DAFTAR HADIR

PEMANTAUAN ODP/ PDP COVID-19 OLEH PUSKESMAS NGLIPAR 1

BULAN MARET 2020

TANDATANGAN
NO. NAMA PETUGAS JABATAN
24/3/2020 26/3/2020 27/3/2020 28/3/2020

1 Dr. Nurul Hayati Roisah Plt Kepala Puskesmas Nglipar 1 1 1 1 1

2 Hidayat Rakhmatullah Perawat 2 2 2 2

3 Yuni Wulandari Perawat 3 3 3 3

4 Hedi Subranta Bendahara penerima 4 4 4 4

5 Kismi Suljana Pelaksana Laboratorium 5 5 5 5

Mengetahui
Plt Ka. Puskesmas Nglipar I

dr. Nurul Hayati Roisah

NIP. 198310182015022001
 DAFTAR PENERIMAAN UANG LELAH
PEMANTAUAN ODP/ PDP COVID-19 OLEH PUSKESMAS NGLIPAR 1

JML
NO NAMA Gol. SATUAN PAJAK JML PENERIMAAN TANDA TANGAN
HARI

1 III 4 Rp 85,000.00 Rp 17,000.00 Rp 323,000.00 1

Dr. Nurul Hayati Roisah

2 III 4 Rp 85,000.00 Rp 17,000.00 Rp 323,000.00 2

Hidayat Rakhmatullah

3 III 4 Rp 85,000.00 Rp 17,000.00 Rp 323,000.00 3

Yuni Wulandari

4 III 4 Rp 85,000.00 Rp 17,000.00 Rp 323,000.00 4

Hedi Subranta

5 III 4 Rp 85,000.00 Rp 17,000.00 Rp 323,000.00 5

Kismi Suljana
JUMLAH 20 Rp 1,700,000.00 Rp 85,000.00 Rp 1,615,000.00

Yang membayarkan,

dr. DIAH PRASETYORINI

NIP.19760104 200604 2 011
Besar uang lelah Rp 85.000/ orang
Potongan pajak:
Gol. II 0%
Gol. III 5%
Gol IV 15%
Non PNS 6%
 FORMULIR PEMANTAUAN

Tempat pemantauan : Puskesmas Nglipar 1 Nama Kasus

Kabupaten : Gunungkidul No ID Petugas

tanggal Pemeriksaan KET

Umur TANGGAL HASIL PEMANTAUAN pengam penunjang ( diisi
bilan upaya
specime LAB RO yang
NO NAMA No Telp Tgl periksa Tgl kontak Tgl timbul Tgl pemantauan n ( darah dilakuka
terakhir gejala & n, dll)
L P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 sputum )

24/03/202 24/03/202
1 Awang 27 ,859148395578 0 23,03,2020 0 25/3/20 sd 7/4/20 B,S B,S B B X X X A A A A A A A
24/03/202 24/03/202
2 lutfi okta 14 ,082325924753 0 22,03,2020 0 25/3/20 sd 7/4/20 O,B,S O,B B X X X X A A A A A A A
23/03/202 23/03/202
3 Tumiran 35 8575344150 0 18,03,2020 0 24/3/20 sd 6/4/20 O,B O,B B X X X X A A A A A A A
24/3/2020 24/3/2020
4 Ermi astuti 38 82147445100 24,03,2020 25/3/20 sd 7/4/20 O,B O,B B X X X X A A A A A A A

*) isikan : tgl dan hasil pemantauan

X = Sehat O = Demam B = Batuk S = Sesak nafas L = Gejala lain, Sebutkan :………………………… A = Aman (sesuai dipantau) R = Rujuk RS
Nglipar, 23/3/2020

Mengetahui
Plt Kepala UPT Puskesmas Nglipar 1

dr. Nurul Hayati Roisah

NIP. 19831018 201502 2 001