LAPORAN PENDAHULUAN COMBUSTIO

STASE KMB DI RUANG KUMALA

RUMAH SAKIT MOCH. ANSARI SALEH

OLEH :
ELY PURNAMA
1914901110021

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS
TAHUN 2019-2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep Penyakit Luka Bakar

I.1 Definisi
Luka Bakar adalah cedera kulit dan jaringan disekitarnya akibat suhu,
bahan kimia, listrik dan radiasi (Kapita Selekta Kedokteran, 2014). Luka
bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti air panas, api, bahan kimia, listrik,
dan radiasi (Nurarif & Kusuma, 2015).

Menurut Precise, (2011), Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber,
dari api, matahari, uap, listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas.
Luka bakar bisa saja hanya berupa luka ringan yang bisa diobati sendiri
atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang membutuhkan
perawatan medis yang intensif.Luka bakar adalah suatu trauma yang
disebabkan oleh panas, arus listrik bahan kimia dan petir yang mengenai
kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam.

Berdasarkan bebera pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa luka bakar

adalah luka/trauma yang disebabkan oleh pajanan langsung atau tidak
langsung oleh benda panas, arus listrik, bahan kimia, petir dll, yang
mengenai kulit atau organ tubuh dan menyebabkan kerusakan pada kulit
atu organ tersebut.

I.2 Etiologi
Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara
langsung maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang
banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu
tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia juga dapat
menyebabkan luka bakar. Secara garis besar, penyebab terjadinya luka
bakar dapat dibagi menjadi:
I.2.1 Paparan api
Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api
terbuka, dan menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut.
 Api dapat membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai
tubuh. Serat alami memiliki kecenderungan untuk terbakar,
sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau menyala dan
menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak. Benda
panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda
panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang
mengalami kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar
akibat rokok dan alat-alat seperti solder besi atau peralatan
masak.
I.2.2 Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan
dan semakin lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan
yang akan ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat
kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya.
Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola
percikan, yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat.
Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka umumnya
melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial
dengan garis yang menandai permukaan cairan.
I.2.3 Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan
radiator mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat
kapasitas panas yang tinggi dari uap serta dispersi oleh uap
bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat
menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
I.2.4 Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian
atas dan oklusi jalan nafas akibat edema.
I.2.5 Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan
tubuh. Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam.
Listrik yang menyebabkan percikan api dan membakar pakaian
dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
I.2.6 `Zat kimia (asam atau basa)
I.2.7 Radiasi
 12.8 Sunburn sinar matahari.

I.3 Tanda dan Gejala

Manifestasi klinik yang muncul pada luka bakar sesuai dengan
kerusakannya :
1.3.1 Grade I
Kerusakan pada epidermis, kulit kering kemerahan, nyeri sekali,
sembuh dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut.
1.3.2 Grade II
Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan
edema subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri,
sembuh dalam 28 hari tergantung komplikasi infeksi.
1.3.3 Grade III
Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah
keputih putihan dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan
yang rusak tidak sembuh sendiri maka perlu skin graff.

Kedalaman dan PenyebabBagian Kulit Yang

Gejala Tanda
Luka Bakar terkena
Derajat Satu Epidermis Kesemutan Memerah;menjadi putih
Tersengat matahari Hiperestesia (super jika ditekan
Terkena api dengan intensitas sensitive) Minimal atau tanpa
rendah Rasa nyeri mereda jika edema
didinginkan
Derajat Dua Epidermis dan Nyeri Melepuh, dasar luka
Tersiram air mendidih Bagian DermisHiperestesia berbintik – bintik
Terbakar oleh nyala api Sensitif terhadap udara merah,epidermis
yang dingin retak, permukaan
luka basah
Edema
Derajat Tiga Epidermis, Tidak terasa nyeri Kering ;luka
Terbakar nyala api Keseluruhan Syok bakarberwarna putih
Terkena cairan Dermis dan Hematuri dan seperti badan kulit
mendidihdalam waktu kadang – kemungkinan atau berwarna
yang lama kadang jaringan hemolisis gosong.
Tersengat arus listrik subkutan Kemungkin terdapat luka Kulit retak dengan
masuk dan keluar bagian kulit yang
(pada luka bakar tampak
listrik)a edema

I.4 Patofisiologi
Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu
sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran
atau radiasi elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi,
denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas
atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam termasuk
organ visceral dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik
atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis dan keganasan
organ dapat terjadi.

Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar
dan lamanya kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15 menit
dengan air panas dengan suhu sebesar 56.10 C mengakibatkan cidera full
thickness yang serupa. Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh
luka bakar yang berat selama awal periode syok luka bakar mencakup
hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat
penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta
hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang berat
adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler
dan kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium serta protein dari
ruang intravaskuler ke dalam ruanga interstisial.Curah jantung akan
menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume darah terlihat
dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya
volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi
penurunan tekanan darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan
melepaskan ketokelamin yang meningkatkan vasokontriksi dan
frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer
menurunkan curah jantung.

Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24

hingga 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya
dalam tempo 6-8 jam. Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler,
syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam
kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema
akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap
pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan
obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini
dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat
terjadi syok luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per
24 jam sebelum luka bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka
bakar respon kadar natrium serum terhadap resusitasi cairan bervariasi.
Biasanya hipnatremia terjadi segera setelah terjadinya luka bakar,
hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi sel massif.
Hipokalemia dapat terhadi kemudian dengan berpeindahnya cairan dan
tidak memadainya asupan cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat
kerusakan sel darah merah mengakibatkan nilai hematokrit meninggi
karena kehilangan plasma. Abnormalitas koagulasi yang mencakup
trombositopenia dan masa pembekuan serta waktu protrombin
memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar.Kasus luka bakar dapat
dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsi oksigen oleh
jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan
respon lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari
berkurangnya volume darah. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi
cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran
darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan mioglobin
menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan
gagal ginjal.

Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-

faktor inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta
komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia.
Imunosupresi membuat pasien luka bakar bereisiko tinggi untuk
mengalmai sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan ketidakmampuan
pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar
menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya
menyebabkan hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme.
I.5 Patway

Kerusakan integritas jaringan

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Risiko syok Ketidakseimbangan nutrisi:

kurang dari kebutuhan

Risiko infeksi

I.6 Pemeriksaan Penunjang

I.6.1 Laboratorium
a. Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran
darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera
b. Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya
kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas
terhadap pembuluh darah.
 c. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan
adanya infeksi atau inflamasi
d. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya
kecurigaaan cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen
(PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida (PaCO2)
mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
e. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal
sehubungan dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi
ginjal, natrium pada awal mungkin menurun karena
kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi
ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
f. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan
respon stress.
g. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan
protein pada edema cairan.
h. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan
perfusi atau fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat
karena cedera jaringan.
i. Ureum
j. Protein
k. Hapusan Luka
l. Urine Lengkap, dll
I.6.2 Rontgen : Foto Thorax, dll
I.6.3 EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau
distritmia.
I.6.4 CVP : Untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada
luka bakar lebih dari 30% dewasa dan lebih dari 20% pada anak

I.7 Komplikasi
1.8.1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
1.8.2. Sindrom kompartemen. Sindrom kompartemen merupakan
proses terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar
akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam
kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena
edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar.
 Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada
ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga
terjadi iskemia.
1.8.3. Adult Respiratory Distress Syndrome.
Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ventilasi
dan pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien.
1.8.4. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling. Berkurangnya peristaltic usus
dan bising usus merupakan tanda-tanda ileus paralitik akibat luka
bakar. Distensi lambung dan nausea dapat mengakibatnause.
Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stress
fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat
ditandai oleh darah okulta dalam feces, regurgitasi muntahan atau
vomitus yang berdarha, ini merupakan tanda-tanda ulkus curling.
1.8.5. Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan
hipovolemik yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang
adekuat. Tandanya biasanya pasien menunjukkan mental
berubah, perubahan status respirasi, penurunan haluaran urine,
perubahan pada tekanan darah, curah janutng, tekanan cena
sentral dan peningkatan frekuensi denyut nadi.
1.8.6. Gagal ginjal akut. Haluran urine yang tidak memadai dapat
menunjukkan resusiratsi cairan yang tidak adekuat khususnya
hemoglobin atau mioglobin terdektis dalam urine.

