AIPTLMI

ASOSIASI INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA

The Indonesian Association of School of Medical Laboratory Technology
Sekretariat : Jl. Arteri JORR Jatiwarna Pondok Melati Bekasi 17415 Telp/Fax (021) 8467254 e-mail : sekretariat.aiptlmi@gmail.com

Nomor : 116/AIPTLMI/IV/2020
Lampiran : 1 bundel
Perihal : Himbauan Partisipasi dalam Kegiatan Dies Natalis ke-8 IMATELKI

Kepada Yth.
Pimpinan Universitas/Institut/STIKES/Politeknik Kesehatan/Akademi
Penyelenggara Program Studi Analis Kesehatan/Teknologi Laboratorium Medis se Indonesia
di
Tempat

Menindaklanjuti surat dari Ketua Umum Ikatan Mahasiswa Teknologi Laboratorium Medik
Indonesia (IMATELKI) Nomor A/02-040/DPP-VIII/04/2020 tentang pelaksanaan berbagai
lomba pada rangkaian kegiatan Dies Natalis ke-8 IMATELKI, bersama ini kami menghimbau
kepada Pimpinan Perguruan Tinggi Anggota AIPTLMI agar dapat mengarahkan
mahasiswanya untuk berpartisipasi dalam lomba-lomba tersebut.

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Jakarta, 20 April 2020

Pengurus Pusat AIPTLMI

Dr. Budi Santosa, M.Si.,Med Aziz Ansori Wahid, S.T., M.T.

Ketua Umum Sekretaris Umum

Bersama Membangun Kualitas Untuk Menghadapi Pasar Global

 DEWAN PENGURUS PUSAT
IKATAN MAHASISWA TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA
Sekretariat : Jalan Babakan Loa No.10A, Poltekkes Kemenkes Bandung, Jawa Barat
Email : imatelkidpp@gmail.com
Website : www.imatelki.com
Telp : 081394418008/085798222881

Nomor : A/02-040/DPP-VIII/04/2020 Garut, 13 April 2020

Lampiran : Empat file
Hal : Edaran

Yth.
Ketua Asosiasi Institusi Pendidikan TLM Indonesia
di
tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Salam Sejahtera !
Sehubungan dengan Organisasi Imatelki (Ikatan Mahasiswa Teknologi Laboratorium
Medik Indonesia) pada tahun 2020 ini kembali akan menyelenggarakan acara Dies Natalis
melalui perlombaan online berskala nasional diantaranya Poster, Jingle, dan Mahasiswa
Beropini. Yang bertujuan dapat meningkatkan kreatifitas dan menjadi sarana hiburan bagi
mahasiswa ditengah self quarantine pandemi yang tengah berlangsung. Untuk tema umum
Dies Natalis ke-8 Imatelki yang diambil pada tahun 2020 ini adalah “Covid-19 dan Aksi
Mahasiswa dalam Karya”. Yang mana kegiatan akan dilaksanakan pada :
Hari,tanggal : Rabu, 15 April 2020 – Senin, 25 Mei 2020
Pelaksanaan : Online
Sehubungan dengan hal tersebut, kami berharap Bapak dapat memberikan himbauan
kepada seluruh perguruan tinggi anggota AIPTLMI untuk dapat berpartisipasi dengan
mengirimkan peserta pada kegiatan tersebut. Untuk Informasi detail perlombaan terlampir dan
info lebih lanjut dapat menghubungi Kepala Departemen OSR (Organization Sosial
Responbility) Fauzya Fahrani 081220431211.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Bapak,
kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Ketua Umum
DPP Imatelki 2019-2020

