A. IdentitasKlien
1. Biodata
1. Nama /NamaPanggilan : An. C
2. Tempat Tanggal Lahir/Usia : Sidoharjo, 14 agustus 2019
3. JenisKelamin : Perempuan
4. Agama :Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat :Sidoharjo kec Air Gegas
7. TanggalMasuk : 9 april 2020
8. TanggalPengkajian : 10 april 2020
9. DiagnosaMedis : Diare
2. Identitas OrangTua
1. Ayah
a. Nama /NamaPanggilan : Tn.M
b. Usia : 26Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan :Wiraswasta
e. Agama :Islam
f. Alamat :Puuwatu
2. Ibu
a. Nama /NamaPanggilan : Ny. J
b. Usia : 23Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Ibu RumahTangga
e. Agama :Islam
f. Alamat :Sidoharjo kec Air Gegas
3. Identitas SaudaraKandung
Kalian tidak mempunyai saudara
B. Pengkajian
1. KeluhanUtama
BAB 3× sehari Encer
2. RiwayatKesehatan
a) Riwayat KesehatanSekarang
Klien dibawah ke puskesmas dengan keluhan BAB encer yang
dialami sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk ke puskesmas, di
selingi muntah - muntah 2 kali sejak 5 hari sebelum masuk ke
puskesmas hilang timbul. Pasien rewel (+) riwayat batuk pilek (-)
riwayat minum susu formula (-)
b) Riwayat Kesehatan Lalu
(Khusus untuk usia 0-5tahun)
1. PrenatalCare
(a) Pemeriksaankehamilan
An. C merupakan anak ibu- 1 ( pertama) selama hamil ibu
klien melakukan pemeriksaan rutin ke bidan kurang lebih 6 ×
(kali).
(b) Keluhan selamahamil
Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah sakit, obat yang
diminum ibu selama hamil yaitu tablet penamabah darah dari
bidan.
(c) Riwayat yang membahayakankehamilan
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi dan
penyakit DM.
(d) Kenaikan berat badan selamahamil
Ibu klien mengatakan selama kehamilan berat badan naik
± 10 kg.
(e) ImunisasiTT.
Ibu mengatakan melakukan imunisasi TT 2 × selama
kehamilan. Pada usia kehamilan 4 bulan mendapatakan TT 1
(Pertama), TT 2 (dua) pada kehamilan 5bulan.
(f) Golongandarah
Orang tua mengatakan tidak mengetahui golongan darahnya.
2. Natal
(a) Tempat melahirkan di Puskesmas Air Gegas
(b) Jenispersalinan
Normal
(c) Penolonganpersalinan
Ibu mengatakan persalinan di tolong oleh bidan
(d) Cara untuk memudahkan persalianan
Pervaginam
(e) Komplikasi waktulahir
Tidak ada komplikasi pada saat anak lahir.
3. Post Natal
(a) Kondisibayi
BBlahir : 2700 gram
PBlahir : 49 cm
(b) Penyakit saatlahir
Ibu mengatakan pada saat lahir An. C tidak mempunyai
penyakit.
(c) Problemmenyusui
Ibu megatakan tidak ada masalah saat menyusui.
(d) Penyakit yang pernah dialami
Sebelum klien dirawat tidak pernah mengalami penyakit yang
berat dan hanya pernah mengalami panas / demam.
(e) Kesehatan yang dialami
Ibu mengatakan An.C tidak pernah mengalami jatuh atau
kecelakaan.
(f) Riwayatoperasi
Ibu megatakan An.C tidak pernah di lakukan tindakan operasi.
(g) Riwayatalergi
(h) Ibu megatakan An.C tidak mempunyai riwayat alergi.
(i) Riwayatpengobatan
(j) Ibu klien mengatakan saat An.C sakit atau demam sebelum
dibawah ke puskesamas untuk mendapatkanpengobatan.
(k) Perkembangan anak di bandingsaudara-saudaranya
(l) An.A tidak mempunyai saudara, anakpertamadari Tn. M
dan Ny.J
c) Riwayat KesehatanKeluarga
(a) Penyakit anggotakeluarga
Keluarga An.C tidak ada yang mengalami penyakit yang menular
seperti TB dan Hipertensi.
(b) Genogram
Ayah Ibu
1 Thn
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki meningal
: Hubungan Pernikahan
: Hubungan saudara
…… :Serumah
: Pasien
3. RiwayatImunisasi
2. DPT (I, II, III, 1V) Usia 3,4,5 bulan Demam 1 hari
3. Polio (I, II, III, 1V) Usia 3,4,5 bulan Tidak ada reaksi
4. Campak - -
4. Riwayat TumbuhKembang
a) PertumbuhanFisik
(1) Beratbadan : 6300 gram
(2) Tinggibadan : 60 cm
(3) Waktutumbuh gigI : An. C belum tumbuhgigi
b) Perkembangan tiap Tahap
Usia anak saat:
(1) Berguling : An. C berguling saat 4bulan
(2) Duduk : An. C belumduduk
(3) Merangkak : An. C merangakak pada usia 7
bulan.