I.8 Penatalaksanaan Medis

Pada penanganan penderita dengan trauma luka bakar, seperti pada
penderita trauma-trauma lainnya harus ditangani secara teliti dan
sistematik
I.8.1 Evaluasi Pertama (Triage)
a. Airway, sirkulasi, ventilasi
Prioritas pertama penderita luka bakar yang harus
dipertahankan meliputi airway, ventilasi dan perfusi sistemik.
Kalau diperlukan segera lakukan intubasi endotrakeal,
pemasangan infuse untuk mempertahankan volume sirkulasi
b. Pemeriksaan fisik keseluruhan.
 Pada pemeriksaan penderita diwajibkan memakai sarung
tangan yang steril, bebaskan penderita dari baju yang
terbakar, penderita luka bakar dapat pula mengalami trauma
lain, misalnya bersamaan dengan trauma abdomen dengan
adanya internal bleeding atau mengalami patah tulang
punggung / spine.
c. Anamnesis
Mekanisme trauma perlu diketahui karena ini penting, apakah
penderita terjebak dalam ruang tertutup sehingga kecurigaan
adanya trauma inhalasi yang dapat menimbulkan obstruksi
jalan napas. Kapan kejadiannya terjadi, serta ditanyakan
penyakit – penyakit yang pernah di alami sebelumnya.
d. Pemeriksaan luka bakar
Luka bakar diperiksa apakah terjadi luka bakar berat, luka
bakar sedang atau ringan.
1. Ditentukan luas luka bakar. Dipergunakan Rule of Nine
untuk menentukan luas luka bakarnya.
2. Ditentukan kedalaman luka bakar (derajat kedalaman)
I.8.2 Penanganan di Ruang Emergency
a. Diwajibkan memakai sarung tagan steril bila melakukan
pemeriksaanpenderita.
b. Bebaskan pakaian yang terbakar.
c. Dilakukan pemeriksaan yang teliti dan menyeluruh untuk
memastikan adanyatrauma lain yang menyertai.
d. Bebaskan jalan napas. Pada luka bakar dengan distress jalan
napas dapatdipasang endotracheal tube. Traheostomy hanya bila
ada indikasi.
e. Pemasangan intraveneous kateter yang cukup besar dan tidak
dianjurkanpemasanga scalp vein. Diberikan cairan ringer Laktat
dengan jumlah 30-50cc/jam untuk dewasa dan 20-30 cc/jam
untuk anak – anak di atas 2 tahun dan1 cc/kg/jam untuk anak
dibawah 2 tahun.
f. Dilakukan pemasangan Foley kateter untuk monitor jumlah
urine produksi.Dicatat jumlah urine/jam.
g. Di lakukan pemasangan nosogastrik tube untuk gastric
dekompresi denganintermitten pengisapan.
 h. Untuk menghilangkan nyeri hebat dapat diberikan morfin
intravena danjangan secara intramuskuler.
i. Timbang berat badan
j. Diberikan tetanus toksoid bila diperlukan. Pemberian tetanus
toksoid boosterbila penderita tidak mendapatkannya dalam 5
tahun terakhir.
k. Pencucian Luka di kamar operasi dalam keadaan pembiusan
umum. Lukadicuci debridement dan di disinfektsi dengan
salvon 1 : 30. Setelah bersihtutup dengan tulle kemudian olesi
dengan Silver Sulfa Diazine (SSD) sampaitebal. Rawat tertutup
dengan kasa steril yang tebal. Pada hari ke 5 kasa di bukadan
penderita dimandikan dengan air dicampur Salvon 1 : 30
l. Eskarotomi adalah suatu prosedur atau membuang jaringan
yang mati(eskar)dengan teknik eksisi tangensial berupa eksisi
lapis demi lapis jaringannekrotik sampai di dapatkan permukaan
yang berdarah.Fasiotomi dilakukan pada luka bakar yang
mengenai kaki dan tanganmelingkar, agar bagian distal tidak
nekrose karena stewing.
m. Penutupan luka dapat terjadi atau dapat dilakukan bila preparasi
bed luka telahdilakukan dimana didapatkan kondisi luka yang
relative lebih bersih dan tidakinfeksi. Luka dapat menutup tanpa
prosedur operasi. Secara persekundamterjadi proses epitelisasi
pada luka bakar yang relative superficial.Untuk luka bakar yang
dalam pilihan yang tersering yaitu split tickness skingrafting.
Split tickness skin grafting merupakan tindakan definitive
penutupluka yang luas.
I.8.3 Penanganan Sirkulasi
Beberapa penelitian membuktikan bahwa penatalaksanaan syok
dengan metoderesusutasi cairan konvensional (menggunakan
regimen cairan yang ada) dengan penatalaksanaan syok dalam
waktu singkat, menunjukkan perbaikkan prognosis,derajat
kerusakan jaringan diperkecil (pemantauan kadar asam laktat),
hipotermidipersingkat dan koagulatif diperkecil kemungkinannya,
ketiganya diketahui memilikinilai prognostic terhadap angka
mortalitas.
Sebelum melakukan penanganan sirkulasi perlunya menghitung luas
luka bakar untuk menentukan kebutuhan cairan yang dikeluarkan
paska luka bakar. Metode yang digunakan saat ini yaitu rule of nine.
Metode rule of nine mulai diperkenalkan sejak tahun 1940-an
sebagai suatu alat pengkajian yang cepat untuk menentukan
perkiraan ukuran/luas luka bakar. Dasar dari metode ini adalah
bahwa tubuh dibagi dalam bagian-bagian anatomic, dimana
setiap bagian mewakili 9 % kecuali daerah genitalia 1 %, sebagai
berikut:
 Kepala dan leher : 9%
 Lengan masing-masing 9% : 18%
 Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
 Tungkai masing-masing 18% : 36%
 Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%