Bayu Dwi Rianto

NP.A202001001

Dewan Pengurus Pusat

Ikatan Mahasiswa Teknologi Laboratorium Medik Indonesia
 LOMBA POSTER

DIES NATALIS IMATELKI VIII

 PEDOMAN LOMBA POSTER

DIES NATALIS IMATELKI VIII

I. NAMA LOMBA
Lomba Poster

II. DESKRIPSI LOMBA

Ditengah pandemi Covid-19 yang menimpa dunia, setiap negara mulai
menetapkan berbagai macam kebijakan yang diharapkan dapat memutus mata rantai
penyebaran penyakit. Begitu pula dengan Indonesia yang mulai memberlakukan
Karantina Wilayah lalu pada tangal 10 April 2020 mulai diberlakukan PSBB di daerah
tertentu. Hal ini memberikan dampak kepada proses pembelajaran mahasiswa yang
hingga saat ini berlangsung secara online. Dalam rangka meningkatkan kreatifitas dan
menjadi sarana hiburan bagi mahasiswa ditengah kuliah online munculah ide untuk
mengadakan Lomba Poster yang diharapkan dapat menjadi wadah untuk menyalurkan
kreatifitasnya terhadap khususnya isu-isu kesehatan.
Tema yang diangkat yaitu, “Langkah Preventif dalam Penanganan Covid-19” .
Poster tersebut nantinya dikirimkan ke pihak panitia untuk dilakukan penilaian.

III. TEMA LOMBA

“Langkah Preventif dalam Penanganan Covid-19”
IV. KETENTUAN PESERTA LOMBA
1. Terbuka umum untuk mahasiswa aktif perguruan tinggi se-Indonesia.

2. Peserta lomba bersifat individu dan hanya diperkenankan mengirimkan 1 karya terbaiknya.

3. Karya yang dilombakan harus sesuai dengan tema lomba dan merupakan karya asli serta
belum pernah dipublikasikan.

4. Peserta melampirkan surat orisinalitas karya.

5. Karya yang telah dikirimkan akan menjadi hak milik dan publikasi panitia sedangkan hak
cipta ada dipeserta.

6. Panitia berhak mendiskualifikasi dan membatalkan pemenang lomba apabila telah

ditemukan kecurangan atau ketidakaslian karya.

7. Peserta wajib mengikuti (follow) Instagram : @imatelki_pusat dan @bardesi_apparel

serta mesubscribe channel Youtube : IMATELKI INDONESIA

8. Peserta disarankan untuk share poster event ini dan mengirim ke 5 grup sosial media :
Whattsapp,line,telegram dll.

9. Peserta wajib mengikuti semua ketentuan dan persyaratan yang ada.

10. Panitia tidak bertanggung jawab apabila ada klaim dari pihak lain atas ketidakorisinilan karya
peserta (plagiarisme).

V. KETENTUAN POSTER
1. Format : PNG
2. Ukuran : A3 (42 cm x 29,7 cm)
3. Resolusi Min. : 300 dpi
4. Logo : Imatelki (dapat diakses melalui link : https://bit.ly/LogoImatelki ) dan
Perguruan Tinggi

5. Referensi
VI. MEKANISME LOMBA
1. Pendaftaran dibuka pada tanggal 15 April – 10 Mei 2020
2. Setiap peserta mengisi formulir pendaftaran yang dapat diunduh melalui Google
form link : https://bit.ly/daftarlombaimatelki2020 (Mengupload bukti
screenshoot mengikuti akun yang tertera pada ketentuan)
3. Peserta melakukan konfirmasi pendaftaran ke CP: Bunga Wahyuniah (line: WA:
081321507112) dengan format PENDAFTARAN [Nama Peserta]_[Asal Perguruan
Tinggi]
4. Peserta mengunggah karya melalui imatelkipr@gmail.com dengan subject :
LOMBA POSTER – NAMA – JUDUL KARYA
5. Ketentuan pengiriman :

a) Lampiran disatukan dalam 1 folder (.zip atau .rar).

b) Lampiran yang diperlukan adalah sebagai berikut:

 Melampirkan scan kartu identitas (KTM/KTP/Kartu Pelajar)

 Melampirkan scan surat pernyataan keaslian karya (orisinalitas)

 Nama file formulir dan Poster : [Nama Peserta]_[Asal Perguruan

Tinggi]_[Judul Karya]

 Format Poster berupa PNG

6. Peserta melakukan konfirmasi pengiriman karya ke CP: Bunga Wahyuniah (line:

WA: 081321507112) dengan format PENDAFTARAN [Nama Peserta]_[Asal
Perguruan Tinggi]_[Judul Karya]

