Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN KASUS

A. IdentitasKlien
1. Biodata
1. Nama /NamaPanggilan : An. C
2. Tempat Tanggal Lahir/Usia : Sidoharjo, 14 agustus 2019
3. JenisKelamin : Perempuan
4. Agama :Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat :Sidoharjo kec Air Gegas
7. TanggalMasuk : 9 april 2020
8. TanggalPengkajian : 10 april 2020
9. DiagnosaMedis : Diare
2. Identitas OrangTua
1. Ayah
a. Nama /NamaPanggilan : Tn.M
b. Usia : 26Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan :Wiraswasta
e. Agama :Islam
f. Alamat :Puuwatu
2. Ibu
a. Nama /NamaPanggilan : Ny. J
b. Usia : 23Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Ibu RumahTangga
e. Agama :Islam
f. Alamat :Sidoharjo kec Air Gegas
3. Identitas SaudaraKandung
Kalian tidak mempunyai saudara
B. Pengkajian
1. KeluhanUtama
BAB 3× sehari Encer
2. RiwayatKesehatan
a) Riwayat KesehatanSekarang
Klien dibawah ke puskesmas dengan keluhan BAB encer yang
dialami sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk ke puskesmas, di
selingi muntah - muntah 2 kali sejak 5 hari sebelum masuk ke
puskesmas hilang timbul. Pasien rewel (+) riwayat batuk pilek (-)
riwayat minum susu formula (-)
b) Riwayat Kesehatan Lalu
(Khusus untuk usia 0-5tahun)
1. PrenatalCare
(a) Pemeriksaankehamilan
An. C merupakan anak ibu- 1 ( pertama) selama hamil ibu
klien melakukan pemeriksaan rutin ke bidan kurang lebih 6 ×
(kali).
(b) Keluhan selamahamil
Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah sakit, obat yang
diminum ibu selama hamil yaitu tablet penamabah darah dari
bidan.
(c) Riwayat yang membahayakankehamilan
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi dan
penyakit DM.
(d) Kenaikan berat badan selamahamil
Ibu klien mengatakan selama kehamilan berat badan naik
± 10 kg.
(e) ImunisasiTT.
Ibu mengatakan melakukan imunisasi TT 2 × selama
kehamilan. Pada usia kehamilan 4 bulan mendapatakan TT 1
(Pertama), TT 2 (dua) pada kehamilan 5bulan.

(f) Golongandarah
Orang tua mengatakan tidak mengetahui golongan darahnya.
2. Natal
(a) Tempat melahirkan di Puskesmas Air Gegas
(b) Jenispersalinan
Normal
(c) Penolonganpersalinan
Ibu mengatakan persalinan di tolong oleh bidan
(d) Cara untuk memudahkan persalianan
Pervaginam
(e) Komplikasi waktulahir
Tidak ada komplikasi pada saat anak lahir.
3. Post Natal
(a) Kondisibayi
BBlahir : 2700 gram
PBlahir : 49 cm
(b) Penyakit saatlahir
Ibu mengatakan pada saat lahir An. C tidak mempunyai
penyakit.
(c) Problemmenyusui
Ibu megatakan tidak ada masalah saat menyusui.
(d) Penyakit yang pernah dialami
Sebelum klien dirawat tidak pernah mengalami penyakit yang
berat dan hanya pernah mengalami panas / demam.
(e) Kesehatan yang dialami
Ibu mengatakan An.C tidak pernah mengalami jatuh atau
kecelakaan.
(f) Riwayatoperasi
Ibu megatakan An.C tidak pernah di lakukan tindakan operasi.
(g) Riwayatalergi
(h) Ibu megatakan An.C tidak mempunyai riwayat alergi.
(i) Riwayatpengobatan
(j) Ibu klien mengatakan saat An.C sakit atau demam sebelum
dibawah ke puskesamas untuk mendapatkanpengobatan.
(k) Perkembangan anak di bandingsaudara-saudaranya
(l) An.A tidak mempunyai saudara, anakpertamadari Tn. M
dan Ny.J
c) Riwayat KesehatanKeluarga
(a) Penyakit anggotakeluarga
Keluarga An.C tidak ada yang mengalami penyakit yang menular
seperti TB dan Hipertensi.
(b) Genogram

