik pada klien dengan tomor otak meliputi pemeriksaan fisik
umum per system dari observasi keadaan umum, pemeriksaan tanda-tanda vital, B1
(breathing), B2 (Blood), B3 (Brain), B4 (Bladder), B5 (Bowel), dan B6 (Bone).

1. Pernafasan B1 (Breath)
Adanya peningkatan irama pernafasan (pola napas tidak teratur) dan sesak
napas terjadi karena tumor mendesak otak sehingga hermiasi dan kompresi
medulla oblongata. Bentuk dada dan suara napas klien normal, tidak
menunjukkan batuk, adanya retraksi otot bantu napas, dan biasanya
memerlukan alat bantu pernapasan dengan kadar oksigen 2 LPM.

2. Kardiovaskular B2 (Blood)
Desak ruang intracranial akan menyebabkan peningkatan tekanan
intracranial sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan darah. Selain itu
terjadi ketidakteraturan irama jantung (irreguler) dan bradikardi. Klien
tidak mengeluhkan nyeri dada, bunyi jantung normal, akral hangat, nadi
bradikardi.

3. Persyarafan B3 (Brain)
a. Penglihatan (mata) : Penurunan penglihatan, hilangnya ketajaman
atau diplopia.
b. Pendengaran (telinga): Terganggu bila mengenai lobus temporal
c. Penciuman (hidung) : Mengeluh bau yang tidak biasanya, pada
lobus frontal
d. Pengecapan (lidah) : Ketidakmampuan sensasi (parathesia atau
anasthesia)
1) Afasia : Kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif atau kesulitan berkata-kata, reseotif atau berkata-kata
komprehensif, maupun kombinasi dari keduanya.
2) Ekstremitas : Kelemahan atau paraliysis genggaman tangan tidak
seimbang, berkurangnya reflex tendon.
3) GCS : Skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran
pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan
menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan.
Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang
angka 1– 6 tergantung responnya yaitu :

a) Eye (respon membuka mata)

(4):Spontan

(3):Dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).

(2):Dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya

menekan kuku jari)

(1): Tidak ada respon

b) Verbal (respon verbal)

(5) : Orientasi baik

(4) : Bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-

ulang ) disorientasi tempat dan waktu.

(3) : Kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih

 jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…,
bapak…”)

(2) : Suara tanpa arti (mengerang)

(1) : Tidak ada respon

c) Motor (respon motorik)

(6):Mengikuti perintah

(5):Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat

diberi rangsang nyeri)

(4):Withdraws (menghindar/menarik ekstremitas atau tubuh

menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)

(3):Flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku

diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).

(2):Extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi

tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi
rangsang nyeri).

(1):Tidak ada respon

Berdasarkan Fokal
Tumor Lobus Frontalis
a. Gangguan keperibadian dan mental seperti apatis,kesukaran
dalam pandangan ke depan, regresi dalam tingkah laku social
b. Graps refleks (reflek memegang)
c. Spasme tonik pada jari-jari kaki atau tangan
d. Kejang fokal atau wajah
e. Todd’s paralisis
 f. Afasia motorik
g. Jika terjadi di traktus kortikospinalis :hemiparesis sampai
hemiplegia kontralateral lesi
h. Sindrom foster kennedy
Tumor lobus temporalis
a. Kajang parsiil
b. Movement motoric automatic
c. Nyeri epigastrium
d. Perasaan fluttering di epigastrik atau toraks
e. Dejavu
Tumor lobus parietalis
a. Astereognosis
b. Antopognosis
c. Hemianestesia
d. Tidak dapat membedakan kanan taua kiri
e. Loss of body image
Tumor lobus oksipitalis
a. Gangguan yojana penglihatan
b. Nyeri kepala di daerah oksipital
c. Hemianopsia homonym
Tumor Serebellum
a. Nyeroi kepala, muntah ban pupil edema
b. Ganguan gait dan gangguan koordinasi
c. Bila berjalan kan jatuh ke sisi lesi
d. Ataksia, tremor, nistagmus hipotonia
Tumor daerah thalamus
a. Refleks babinsky positif, hemiparesis, hiperrefleks
b. Tekanan intracranial yang tinggi
c. Lama kelamaan bisa menjadi hidrosefalus
Tumor daerah pineal/epifise
 a. Tanda perinaud fenomena bell
b. Fenomena puppenkoft
c. Pupil argyl Robertson
d. Pubertas prekoks
e. Diabetes insipidus
Tumor batang otak
a. Kesadaran menurun
b. Gangguan N III
c. Sindrom webber
d. Sindrom benedict
e. Sindrom claude
Tumor sudut sereblo pontin
a. Gangguan pendengaran
b. Vertigo
Berdasarkan PTIK
Nyeri kepala,kejang, gangguan mental, pembesaran kepala,
papiledema, sensasi abnormal di kepala, false localizing sign