7. Pengiriman poster dikirimkan kepada panitia paling lambat tanggal 15 Mei 2020
8. Penilaian dilakukan pada tanggal 15 Mei – 20 Mei 2020
9. Pemenang lomba poster di umumkan dan karyanya akan dipublikasikan di
Website resmi, Youtube, dan Instagram Imatelki Pusat pada tanggal 25 Mei 2020
VII. KRITERIA PENILAIAN
1. Penilaian dilakukan secara objektif dengan kriteria penilaian yang sebelumnya
telah ditetapkan
2. Keputusan juri bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat
3. Kriteria penilaian antara lain :

No Kriteria Penilaian Uraian Bobot

1. Kesesuaian Tema Penilaian didasari dengan topik yang 15%

sesuai dengan tema yang diangkat,
dan kesesuaian judul dengan uraian
yang disampaikan dalam poster
2. Gagasan Penilaian terdiri atas; 25%
a) Originalitas atau keaslian dari
gagasan tersebut dan tidak
adanya plagiarisme
b) Gagasan sesuai dengan kondisi
yang terjadi dan fakta-fakta yang
ada

3. Konten Penilaian terdiri atas; 40%

a) Saturasi warna yang jelas pada
gambar
b) Isi konten poster yang dapat
terbaca dengan jelas
c) Visualisasi yang memiliki daya
tarik dan estetik
d) Pesan dan manfaat yang
disampaikan
4. Sosial Media Penilaian didasari dengan jumlah 20%
banyaknya like pada karya peserta yang
akan di post oleh akun Instagram
@imatelki_pusat.
 SURAT PERYATAAN ORISINALITAS
LOMBA POSTER DIES NATALIS IMATELKI VIII

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Perguruan Tinggi Asal :
Jurusan :
Nomor Telepon/WA :
Alamat Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa karya saya yang berjudul …………… yang diikut-sertakan
dalam lomba Dies Natalis Imatelki yang ke-8 adalah karya asli, tidak menjiplak/mencontek (plagiat) karya
orang lain. Dan karya tersebut belum pernah di publikasikan di media manapun serta belum diikutsertakan
dalam perlombaan sejenis.

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar benarnya. Apabila dikemudian hari saya terbukti
telah melanggar ketentuan tersebut, maka saya bersedia didiskualisifikasi, baik sebagai peserta maupun
sebagai pemenang.

………,….. April/Mei 2020

Yang membuat peryataan

(nama jelas)
 LOMBA
MAHASISWA BEROPINI

DIES NATALIS IMATELKI VIII

POLTEKKES KEMENKES BANDUNG

JURUSAN ANALIS KESEHATAN
Jalan Babakan Loa No. 10A Cimahi Utara 40514
Email : spekmedankes@gmail.com
 PEDOMAN LOMBA MAHASISWA BEROPINI

DIES NATALIS IMATELKI VIII

I. NAMA LOMBA
Lomba Mahasiswa Beropini

II. DESKRIPSI LOMBA

Ditengah pandemi Covid-19 yang menimpa dunia, setiap negara mulai
menetapkan berbagai macam kebijakan yang diharapkan dapat memutus mata rantai
penyebaran penyakit. Begitu pula dengan Indonesia yang mulai memberlakukan
Karantina Wilayah lalu pada tangal 10 April 2020 mulai diberlakukan PSBB di daerah
tertentu. Hal ini memberikan dampak kepada proses pembelajaran mahasiswa yang
hingga saat ini berlangsung secara online. Dalam rangka meningkatkan kreatifitas dan
menjadi sarana hiburan bagi mahasiswa ditengah kuliah online munculah ide untuk
mengadakan Lomba Mahasiswa Beropini yang diharapkan dapat menjadi wadah untuk
menyalurkan kreatifitas dan pemikiran kritisnya terhadap khususnya isu-isu kesehatan.
Peserta dapat mengeluarkan pendapat dan gagasan yang dimilikinya. Tema
yang diangkat yaitu, “Upaya Pemerintah dalam Penanganan Covid-19” . Hasil opini
tersebut nantinya dikirimkan ke pihak panitia untuk dilakukan penilaian.