Ayah Ibu

1 Thn

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki meningal
: Hubungan Pernikahan
: Hubungan saudara
…… :Serumah
: Pasien
3. RiwayatImunisasi

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian

1. BCG Pada usia 6 bulan Membentuk abses 1-2 bulan

2. DPT (I, II, III, 1V) Usia 3,4,5 bulan Demam 1 hari

3. Polio (I, II, III, 1V) Usia 3,4,5 bulan Tidak ada reaksi

4. Campak - -

5. Hepatitis Usia 0 bulan Tidak ada reaksi

4. Riwayat TumbuhKembang
a) PertumbuhanFisik
(1) Beratbadan : 6300 gram
(2) Tinggibadan : 60 cm
(3) Waktutumbuh gigI : An. C belum tumbuhgigi
b) Perkembangan tiap Tahap
Usia anak saat:
(1) Berguling : An. C berguling saat 4bulan
(2) Duduk : An. C belumduduk
(3) Merangkak : An. C merangakak pada usia 7
bulan.
(4) Berdiri : An. C belum berdiri
(5) Berjalan : An. C belumberjalan
(6) Senyum kepada orang lain pertama kali : Usia 5bulan
(7) Bicarapertamakali : An. C belum bicara
(8) Berpakaian tanpa bantuan : An. C belum dapatberpakain
tanpa bantuan
5. RiwayatNutrisi
a) PemberianASI
(1) Pertama kali disusui : An. C Pertama kali disusui umur 2
minggu
(2) Carapemberian : Menyusui
(3) Lamapemberian : Saat ini An. C masih disusui olehibunya
b) Pemberian SusuFormula
Ibu mengatakan anaknya tidak diberikan susu formula.
c) Pola Perubahan Nutrisi Setiap Tahun Usia Sampai Nutrisi Saat Ini
Pada usia 0-4 bulan jenis nutrisi yang diberikan adalah ASI dan
lama pemberian 6 bulan. Pada usia 4 -12 jenis nutrisi yang
diberikan yaitu bubur saring ditambahkan telur. Sedangkan pada
saat ini jenis nutrisi belum diketahui dan lama pemberian belum
diketahui.
6. Riwayat PasienSosial
(a) Tempattinggal
An. C diasuh oleh kedua orang tuanya dan tinggal dirumah yang
sama.
(b) Lingkunganrumah
Hubungan anggota keluarga baik
(c) Apakah rumah dekat sekolah dan ada tempatbermain
Rumah tempat tinggal An. C jauh dari sekolah dan tidak ada
tempatbermain.
(d) Rumah tidak ada tanggabiasa
Ibu mengatakan rumah tempat tinggal tidak mempunyai tangga
(e) Hubungan antara anggota keluarga
Hubungan dalam keluargabaik
(f) Pengasuhanak
An. C diasuh oleh kedua orang tuanya
7. RiwayatSpritual
(a) Suportn system dalamkeluarga
Dalam keluarga mereka saling mendukung dalam mengambil
keputusan.
(b) Kegiatankeagamaan
Dalam kegiatan keagamaan keluarga selalu melakukan bersama-
sama
8. ReaksiHispotalisasi
a) Pemahaman Keluarga Tentang Sakit dan RawatInap
(1) Ibu membawah anaknya kepuskesmas
Saat An. C sakit ibu langsung membawah An. C ke puskesmas.
(2) Apakah dokter menceritakan tentang kondisianak
Dokter menjelaskan kondisi, diagnosa dan rencana pengobatan
yang akan dilakukan oleh medis atau perawat.
(3) Orang tua nampak cemas dankhawatir
Ibu merasa cemas dengan kondisi anaknya.
(4) Orang tua selalu berkunjung kepuskesmas
Bila anak demam ibu berkunjung ke puskesmas.
(5) Ibu klienyang menemani atau tinggal dengan klien pada saatini
b) Pemahaman Anak Tentang Sakit Dan RawatInap
Anak belum paham karena masih dibawah umur, hanya saja ibu
mengatakan An. C saat melihat perawat anaknya selalu menagis.

