Lampiran 1

LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

Nama/Umur : Alamat/No. Tlp. :

No. RM : Tgl. MRS/Jam :
Dx. Medis :

Penjelasan tentang 3P

P1: PERKENALAN (ORIENTASI RUANG, SARANA LAIN, DAN ORANG)

1. Perkenalan diri
2. Perkenalan ners yang bertanggung jawab, yaitu Kepala Ruang; Ners Primer; Ners
Associate
3. Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab dan tenaga nonkeperawatan
(administrasi, ahli gizi, dan lain- lain.)
4. Perkenalan ruang/lingkungan
a. Dapur d. Ruang ners.
b. Kamar mandi e. Depo farmasi
c. Ruang dokter
5. Perkenalkan pasien baru dengan pasien lain yang sekamar (bila ada)
P2: PERATURAN RUMAH SAKIT
6. Penjelasan tentang aturan rumah sakit/peraturan
a. Fasilitas
b. Jam berkunjung
c. Penunggu pasien
1) Penunggu adalah keluarga terdekat pasien
2) Masing-masing pasien hanya boleh ditunggu satu penunggu
3) Setiap penunggu akan mendapatkan kartu penunggu
d. Waktu makan
e. Tata cara pembayaran jasa rumah sakit
f. Penjelasan akan sistem sentralisasi obat
g. Anjuran untuk tidak membawa barang berharga

P3: PENYAKIT/DIAGNOSIS
1. Pengertian
1. Etiologi
2. Tanda dan gejala
3. Pemeriksaan
4. Pengobatan—rencana sentralisasi obat
5. Prognosis

Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan

 Keterangan : Isi dengan “ “ jika sudah dilakukan

Surabaya, …….......……
Ners Primer, Pasien/keluarga,

( ) ( )
Lampiran 2
Format serah terima perawat IGD ke IRD
Lampiran 3

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nam :
a :
Umu :
r :
Jenis Kelamin : ( ) Diri ( ) Istri ( ) Suami
Alam Sendiri
at
Untu
k
( ) Anak ( ) Orang Tua ()
Lainnya
Nama Pasien :
Umur :
Jenis :
Kelamin :
Alamat :
Ruang
No.reg :

Menyatakan (setuju/tidak setuju*) untuk dilakukan sentralisasi obat, setelah

mendapatkan penjelasan tentang sentralisasi obat yaitu pengaturan pemakaian obat
yang diatur/dikoordinasikan oleh perawat sesuai ketentuan dosis yang diberikan
dokter.
Sentralisasi obat ini dilakukan dengan prosedur sebagai berikut.
1. Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama dalam pengelolaan
sentralisasi obat.
2. Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada perawat yang bertugas saat itu.
3. Obat dari apotik diserahkan kepada perawat.
4. Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku serah terima dan
ditandatangani oleh keluarga/pasien dan perawat yang menerima.
5. Obat akan disimpan di lemari obat di kantor perawatan.
6. Setiap hari perawat memberikan obat sesuai dengan program terapi dari dokter yang
merawat.
7. Bila pasien pulang dan obat masih ada atau belum habis sisa obat akan diberikan
kepada pasien/keluarga.

Dengan demikian saya menyatakan bertanggung jawab atas pernyataan yang

dibuat dan tidak akan melakukan tuntutan/gugatan di kemudian hari atas tindakan
tersebut.
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya,……………
Perawat yang Menerangkan Menyetujui
(…………………………..) (…………………….)

Saksi 1 :…………………(…......)

Saksi 2 :…………………(…......)

NB: Harap diisi dengan nama jelas dan tanda tangan

*) Coret yang tidak perlu
Lampiran 4
LAMPIRAN: FORMAT SERAH TERIMA OBAT

Nama Pasien : Ruangan :

Umur : No.Reg :
Keterang TT/Nama
an Terang yang TT/Nama
No Nama Obat Dosis Jumlah (Diterima/ Menyerahkan Terang yang Keterangan
Diserahka Diserahi
n)
Lampiran 5

LAMPIRAN : FORMAT PENGGUNANAN OBAT INJEKSI

Nama Waktu/Ja Jenis

No Nama Pasien/ m Injeksi TTD Pelaksana
Obat No.TT Pag Siang Malam IC SC IM IV
i
Lampiran 6

LAMPIRAN : FORMAT PENGGUNANAN OBAT INJEKSI

Nama Waktu/Ja Jenis

No Nama Pasien/ m Injeksi TTD Pelaksana
Obat No.TT Pag Siang Malam IC SC IM IV
i
Lampiran 7

LAMPIRAN: FORMAT PEMBERIAN OBAT ORAL

NAMA : NO. REG :
UMUR : RUANGAN :

NAMA OBAT TGL

Terim
a
Frek
Pagi Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf
m m m m m m m m

Sisa
Dosis: Sore Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf
Nama m m m m m m m m
Dr:

Sisa
Malam Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf
m m m m m m m m

Sisa
Ekstra
Sisa
Terim
a
Frek
Pagi Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf
m m m m m m m m

Sisa
Dosis: Sore Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf
Nama m m m m m m m m
Dr:

Sisa
Malam Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf
m m m m m m m m

Sisa
Ekstra
Sisa
NAMA OBAT TGL
Terim
a
Frek
Pagi Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf
m m m m m m m m

Sisa
Dosis : Sore Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf
Nama m m m m m m m m
Dr:

Sisa
Malam Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf
m m m m m m m m

Sisa
Ekstra
Sisa
Terim
a
Frek
Pagi Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf
m m m m m m m m

Sisa
Dosis : Sore Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf
Nama m m m m m m m m
Dr:

Sisa
Malam Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf Ja Pf
m m m m m m m m

Sisa
Ekstra
Sisa

Keterangan : 1.Tidak ada persediaan (TAP)

2. Pasien tidak mau minum
3. Obat dihentikan
4. Pasien tidak diperbolehkan minum obat