III. TEMA LOMBA

“Upaya Pemerintah dalam Penanganan Covid-19”
IV. KETENTUAN PESERTA LOMBA

1. Terbuka umum untuk mahasiswa aktif perguruan tinggi se-Indonesia.

2. Peserta lomba bersifat individu dan hanya diperkenankan mengirimkan 1 karya terbaiknya.

3. Karya yang dilombakan harus sesuai dengan tema lomba dan merupakan karya asli serta
belum pernah dipublikasikan.

4. Peserta melampirkan surat orisinalitas karya.

5. Karya yang telah dikirimkan akan menjadi hak milik dan publikasi panitia sedangkan hak
cipta ada dipeserta.

6. Panitia berhak mendiskualifikasi dan membatalkan pemenang lomba apabila telah

ditemukan kecurangan atau ketidakaslian karya.

7. Peserta wajib mengikuti (follow) Instagram : @imatelki_pusat dan @bardesi_apparel

serta mesubscribe channel Youtube : IMATELKI INDONESIA

8. Peserta disarankan untuk share poster event ini dan mengirim ke 5 grup sosial media :
Whattsapp,line,telegram dll

9. Peserta wajib mengikuti semua ketentuan dan persyaratan yang ada.

10. Panitia tidak bertanggung jawab apabila ada klaim dari pihak lain atas ketidakorisinilan karya
peserta (plagiarisme).

V. KETENTUAN NASKAH OPINI

1. Naskah opini merupakan hasil karya pribadi dan bukan hasil plagiasi
2. Naskah opini ditulis dalam ejaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar
3. Naskah opini diketik maksimal 650 kata
4. Diketik pada ukuran lembar A4
5. Margin kiri, kanan, atas, bawah sebesar 3,3,4,4
6. Font Times New Roman, untuk Judul : 15 dan Isi : 11
7. Spasi 1,5
VI. MEKANISME LOMBA
1. Pendaftaran dibuka pada tanggal 15 April – 10 Mei 2020
2. Setiap peserta mengisi formulir pendaftaran yang dapat diunduh melalui Google
form link : https://bit.ly/daftarlombaimatelki2020 (Mengupload bukri
screenshoot mengikuti akun yang tertera pada akun)
3. Peserta melakukan konfirmasi pendaftaran ke CP: Fauzya Fahrani (line:
fauzyafahrani WA: 081220431211) dengan format PENDAFTARAN [Nama
Peserta]_[Asal Perguruan Tingi]
4. Peserta mengunggah karya melalui imatelkipr@gmail.com dengan subject :
LOMBA OPINI – NAMA – JUDUL KARYA
5. Ketentuan pengiriman :

a) Lampiran disatukan dalam 1 folder (.zip atau .rar).

b) Lampiran yang diperlukan adalah sebagai berikut:

 Melampirkan scan kartu identitas (KTM/KTP/Kartu Pelajar)

 Melampirkan scan surat pernyataan keaslian karya (orisinalitas)

 Nama file formulir dan Naskah Opini : [Nama Peserta]_[Asal Perguruan

Tinggi]_[Judul Karya]

 Format Lembar Opini berupa PDF

6. Peserta melakukan konfirmasi pengiriman karya ke CP: Fauzya Fahrani (line:

fauzyafahrani WA: 081220431211) dengan format OPINI [Nama Peserta]_[Asal
Perguruan Tinggi]_[Judul Karya]

7. Pengiriman Naskah Opini dikirimkan kepada panitia paling lambat tanggal 15 Mei 2020
8. Penilaian dilakukan pada tanggal 15 Mei – 20 Mei 2020
9. Pemenang lomba Mahasiswa Beropini di umumkan dan karyanya akan
dipublikasikan di Website resmi, Youtube, dan Instagram Imatelki Pusat pada
tanggal 25 Mei 2020
VII. KRITERIA PENILAIAN
1. Penilaian dilakukan secara objektif dengan kriteria penilaian yang sebelumnya
telah ditetapkan
2. Keputusan juri bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat

3. Kriteria penilaian antara lain :

No Kriteria Penilaian Uraian Bobot

1. Kesesuaian Tema Penilaian didasari dengan topik yang 20%

sesuai dengan tema yang diangkat,
dan kesesuaian judul dengan uraian
yang disampaikan dalam lembar opini
2. Gagasan Penilaian terdiri atas; 30%
a) Originalitas atau keaslian dari
gagasan tersebut dan tidak
adanya plagiarisme
b) Gagasan sesuai dengan kondisi
yang terjadi dan fakta-fakta yang
ada