9. AktivitasSehari-hari
a) Nutrisi
No. Kondisi Sebelum Sakit Saat sakit

1. Selera makan Selera makan sangat Selera makan


baik tidak ada /
menurun

2. Menu makan Bubur Makanan hanya


ASI

3. Frekwensi makan Makanan 3× sehari An. C tidak mau


dengan 1 porsi bubur makan
dihabiskan
4. Makan pantangan - -

5. Makanan yang disukai - -

6. Perubahan pola makanan - -


7. Cara makan An. C disuap Tidak mau
olehibunya makan

8. Ritual saat makan - -

b) Cairan
No. Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman ASI + air putih ASI + air


putih

2. Frekwensi minuman An. C minum kurang lebih 7- An. C


12 kali sehari minum ± 7-9
kali perhari

3. Kebutuhan garam - -

4. Cara Pemenuhan - -

c) Eliminasi
No. Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB

1. Tempat pembuangan Dipampers Dipampers

2. Frekwensi (waktu) 1× sehari 3× sehari

3.. Konsistensi Padat, lembek Cair + ampas

4. Kesulitan Tidak ada kesulitan -

5. Obat pencegah Tidak ada Tidak ada

BAK

6. Frekwensi 3× atau 4× sehari > 3× sehari


7. Volume 1000 cc 1000 cc

8. Warna atau kejernian Jernih Kekuningan Kuning pekat (warna


teh pekat)

d) IstirahatTidur
No. Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur

- Siang Tidak teratur Terganggu tidak


teratur

- Malam 19.00 wita Tidak teratur

2. Pola Tidur Sebelum tidur An. C selalu Tidak ada


kenyamanan

3. Kebiasaan Disusui oleh ibunya Dan An. C rewel


sebelum tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Terganggu karena
selaluBAB

e) PersonalHygiene
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi

- Cara An. C dimandi oleh Selama An.C


ibunya sakit/dirawat Belum
pernah mandi
Oleh ibunya

- Frekwensi 2 sehari -
- Alat mandi Sebelum mandi -

2. Cuci rambut 2x sehari -

- Frekwensi 3 seminggu -

- Cara Dicuci oleh ibunya -

3. Gunting kuku

- Frekwensi 1 dalam 2 minggu -

- Cara Dipotong oleh ibunya -

4. Gosok gigi - -

f) Aktivitas/ MobilitasFisik
No. Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari - -

2. Pengaturan jadwal - -

3. Pengaturan alat bantu - -


aktivitas
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada Terhalang oleh
tubuh infuse

