1

No. ID dan Nama Peserta : dr. Via Arsita Dewi

No. ID dan Nama Wahana : RS Tk. II Dustira
Topik : Kasus Dewasa
Tanggal (kasus) : 25/12/2017 Presenter : dr. Via Arsita Dewi
Nama Pasien : Ny. E No. RM : 526242
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Nonny Eykendorp
Tempat Presentasi : RS Tk. II Dustira
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan   Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik √  Manajemen   Masalah  Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa √  Lansia  Bumil

Deskripsi : Ny. E 39 tahun dengan Asma Eksaserbasi Akut
Tujuan : Menegakkan diagnosis dan manajemen Asma Eksaserbasi Akut
Bahan bahasan :  Tinjauan  Riset  Kasus   Audit
Pustaka √
Cara membahas :  Diskusi  Presentasi dan  E-mail  Pos
diskusi 
Data pasien Nama : Ny. E No. RM : 526242
Nama klinik : RS Tk. II Dustira Telp : - Terdaftar sejak: 25/12/2017
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Pasien datang dengan keluhan sesak yang memberat sejak 2 jam SMRS, sesak disertai
dengan bunyi mengi. Sesak sudah dirasakan sejak 1 hari SMRS dan terasa semakin
memberat. Keluhan sesak diawali dengan batuk berdahak sejak 5 hari SMRS. Sesak
dirasakan semakin memberat jika pasien beraktifitas dan terasa membaik jika pasien
beristirahat. Demam (-), nyeri dada (-).
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien sudah mengonsumsi salbutamol dan ambroxol namun dirasa tidak ada perubahan.
3. Riwayat kesehatan/penyakit :
Riwayat DM Tipe 2 (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Sakit Jantung (-)
Riwayat Sakit Ginjal (-)
Riwayat Asma Bronkial (+)
Riwayat Alergi (+) Dingin dan Seafood
4. Riwayat keluarga :
Ayah pasien juga memiliki riwayat sakit asma dalam keluarga.
5. Riwayat pekerjaan :
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
6. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya. Pasien menggunakan asuransi BPJS
JAMSOSTEK dari tempat kerja suaminya.
PEMERIKSAAN FISIK :
  KU : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 E4M6V5
 Vital sign
BP : 140/90 mmHg
HR : 133 x/menit, regular, terisi penuh, kuat angkat
RR : 36 x/menit
T : 36,4°C
SpO2 : 96 % dengan O2 3 L on NK
 Kepala
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Hidung : Discharge (-/-), Nafas cuping hidung (-)
Mulut : Sianosis (-), Deformitas (-)
Tenggorokan : Hiperemis (-), Tonsil T1-T1, Uvula ditengah
 Leher : Pembesaran KGB (-)
 Thoraks :
Inspeksi : Simetris, Retraksi (+)
Palpasi : P/ Taktil fremitus kanan = kiri, Sela iga melebar (-)
C/ Ictus cordis di ICS V 2 jari medial LMCS
Perkusi : P/ Sonor diseluruh lapang paru
C/ Batas jantung-paru dbn
Auskultasi : P/ Vesikuler (+/+), Wheezing (+/+), Ronkhi (-/-), Ekspirasi
memanjang (+)
C/ S1-2 normal, Reguler, Murmur(-), Gallop (-), Pulsus defisit(-)
 Abdomen
Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Datar, Supel, Nyeri tekan epigastrium (-), Lien / Hepar tidak teraba
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
 Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-), CRT <2”/<2”

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujuk Satuan

Hb 12,3 11,0 – 16,0 g/dl
Eritrosit 4,9 4,0 – 5,5 juta/uL
Leukosit 9,3 4,0 – 10,0 ribu/uL
Hematokrit 36,9 36,0 – 48,0 %
Trombosit 345 150 – 450 ribu/uL
MCV 81,6 75,0 – 100,0 fl
MCH 26,3 25,0 – 32,0 Pq
MCHC 32,2 32,0 – 36,0 gr/dl

2
 RDW 13,5 10,0 – 16,0 %
Basofil 0,5 0,0 – 1,0 %
Eosinofil 1,4 1,0 – 4,0 %
Neutrofil Segmen 76,0 50,0 – 80,0 %
Limfosit 11,0 25,0 – 50,0 %
Monosit 8,1 4,0 – 8,0 %

