BAB 3

TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian Keperawatan
Langkah pertama dalam proses keperawatan adalah pengkajian.
Pengkajian adalah tindakan yang dilakukan untuk mengumpulkan data. Cara
mengumpulkan data melalui anamnesis atau wawancara(terhadap klien atau
keluarga), observasi, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang lain.
Tujuan pengkajian kulit adalah untuk mengetahui kondisi kulit. Oleh karena
itu, perlu diuraikan keluhan umum dan riwayat lesi kulit yang khas. Bila anda
memeriksa lesi kulit individu, pusatkan perhatian pada sejumlah ciri fisik yang
akan membantu anda memahami sifat dasar penyakit kuit. Ajukan pada pasien
beberapa pertanyaan sederhana ketika anda memeriksa lesi.
ANAMNESIS
Tanggal dan waktu pengkajian harus di cantumkan guna mengetahui
perkembangan penyakit. Biodata, tanyakan nama, umur, jenis kelamin dan
pekerjaan. Riwayat kesehatan yang harus di kaji masalah kesehatan sekarang,
riwayat penyakit dahulu, status kesehatan keluarga, dan status perkembangan.
PQRST dapat di gunakan untuk menanyakan keluhan klien
P = provokative/ paliatif (pencetus)
a. Apa penyebab rasa gatal tersebut ?
b. Apa yang meringankan atau memperberat gatal ?

Q = quality / quantity (kualitas)

a. Bagaimana gambaran rasa gatal tersebut (seperti membakar,hilang timbul,

atau bercampur nyeri).

R = region / radiasi (lokasi)

a. Rasa gatal tersebut terasa dimana? Apakah menjalar? Jika menjalar

sampai di mana?

S = severity scale (tingkat keparahan)

a. Berapa lama berlangsungnya dan apakah mengganggu aktifitas sehari –

hari ?
 T = timing (waktu)

a. Kapan pertamakali di rasakan ? apakah timbul setiap saat atau sewaktu-

waktu?

Untuk informasi tentang riwayat kesehatan dahulu, dapat di ajukan pertanyaan

tentang masalah kesehatan yang pernah di alami, misalnya demam, penyakit kulit
yang pernah di derita. Kesehatan keluarga, dapat di tanyakan ada tidaknya
anggota keluarga yang menderita gangguan kulit, kapan di mulainya gangguan
itu, dan adakah anggota keluarga yang mempunyai riwayat alergi.

Keluhan utama yang biasanya mendorong klien yang mengalami masalah

integumen untuk mencari pengobatan adalah nyeri, gatal,kemerahan, kering,
kasar,kulit tidak rata, terkelupas, panas, disfungsi kulit, adanya lesi, atau
perubahan dari keadaan normal. Disamping menggalih keluhan-keluhan di atas
anamnesis harus menyelidiki tujuh ciri lesi kulit yang membantu anda membuat
diagnosis, yaitu:

1. Lokasi anatomis, tempat lesi pertamakali timbul, jika perlu di gambar

2. Gejala dan riwayat penyakit yang berhubungan.
3. Urutan waktu perkembangan perubahan kulit atau gejala sistemik yang
berkaitan
4. Perkembangan lesi atau perubahan lesi sejak timbul pertamakali
5. Waktu terjadinya lesi,atau kondisi seperti apa yang menyebabkan lesi
6. Riwayat pemaparan bahan kain dan pemakaian obat-obatan
7. Efek terpapar sinar mataharI

Riwayat pengobatan atau terpapar zat. Tanyakan pada klien obat apasaja yang
telah di konsumsi atau pernahkah klien terpapar faktor – faktor yang tidak lazim.
Riwayat pekerjaan atau aktifitas sehari-hari. Kebiasa dan aktifitas sehari – hari
klien perlu di tanyakan.

PEMERIKSAAN KULIT
 Teknik pemeriksaan kulit dapat di lakukan melalui metode inspeksi dan
palpasi. Mengkaji ciri kulit secara keseluruhan. Memeriksa turgor kulit dengan
mencubit kulit, tekstur kulit apakah halus, kasar atau lembut, dan perubahan
warna kulit. Pada teknik palpasi gunakan ujung jari untuk merasakan permukaan
kulit dan kelembapannya.