10. PemeriksaanFisik
a) Keadaan UmumKlien
(1) KUlemah
(2) Kesadaran Composmentis
b) Tanda-TandaVital
(1) Suhu : 37
(2) Nadi : 138 menit
(3) Respirasi : 30menit
(4) Tekanandarah :-
c) Antropometri
(1) Tinggibadan : 60 cm
(2) Beratbadan : 6300 gram
(3) Lingkarlengan atas : 10 cm
(4) Lingkarkepala : 34 cm
(5) Lingkardada : 33 cm
(6) Lingkarperut : 32 cm
d) SistemPernapasan
(1) Hidung : Bersih tidak ada peradangan
Kelenjarpadaleher : Tidak ada pembengkakan pada
leher
(2) Dada
(a)Bentukdada : Bentuk dadasmetris
(b) Perbandingan ukuran anterior-postenor dengantransversal
:
(c)Gerakandada : Simetris antara kiri dan kanan
(d) Suaranapas : Vesikuler
(3) Clubbingfinger :Normal
e) Sistem CardioVasculer
(1) Conjungtiva : Pink
(2) Suara jantungS1, S2 : Normal (LUB,DUK)
(3) Capitarry refilling time : ≤ 3detik
f) SistemPencernaan
(1) Sklera : Tidak adaikterus
(2) Mulut : mucosa mulutkering
(3) Jumlahgigi :
(4) Kemampuanmenelan : Tidak adamasalah
(5) Abdomen : Peristaltik usus24x/menit
(6) Arus : Tampak kemerahan darahanus
g) SistemIndra
(1) Mata
A. Kelopakmata : Bersih tidak anemis padakunjungtiva
B. Pemeriksaan virus :-
C. Lapangpandang :-
(2) Hidung
A. Penciuman : Tidak ada masalah padapenciuman
(3) Telingan
(a) Keadaan daun telinga : Bersih tidak adakelaianan
(b) Fungsi pendengaran : Baik tidak terdapat kuman pada
lubangtelinga.
h) SistemSaraf
(1) Fungsicesebral
a. Statusmental : Baik, tidak adagangguan
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Bicaraekspresive :-
(2) Fungsicarnial
a. Nervus I : tidak ada
b. Nervus II : tidak ada
c. Nervus III, IV,VI : tidak ada
d. NervusV : tidak ada
e. NervusVI : tidak ada
f. NervusVII : tidak ada
g. NervusVIII : tidakada
h. NervusIX : tidak ada
i. NervusX : tidak ada
j. NervusXI : tidak ada
k. NervusXII : tidak ada
(3) FungsiMutorik
An. C tidak mengalami kelemahan otak, kekuatan otot
ekstremitas atas dan bawah.
(4) FungsiTensus
An. C merasakan semula rangsangan yang diberikan
(5) RefleksBasep
I. Sistem muskuloskeletal
(1) Kepala : Tidak adakelainan
(2) Vertebrata : Tidak adakelaianan
(3) Pelvis : Tidak adakelaianan
(4) Lutut : Tidak adakelaianan
(5) Kaki : Kedua kakinormal
(6) Tangan : Kedua tangannormal
J. SistemIntagumen
(1) Rambut :Pendek
(2) Kulit :Bersih
(3) Kutu :Pendek
K. Sistem Endokrin
(1) Kelenjarthyroid : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar
thyroid
(2) Eksliresiurine :-
L. SistemPerkemihan
Tidak ada gangguan pada sistemperkemihan.
M. Sistem Reproduksi Vagina
Bersih tidak adakelaianan
N. SistemImun
Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi
11. Pemeriksaan TingkatPerkembangan
(a) Motorikkasar :-
(b) Motorikhalus :-
(c) Bahasa :-
(d) Personalhygiene : Belum mandiri
12. TestDiagnostik
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hermatologi
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Wbc 5,6 4,6 - 10,00 103/UL

HGB 10,2 12,0 -16.0 9/dl

HcT 29,1 35,0 - 45,0 %

MCV 79,3 83,9 - 99, 1 FI

MCH 27,8 27,0 - 34,0 Pg

RBC 3,6 4,50 -5,50 106/UL

PLT - - -

13. TherapiMedis
1. IVFDRL 18TPM
2. L Bio2
3. Zinc2
4. Injeksi Paracetamol 70 mg (7 cc) bilademam
C. Daftar RumusanMasalah
a) Klasifikasi Data
Data Subyektif
(1) Ibu klien mengatakan anaknya BAB sejak 5 hari yanglalu
(2) Ibu klien mengatakan anaknya BAB encer 3 sehari sejak tadi
pagi
(3) Ibu klien mengatakan anaknyalemas
(4) Ibu klien mengatakan anaknya tidak maumakan
(5) Ibu klien mengatakan anaknya kemerahan daerahpantat.
Data Obyektif
(1) Nampak BAB encer3
(2) Mukosa bibirkering
(3) Turgor kulitkering
(4) Klien tampaklemas
(5) Peristaltik 24menit
(6) Tanda-tandavital
(a) Nadi : 138/menit
(b) Pernapasan : 30 /menit
(c) Suhubadan : 37
(7) Tamapak kemerahan didaerahanus
(8) IV RL 18TPM
ANALISIS DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Data Subyektif Virus, Parasit, Bakteri, Diare