4. Perkemihan B4 (Bladder)
Gangguan control sfinter urine, kebersihan bersih, bentuk alat kelamin
normal, uretra normal, produksi urin normal

5. Pencernaan B5 (Bowel)
Mual dan muntah terjadi akibat peningkatan tekanan intracranial sehingga
menekan pusat muntah pada otak. Gejala mual dan muntah ini biasanya
akan diikuti dengan penurunan nafsu makan pada pasien. Kondisi mulut
bersih dan mukosa lembab
6. Muskuloskeletal/integument B6 (Bone)
Keterbatasan pergerakan anggota gerak karena kelemahan bahkan
kelumpuhan.Kemampuan pergerakan sendi bebas, kondisi tubuh kelelahan.
Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Laboraturium
Terutama untuk melihat keadaan umum pasien dan kesiapannya untuk terapi
yang akan dijalani (bedah, radiasi, ataupun kemoterapi), yaitu :
- Darah lengkap
- Hemostatis
- LDH
- Fungsi hati, ginjal, gula darah
- Serologi hepatisis B dan C
- Elektrolit lengkap
- Pemeriksaan Radiologis
- CT scan dengan kontras
- MRI dengan kontras, MRI, DWI
- PET CT (atas indikasi)
Pemeriksaan radiologi standar adalah CT scan dan MRI dengan kontras. CT
scan berguna untuk melihat adanya tumor pada langkah awal penegakan diagnosis
dan sangat baik untuk melihat klasifikasi, lesi erosi/destruksi pada tulang tengkorak.
MRI dapat melihat gambaran jaringan lunak dengan lebih jelas dan sangat baik untuk
tumor infratentorial, namun mampu mempunyai keterbatasan dalam hal menilai
klasifikasi. Pemeriksaan fungsional MRI seperti MRS sangat baik untuk menentukan
daerah nekrosis dengan tumor yang masih viabel sehingga baik digunakan sebagai
penuntun biopsy untuk mrnyingkirkan diagnosis banding, demikian juga pemeriksaan
DWI.
Pemeriksaan positron emission tomography (PET) dapat berguna pascaterapi untuk
membedakan antara tumor yang rekuten dan jaringan nekrosis akibat radiasi.
Pemeriksaan cairan serebrospinal
Dapat dilakukan pemeriksaan sitologi dan flowcytometry untuk menegakkan
diagnosis limfoma pada susunan saraf pusat atau kecurigaan metastis leptomeningeal
atau penyebaran kraniospinal, seperti ependimoma.
KASUS NEOROLOGI 3
Learning outcome:
Mahasiswa mampu intervensi keperawatan sesuai dengan scenario kasus yang ada.

Seorang perempuan usia 25 tahun dengan riwayat kecelakaan lalulintas masuk

Rumah Sakit dengan penurunan kesadaran. Paien muntah 3 kali setelah terjadi
kecelakaan. Dia adalah penumpang di kursi depan mobil yang melaju sekitar 70
km/jam dan kemudian menabrak pertokoan. Kepala pasien membentur kaca mobil.
Saat dilakukan pengkajian tiba-tiba pasien mengalami kejang. Pasien terlihst kaku
seluruh tubuh selama 1 menit, wajah menoleh kekiri , mulut mencong kekiri, mata
mendelik.

