FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO. I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama RASDIANA, S.Kep 1 Nama Hj. Rahma.AMd,Keb
2 NIP 19681231 198803 2 139 2 NIP 19681213 198903 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, (III/d) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / IIId
4 Jabatan Kasie. Pelayanan Keperawatan 4 Jabatan Bidan Penyelia
5 Unit Kerja RSUD Polewali 5 Unit Kerja RSUD Polewali
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0,005 4,25 850 kegiatan 100 12 bulan
2 Melaksanakan anamneses klien/pasien kasus fisioloi tanpa masalah 0,001 0,12 150 kegiatan 100 12 bulan
3 Melaksanakan anamneses klien/pasien kasus fisioloi bermasalah 0,003 2,01 670 kegiatan 100 12 bulan
4 Melaksanakan anamneses klien/pasien kasus patologi kegawatdaruratan 0,001 0,03 30 kegiatan 100 12 bulan
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien kasus fisioloi tanpa masalah 0,001 0,12 150 kegiatan 100 12 bulan
6 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien kasus fisioloi bermasalah 0,002 1,34 670 kegiatan 100 12 bulan
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien kasus patologi kegawatdaruratan 0,001 0,03 30 kegiatan 100 12 bulan
8 Membuat diagnose kebidanan kasus fisiologi tanpa masalah 0,001 0,08 150 kegiatan 100 12 bulan
9 Membuat diagnose kebidanan kasus fisiologi bermasalah 0,001 0,67 670 kegiatan 100 12 bulan
10 Membuat diagnose kebidanan kasus patologi kegawatdaruratan 0,001 0,03 30 kegiatan 100 12 bulan
11 Melakukan kaloborasi pada kasus fisiologi bermasalah 0,000 0,20 650 kegiatan 100 12 bulan
12 Melakukan kaloborasi pada kasus patologi kegawatdaruratan 0,001 0,02 24 kegiatan 100 12 bulan
13 Menyusun rencana asuhan kebidanan kasus fisiologi tanpa masalah 0,001 0,15 150 rencana 100 12 bulan
14 Menyusun rencana asuhan kebidanan kasus fisiologi bermasalah 0,000 0,20 670 Rencana 100 12 bulan
15 Menyusun rencana asuhan kebidanan kasus patologi kegawatdaruratan 0,002 0,06 30 rencana 100 12 bulan
16 Melaksanakan persiapan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologi tanpa masalah 0,001 0,08 150 kegiatan 100 12 bulan
17 Melaksanakan persiapan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologi bermasalah 0,002 1,34 670 kegiatan 100 12 bulan
18 Melaksanakan prsiapan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologi kegawatdaruratan 0,002 0,06 30 kegiatan 100 12 bulan
19 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiolohi tanpa masalah 0,001 0,11 150 kegiatan 100 12 bulan
20 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiolohi bermasalah 0,002 1,34 670 kegiatan 100 12 bulan
21 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologi kegawatdaruratan 0,002 0,06 30 kegiatan 100 12 bulan
 22 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kepada klien/pasien kasus fisiolohi tanpa masalah 0,006 0,90 150 kegiatan 100 12 bulan
23 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kepada klien/pasien kasus fisiolohi bermasalah 0,006 4,02 670 kegiatan 100 12 bulan
24 Melaksnakan evaluasi asuhan kebidanan kepada klien/pasien kasus patologi kegwatdaruratan 0,002 0,06 30 laporan 100 12 bulan
25 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologi tanpa masalah 0,001 0,12 150 Laporan 100 12 bulan
26 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologi bermasalah 0,005 3,35 670 Laporan 100 12 bulan
27 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus patologi kegawatdaruratan 0,002 0,06 30 Laporan 100 12 bulan
28 Melaksanakan tugas sepi pasien 0,160 50,40 315 Hari 100 12 bulan
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 1,000 3,00 3 Kali 100 12 bulan
2 Menjadi Anggota Organisasi Profesi IBI 0,75 0,75 1 Tahun 100 12 bulan
Jumlah Angka Kredit 74,95

Polewali, 02 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri SIpil Yang DInilai,