3. Konten Penilaian terdiri atas; 50%

a) Isi pembahasan opini meliputi
tingkat kritis dan analisis
b) Penambahan unsur - unsur yang
menunjang dan sesuai dengan
isi lembar opini
c) Pesan dan manfaat yang
disampaikan
 SURAT PERYATAAN ORISINALITAS
LOMBA MAHASISA BEROPINI DIES NATALIS IMATELKI VIII

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Perguruan Tinggi Asal :

Jurusan :
Nomor Telepon/WA :

Alamat Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa karya saya yang berjudul …………… yang diikut-sertakan dalam
lomba Dies Natalis Imatelki yang ke-8 adalah karya asli, tidak menjiplak/mencontek (plagiat) karya orang
lain. Dan karya tersebut belum pernah di publikasikan di media manapun serta belum diikutsertakan
dalam perlombaan sejenis.

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar benarnya. Apabila dikemudian hari saya terbukti
telah melanggar ketentuan tersebut, maka saya bersedia didiskualisifikasi, baik sebagai peserta maupun
sebagai pemenang.

………,….. April/Mei 2020

Yang membuat peryataan

(nama jelas)
 LOMBA JINGLE

DIES NATALIS IMATELKI VIII

 PEDOMAN LOMBA JINGLE

DIES NATALIS IMATELKI VIII

I. NAMA LOMBA
Lomba Jingle

II. DESKRIPSI LOMBA

Ditengah pandemi Covid-19 yang menimpa dunia, setiap negara mulai
menetapkan berbagai macam kebijakan yang diharapkan dapat memutus mata rantai
penyebaran penyakit. Begitu pula dengan Indonesia yang mulai memberlakukan
Karantina Wilayah lalu pada tangal 10 April 2020 mulai diberlakukan PSBB di daerah
tertentu. Hal ini memberikan dampak kepada proses pembelajaran mahasiswa yang
hingga saat ini berlangsung secara online. Dalam rangka meningkatkan kreatifitas dan
menjadi sarana hiburan bagi mahasiswa ditengah kuliah online munculah ide untuk
mengadakan Lomba Jingle yang diharapkan dapat menjadi wadah untuk menyalurkan
kreatifitasnya terhadap khususnya isu-isu kesehatan.
Tema yang diangkat yaitu, “Asiknya #DirumahAja” . Jingle tersebut nantinya
dikirimkan ke pihak panitia untuk dilakukan penilaian.

III. TEMA LOMBA

“Asiknya #DirumahAja”
IV. KETENTUAN PESERTA LOMBA
1. Terbuka umum untuk mahasiswa aktif perguruan tinggi se-Indonesia.

2. Peserta lomba bersifat individu dan hanya diperkenankan mengirimkan 1 karya terbaiknya.

3. Karya yang dilombakan harus sesuai dengan tema lomba dan merupakan karya asli serta
belum pernah dipublikasikan.

4. Peserta melampirkan surat orisinalitas karya.

5. Karya yang telah dikirimkan akan menjadi hak milik dan publikasi panitia sedangkan hak
cipta ada dipeserta.

6. Panitia berhak mendiskualifikasi dan membatalkan pemenang lomba apabila telah

ditemukan kecurangan atau ketidakaslian karya.

7. Peserta wajib mengikuti (follow) Instagram : @imatelki_pusat dan @bardesi_apparel

serta mesubscribe channel Youtube : IMATELKI INDONESIA

8. Peserta disarankan untuk share poster event ini dan mengirim ke 5 grup sosial media :
Whattsapp,line,telegram dll.

9. Peserta wajib mengikuti semua ketentuan dan persyaratan yang ada.

10. Panitia tidak bertanggung jawab apabila ada klaim dari pihak lain atas ketidakorisinilan karya
peserta (plagiarisme).