- Ibu klien Mikroorganisme
mengatakan
anaknya BAB Infeksi pada sel
sejak 5 hari yang
lalu Berkembang diusus
- Ibu klien
mengatakan Hipersekresi air danelektrolit
anaknya BAB
encer 3 sehari Isi rongga usus berlebihan
Data obyektif
Diare
- Namapak BAB
encer3
- Peristaltik 24
menit
- Anak tampak
lemah danlemas
2. Data Subyektif Diare
- Ibu klien kekurangan
mengatakan Frekwensi BAB meningkat volume cairan
anaknya BAB
sejak 5 hari yang Hilangnya cairan dan elektrolit
lalu berlebihan
- Ibu klien
mengatakan Gangguan keseimbangan cairan
anaknya BAB elektrolit
encer 3sehari
- Ibu klien Dehidrasi
mengatakan
anaknya lemas Resiko kekurangan volume
cairan
Data obyektif

- Namapak BAB
encer3
- Mukosa bibir
kering
- Turgor kulitkering
- Klien tampak
lemah danlemas
- Tanda-tandavital
a. Nadi :138/1
menit
b. Pernapasan :30
/1menit
c. Suhu badan :
37
- IV terpasangRL
18 TPM

D. Perencanaan Keperawatan
Diagnosakeperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
No Intervensi (NIC)
Keperawatan (NOC)

1 Diare berhubungan Setelah dilakukan tindakan NIC :


dengan proses keperawatan 3x24 jam
- DiarhaeMenagement
infeksi, inflamasi diharapkan Diare pada pasien
- Evaluasi efek samping
diusus teratasi.
pengobatan terhadap
Data subyektif :
NOC : gastrointestinal
- Ibu kline
- Ajarkan pasien untuk
mengatakan - Bowelelimination
menggunakan obat anti
anaknya BAB
diare
sejak 5 hari yang
- Evaluasi intake makanan
lalu
yangmasuk
- Ibu kline - Electrolyte and acidbase - Identifikasi faktor
mengatakan balance penyebab daridiare
anaknya BAB
encer 3 Kriteria hasil : - Monitor tanda dan gejala
sehari diare
- Fases berbentuk, BAB
Data obyektif : - Observasi turgor kulit
- Menjaga daerahsekitar
secararutin
- Namapak BAB rectal dari iritasi
- Ukurdiare/keluaran
encer3 - Tidak mengalamidiare
BAB
- Peristaltik24 - Menjelaskanpenyebab
diare dan rasional - Hubungi dokter jika ada
menit
tindakan kenaikan bisingusus
Anak tampak
- Mempertahankanturgor - Monitor persiapan
lemah dan lemas
Kulit makanan yangaman

2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan NIC :


integritas kulit b/d keperawatan 3x24 jam
- Pressuremanagement
ekskresi/BAB diharapkan pasien tidak
- Anjurkan pasien untuk
sering terjadi infeksi
menggunakan pakaian
Data subyektif NOC : yanglonggar
- Jaga kebersihan kulit
- Ibu pasien - Tissue Integrity : Skin
agar tetap bersih dan
mengatakan and mucousmembranes
kering
kemerahan - Hemodyalis akses
- Monitor kulit akan
daerahpantat Kriteria Hasil:
adanyakemerahan.
Data obyektif
- Integritas kulit yang baik
- Tampak bisa di pertahankan
kemerahan (sensasi, elastisitas,
daerahanus temperatur,hidrasi,
pigmentasi)
- Tidak ada luka/lesi pada - Oleskan lotion atau
kulit minyak/baby oil pada
- Perfusi jaringanbaik daerah yangkemerahan

- Monitor status nutrisi


- Menunjukan pemahaman pasien
dalam proses perbaqikan
kulit dan mencegah - Memandikan pasien
terjadinya cedera dengan airhangat
berulang
- Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatanalami.

