JOURNAL READING

“Effects Of General Anesthesia Versus Local Anesthesia In Primary

Hepatocellular Carcinoma Patients Presenting For Thermal Ablation
Surgery: a multiple center retrospective cohort study with propensity
score matching”

Disusun Oleh:
Perty Hasanah P.
1102014209

Pembimbing:
Dr. Rizky Ramadhana Sp. An

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
JAKARTA
Xiaoqiang Wang1 #, Weiying Xie2 #, Shuyuan Gan3 #, Tao Wang4, Xuexin Chen5, Diansan Su1, Jiaxin
Sun6, Jiapiao Lin3, Feixiang Wu7, Pingbo Xu8, Changhong Miao8, Min Yan2, Shengmei Zhu3, Bo
Zhai4, Yuming Sun7, Weifeng Yu1, Jie Tian1
1
Departemen Anestesiologi, Rumah Sakit Renji, Fakultas Kedokteran Universitas Shanghai Jiaotong, Shanghai 200127, Cina; 2Departemen
Anestesiologi, Rumah Sakit Afiliasi Kedua, 3Departemen Anestesiologi, Rumah Sakit Afiliasi Pertama, Fakultas Kedokteran Universitas
Zhejiang, Hangzhou 310006, Cina; 4Departemen Onkologi Intervensi, Rumah Sakit Renji, Fakultas Kedokteran Universitas Shanghai Jiaotong,
Shanghai 200127, Cina; 5Departemen Anestesiologi, Rumah Sakit Kanker, Rumah Sakit Umum Universitas Kedokteran Ningxia, Ningxia
750004, Cina; 6Departemen Anestesiologi, Rumah Sakit & Institut Kanker Sichuan, Pusat Kanker Sichuan, Fakultas Kedokteran, Universitas
Sains dan Teknologi Elektronik Cina, Chengdu 610041, Cina; 7Departemen Anestesiologi & Perawatan Intensif, Rumah Sakit Hepatobilier
Timur, Universitas Kedokteran Militer Nary, Shanghai 200438, Cina; 8Departemen Anestesiologi, Pusat Kanker Shanghai Universitas Fudan,
Shanghai, 200032, Cina