 DIAGNOSA
- Asma Bronkial Eksaserbasi Akut Serangan Sedang

 PLANNING
1. Penatalaksanaan kegawatdaruratan
2. Evaluasi ulang
3. Melaksanakan manajemen terapi

 PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan kegawatdaruratan
- O2 3 L Nasal Kanul
- Nebu Combivent ke-1 → Evaluasi 10 menit setelah Nebu
RR : 32 x/menit
Wheezing (+/+)
- Nebu Combivent ke-2 → Evaluasi 10 menit setelah Nebu → Pasien dirawatkan
RR : 32 x/menit
Wheezing (+/+)
2. Lapor dr. Wayan, SpP → Advice:
- IVFD RL + Aminophilin 1 amp drip 18 tpm
- MP 62,5 mg IV / 12 jam
- Ceftixozime 1 gr IV / 12 jam
- Nebu Combivent / 8 jam
- Ambroxol 3 x 1 cth PO

 PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
Daftar Pustaka : Terlampir
Hasil pembelajaran :
1. Penegakan diagnosis Asma Eksaserbasi Akut
2. Penanganan pasien Asma Eksaserbasi Akut
3. Manajemen pengelolaan pasien Asma Eksaserbasi Akut

3
 SOAP

Subjektif

 KU : Pasien datang dengan keluhan sesak yang memberat sejak 2 jam

SMRS.
 RPS : Sesak disertai dengan bunyi mengi. Sesak sudah dirasakan sejak 1 hari
SMRS dan terasa semakin memberat. Keluhan sesak diawali dengan batuk
berdahak sejak 5 hari SMRS. Sesak dirasakan semakin memberat jika pasien
beraktifitas dan terasa membaik jika pasien beristirahat. Demam (-), nyeri dada(-)
 RPD : Riwayat sakit asma (+), Riwayat alergi (+) dingin dan seafood
 RPO : Pasien sudah mengonsumsi salbutamol dan ambroxol namun dirasa
tidak ada perubahan.
 RPK : Ayah pasien juga memiliki riwayat sakit asma dalam keluarga.

Objektif

 KU : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 E4M6V5
 Vital sign
BP : 140/90 mmHg
HR : 133 x/menit, regular, terisi penuh, kuat angkat
RR : 36 x/menit
T : 36,4°C
SpO2 : 96 % dengan O2 3 L on NK
 Kepala
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Hidung : Discharge (-/-), Nafas cuping hidung (-)
Mulut : Sianosis (-), Deformitas (-)
Tenggorokan : Hiperemis (-), Tonsil T1-T1, Uvula ditengah
 Leher : Pembesaran KGB (-)
 Thoraks :
Inspeksi : Simetris, Retraksi (+)
Palpasi : P/ Taktil fremitus kanan = kiri, Sela iga melebar (-)
C/ Ictus cordis di ICS V 2 jari medial LMCS
Perkusi : P/ Sonor diseluruh lapang paru
C/ Batas jantung-paru dbn
Auskultasi : P/ Vesikuler (+/+), Wheezing (+/+), Ronkhi (-/-), Ekspirasi
memanjang (+)
C/ S1-2 normal, Reguler, Murmur(-), Gallop (-), Pulsus
defisit(-)

4
  Abdomen
Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Datar, Supel, Nyeri tekan epigastrium (-), Lien / Hepar tidak
teraba
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
 Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-), CRT <2”/<2”

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujuk Satuan

Hb 12,3 11,0 – 16,0 g/dl
Eritrosit 4,9 4,0 – 5,5 juta/uL
Leukosit 9,3 4,0 – 10,0 ribu/uL
Hematokrit 36,9 36,0 – 48,0 %
Trombosit 345 150 – 450 ribu/uL
MCV 81,6 75,0 – 100,0 fl
MCH 26,3 25,0 – 32,0 Pq
MCHC 32,2 32,0 – 36,0 gr/dl
RDW 13,5 10,0 – 16,0 %
Basofil 0,5 0,0 – 1,0 %
Eosinofil 1,4 1,0 – 4,0 %
Neutrofil Segmen 76,0 50,0 – 80,0 %
Limfosit 11,0 25,0 – 50,0 %
Monosit 8,1 4,0 – 8,0 %

