Departemen Keperawatan Profesi (Maternitas)

RESUME PENGKAJIAN
DI RUANGAN PNC (POST NATALCARE)
RSUD HAJI MAKASSAR

NUR HAENI ASRULLAH

19.04.046

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR PROFESI NERS
MAKASSAR 2019/2020
 PENGKAJIAN PNC

Tgl. Partus : 26 Maret 2020

Ruangan : Nifas RSUD Haji Makassar

I. DATA UMUM
Inisial klien : Ny.F (30 tahun) Nama Suami : Tn T (34 tahun)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Sopir
Pendidikan terakhir :SMK Pendidikan terakhir : SMK
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Makassar
Alamat : Jln. Hartako
A. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB lahir Keadaan bayi Masalah

. persalinan kelamin waktu lahir kehamilan
1. 11 Tahun Normal Bidan Perempuan 3.900 gr Baik Tidak Ada
2. 4 Tahun Normal Bidan Laki-Laki 3.600 gr Baik Tidak Ada
3. 1 Hari Normal Bidan Laki-Laki 3.400 gr Baik Tidak Ada

Ibu memiliki pengalaman menyusui eksklusif selama 6 bulan

B. Riwayat kehamilan saat ini
1. Berapa kali periksa kehamilan : 7 kali
2. Masalah kehamilan : mual-muntah
C. Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan : Lahir Normal
2. Jenis kelamin bayi : Laki-Laki, BB/PB :3,400 gram/47 cm
3. Pengeluaran darah per vaginam : Tidak ada
D. Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi :-
2. Riwayat KB : KB suntik 3 bulan
II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
A. Status obstetrik : G3, P: 3 A : 0 bayi Rawat Gabung dengan ibunya
B. Keadaan umum : Pasien mengeluh nyeri luka Jahitan
C. Kesadaran : composmentis, BB/TB 60 Kg/160 cm
D. Tanda vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg; Nadi : 80 Suhu : 36.0oC Pernapasan : 22
x/mnt
E. Kepala Leher
1. Kepala : Rambut bersih, tidak ada nyeri tekan pada kepala
2. Mata : Konjungtiva anemis, skelera anemis
3. Hidung : Hidung bersih, tidak ada gangguan penciuman
4. Mulut : Mukosa lembab,
5. Telinga : Telinga bersih dan tidak ada gangguan pendengaran
6. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis
Masalah khusus : -
F. Dada
1. Jantung : Tidak ada bunyi tambahan
2. Paru : Bentuk thoraks simetris dan tidak ada bunyi reguler
3. Payudara : Tidak terdapat massa, payudara simetris dan membesar
4. Puting susu : Hiperpigmentasi
5. Pengeluaran ASI : Ada
Masalah khusus : -
G. Abdomen
1. Involusi Uterus : Fundus Uteri : ………….Kontraksi : ya Posisi: 1 JBP
2. Kandung kemih : Tidak terdapat distensi kandung kemih
3. Diastasis rektus abdominis : ……………x……………….cm
4. Fungsi pencernaan : : Baik
Masalah Khusus :-
H. Perineum dan Genital
1. Vagina : Iintegritas kulit edema memar hematoma
2. Perineum : rupture
3. Tanda REEDA
R : Kemerahan : tidak
 E : Edema : tidak
E : Ekimosis : tidak
D : Dischargeserum/pus/darah/tidak ada
A : Approximate : baik/tidak
4. Kebersihan : perineum kurang bersih
5. Lokia : Jumlah : 50 cc Jenis warna : merah Konsistensi : stolsel Bau : bau
darah
6. Hemorrhoid : -
I. Ekstremitas
1. Ekstremitas Atas
a. Tidak ada edema
b. Tidak ada varises
2. Ekstremitas Bawah
a. Tidak ada edema
b. Tidak ada varises
J. Eliminasi
1. Urin : Kebiasaan BAK : baik 2x sehari
BAK saat ini lancer
2. Fekal : Kebiasaan BAB: belum BAB 1x selama melahirkan
3. BAB saat ini tidak ada kontipasi
4. Masalah Khusus:-
K. Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama 7-8 jam,frekuensi malam 8, siang - jam
Pola tidur saat ini malam 7 jam
Keluhan ketidaknyamanan : Ya, nyeri luka jahitan nyeri yang dialami seperti ditusuk-
tusuk yang hilang timbul dengan durasi 2-3 menit skala 4 (sedang) dan bertambah
berat jika pasien bergerak,
L. Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Klien mandiri
Latihan /senam :-
Masalah khusus :-
M. Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi Makana nafsu makan : Baik
Asupan cairan :1-2 liter /hari
 Masalah khusus:-
N. Keadaan Mental
Adaptasi psikologis: Pasien mengatakan tidak cemas setelah kelahiran yang ketiga
karena sudah memiliki pengalaman sebelumnya.
Penerimaan terhadap bayi: Ibu menerima kelahiran bayi
Masalah khusus :-
O. Kemampuan menyusui: Ibu sudah mampu menyusui bayinya.