Hasil CT- Scan : extradural haematoma

 Penugasan :
1. Apakah tindakan keperawatan yang tepat dilakukan pada kasus
tersebut?Jelaskan protokolnya secara lengkap
NO DIAGNOSA NOC NIC
(NANDA)
1. Penurunan Kapasitas Adaptif Manajemen Peningkatan
Kapasitas Adaptif Intrakranial Tekanan Intrakranial
Intrakranial (L.06049) (I.06194)
Kriteria Hasil : Aktivitas :
- Tingkat 1. Identifikasi penyebab
kesadaran peningkatan TIK
ditingkatkan (mis: lesi, gangguan
dari skala 2 metabolism, edema
ke 5 serebral)
- Fungsi 2. Monitor tanda/gejala
kognitif peningkatan TIK
ditingkatkan (mis: tekanan darah
dari skala 2 meningkat, tekanan
ke 5 nadi melebar,
- Sakit kepala bradikardia, pola
ditingkatkan nafas ireguler,
dari skala 2 kesadaran menurun)
ke 5 3. Monitor gelombang
- Gelisah ICP
ditingkatkan 4. Monitor intake dan
dari skala 2 output cairan
ke 5 5. Monitor cairan
- Agitasi serebro-spinalis (mis:
ditingkatkan warna, konsistensi)
dari skala 2 6. Berikan posisi semi
ke 5 fowler
- Tekanan 7. Hindari maneuver
darah Valsava
ditingkatkan 8. Cegah terjadinya
dari skala 2 kejang
ke 5 9. Pertaahankan suhu
- Tekanan nadi tubuh normal
ditingkatkan 10. Kolaborasi pemberian
dari skala 2 sedasi dan anti
ke 5 konvulsan, jika perlu
 Perfusi Serebral (L. Pemantauan Tekanan
02014) Intrakranial (I. 06198)
Kriteria Hasil : Aktivitas :
- Tingkat 1. Identifikasi penyebab
kesadaran peningkatan TIK
ditingkatkan 2. Monitor peningkatan
dari skala 2 tekanan darah
ke 5 3. Monitor pelebaran
- Kognitif tekanan nadi
ditingkatkan 4. Monitor penurunan
dari skala 2 frekuensi jantung
ke 5 5. Monitor ireguleritas
- Sakit kepala irama napas
ditingkatkan 6. Monitor kadar CO2
dari skala 2 dan pertahankan dalan
ke 5 rentang yang
- Tekanan diindikasikan
intracranial 7. Perthankan sterilitas
ditingkatkan sistem pemantauan
dari skala 2 8. Pertahankan posisi
ke 5 kepala dan leher netral
- Reflex saraf 9. Atur interval
ditingkatkan pemantauan sesuai
dari skala 2 kondisi pasien
ke 5 10. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan

2. Risiko Perfusi Jaringan Manajemen Edema Serebral

ketidakefektifan (0422) (2540)
perfusi jaringan Kriteria Hasil : Aktivitas :
otak - Aliran darah 1. Monitor adanya
melalui kebingungan,
pembuluh perubahan pikiran,
darah hepar keluhan pusing dan
ditingkatkan pingsan
dari skala 2 ke 2. Monitor status
5 neurologi dengan ketat
- Aliran darah dan bandingkan dengan
melalui nilai normal
pembuluh 3. Monitor tanda tanda
darah ginjal vital
ditingkatkan 4. Monitor karakteristik
dari skala 2 ke cairan serebrospinal :
5 warna, kejernihan,
 - Aliran darah konsistensi
melalui saluran 5. Catat cairan
pembuluh serebrospinal
darah 6. Monitor CVP, PAWP,
gastrointestinal dan PAP , sesuai
ditingkatkan kebutuhan
dari skala 2 ke 7. Monitor CIK dan CPP
5 8. Monitor status
- Aliran darah pernafasan, frekuensi
melalui nafas, frekuensi irama,
pembuluh kedalaman pernafasan,
darah limpa PaO2, PCO2, pH,
ditingkatkan bikarbonat
dari skala 2 ke 9. Biarkan TIK kembali
5 normal diantara
- Aliran darah aktivitas keperawatan
melalui 10. Monitor TIK pasien
pembuluh dan respon neurologi
darah jantung terhadap akrivitas
ditingkatkan perawatan
dari skala 2 ke
5 Monitor Tekanan
- Aliran darah Intrakranial (2590)
melalui Aktivitas :
pembuluh 1. Bantu menyisipkan
darah serebral perangkat pemantauan
ditingkatkan TIK
dari skala 2 ke 2. Berikan informasi
5 kepada pasien dan
keluarga/orang penting
Perfusi Jaringan lainnya
Serebral (0406) 3. Kalibrasi transduser
Kriteria Hasil : 4. Monitor status
- Tekanan neurologis
intrakranial 5. Monitor pasien TIK
ditingkatkan dan reaksi perawatan
dari skala 2 ke neurologis serta
5 rangsang lingkungan
- Tekanan darah 6. Monitor intake dan
sistolik output
ditingkatkan 7. Monitor jumlah, nilai,
dari skala 2 ke dan karakteristik
5 pengeluaran cairan
- Tekanan darah serebrospinal (CSF)
 diastolik 8. Periksa pasien ada
ditingkatkan tidaknya grejala kaku
dari skala 2 ke kuduk
5 9. Sesuaikan kepala
- Sakit kepala tempat tidur untuk
ditingkatkan mengoptimalkan
dari skala 2 ke perfusi serebral
5 10. Beritahu dokter untuk
peningkatan TIK yang
tidak bereaksi sesuai
peraturan perawatan
 KASUS 4 NEOROLOGI
Learning outcome:
Mahasiswa mampu perencanaan dan luaran yang sesuai dengan scenario kasus
yang ada.