Assesment

- Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,

diagnosis pasien saat masuk IGD adalah Asma Bronkial Eksaserbasi Akut
Serangan Sedang

Plan

a. Terapi
Terapi di IGD
- O2 3 L Nasal Kanul

5
 - Nebu Combivent ke-1 → Evaluasi 10 menit setelah Nebu
RR : 32 x/menit
Wheezing (+/+)
- Nebu Combivent ke-2 → Evaluasi 10 menit setelah Nebu → Pasien dirawatkan
RR : 32 x/menit
Wheezing (+/+)
Lapor dr. Wayan, SpP → Advice:
- IVFD RL + Aminophilin 1 amp drip 18 tpm
- MP 62,5 mg IV / 12 jam
- Ceftixozime 1 gr IV / 12 jam
- Nebu Combivent / 8 jam
- Ambroxol 3 x 1 cth PO

b. Pendidikan
Memberikan penjelasan kepada pengantar pasien bahwa pasien menderita
serangan asma yang saat ini kemungkinan kambuh kembali dan membutuhkan
perawatan dirumah sakit.

c. Konsultasi
Memberikan edukasi kepada pengantar pasien untuk mendampingi pasien
selama dirawat di rumah sakit. Melaporkan bila ada retraksi dada, sesak nafas,
kesadaran terganggu.

Follow Up

26 Desember 2018 27 Desember 2018

S: Pasien mengatakan masih terasa sesak, S: Sesak sudah lebih berkurang, batuk masih
namun sudah membaik, batuk masih ada. ada.
O: O:
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran: CM GCS 15 Kesadaran: CM GCS 15
Tanda Vital Tanda Vital
BP : 120/80 mmHg BP : 120/80 mmHg
HR : 76 x/menit HR : 82 x/menit
RR : 24 x/menit RR : 22 x/menit
T : 36,6°C T : 36,6°C
SpO2 : 98% SpO2 : 98%
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera
Sklera ikterik (-/-) ikterik (-/-)
Hidung : Discharge (-/-), Nafas cuping Hidung : Discharge (-/-), Nafas cuping
hidung (-) hidung (-)
Mulut : Sianosis (-), Deformitas (-) Mulut : Sianosis (-), Deformitas (-)

6
Tenggorokan: Hiperemis (-), Tonsil T1-T1,
Uvula ditengah
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks : Thoraks
Inspeksi: Simetris, Retraksi (-)
Palpasi :
P/ Taktil fremitus kanan = kiri, Sela iga
melebar (-)
C/ Ictus cordis di ICS V 2 jari medial
LMCS
Perkusi:
P/ Sonor diseluruh lapang paru
C/ Batas jantung-paru dbn
Auskultasi:
P/ Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-),
Ronkhi (-/-)
C/ S1-2 normal, Reguler, Murmur(-),
Gallop (-), Pulsus defisit(-)
Abdomen :
Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Palpasi : Datar, Supel, Nyeri tekan
epigastrium (-), Lien / Hepar tidak teraba
Perkusi : Timpani diseluruh lapang
abdomen
Ekstremitas :
Akral hangat(+/+),edema(-/-), sianosis (-/-),
CRT <2”/<2”
Tenggorokan: Hiperemis (-), Tonsil T1-T1,
Uvula ditengah
Leher : Pembesaran KGB (-)
:
Inspeksi: Simetris, Retraksi (-)
Palpasi :
P/ Taktil fremitus kanan = kiri, Sela iga
melebar (-)
C/ Ictus cordis di ICS V 2 jari medial
LMCS
Perkusi:
P/ Sonor diseluruh lapang paru
C/ Batas jantung-paru dbn
Auskultasi:
P/ Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-),
Ronkhi (-/-)
C/ S1-2 normal, Reguler, Murmur(-),
Gallop (-), Pulsus defisit(-)
Abdomen :
Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Palpasi : Datar, Supel, Nyeri tekan
epigastrium (-), Lien / Hepar tidak teraba
Perkusi : Timpani diseluruh lapang
abdomen
Ekstremitas :
Akral hangat(+/+),edema(-/-), sianosis (-/-),
CRT <2”/<2”

