UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

YAYASAN RS. ISLAM SURABAYA

Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920, Faks.(031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : ………………………….. RS : .................................

N I M : ………………. Ruangan : …………………
Tanggal Pengkajian : ……………………. Jam : ……… WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.H No. RM : 1901xxx
Umur : 52 tahun Tgl. MRS : 10/05/2019
Jenis Kelamin : ♂ Diagnosa : pytiriasis versicolor
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Alamat : Wonokromo Surabaya
Tanggungan : Jamkesda

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

I.1 Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : tidak ada
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : px tidak mengonsumsi obat-obatan
Kebiasaan berobat : px tidak terbiasa berobat saat sakit
Alergi : tidak ada
Kebiasaan merokok/alkohol : px sudah berhenti merokok sejak 3 bulan lalu

I.2 Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan utama : gatal pada punggung
 Riwayat keluhan utama : bercak-bercak putih pada punggung, rasa gatal saat
berkeringat
Upaya yang telah dilakukan:
Px pergi ke warung untuk membeli salep panu yang dijual bebas
Terapi/operasi yang pernah dilakukan:
Tidak ada

I.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada penyakit yang menular maupun penyakit keturunan dalam keluarga px
Genogram:

Keterangan :
= Laki – laki = Pasien

= Perempuan = Tinggal serumah

I.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan

Px tinggal di lingkungan yang kurang bersih, lembab, dekat dengan sungai, dan
kegiatan MCK masih dilakukan bersama di sungai

I.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:

Px mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
 Alat bantu yang dipakai:
-Gigi palsu :  ya  tidak
-Kaca mata :  ya  tidak
-Pendengaran :  ya  tidak
-Lainnya (sebutkan) :
…………………………………………………………………………………………
II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
2.1 Keadaan umum :
Terdapat bercak-bercak putih bergaris tegas pada punggung px
2.2 Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S : 36,5 0C N : 75 x/mnt TD : 120/80 mmHg RR:22x/mnt HR:….x/mnt
 axilla  teratur  lengan kiri  normal  teratur
 rectal  tidak teratur  lengan kanan  cyanosis tidak teratur
 oral  kuat  berbaring  cheynestoke
 lemah  duduk  kusmaul
Lainnya(sebutkan)…………………………………………………………………….
TB : 170 cm BB : 63 kg.

2.3 Body Systems:

2.3.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : hidung normal, bentuk simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat cairan
pada sinus
Trachea : tidak terdapat lesi, tidak terdapat benjolan
 nyeri  dyspnea  orthopnea  cyanosis  batuk darah
 napas dangkal  retraksi dada  sputum  tracheostomy  respirator
Suara nafas tambahan :
 wheezing : lokasi …………………………
 ronchi : lokasi …………………………
 rales : lokasi …………………………
 crackles : lokasi …………………………
Bentuk dada :
 simetris  tidak simetris
  lainnya (sebutkan) ……………………………….
2.3.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
 nyeri dada  pusing  sakit kepala  kram kaki  palpitasi  clubbing finger
Suara jantung:
 normal
 ada kelainan (sebutkan) ………………………………………………………
Edema:
 palpebra  anasarka  extremitas atas  ekstremitas bawah  ascites tdk ada
 lainnya (sebutkan) ………………………………………………………………………

2.3.3 Persyarafan (B3: Brain)

 composmentis  apatis  somnolent  sopor  koma  gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E:4 V:5 M:6 Nilai total : 15
Kepala dan wajah :
Mata:
Sklera :  putih  icterus  merah  perdarahan
Conjungctiva :  pucat  merah muda
Pupil :  isokor  anisokor  miosis  midriasis
Leher (sebutkan) ; tidak terdapat benjolan, tidak terdapat lesi,
Refleks (spesifik) : normal tidak ada kelainan
- Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………..
Persepsi sensori:
Pendengaran :
- kiri : tidak terdapat serumen, tidak terdapat lesi, tidak terdapat benjolan
dapat mendengarkan suara dengan jelas
- kanan : tidak terdapat serumen, tidak terdapat lesi, tidak terdapat benjolan,
dapat mendengarkan suara dengan jelas
Penciuman : px dapat mencium bau yang ada disekitarnya dengan baik
Pengecapan :  manis: …………  asin: ………………  pahit: …………...
Penglihatan :
 - kiri : sklera berwarna putih, bola mata simetris, tidak ada benjolan, tidak
ada lesi, konjungtiva merah muda,tidak berair
- kanan : tidak terdapat kotoran, tidak terdapat lesi, tidak terdapat benjolan,
tidak ada lesi, konjungtiva merah muda,tidak berair
Perabaan :  panas: …………  dingin: ……………  tekan: ………….