RASDIANA, S. Kep Hj. RAHMA, Amd.Keb

19681231 198803 2 139 19681213 198903 2003

Catatan:
* AK bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 02 Jnuari s.d. 31 Desember 2019
PENGHIT NILAI
Target REALISASI U CAPAIAN
N
I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK NGAN SKP
O
Biay
Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu
a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 4,25 850 Kegiatan 100 12 Bulan 4,15 830 Kegiatan 97 12 Bulan 346,65 96,34
2 Melaksanakan anamneses klien/pasien 0,12 150 Kegiatan 100 12 Bulan 0,11 135 Kegiatan 96 12 Bulan 338,00 88,67
kasus fisioloi tanpa masalah
3 Melaksanakan anamneses klien/pasien 2,01 670 Kegiatan 100 12 Bulan 2,00 665 Kegiatan 95 12 Bulan 346,25 87,56
kasus fisioloi bermasalah
4 Melaksanakan anamneses klien/pasien 0,03 30 Kegiatan 100 12 Bulan 0,03 28 Kegiatan 96 12 Bulan 341,33 91,55
kasus patologi kegawatdaruratan
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik 0,12 150 Kegiatan 100 12 Bulan 0,01 135 Kegiatan 96 12 Bulan 338,00 88,67
klien/pasien kasus fisioloi tanpa
masalah
6 Melaksanakan pemeriksaan fisik 1,34 670 Kegiatan 100 12 Bulan 1,33 665 Kegiatan 95 12 Bulan 346,25 87,56
klien/pasien kasus fisioloi bermasalah
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik 0,03 30 Kegiatan 100 12 Bulan 0,03 28 Kegiatan 96 12 Bulan 341,33 91,55
klien/pasien kasus patologi
kegawatdaruratan
8 Membuat diagnose kebidanan kasus 0,08 150 Kegiatan 100 12 Bulan 0,07 135 Kegiatan 96 12 Bulan 338,00 88,67
fisiologi tanpa masalah
9 Membuat diagnose kebidanan kasus 0,67 670 Kegiatan 100 12 Bulan 0,67 665 Kegiatan 95 12 Bulan 3446,25 87,56
fisiologi bermasalah
10 Membuat diagnose kebidanan kasus 0,03 30 Kegiatan 100 12 Bulan 0,03 28 Kegiatan 96 12 Bulan 341,33 91,55
patologi kegawatdaruratan
11 Melakukan kaloborasi pada kasus 0,20 650 Kegiatan 100 12 Bulan 0,19 640 Kegiatan 98 12 Bulan 348,92 87,23
fisiologi bermasalah
12 Melakukan kaloborasi pada kasus 0,02 24 Kegiatan 100 12 Bulan 0,02 23 Kegiatan 96 12 Bulan 343,67 85,92
 patologi kegawatdaruratan
13 Menyusun rencana asuhan kebidanan 0,15 150 Rencana 100 12 Bulan 0,14 135 Rencana 96 12 Bulan 338,00 88,67
kasus fisiologi tanpa masalah
14 Menyusun rencana asuhan kebidanan 0,20 670 Rencana 100 12 Bulan 0,02 665 Rencana 95 12 Bulan 346,25 87,56
kasus fisiologi bermasalah
15 Menyusun rencana asuhan kebidanan 0,06 30 Rencana 100 12 Bulan 0,06 28 Rencana 96 12 Bulan 341,33 91,55
kasus patologi kegawatdaruratan
16 Melaksanakan persiapan asuhan 0,08 150 Kegiatan 100 12 Bulan 0,07 135 Kegiatan 96 12 Bulan 338,00 88,67
kebidanan pada klien/pasien kasus
fisiologi tanpa masalah
17 Melaksanakan persiapan asuhan 1,34 670 Kegiatan 100 12 Bulan 1,33 665 Kegiatan 95 12 Bulan 346,25 87,56
kebidanan pada klien/pasien kasus
fisiologi bermasalah
18 Melaksanakan persiapan asuhan 0,06 30 Kegiatan 100 12 Bulan 0,06 28 Kegiatan 96 12 Bulan 341,33 91,55
kebidanan pada klien/pasien kasus
patologi kegawatdaruratan
19 Mempersiapkan alat dan obat pada 0,11 150 Kegiatan 100 12 Bulan 0,09 135 Kegiatan 96 12 Bulan 338,00 88,67
kasus fisiolohi tanpa masalah
20 Mempersiapkan alat dan obat pada 1,34 670 Kegiatan 100 12 Bulan 1,33 665 Kegiatan 95 12 Bulan 346,25 87,56
kasus fisiolohi bermasalah
21 Mempersiapkan alat dan obat pada 0,06 30 Kegiatan 100 12 Bulan 0,06 28 Kegiatan 96 12 Bulan 341,33 91,55
kasus patologi kegawatdaruratan
22 Melaksanakan evaluasi asuhan 0,90 150 Kegiatan 100 12 Bulan 0,81 135 Kegiatan 96 12 Bulan 338,00 88,67
kebidanan kepada klien/pasien kasus
fisiolohi tanpa masalah
23 Melaksanakan evaluasi asuhan 4,02 670 kegiatan 100 12 Bulan 3,99 665 kegiatan 95 12 Bulan 346,25 87,56
kebidanan kepada klien/pasien kasus
fisiolohi bermasalah
24 Melaksanakan evaluasi asuhan 0,06 30 Laporan 100 12 Bulan 0,06 28 Laporan 97 12 Bulan 342,33 91,55
kebidanan kepada klien/pasien kasus
patologi kegawatdaruratan
25 Melakukan dokumentasi asuhan 0,12 150 Laporan 100 12 Bulan 0,11 135 Laporan 96 12 Bulan 338,00 88,67
kebidanan pada kasus fisiologi tanpa
masalah
26 Melakukan dokumentasi asuhan 3,35 670 Laporan 100 12 Bulan 3,33 665 Laporan 95 12 Bulan 346,25 87,56
kebidanan pada kasus fisiologi
bermasalah
27 Melakukan dokumentasi asuhan 0,06 30 Laporan 100 12 Bulan 0,06 28 Laporan 96 12 Bulan 341,33 87,56
kebidanan pada kasus patologi
kegawatdaruratan
28 Melaksanakan tugas sepi pasien 50,40 315 Hari 100 12 Bulan 49,60 310 Hari 97 12 Bulan 347,41 91,55
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai 3,00 3 Kali 100 12 Bulan 2,00 2 Kali 93 12 Bulan 311,67 84,15
peserta
2 Menjadi Anggota Organisasi Profesi IBI 0,75 1 Tahun 100 12 Bulan 0,75 1 Tahun 95 347,00 83,13
Jumlah Angka Kredit 74,9 72,7