(4) Berdiri : An. C belum berdiri
(5) Berjalan : An. C belumberjalan
(6) Senyum kepada orang lain pertama kali : Usia 5bulan
(7) Bicarapertamakali : An. C belum bicara
(8) Berpakaian tanpa bantuan : An. C belum dapatberpakain
tanpa bantuan
5. RiwayatNutrisi
a) PemberianASI
(1) Pertama kali disusui : An. C Pertama kali disusui umur 2
minggu
(2) Carapemberian : Menyusui
(3) Lamapemberian : Saat ini An. C masih disusui olehibunya
b) Pemberian SusuFormula
Ibu mengatakan anaknya tidak diberikan susu formula.
c) Pola Perubahan Nutrisi Setiap Tahun Usia Sampai Nutrisi Saat Ini
Pada usia 0-4 bulan jenis nutrisi yang diberikan adalah ASI dan
lama pemberian 6 bulan. Pada usia 4 -12 jenis nutrisi yang
diberikan yaitu bubur saring ditambahkan telur. Sedangkan pada
saat ini jenis nutrisi belum diketahui dan lama pemberian belum
diketahui.
6. Riwayat PasienSosial
(a) Tempattinggal
An. C diasuh oleh kedua orang tuanya dan tinggal dirumah yang
sama.
(b) Lingkunganrumah
Hubungan anggota keluarga baik
(c) Apakah rumah dekat sekolah dan ada tempatbermain
Rumah tempat tinggal An. C jauh dari sekolah dan tidak ada
tempatbermain.
(d) Rumah tidak ada tanggabiasa
Ibu mengatakan rumah tempat tinggal tidak mempunyai tangga
(e) Hubungan antara anggota keluarga
Hubungan dalam keluargabaik
(f) Pengasuhanak
An. C diasuh oleh kedua orang tuanya
7. RiwayatSpritual
(a) Suportn system dalamkeluarga
Dalam keluarga mereka saling mendukung dalam mengambil
keputusan.
(b) Kegiatankeagamaan
Dalam kegiatan keagamaan keluarga selalu melakukan bersama-
sama
8. ReaksiHispotalisasi
a) Pemahaman Keluarga Tentang Sakit dan RawatInap
(1) Ibu membawah anaknya kepuskesmas
Saat An. C sakit ibu langsung membawah An. C ke puskesmas.
(2) Apakah dokter menceritakan tentang kondisianak
Dokter menjelaskan kondisi, diagnosa dan rencana pengobatan
yang akan dilakukan oleh medis atau perawat.
(3) Orang tua nampak cemas dankhawatir
Ibu merasa cemas dengan kondisi anaknya.
(4) Orang tua selalu berkunjung kepuskesmas
Bila anak demam ibu berkunjung ke puskesmas.
(5) Ibu klienyang menemani atau tinggal dengan klien pada saatini
b) Pemahaman Anak Tentang Sakit Dan RawatInap
Anak belum paham karena masih dibawah umur, hanya saja ibu
mengatakan An. C saat melihat perawat anaknya selalu menagis.
9. AktivitasSehari-hari
a) Nutrisi
No. Kondisi Sebelum Sakit Saat sakit
b) Cairan
No. Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
3. Kebutuhan garam - -
4. Cara Pemenuhan - -
c) Eliminasi
No. Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB
BAK
d) IstirahatTidur
No. Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
e) PersonalHygiene
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Frekwensi 2 sehari -
- Alat mandi Sebelum mandi -
- Frekwensi 3 seminggu -
3. Gunting kuku
4. Gosok gigi - -
f) Aktivitas/ MobilitasFisik
No. Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari - -
2. Pengaturan jadwal - -
10. PemeriksaanFisik
a) Keadaan UmumKlien
(1) KUlemah
(2) Kesadaran Composmentis
b) Tanda-TandaVital
(1) Suhu : 37
(2) Nadi : 138 menit
(3) Respirasi : 30menit
(4) Tekanandarah :-
c) Antropometri
(1) Tinggibadan : 60 cm
(2) Beratbadan : 6300 gram
(3) Lingkarlengan atas : 10 cm
(4) Lingkarkepala : 34 cm
(5) Lingkardada : 33 cm
(6) Lingkarperut : 32 cm
d) SistemPernapasan
(1) Hidung : Bersih tidak ada peradangan
Kelenjarpadaleher : Tidak ada pembengkakan pada
leher
(2) Dada
(a)Bentukdada : Bentuk dadasmetris
(b) Perbandingan ukuran anterior-postenor dengantransversal
:
(c)Gerakandada : Simetris antara kiri dan kanan
(d) Suaranapas : Vesikuler
(3) Clubbingfinger :Normal
e) Sistem CardioVasculer
(1) Conjungtiva : Pink
(2) Suara jantungS1, S2 : Normal (LUB,DUK)
(3) Capitarry refilling time : ≤ 3detik
f) SistemPencernaan
(1) Sklera : Tidak adaikterus
(2) Mulut : mucosa mulutkering
(3) Jumlahgigi :
(4) Kemampuanmenelan : Tidak adamasalah
(5) Abdomen : Peristaltik usus24x/menit
(6) Arus : Tampak kemerahan darahanus
g) SistemIndra
(1) Mata
A. Kelopakmata : Bersih tidak anemis padakunjungtiva
B. Pemeriksaan virus :-
C. Lapangpandang :-
(2) Hidung
A. Penciuman : Tidak ada masalah padapenciuman
(3) Telingan
(a) Keadaan daun telinga : Bersih tidak adakelaianan
(b) Fungsi pendengaran : Baik tidak terdapat kuman pada
lubangtelinga.