A : Asma Bronkiale A : Asma Bronkiale

P:
1. IVFD RL + Aminophilin 1 amp drip
18 tpm → Aminophilin drip stop
2. MP 62,5 mg IV / 12 jam
3. Ceftixozime 1 gr IV / 12 jam
4. Nebu Combivent / 8 jam (stop)
5. Ambroxol 3 x 1 cth PO
P:
1. IVFD RL 18 tpm
2. MP 62,5 mg IV / 12 jam
3. Ceftixozime 1 gr IV / 12 jam
4. Ambroxol 3 x 1 cth PO

28 Desember 2018 27 Desember 2018

S: Sesak sudah jauh berkurang, batuk masih S: Sesak sudah tidak ada, batuk masih ada.
ada. O:
O: Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran: CM GCS 15

7
Kesadaran: CM GCS 15 Tanda Vital
Tanda Vital BP : 120/80 mmHg
BP : 110/80 mmHg HR : 84 x/menit
HR : 82 x/menit RR : 20 x/menit
RR : 20 x/menit T : 36,6°C
T : 36,6°C SpO2 : 98%
SpO2 : 98% Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)
Sklera ikterik (-/-) Hidung : Discharge (-/-), Nafas cuping
Hidung : Discharge (-/-), Nafas cuping hidung (-)
hidung (-) Mulut : Sianosis (-), Deformitas (-)
Mulut : Sianosis (-), Deformitas (-) Tenggorokan: Hiperemis (-), Tonsil T1-T1,
Tenggorokan: Hiperemis (-), Tonsil T1-T1, Uvula ditengah
Uvula ditengah Leher : Pembesaran KGB (-)
Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks :
Thoraks : Inspeksi: Simetris, Retraksi (-)
Inspeksi: Simetris, Retraksi (-) Palpasi :
Palpasi : P/ Taktil fremitus kanan = kiri, Sela iga
P/ Taktil fremitus kanan = kiri, Sela iga melebar (-)
melebar (-) C/ Ictus cordis di ICS V 2 jari medial
C/ Ictus cordis di ICS V 2 jari medial LMCS
LMCS Perkusi:
Perkusi: P/ Sonor diseluruh lapang paru
P/ Sonor diseluruh lapang paru C/ Batas jantung-paru dbn
C/ Batas jantung-paru dbn Auskultasi:
Auskultasi: P/ Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-),
P/ Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)
Ronkhi (-/-) C/ S1-2 normal, Reguler, Murmur(-),
C/ S1-2 normal, Reguler, Murmur(-), Gallop (-), Pulsus defisit(-)
Gallop (-), Pulsus defisit(-) Abdomen :
Abdomen : Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)
Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-) Auskultasi: Bising usus (+) normal
Auskultasi: Bising usus (+) normal Palpasi : Datar, Supel, Nyeri tekan
Palpasi : Datar, Supel, Nyeri tekan epigastrium (-), Lien / Hepar tidak teraba
epigastrium (-), Lien / Hepar tidak teraba Perkusi : Timpani diseluruh lapang
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
abdomen Ekstremitas :
Ekstremitas : Akral hangat(+/+),edema(-/-), sianosis (-/-),
Akral hangat(+/+),edema(-/-), sianosis (-/-), CRT <2”/<2”
CRT <2”/<2”
A : Asma Bronkiale A : Asma Bronkiale
P: P:
1. IVFD RL 18 tpm 1. IVFD RL 18 tpm (stop)
2. MP 62,5 mg IV / 12 jam 2. MP 62,5 mg IV / 12 jam (stop)
3. Ceftixozime 1 gr IV / 12 jam 3. Ceftixozime 1 gr IV / 12 jam (stop)
4. Ambroxol 3 x 1 cth PO 4. Ambroxol 3 x 1 cth PO (stop)

8
 5. BLPL
6. Salbutamol 3 x 2 mg PO
7. Retaphyl syrup 1 x ½ cth PO
8. Metilprednisolon 3 x 8 mg PO
9. Vectrin 2 x 1 caps PO