88,89
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Polewali, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

RASDIANA, S. Kep
19681231 198803 2 139

8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31 – 12 – 2019
PEJABAT PENILAI
RASDIANA, S. Kep
19681231 198803 2 139
10. DIBUAT TANGGAL, 31 – 12 -2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Hj. RAHMA, Amd.Keb
19681213 198903 2003
11. DITERIMA TANGGAL, 06 – 01 – 2019
ATASAN PEJANAT PENILAI
dr. ANITA
19811015 200604 2 017
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR JANGKA WAKTU
PENILAIAN
RSUD POLEWALI MANDAR BULAN: Jan s/d 31 Des 2019
1 YANG DINILAI
a. N a m a Hj. RAHMA, A.md.Keb
b. N I P 19681213 198903 2 003
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I (III/d)
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Penyelia
e. Unit Organisasi RSUD Polewali
2 PEJABAT PENILAI
a. N a m a RASDIANA, S.Kep
b. N I P 19681231 198803 2 139
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I (III/d)
d. Jabatan/Pekerjaan Kasie. Pelayanan Keperawatan
e. Unit Organisasi RSUD Polewali
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. ANITA
b. N I P 19811015 200604 2 017
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina (IV/a)
Kabid. Pelayanan Medis dan
d. Jabatan/Pekerjaan
Keperawatan
 e. Unit Organisasi RSUD Polewali
4 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai 88,89 x 60% 53.33
1. Orientasi Pelajanan 88 (Baik)
2. Integritas 87 (Baik)
3. Komitmen 88 (Baik)
4. Disiplin 87 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 88 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 438
8. Nilai rata-rata 87.60 (Baik)
9. Nilai Perilaku Kerja 87.60 x 40% 35.04
88.37
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………….
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBARATAN

Tanggal, …………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………………….