2.3.4 Perkemihan-Eliminasi Urin (B4: Bladder)

Produksi urine : 600 ml Frekuensi : 5 x/hari
Warna : kuning, jernih Bau : amonia
 oliguri  poliuri  dysuri  hematuri  nocturi  nyeri  dipasang kateter
 menetes  panas  sering  inkotinen  retensi  cystotomi
 tidak ada masalah
 Alat Bantu (sebutkan) …………………………………………………………………
 lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………..
2.3.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Mulut dan tenggorok : tidak ada benjolan,mukosa bibir lembab, tidak ada
gangguan
Abdomen : tidak terdapat pembesaran pada abdomen, bentuk simetris,
tidak terdapat benjolan, tidak terdapat lesi, terdengar bunyi timpani S1 S2 tunggal
Rectum : tidak terdapat benjolan, tidak ada kelainan pada rektum
BAB : 1 x/ hari Konsistensi lunak berbentuk
 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa  kesulitan
 melena  colostomi  wasir  pencahar  lavament
 tidak ada masalah
 Alat Bantu (sebutkan) …………………………………………………………………
 lainnya (sebutkan) ………………………………………………………………………
Diet khusus: tidak ada
2.3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan pergerakan sendi  bebas  terbatas
- Parese :  ya  tidak
- Paralise :  ya  tidak
 - Parese :  ya  tidak
- Lainnya (sebutkan) ………………………………………………………………
Extremitas:
- Atas :  tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan
Lokasi ………………………………………………………………
- Bawah :  tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang  perlukaan
Lokasi ……………………………………………………………..
Tulang belakang : tidak terdapat kelainan

Kulit :
-Warna kulit :  ikterik  cyanotik  pucat  kemerahan  pigmentasi
-Akral :  hangat  panas  dingin kering  dingin basah
-Turgor :  baik  cukup  jelek/menurun
2.3.7 Sistem Endokrin
Terapi hormon: px tidak melakukan terapi hormon
Karakteristik sex sekunder: tumbuh kumis, pundak melebar
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
 Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
 Kekeringan kulit atau rambut
 Exopthalmus
 Goiter
 Hipoglikemia
 Tidak toleran terhadap panas
 Tidak toleran terhadap dingin
 Polidipsi
 Poliphagi
 Poliuria
 Postural hipotensi
 Kelemahan
2.3.8 Sistem Reproduksi
Laki-laki :
- Kelamin : Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ........................…
Kebersihan  bersih  kotor (jelaskan) …………………………
Perempuan :
- Payudara :Bentuk  simetris  asimetris (jelaskan) ….…………………
Benjolan  tidak ada  ada (jelaskan) ………..…………………
- Kelamin : Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ………………...
Keputihan  tidak ada  ada (jelaskan) …………………………..
- Siklus haid: …… hari  teratur  tidak teratur (jelaskan) …………………
III. POLA AKTIVITAS ( Di RUMAH dan RS)
3.1 Makan:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi Px makan 3x sehari -
Jenis menu Tempe goreng dan nasi -
Porsi 1 piring -
Yang disukai Tempe goreng -
Yang tidak disukai - -
Pantangan - -
Alergi - -
Lain-lain

3.2 Minum:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 1500 ml -
Jenis minuman Air putih dan kopi -
Jumlah (Lt/gelas) 100ml/gelas -
Yang disukai Kopi -
Yang tidak disukai - -
Pantangan - -
Alergi - -
Lain-lain - -
3.3 Kebersihan diri:
Rumah Rumah Sakit
Mandi 1 kali sehari -
Keramas 1 minggu sekali -
Sikat gigi 2 kali sehari -
Memotong kuku 2 minggu sekali -
Ganti pakaian 3 hari sekali -
Lain-lain
3.4 Istirahat dan aktivitas:
3.4.1 Istirahat Tidur
Rumah Rumah Sakit
Tidur Siang lama 2 jam lama 2 jam
jam 12.00 s/d jam 14.00 jam 12.00 s/d jam 14.00
Tidur Malam lama 8 jam lama 9 jam
jam 20.00 s/d jam 04.00 jam 20.00 s/d jam 05.00
Gangguan Tidur Tidak ada Tidak ada

3.4.2 Aktivitas
Rumah Rumah Sakit
Aktivitas sehari-hari lama 8 jam lama …..... jam
jam 06.00 s/d jam 14.00 jam …......... s/d jam …............
Jenis Aktifitas
Bertani di sawah dan ladang
Tingkat Mandiri
ketergantungan

IV. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

4.1 Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien :
 kenal  tidak kenal  lainnya (sebutkan) ………………
Dukungan keluarga :
 aktif  kurang  tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat :
 aktif  kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi :
 tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersingung  defensif
 curiga  kontak mata  lainnya (sebutkan) kooperatif
Konflik yang terjadi terhadap :
 Peran  Nilai  lainnya (sebutkan) ………………
4.2 Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
 Tuhan  Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sumber kekuatan/harapan saat sakit :
 Tuhan  Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini :
 Sholat  Baca kitab suci  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
yang diharapkan saat ini :
 Lewat ibadah  Rohaniawan  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :
 Makanan  Tindakan  Obat-obatan  Lainnya (sebutkan) …………………
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi
situasi sakit saat ini :
 Ya  Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :
 Ya  Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit :
 Hukuman  Cobaan/peringatan  Lainnya (sebutkan) …………………………

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5.1 Laboratorium :
………………………………………………………………………………………...
…...……………………………………………………………………………….
……………………...
…………………………………………………………………………………………
……...
……………………………………………………………………………......................
.............................................................................................

5.2 X Ray :
 …………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
………….......................................................................................................................

5.3 USG :
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
…………......................................................................................................................
5.4 EKG :
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
…………......................................................................................................................
Lain-lain (sebutkan):
Lampu Wood : Terdapat Hifa +

VI. TERAPI
Pengobatan topical : mikonazol, klotrimazol, isokanazol dan ekonazol
Pengobatan Oral : Ketokonazol
Dosis : 200 mg perhari selama 10 hari

Tanda Tangan Mahasiswa

……………………….
NIM.