Pada luka bakar berat penanganannya sama seperti diatas namun

bila terjadi syok segera di lakukan resusitasi ABC.
a. Airway Management
1) Bersihkan jalan napas dengan tangan dan mengangkat
dagu pada pasien tidak sadar.
2) Lindungi jalan napas dengan nasofarigeal.
3) Pembedahan (krikotiroldotomi) bila indikasi trauma
silafasial/gagal intubasi.
b. Breathing/Pernapasan
 1) Berikan supplement O2.
2) Nilai frekuensi napas dan pergerakkan dinding toraks.
3) Pantau oksimetri nadi dan observasi.
c. Circulation
1) Nilai frekuensi nadi dan karakternya
2) Ambil darah untuk cross match, DPL, ureum dan
elektrolit.
3) Perawatan local
Untuk luka bakar derajat I dan II biasa dilakukan perawatan
lokal yaitu dengan pemberian obat topical seperti salep
antiseptic contoh golongan: silver sulfadiazine, moist
exposure burn ointment, ataupun yodium providon.
1. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
2. Resusitasi cairan  Baxter.
Untuk pemberian cairan intravena pada pasien luka bakar
bias menggunakan rumus yang di rekomendasikan oleh
Envans, yaitu:

Luas luka dalam persen x BB(kg) = mL NaCl /24 jam

Luas luka dalam persen x BB (kg) = mL Plasma/24 jam
2000 cc gluksosa 5%/24 jam

Dewasa : Baxter. ( RL 4 cc x BB x % LB/24 jam. )

Anak : jumlah resusitasi + kebutuhan faal (RL:
Dextran=17 : 3)
2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½  diberikan 8 jam pertama
½  diberikan 16 jam berikutnya.

Hari kedua :
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
 (Albumin 25% = gram x 4 cc)  1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.
3. Monitor urine dan CVP.
4. Topikal dan tutup luka
a. Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) +
buang jaringan nekrotik.
b. Tulle.
c. Silver sulfa diazin tebal.
d. Tutup kassa tebal.
e. Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
5. Obat – obatan:
a. Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6
jam sejak kejadian, bila perlu berikan antibiotika
dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur
b. Analgetik kuat : morfin patidine
II. Rencana asuhan keperawatan klien dengan combustion
II.1 Diagnosa yang mungkin muncul
II.1.1 Resiko syok berhubungan dengan hipovolemik
II.1.2 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
II.1.3 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan napas.
II.1.4 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hipermetabolik
II.1.5 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan luka bakar
II.1.6 Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan barier kulit

II.2 Nanda NOC NIC

NO DIAGNOS OUTCOME INTERVENSI
A
KEPERA
WATAN
Resiko Dalam waktu 3 x 24 jam Fluid Management
syok perawatan, klien menunjukkan  Pertahankan intake dan output.
berhubunga tanda-tanda:  Monitor status hidrasi.
n dengan Fluid Balance  Monitor vital sign.
hipovolemi Hydration  Kolaborasi pemberian cairan intra vena.
k Syok Prevention  Monitor kehilangan cairan yang insisible
 Mempertahankan urine out put normal.
 TD, nadi, suhu tubuh dalam batas normal. Syok Prevention
 Tidak ada tanda-tanda dehidrasi,  Monitor status sirkulasi.
 elastisitas turgor kulit baik.  Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan.
 Pantau hasil laboratorium.
 Monitor tanda dan gejala shock.
Nyeri akut Dalam waktu 3 x 24 jam Pain Management
berhubunga perawatan, klien menunjukkan  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
n dengan tanda-tanda: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
agen cidera Pain Control presipitasi
biologis  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Mampumengontrol nyeri
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
frekuensi dan tanda nyeri) farmakologi dan interpersonal)
 Menggunakan analgesik sesuai  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
rekomendasi
Wound Care
Comfort Level  Jaga luka tetap bersih kering.
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri  Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,jaringan
berkurang nekrotik.
 Lakukan perawatan luka.
Pain Level  Gunakan antiseptic atau pengobatan luka sesuai dengan
 Tanda vital dalam rentang normal. program.
 Skala nyeri berkurang