Seorang perempuan berusia 58 tahun masuk Rumah Sakit dengan keluhan tiba-tiba
penurunan kesadaran. Hasil pengkajian kesadaran stupor dengan GCS 9, reflek pupil
lambat, kesan hemiparesi Dextra. . Pasien tidak sesak, tidak ada penggunaan otot
bantu napas, terpasang kanule terapi oksigen 3 lt/m, Lubang hidung sebelah kanan
terpasang Nasogastrictube (NGT) karena mengalami kesulitan menelan. Taktil
fremitus normal, RR : 18 x / menit: Suara napas vesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan, tidak ada rhonki. Nervus kranial I – VII tidak ada masalah, namun terdapat
beberapa masalah pada Nervus VIII – XII seperti fungsi keseimbangan dan
menurunnya kemampuan menelan. Reflek fisiologis (+) kecuali achiles dan patella
untuk ektremitas kanan bawah. Reflek patologis Babinski +/+. Kesan hemiparese
ektremitas kanan 3333/3333 dan ekstremitas kiri 5555/ 5555.

Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi yang lama, ± 5 tahun yang lalu klien
mengalami stroke pertama dan sempat dirawat selama ± 1 bulan di RS.Pertamina.
Sejak mengalami stroke pertamanya klien berjalan pincang.

Hasil pemeriksaan fisik ditemukan TD; 190/100 mmHg, N: 100kali/ menit, SaO2 :
98%, Suhu : 38,4o C.
Hasil CT Scan menunjukkan subarachnoid haemorrhage

(A) Pendarahan terlihat di sulci (1), indicating SAH. The frontal (2) dan
occipital (3) horns di ventricles berdilatasi, (4). Terdapat pendarahan Di
intraventricular
 (B) pendarahan di sylvian fissure kanan (7) dan interpeduncular cistern

Pemeriksaan diagnostik lain (EKG): Irama regular, HR 55 x/mnt. Gel P, QRS, P-R,
Segmen ST dalam batas normal. Axis jantung +80 derajat. Tidak terdapat iskemik /
infark dan tanda-tanda gangguan elektrolit. Kesimpulan : Sinus Bradikardi. Hasil
pemeriksaan laboratorium Lab: -
Fibrinogen : 450 mg/dl, Kolesterol Total : 245 mg/dl, Kolesterol HDL : 27 mg/dl,
Kolesterol LDL
: 189,4 mg/dl, Trigliserida : 143 mg/dl .

Penugasan :

1. Setelah membaca kasus di atas, Buatlah rencana keperawatan beserta

luarannya sesuai kasus diatas!