h) SistemSaraf
(1) Fungsicesebral
a. Statusmental : Baik, tidak adagangguan
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Bicaraekspresive :-
(2) Fungsicarnial
a. Nervus I : tidak ada
b. Nervus II : tidak ada
c. Nervus III, IV,VI : tidak ada
d. NervusV : tidak ada
e. NervusVI : tidak ada
f. NervusVII : tidak ada
g. NervusVIII : tidakada
h. NervusIX : tidak ada
i. NervusX : tidak ada
j. NervusXI : tidak ada
k. NervusXII : tidak ada
(3) FungsiMutorik
An. C tidak mengalami kelemahan otak, kekuatan otot
ekstremitas atas dan bawah.
(4) FungsiTensus
An. C merasakan semula rangsangan yang diberikan
(5) RefleksBasep
I. Sistem muskuloskeletal
(1) Kepala : Tidak adakelainan
(2) Vertebrata : Tidak adakelaianan
(3) Pelvis : Tidak adakelaianan
(4) Lutut : Tidak adakelaianan
(5) Kaki : Kedua kakinormal
(6) Tangan : Kedua tangannormal
J. SistemIntagumen
(1) Rambut :Pendek
(2) Kulit :Bersih
(3) Kutu :Pendek
K. Sistem Endokrin
(1) Kelenjarthyroid : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar
thyroid
(2) Eksliresiurine :-
L. SistemPerkemihan
Tidak ada gangguan pada sistemperkemihan.
M. Sistem Reproduksi Vagina
Bersih tidak adakelaianan
N. SistemImun
Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi
11. Pemeriksaan TingkatPerkembangan
(a) Motorikkasar :-
(b) Motorikhalus :-
(c) Bahasa :-
(d) Personalhygiene : Belum mandiri
12. TestDiagnostik
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hermatologi
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
PLT - - -
13. TherapiMedis
1. IVFDRL 18TPM
2. L Bio2
3. Zinc2
4. Injeksi Paracetamol 70 mg (7 cc) bilademam
C. Daftar RumusanMasalah
a) Klasifikasi Data
Data Subyektif
(1) Ibu klien mengatakan anaknya BAB sejak 5 hari yanglalu
(2) Ibu klien mengatakan anaknya BAB encer 3 sehari sejak tadi
pagi
(3) Ibu klien mengatakan anaknyalemas
(4) Ibu klien mengatakan anaknya tidak maumakan
(5) Ibu klien mengatakan anaknya kemerahan daerahpantat.
Data Obyektif
(1) Nampak BAB encer3
(2) Mukosa bibirkering
(3) Turgor kulitkering
(4) Klien tampaklemas
(5) Peristaltik 24menit
(6) Tanda-tandavital
(a) Nadi : 138/menit
(b) Pernapasan : 30 /menit
(c) Suhubadan : 37
(7) Tamapak kemerahan didaerahanus
(8) IV RL 18TPM
ANALISIS DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
- Namapak BAB
encer3
- Mukosa bibir
kering
- Turgor kulitkering
- Klien tampak
lemah danlemas
- Tanda-tandavital
a. Nadi :138/1
menit
b. Pernapasan :30
/1menit
c. Suhu badan :
37
- IV terpasangRL
18 TPM
D. Perencanaan Keperawatan
Diagnosakeperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
No Intervensi (NIC)
Keperawatan (NOC)
Tindak Keperawatan
NamaPasien : An. C
NamaMahasiswa : Tongat
NIM : 191440200RPL
RuangRawat Inap : Puskesmas Air
Gegas
Tanggal/Jam Dx Implementasi Evaluasi
- Diare(sedang)
5. Penatalaksanaan - Kerusakan integritaskulit
1
Jam 12.00 pemberian medikasi
infuse P : Intervensi 1,2,3,4, dan 5 di pertahankan
P : Intervensi di pertahankan