1. Lokalisasi : dapat terjadi dimana saja di permukaaan kulit, lipat paha,

ketiak, leher, punggung, dada, lengan, wajah da tempat;tempat tak
tertutup pakaian.
2. Efloresensi / sifat;sifatnya : berupa makula yang dapat hipopigmentasi,
kecoklatan, keabuan atau kehitam-hitaman dalam berbagai ukuran
dengan skuama halus diatasnya.

PEMERIKSAAN PEMBANTU / LABORATORIUM

1. Sinar Wood : fluoresensi kuning keemasan.

2. Mikroskopik preparat KOH% dari kerokan kulit lesi : tampak
kelompok-kelompok hifa pendek tebal 3-8 ul, dikelilingi
sporaberkelompok berukuran 1-2 ul.

3.2 Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan masalah

panu:

Diagnosa 1 : Gangguan integritas kulit/ jaringan

3.2.1 Definisi

Kerusakan kulit(dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran

mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi, dan/atau
ligamen).

3.2.2 Penyebab

1. perubahan sirkulasi
2. perubahan status nutrisi(kelebihan atau kekurangan)
3. kekurangan/kelebihan volume cairan
 4. penurunan mobilitas
5. bahan kimia iritatif
6. suhu lingkungan
7. faktor mekanis
8. efek samping terapi radiasi
9. kelembapan
10. proses penuaan
11. neuropati perifer
12. perubahan pigmentasi
13. perubahan hormonal
14. kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan atau
melindungi integritas jaringan

3.2.3 gejala tanda mayor

Subjektif: tidak tersedia

Objektif: kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit

3.2.4 gejala dan tanda minor

Subjektif: tidak tersedia

Objektif:
1. Nyeri
2. perdarahan
3. kemerahan
4. hematoma

3.2.5 kondisi klinis terkait

1. imobilisasi
2. gagal jantung kongestif
3. gagal ginjal
4. diabetes melitus
5. imunodefisiensi(mis. AIDS)

3.3 Intervensi Keperawatan

 Diagnosa : gangguan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan

1. perubahan sirkulasi
2. perubahan status nutrisi(kelebihan atau kekurangan)
3. kekurangan/kelebihan volume cairan
4. penurunan mobilitas
5. bahan kimia iritatif
6. suhu lingkungan
7. faktor mekanis
8. efek samping terapi radiasi
9. kelembapan
10. proses penuaan
11. neuropati perifer
12. perubahan pigmentasi
13. perubahan hormonal
14. kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan atau
melindungi integritas jaringan

3.3.1 tujuan dan kriteria hasil

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan gangguan pola tidur dapat teratasi.

Kriteria Hasil: 1. Pigmentasi abnormal (skala 1-4)

2. nekrosis (skala 1-4)

3. kemerahan (skala 1-4)
4. suhu kulit (skala 1-4)
5. sensasi (skala 1-5)
6. tekstur (skala 1-5)

3.3.2 intervensi keperawatan dan rasional

Intervensi : perawatan integritas kulit

1. identifikasi penyebab gangguan integritas kulit

2. hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
 3. anjurkan minum air yang cukup
4. anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
5. anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

Rasional :

BAB 4

APLIKASI KASUS
 4.1 Kasus Semu

Tn. H berusia 52 tahun, pergi ke RS dengan keluan bercak-bercak

putih pada bagian punggung. Bercak-bercak putih tersebut menimbulkan
rasa gatal ketika Tn.H berkeringat. Bercak-bercak tersebut sudah lama
timbul. Ketika ditanya oleh perawat Tn.H mengatakan bahwa ia mandi
1x1 hari dan mencuci pakaian hanya seminggu sekali.

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROLEM

DS : Perubahan Gangguan integritas

1. Px mengatakan mandi pikmentasi , kulit atau jaringan.
1x1 hari. kelembaban,
2. Px mengataka mencuci kurangnya
pakaian 1x1 minggu. terpapar informasi
3. Px mengatakan tentang upaya
merasakan gatal di area mempertahankan
bercak-bercak kulit ketika atau melindungi
berkeringat. integritas jaringan.

DO :
1. Timbul bercak-bercak
putih di area punggung

PRIORITAS DIAGNOSA

Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan kelembapan,

perubaha pigmentasi, kurang terpapar informasi tenteng upaya
mempertahankan/melindungi integritas jaringan. Ditandai dengan
kerusakan jaringan dan/atau lapisa kulit.