NO DIAGNOSA NOC NIC

(NANDA)
1. Risiko Perfusi Jaringan (0422) Manajemen Edema
ketidakefektifan Kriteria Hasil : Serebral (2540)
perfusi jaringan - Aliran darah melalui Aktivitas :
otak pembuluh darah 11. Monitor adanya
hepar ditingkatkan kebingungan,
dari skala 2 ke 5 perubahan pikiran,
- Aliran darah melalui keluhan pusing dan
pembuluh darah pingsan
ginjal ditingkatkan 12. Monitor status
dari skala 2 ke 5 neurologi dengan
- Aliran darah melalui ketat dan
saluran pembuluh bandingkan dengan
darah nilai normal
gastrointestinal 13. Monitor tanda
ditingkatkan dari tanda vital
skala 2 ke 5 14. Monitor
- Aliran darah melalui karakteristik cairan
pembuluh darah serebrospinal :
limpa ditingkatkan warna, kejernihan,
dari skala 2 ke 5 konsistensi
- Aliran darah melalui 15. Catat cairan
pembuluh darah serebrospinal
jantung ditingkatkan 16. Monitor CVP,
dari skala 2 ke 5 PAWP, dan PAP ,
 - Aliran darah melalui sesuai kebutuhan
pembuluh darah 17. Monitor CIK dan
serebral ditingkatkan CPP
dari skala 2 ke 5 18. Monitor status
pernafasan,
Perfusi Jaringan Serebral frekuensi nafas,
(0406) frekuensi irama,
Kriteria Hasil : kedalaman
- Tekanan intrakranial pernafasan, PaO2,
ditingkatkan dari PCO2, pH,
skala 2 ke 5 bikarbonat
- Tekanan darah 19. Biarkan TIK
sistolik ditingkatkan kembali normal
dari skala 2 ke 5 diantara aktivitas
- Tekanan darah keperawatan
diastolik 20. Monitor TIK pasien
ditingkatkan dari dan respon
skala 2 ke 5 neurologi terhadap
- Nilai rata-rata akrivitas perawatan
tekanan darah
ditingkatkan dari Monitor Tekanan
skala 2 ke 5 Intrakranial (2590)
- Sakit kepala Aktivitas :
ditingkatkan dari 11. Bantu menyisipkan
skala 2 ke 5 perangkat
pemantauan TIK
12. Berikan informasi
kepada pasien dan
keluarga/orang
penting lainnya
13. Kalibrasi transduser
14. Monitor status
neurologis
15. Monitor pasien TIK
dan reaksi
perawatan
neurologis serta
rangsang
lingkungan
16. Monitor intake dan
output
17. Monitor jumlah,
nilai, dan
karakteristik
 pengeluaran cairan
serebrospinal (CSF)
18. Periksa pasien ada
tidaknya grejala
kaku kuduk
19. Sesuaikan kepala
tempat tidur untuk
mengoptimalkan
perfusi serebral
20. Beritahu dokter
untuk peningkatan
TIK yang tidak
bereaksi sesuai
peraturan
perawatan
2. Hambatan Ambulasi (0200) Terapi Latihan:
Mobilitas Fisik Kriteria Hasil : Ambulasi (0221)
- Menopang berat Aktivitas :
badan ditingkatkan 1. Beri pasien pakaian
dari skala 2 ke 5 yang tidak
- Berjalan dengan mengekang
langkah yang efektif 2. Bantu pasien untuk
ditingkatkan dari menggunakan alas
skala 2 ke 5 kaki yang
- Berjalan dengan memfasilitasi
pelan ditingkatkan pasien untuk
dari skala 2 ke 5 berjalan dan
- Berjalan dengan mencegah cedera
kecepatan sedang 3. Sediakan tempat
ditingkatkan dari tidur berketinggian
skala 2 ke 5 rendah yanng
- Berjalan dengan sesuai
cepat ditingkatkan 4. Bantu pasien untuk
dari skala 2 ke 5 duduk di sisi
tempat tidur untuk
Toleransi Terhadap memfasilitasi
Aktivitas (0005) penyesuaian sikap
Kriteria Hasil : tubuh
- Saturasi oksigen 5. Konsultasikan pada
ketika beraktivitas ahli terapi fisik
ditingkatkan dari mengenai rencana
skala 2 ke 5 ambulasi sesuai
- Frekuensi nadi kebutuhan
ketika beraktivitas 6. Instruksikan pasien
 ditingkatkan dari untuk
skala 2 ke 5 memposisikan diri
- Frekuensi sepanjang proses
pernafasan ketika pemindahan
beraktivitas 7. Bantu pasien
ditingkatkan dari dengan ambulasi
skala 2 ke 5 awal dan jika
- Kemudahan bernafas diperlukan
ketika beraktivitas 8. Dorong ambulasi
ditingkatkan dari independen dalam
skala 2 ke 5 batas aman
- Tekanan darah 9. Bantu pasien untuk
sistolik ketika berdiri dan
beraktivitas ambulasi dengan
ditingkatkan dari jarak aman
skala 2 ke 5 10. Monitor
- Tekanan darah penggunaan kruk
diastolik pasien atau alat
ditingkatkan dari bantu berjalan
skala 2 ke 5 lainnya.
- Kemudahan dalam
melakukan Aktivitas
Hidup Harian (ADL)
ditingkatkan dari
skala 2 ke 5
3. Gangguan Status Menelan (1010) Pencegahan Aspirasi
Menelan Kriteria Hasil : (3200)
- Mempertahankan Aktivitas :
makanan di mulut 1. Monitor tingkat
ditingkatkan dari kesadaran, reflek
skala 2 ke 5 batuk, kemampuan
- Menangani sekresi menelan
mulut ditingkatkan 2. Pertahankan
dari skala 2 ke 5 kepatenan jalan
- Kemampuan nafas
mengunyah 3. Monitor status
ditingkatkan dari pernafasan
skala 2 ke 5 4. Pantau cara makan
- Reflek menelan atau pantau jika
sesuai dengan diperlukan
waktunya 5. Beri makanan
ditingkatkan dari dalam jumlah
skala 2 ke 5 sedikit
- Penerimaan 6. Jangan beri
makanan makanan jika
ditingkatkan dari residu terlalu
skala 2 ke 5 banyak
7. Berikan perawatan
mulut
8. Potong makanan
dalam potongan
kecil
9. Hindari pemberian
cairan atau
penggunaan zat
yang kental
10. Jaga kepala tepat
tidur ditinggikan 30
sampai 45 menit
setelah pemberian
makan