E. Implementasi Keperawatan danEvaluasi

Tindak Keperawatan
NamaPasien : An. C
NamaMahasiswa : Tongat
NIM : 191440200RPL
RuangRawat Inap : Puskesmas Air
Gegas
Tanggal/Jam Dx Implementasi Evaluasi

Senin 1 1. Menganjurkan kepada Senin25/Juni/2018


25/Juni/2018 ibu klien untuk
memberikan obat anti S:
Jam 09.00
diare padaklien - Ibu klien mengatakan anaknya bab
encer ± 3x Sehari
- Ibu klien mengatakan masih adanya
Jam 09.15 2. Mengopservasi turgor
2 kemerahan pada daerahanus
kulit O:

- Fases berbentuk, BAB sehari sekali


tigakali
Jam 11.00 3. Anjurkan pada ibu klien - Klien belum bisa minumobat
2
untuk mengganti - Belum mampu mempertahankan
pakaian yang longgar turgorkulit
padaklien - Keluarga belum mampu
mempertahankan kelembaban kulit
padaklien
2
Jam 11.15 4. Memonitoring kulit akan - Tampak kemerahan pada bagian
adanyakemerahan anus
- Pemberian L. Bio 1tab/oral , Zink
1tab/oral
1 5. Penatalaksanaan A:
pemberian medikasi
- Diare(sedang)
infuse
Jam 12.30 - Kerusakan integritaskulit

P : Intervensi 1,2,3,4 dan 5 di lanjutkan


Selasa 1 1. Menganjurkan kepada Selasa26/Juni/2018
26/Juni/2018 ibu klien untuk S:
memberikan obat anti - Ibu klien mengatakan anaknya bab
Jam 09.00 encer
diare padaklien
- Ibu klien mengatakan masih adanya
kemerahan pada daerahanus
O:
2 2. Mengopservasi turgor
Jam 09.30 kulit - Fases berbentuk, BAB sehari dua
kali
- Mampu mempertahankan turgor
kulit
2 3. Anjurkan pada ibu klien - Keluarga mulai mampu
Jam 09.45 untuk mengganti mempertahankan kelembaban kulit
pakaian yang longgar padaklien
padaklien - Tampak kemerahan pada bagian
anus
- Pemberian L. Bio 1tab/oral , Zink
2 1tab/oral
Jam 11.00 4. Memonitoring kulit akan
adanyakemerahan A:

- Diare(sedang)
5. Penatalaksanaan - Kerusakan integritaskulit
1
Jam 12.00 pemberian medikasi
infuse P : Intervensi 1,2,3,4, dan 5 di pertahankan

Jam 12.30 6. Mengoleskan lotion atau


2
baby oil padadaerah
Anus
Rabu 1 1. Menganjurkan kepada Rabu27/Juni/2018
27/Juni/2018 ibu klien untuk
S:
memberikan obat anti
Jam 09.00
diare padaklien - Ibu klien mengatakan anaknya
BAB satu kalisehari
- Ibu klien mengatakan daerah
2 sekitar anus tidak nampak lagi
2. Mengopservasi turgor kemerahan
Jam 09.30
kulit O:

- Frekwensi BAB satu kalisehari


Jam 09.45 2 3. Anjurkan pada ibu klien dengan konsistensipadat
untuk mengganti - Turgor kulit klienkering
pakaian yang longgar - Keluarga mampu melindungi kulit
padaklien dan mempertahankan kelembaban
kulit
- Pada Kulit sekitar anus klien tidak
4. Memonitoring kulit akan nampak kemerahanlagi
Jam. 11.00 2
adanyakemerahan - Pemberian L. Bio 1tab/oral , Zink
1tab/oral

Jam 12.00 1 5. Penatalaksanaan


A : Diare teratasi , integritas kulit yang
pemberian medikasi
baik di pertahankan
infuse

P : Intervensi di pertahankan