Ketidakefe Dalam waktu 1 x 30 menit Airway Management

ktifan perawatan, klien menunjukkan  Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
bersihan tanda-tanda: perlu
jalan nafasAirway Patency  Berikan Oksigen
berhubunga  Tidak ada sumbatan jalan nafas  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
n dengan  Frekuensi nafas dalam batas normal.  Beri agen bronkodilator
obstruksi  Irama nafas dalam batas normal  Beri nebulizer
jalan napas.  Tidak ada sputum pada jalan nafas  Beri agen vasodilator

Respiratory Status : Ventilation Vital Sign Monitoring

 Tidak ada retraksi dada  Monitor RR.
 Tidak menunjukkan sesak nafas  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor sianosis perifer
Ketidaksei Dalam waktu 3 x 24 jam Nutrition Management
mbangan perawatan, klien menunjukkan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
nutrisi: tanda-tanda: dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
kurang dari Nutritional Status  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
kebutuhan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
tubuh nutrisi mencegah konstipasi
berhubunga  Menunjukkan peningkatan kemampuan  Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan
n dengan menelan ahli gizi)
hipermetab  Nutrien intake adekuat  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
olik  Tidak dehidrasi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Nutrition Monitoring
 Timbang BB pasien
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor turgor kulit
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Kerusakan Dalam 3 x 24 jam perawatan, Skin Care : Graft Site
integritas diharapkan pasien dapat:  Kaji luka bakar luas dan derajatnya
jaringan Tissue Integrity : Skin  Perawatan luka steril
berhubunga  Persiapkan pasien untuk tindakan skin graft
 Kemerahan berkurang
n dengan
luka bakar  Tekstur kulit membaik
 Kulit elastic
 Sensasi pada kulit baik
 Tidak terjadi pigmentasi abnormal
 Kulit tidak mengelupas
 Perspiration kulit baik
 Kulih utuh

Resiko Dalam 1 x 24 jam perawatan, Infection Protection

diharapkan pasien dapat:  Cuci tangan dengan baik dan benar sebelum dan sesudah
infeksi
Tissue Integrity : Skin kontak dengan pasien
berhubunga  Bimbing pasien dan keluarga pasien bagaimana teknik untuk
 Tidak menunjukan ada tanda-tanda infeksi membatasi penyebaran infeksi
n dengan
 Gunakan sarung tangan dalam perawatan pasien menghindari
kerusakan penyebaran jamur ke pasien lain
 Anjurkan pasien untuk mencuci tangan dengan baik dan benar
barier kulit
sebelum dan sesudah kontak dengan bagian tubuh yang
terinfeksi agar tidak menyebar ke bagian tubuh lain yang
tersentuh
 Berikan penjelasan nutrisi yang adekuat yang diperlukan untuk
pasien
 Bimbing pasien dan keluarga mengenal tanda-tanda infeksi
yang makin memburuk dan segera untuk mencari pelayanan
kesehatan.
  Kolaborasi pemberian antibiotik

Daftar Pustaka
Butcher, Howard, Bulechek, Gloria, Dochterman, Joanne and Wagner, Cheryl. .2018. Nursing Interventions Classifications
(NIC). 7th Edition. Singapore: Elsevier Inc.
Herdman, T. Heather. 2018. NANDA-I Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2018-2020. Edisi. 11. Jakarta:
EGC.
http://www.academia.edu/8441098/Penanganan_Luka_Bakar (diakses pada 8 Desember 2019)
Kowalak, J. P, Welsh, W. & Mayer, B. (2012). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC
Maryati, L. G. (2015). Materi Kuliah: Asuhan Keperawatan Pasien Luka Bakar. Denpasar: RSUP Sanglah
Moorhed, Sue, Swanson, Elizabeth, Johnson, Marion and L. Maas, Meridean. 2018. Nursing Outcomes Classifications
(NOC). 6th Edition. Singapore: Elsevier Inc.
Morton, P.G., Fontaine, D., Hudak, C.M. & Gallo, B.M. (2012). Keperawatan Kritis: Pendekatam Asuhan Holistik. Edisi 8.
Volume 2. Terjemahan oleh Subekti, dkk. (2008). Jakarta: EGC
Nurarif, A.H. & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic Noc.
Edisi Revisi Jilid 2. Yogyakarta: Mediaction Publishing
Price &Wilson. 2007. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi  6, Volume1. Jakarta: EGC.
Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Beda. Jakarta: EGC.
 Banjarmasin, 9 Desember 2019
Preseptor Klinik, Ners Muda,

(Selpy Novita, S.Kep., Ns) (Ely Purnama, S.Kep)

1