V. KETENTUAN JINGLE
1. Video berdurasi maksimal 3 menit
2. Posisi diperbolehkan landscape atau portrait
3. Format video MP4
4. Dibebaskan menggunakan aplikasi video editing yang memungkinkan
5. Dibebaskan dalam aransemen atau kreasi musik dan lirik dengan tidak mengandung unsur
SARA dan pornografi
VI. MEKANISME LOMBA
1. Pendaftaran dibuka pada tanggal 15 April – 10 Mei 2020
2. Setiap peserta mengisi formulir pendaftaran yang dapat diunduh melalui Google
form link : https://bit.ly/daftarlombaimatelki2020 (Mengupload bukti
screenshoot mengikuti akun yang tertera pada ketentuan)
3. Peserta melakukan konfirmasi pendaftaran ke CP: Theodorius Lasol (line: WA:
088229484096) dengan format PENDAFTARAN [Nama Peserta]_[Asal Perguruan
Tinggi]
4. Peserta mengunggah karya melalui imatelkipr@gmail.com dengan subject :
LOMBA JINGLE - NAMA - JUDUL KARYA
5. Ketentuan pengiriman :

a) Lampiran disatukan dalam 1 folder (.zip atau .rar).

b) Lampiran yang diperlukan adalah sebagai berikut:

 Melampirkan scan kartu identitas (KTM/KTP/Kartu Pelajar)

 Melampirkan scan surat pernyataan keaslian karya (orisinalitas)

 Nama file formulir dan Jingle : [Nama Peserta]_[Asal Perguruan

Tinggi]_[Judul Karya]

 Format Jingle berupa MP4 (Video)

6. Peserta melakukan konfirmasi pengiriman karya ke CP: Theodorius Lasol (line:

WA: 088229484096) dengan format PENDAFTARAN [Nama Peserta]_[Asal
Perguruan Tinggi]_[Judul Karya]

7. Pengiriman video jingle dikirimkan kepada panitia paling lambat tanggal 15 Mei 2020
8. Penilaian dilakukan pada tanggal 15 Mei – 20 Mei 2020
9. Pemenang lomba Jingle di umumkan dan karyanya akan dipublikasikan di
Website resmi, Youtube, dan Instagram Imatelki Pusat pada tanggal 25 Mei 2020
VII. KRITERIA PENILAIAN

1. Penilaian dilakukan secara objektif dengan kriteria penilaian yang sebelumnya

telah ditetapkan
2. Keputusan juri bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat
3. Kriteria penilaian antara lain :

No Kriteria Penilaian Uraian Bobot

1. Kesesuaian Tema Penilaian didasari dengan topik yang 10%

sesuai dengan tema yang diangkat,
dan kesesuaian judul dengan uraian
yang disampaikan dalam jingle
2. Gagasan Penilaian terdiri atas; 15%
a) Originalitas atau keaslian dari
gagasan tersebut dan tidak
adanya plagiarisme
b) Gagasan sesuai dengan kondisi
yang terjadi dan fakta-fakta yang
ada

3. Konten Penilaian terdiri atas; 40%

a) Ide lagu yang menarik
b) Penataan artistik
c) Konten atau hal baru yang di
angkat
d) Penambahan unsur - unsur yang
menunjang
e) Pesan yang disampaikan
4. Kualitas Penilaian terdiri atas; 20%
a) Suara yang terdengar jelas
b) Kualitas video
c) Penataan suara dan musik yang
baik

5. Sosial Media Penilaian didasari dengan jumlah 15%

banyaknya like pada karya yang akan di
post oleh Channel Youtube :
IMATELKI INDONESIA. Peserta
dapat menyebarluaskan dan mengajak
khalayak untuk like karya nya
 SURAT PERYATAAN ORISINALITAS
LOMBA JINGLE DIES NATALIS IMATELKI VIII

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Perguruan Tinggi Asal :
Jurusan :
Nomor Telepon/WA :
Alamat Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa karya saya yang berjudul …………… yang diikut-sertakan
dalam lomba Dies Natalis Imatelki yang ke-8 adalah karya asli, tidak menjiplak/mencontek (plagiat) karya
orang lain. Dan karya tersebut belum pernah di publikasikan di media manapun serta belum diikutsertakan
dalam perlombaan sejenis.

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar benarnya. Apabila dikemudian hari saya terbukti
telah melanggar ketentuan tersebut, maka saya bersedia didiskualisifikasi, baik sebagai peserta maupun
sebagai pemenang.

………,….. April/Mei 2020

Yang membuat peryataan

(nama jelas)