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
1. Nyeri akut b/d agen cidera fisik (luka jahitan)
2. Kerusakan integritas kulit b/d rupture
3. Resiko infeksi

ANALISA DATA
No Data Diagnosa keperawatan
1. Ds:
a. Pasien mengatakan nyeri pada bagian yang di
jahit, nyeri yang dialami seperti ditusuk-tusuk
yang sifatnya hilang timbul timbul dengan durasi
2-3 menit
b. Pasien mengatakan nyeri bertambah berat jika
pasien melakukan aktivitas Nyeri akut
Do :
a. Pasien meringis
b. Skala nyeri 4 (sedang)
c. Ttv :
TD : 120/80 mmHg;
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36.0oC
Pernapasan : 22 x/mnt
2 Ds :
Pasien mengatakan ada luka jahitan
Do : Kerusakan integritas kulit
a. Terdapat luka jahit 4 jahitan
3 Ds :
1. Ibu klien mengatakan merasa percaya diri
selama proses menyusui Menyusui efektif
Do :
1. Bayi melekat pada payudara ibu dengan benar
2. Asi menetes/memancar
3. Suplai ASI adekuat
Ibu mampu memposisikan bayi dengan benar
4 Factor resiko :
a. Terdapat luka jahitan Resiko infeksi
b. Paparan patogen
 Intervensi Keperawatan

Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuandan Kriteria Hasil Intervensi
No
(NOC) (NIC)
1 Nyeri akut b/d luka jahit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, maka 1400. Manajemen Nyeri
Ditandai dengan : diharapkan pasien akan : Aktivitas keperawatan :
a. Menunjukkan Tingkat Nyeri (2102), yang dibuktikan oleh 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Ds: indikator : 4 (ringan), dan 5 (tidak ada). 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
c. Pasien mengatakan nyeri pada bagian b. Memperlihatkan Pengendalian Nyeri (1605), yang dibuktikan ketidaknyamanan
yang di jahit, nyeri yang dialami seperti oleh indkator sebagai berikut : 4 (sering), dan 5 (selalu). 3. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
ditusuk-tusuk yang sifatnya hilang 4. Berikan posisi nyaman
Kriteria Hasil:
timbul timbul dengan durasi 2-3 menit 5. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
a. Melaporkan nyeri berkurang dari skala 4 (sedang) menjadi
d. Pasien mengatakan nyeri bertambah (teknik napasd alam)
skala 2 (ringan).
berat jika pasien melakukan aktivitas 2210. Pemberian Analgesik
b. Memperlihatkan tehnik relaksasi secara individual yang efektif
Aktivitas Keperawatan:
Do : c. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
Kolaborasi pemberian obat analgetik
d. Pasien meringis menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
e. Skala nyeri 4 (sedang) mencari bantuan)
f. Ttv : d. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
TD : 120/80 mmHg; manajemen nyeri.
Nadi : 80 x/menit e. Tidak mengalami gangguan dala frekuensi pernapasa, denyut
o
Suhu : 36.0 C nadi, dan tekanan darah.
Pernapasan : 22 x/mnt
2 Kerusakan integritas kulit b/d rupture Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pasien  3520. Perawatan Luka
 Ditandai dengan : diharapkan : Aktivitas Keperawatan:
Ds : a. Menunjukkan Integritas Jaringan : Kulit Dan Membran 1. Monitor warna, suhu, edema, kelembaban dan
Pasien mengatakan ada luka jahitan Mukosa (1101), yang dibuktikan dengan indicator sebagai kondisi area sekitar luka.
Do : berikut (4-5: sedikit terganggu, tidak terganggu). 2. Monitor tanda – tanda infeksi di area luka
Terdapat luka jahit 4 jahitan b. Menunjukkan Penyembuhan Luka : Primer (1102), yang 3. Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu
dibuktikan dengan indicator sebagai berikut: (4-5 = besar- proses penyembuhan luka.
sangat besar) 4. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan
Kriteria Hasil: drainase
a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi elastisitas, 5. Anjurkan pasien dan keluarga pada prosedur
temperature, hidrasi, pigmentasi) perawatan luka
b. Perfusi jaringan baik 6. Berikan obat – obatan antibiotic.
c. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadnya cedera berulang
d. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami.
e. Warna dasar luka pink (epitelisasi)
f. Tidak ada eritema disekitar luka
g. Drainase purulen (eksudat minimal)
3. Menyusui efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24jam maka Promosi Asi eklusif
diharapkan: 1. Fasilitasi ibu melakukan IMD(inisiasi
1. Klien mampu memenuhi nutrisi bayi menyusu dini)
2. Pertumbuhan dan perkembangan normal 2. Dukung ibu menyusui dengan
3. Kebutuhan perawatan fisik mendampingi ibu selama kegiatan
4. Kebutuhan perawatan dasar-dasar menyusui berlangsung
3. Diskusikan dengan keluarga tentang Asi
 ekslusif
4. Jelaskan tanda-tanda bayi cukup Asi
(mis,BB meningkat,BAK lebih dari
10x/hari,warna urine tidak pekat)
5. Jelaskan manfaat rawat gabung
6. Anjurkan ibu memberikan nutrisi
kepada bayi hanya dengan Asi
Anjurkan ibu menjaga produksi asi dengan
memerah,walaupun kondisi ibu dan bayi
terpisah
3 Risiko infeksi Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam tidak 6540 : Kontrol infeksi
Ditandai dengan : terjadi resiko : Aktivitas keperawatan :
Faktor resiko : a. Status imunitas, 1. Kaji tanda-tanda infeksi
a. Terdapat luka jahitan b. Pengendalian resiko; proses infeksius 2. Bersihkan lingkungan secara tepat setelah
b. Paparan patogen Dengan kriteria hasil : digunakan pasien
a. Menunjukkan suhu tubuh yang normal (36,5-37,5) 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan
b. Tidak ada tanda-tanda infeksi yang terjadi perawatan pasien
4. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala
infeksi
5. Kolaborasi pemberian antibiotic
Perawatan perineum
1. Anjurkan pasien untuk perawatan perineum
2. Jaga perineum agar tetap kering
3. Jika perlu berikan bantal untuk duduk
4. Berikan kompres hangat jika diperlukan
 5. Bersihan daerah perineum secara teratur
6. Berikan posisi nyaman pada pasien

IMPELEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN H-I

Nama Pasien : Ny F
 No RM : 193288
Diagnosis Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &
Keperawatan Paraf

Nyeri Akut Kamis, 26 Maret 19.10 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. Kamis, 26 Maret 2020
2020 Hasil: Wajah klien meringis dan memegang daerah yang S:
nyeri Pasien mengatakan masih merasakan nyeri seperti
19.15 2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif ditusuk-tusuk yang hilang timbul durasinya 2 menit
termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas O:
dan faktor presipitasi. a. Skala nyeri 3 (sedang). Mega Mustika

Hasil : Pasien masih merasakan nyeri pada luka jahitan b. Tanda – tanda vital : TD : 120/80, nadi : 80
seperti ditusuk-tusuk yang hilang timbul durasinya 2-3 x/menit, pernapasan : 22 x/menit, suhu : 36,0OC.
menit skala 4 (sedang). c. Pasien meringis
19.25 3. Mengajarkan teknik non farmakologis : teknik relaksasi d. Memegang area yang sakit
napas dalam. A : Nyeri akut belum teratasi
Hasil: Klien diajarkan teknik relaksasi napas dalam P : Lanjutkan intervensi
dengan cara menarik napas lewat hidung dan hembuskan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
perlaha-lahan lewat mulut termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
2. Anjurkan teknik non farmakologis : teknik
relaksasi napas dalam.
3. Lakukan masase pada area nyeri
4. Berikan posisi yang nyaman
5. Pemberian medikasi analgetik
Kerusakan integritas Kamis, 26 Maret 19.35 1. Memonitor warna, suhu, edema, kelembaban dan Kamis, 26 Maret 2020
kulit 2020 kondisi area sekitar luka. S : Pasien mengatakan ada luka jahitan
Hasil : Warna kulit sekitar luka tidak ada kemerahan, O:
 tidak ada edema dan kulit lembab. a. Terdapat luka jahitan
19.40 2. Menganjurkan pasien untuk menjaga agar luka tetap b. Warna kulit sekitar luka lembab
lembab untuk membantu proses penyembuhan luka.
A : Kerusakan Integritas kulit belum teratasi
Hasil : Pasien mengatakan selalu memperhatikan
P : Lanjutkan intervesi
kondisi lukanya Mega Mustika
1. Monitor warna, suhu, edema, kelembaban dan
19.43 3. Mengajarkan pasien dan keluarga pada prosedur
kondisi area sekitar luka.
perawatan luka
2. Monitor tanda – tanda infeksi di area luka
Hasil : Pasien dan keluarga pasien mengerti tentang
3. Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu
yang dijelaskan.
proses penyembuhan luka.
4. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan
drainase
5. Anjurkan pasien dan keluarga pada prosedur
perawatan luka

Menyusui efektif Kamis, 26 Maret 1. Fasilitasi ibu melakukan IMD(inisiasi S : klien mengatakan prodiksi asi lancar dan Mega Mustika
2020 menyusu dini) sudah sedikit paham tentang pemberian asi
2. Dukung ibu menyusui dengan ekslusif pada bayi
mendampingi ibu selama kegiatan
O:-
menyusui berlangsung
A : masalah sebagian teratasi
Hasil : ibu mau didampingi
P : Lanjutkan Intervensi
3. Diskusikan dengan keluarga tentang Asi
ekslusif
Hasil : menjelaskan tentang asi ekslusif
4. Jelaskan tanda-tanda bayi cukup Asi
(mis,BB meningkat,BAK lebih dari
 10x/hari,warna urine tidak pekat)
Hasil : ibu mengerti apa yang dijelaskan
oleh perawat
5. Anjurkan ibu memberikan nutrisi kepada
bayi hanya dengan Asi
Hasil : orang tua mau memberikan hanya
dengan asi
Anjurkan ibu menjaga produksi asi dengan
memerah,walaupun kondisi ibu dan bayi
terpisah
Resiko infeksi Kamis, 26 Maret 19.45 1. Mengkaji tanda-tanda infeksi Kamis, 26 Maret 2020
2020 Hasil : Tidak ada kemerahan dan rasa panas pada area S :-
vagina. O:
19.46 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan a. Paparan patogen
perawatan pasien b. Terdapat luka jahit
Hasil : Cuci tangan dengan 6 langkah dilakukan disetiap A : Resiko Infeksi
5 moment P : Lanjutkan intervensi
19.47 3. Mengajar pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala 1. Kaji tanda-tanda infeksi
infeksi 2. Bersihkan lingkungan secara tepat setelah
Hasil : Keluarga mengerti tentang tanda dan gejala digunakan pasien
Mega Mustika
infeksi 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan
19.48 4. Memberikan HE kepada pasien untuk membersihan perawatan pasien
daerah perineum secara teratur 4. Anjurkan pasien untuk perawatan perineum
Hasil : Pasien mengerti apa yang di sampaikan 5. Jaga perineum agar tetap kering
6. Jika perlu berikan bantal untuk duduk
 7. Berikan kompres hangat jika diperlukan
8. Bersihan daerah perineum secara teratur

IMPELEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN H-II

Nama Pasien : Ny F
 No RM : 193288
Diagnosis Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &
Keperawatan Paraf

Nyeri Akut Jumat, 27 Maret 09.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Jumat, 27 Maret 2020
2020 termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas S:
dan faktor presipitasi. Pasien mengatakan tidak ada nyeri pada luka jahitan
Hasil : Pasien mengatakan tidak ada nyeri pada luka O:
jahitan. a. Skala nyeri tidak ada nyeri
09.05 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. b. Tanda – tanda vital : TD : 110/80, nadi : 80 Mega Mustika

Hasil: Wajah klien tidak meringis x/menit, pernapasan : 20 x/menit, suhu : 36.0OC.
09.07 3. Menganjurkann teknik non farmakologis : teknik c. Pasien tidak meringis
relaksasi napas dalam. A : Nyeri akut teratasi
Hasil: Jika Klien merasakan nyeri diajarkan teknik P : pertahankan intervensi
relaksasi napas dalam dengan cara menarik napas lewat 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
hidung dan hembuskan perlaha-lahan lewat mulut termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi,
09.10 4. Memberikan posisi yang nyaman kualitas dan faktor presipitasi.
Hasil : Pasien merasa nyaman dengan posisi telentang 2. Anjurkan teknik non farmakologis : teknik
dan sim kiri relaksasi napas dalam.
3. Berikan posisi yang nyaman
Kerusakan integritas Jumat, 27 Maret 09.35 4. Memonitor warna, suhu, edema, kelembaban dan Jumat, 27 Maret 2020
kulit 2020 kondisi area sekitar luka. S : Pasien mengatakan ada luka jahitan pada daerah
Hasil : Warna kulit sekitar luka tidak ada kemerahan, vagina
tidak ada edema dan kulit lembab. O:
09.40 5. Menganjurkan pasien untuk menjaga agar luka tetap c. Terdapat luka jahit Mega Mustika
lembab untuk membantu proses penyembuhan luka. d. Warna kulit sekitar luka lembab
Hasil : Pasien mengatakan selalu memperhatikan A : Kerusakan integritas kulit belum teratasi
 kondisi lukanya P : Lanjutkan intervesi
09.43 6. Mengajarkan pasien dan keluarga pada prosedur 6. Monitor warna, suhu, edema, kelembaban dan
perawatan luka kondisi area sekitar luka.
Hasil : Pasien dan keluarga pasien mengerti tentang 7. Monitor tanda – tanda infeksi di area luka
yang dijelaskan. 8. Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu
proses penyembuhan luka.
9. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan
drainase
10. Anjurkan pasien dan keluarga pada prosedur
perawatan luka
11. Berikan obat – obatan antibiotic.
Resiko infeksi Jumat, 27 Maret 10.10 1. Mengkaji tanda-tanda infeksi Jumat, 27 Maret 2020
2020 Hasil : Tidak ada kemerahan dan rasa panas pada area S :-
sekitar jahitan. O:
10.15 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan a. Paparan patogen
perawatan pasien b. Terdapat luka jahitan
Hasil : Cuci tangan dengan 6 langkah dilakukan disetiap A : Resiko Infeksi
5 moment P : Lanjutkan intervensi
Mega Mustika
10.20 3. Mengajar pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala 1. Kaji tanda-tanda infeksi
infeksi 2. Bersihkan lingkungan secara tepat setelah
Hasil : Keluarga mengerti tentang tanda dan gejala digunakan pasien
infeksi 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan
10.25 4. Memberikan HE kepada pasien untuk membersihan perawatan pasien
daerah perineum secara teratur 4. Anjurkan pasien untuk perawatan perineum
Hasil : Pasien mengerti apa yang di sampaikan 5. Jaga perineum agar tetap kering
6. Jika perlu berikan bantal untuk duduk
7. Berikan kompres hangat jika diperlukan
8. Bersihan daerah perineum secara teratur