Latar Belakang: Apakah metode anestesi mempengaruhi prognosis pasien tumor

masih kontroversial. Dengan tujuan membandingkan efek anestesi umum (GA) dan
anestesi lokal (LA) pada pasien primer hepatoseluler karsinoma (HCC) yang
menjalani operasi ablasi termal elektif (TA) , studi kohort retrospektif beberapa pusat
dirancang dan diimplementasikan.
Metode: Pasien yang menerima operasi TA elektif di bawah GA atau LA dari
Januari 2014 hingga Desember 2016 dan memenuhi kriteria kelayakan dimasukkan.
Analisis survival digunakan untuk mengidentifikasi pengaruh metode anestesi
terhadap survival bebas rekurensi (RFS) dan survival keseluruhan (OS). Pencocokan
skor kecenderungan (PSM) digunakan untuk meminimalkan bias antara kelompok
GA dan kelompok LA.
Hasil: Sebanyak 244 pasien dengan GA dan 245 dengan LA memenuhi syarat untuk
analisis. Setelah PSM, 178 pasien tetap di masing-masing kelompok. Pada kelompok
yang cocok, GA menunjukkan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi secara
signifikan dibandingkan dengan LA oleh kedua analisis survival Kaplan-Meier (P =
0,011) dan analisis regresi Cox multivariabel (P = 0,002). Model regresi Cox
multivariabel juga mengungkapkan bahwa GA memiliki rasio bahaya (SDM) sebesar
1,746 (P = 0,036) untuk kematian dibandingkan dengan kelompok LA.
Kesimpulan: GA dikaitkan dengan penurunan RFS dan OS setelah operasi
dibandingkan dengan LA di HCC pasien yang menjalani operasi TA. Percobaan
prospektif mengeksplorasi efek dari berbagai metode anestesi pada hasil kanker pada
pasien ini dibenarkan
PENDAHULUAN
Hepatocellular carcinoma (HCC) menempati urutan ketiga sebagai penyebab utama
kematian terkait kanker di seluruh dunia (1). Khususnya, tingkat kejadian dan kematian HCC di
Asia Tenggara dan Afrika lebih tinggi daripada daerah lain karena tingginya prevalensi infeksi
virus hepatitis (2). Di Cina, misalnya, tetap di antara tiga karsinoma fatal teratas (3).
Kekambuhan adalah masalah kritis dalam pengobatan HCC. Kanker dapat terulang
kembali pada pasien HCC pada hampir semua tahap, terlepas dari perawatan yang telah diterima
pasien (3,4). Bahkan transplantasi hati tidak dapat menghilangkan kekambuhan HCC (5).
Menurut penelitian terbaru, tingkat kekambuhan HCC 5 tahun berkisar dari 70% hingga 83,6%
(4,6).
Kekambuhan tumor melibatkan banyak penyebab dan metode anestesi dan anestesi yang
digunakan telah menarik banyak perhatian baru-baru ini. Studi telah menunjukkan bahwa pilihan
anestesi dapat mempengaruhi prognosis pasien tumor (7-9). Misalnya, Exadaktylos et al.
menemukan bahwa anestesi umum (GA) yang dikombinasikan dengan anestesi paravertebral dan
analgesia mengurangi risiko kekambuhan atau metastasis, dibandingkan dengan GA yang
dikombinasikan dengan analgesia morfin pasca operasi (7). Dua penelitian terbaru yang
menyelidiki hubungan anestesi (anestesi volatil versus intravena) dengan kelangsungan hidup
jangka panjang pada pasien melaporkan bahwa agen inhalasi volatil berhubungan dengan tingkat
kelangsungan hidup yang lebih rendah (8,9). Namun, beberapa penelitian retrospektif juga
menunjukkan bahwa epidural perioperatif tidak berhubungan dengan penurunan kekambuhan
kanker dibandingkan dengan tanpa penggunaan epidural (10, 11). Penelitian lebih lanjut
diperlukan untuk mengeksplorasi efek anestesi pada prognosis pasien kanker. Selain itu,
sebagian besar penelitian sebelumnya adalah perbandingan antara GA dan GA dikombinasikan
dengan anestesi regional. Apakah perbedaan tersebut disebabkan oleh efek negatif GA, atau efek
perlindungan anestesi regional, tidak diketahui.
Meskipun reseksi hati adalah pengobatan standar untuk HCC, prosedur invasif minimal,
thermal ablation (TA), juga telah banyak digunakan di klinik. TA termasuk ablasi gelombang
mikro (MW) dan ablasi frekuensi radio (RF). Pada pasien yang ukuran tumornya kecil, operasi
TA dapat dilakukan dengan GA atau anestesi lokal (LA). Sementara yang pertama dapat
menjamin bahwa pasien tidak mengalami ketidaknyamanan selama operasi, yang terakhir lebih
ekonomis dan mempercepat prosedur dan pemulihan pasien. Kedua teknik anestesi banyak
digunakan di Cina, dengan keputusan dibuat berdasarkan konsensus antara pasien dan tim
perawatan.
Tidak ada data yang sebelumnya telah disajikan yang membandingkan kekambuhan
tumor pada pasien yang menjalani operasi TA di bawah GA atau LA. Eksplorasi hubungan
antara teknik anestesi (GA vs LA) dengan kelangsungan hidup jangka panjang pada pasien ini
memberikan model yang unik untuk penentuan apakah GA mempengaruhi hasil tumor per se.
Oleh karena itu, kami melakukan penelitian kohort retrospektif multi-pusat untuk
membandingkan apakah ada perbedaan dalam kelangsungan hidup bebas kekambuhan
(recurrence-free survival) dan kelangsungan hidup secara keseluruhan (overall survival) antara
kelompok GA dan kelompok pasien LA yang melakukan operasi TA pilihan untuk kanker hati.
Kami berhipotesis bahwa GA dikaitkan dengan penurunan RFS dan OS setelah operasi
dibandingkan dengan LA.

METODE
Desain studi
Ini adalah penelitian kohort retrospektif.
Peserta
Komite etika Rumah Sakit Renji menyetujui penelitian retrospektif ini [2018 (188)].
Karena penelitian ini hanya review retrospektif dari catatan medis pasien elektronik, tanpa perlu
sampel dari pasien atau kinerja intervensi pada pasien, pengabaian persetujuan tertulis telah
diterapkan untuk dan telah disetujui oleh dewan peninjau etik lokal. Persetujuan lisan selalu
diperoleh dari pasien atau keluarga ketika data dikumpulkan melalui menghubungi mereka
melalui telepon. Inistudi multi-pusat dilakukan di lima rumah sakit universitas di China (Rumah
Sakit Renji Berafiliasi dengan Universitas Shanghai Jiaotong Fakultas Kedokteran, Pusat Kanker
Shanghai Universitas Fudan, Rumah Sakit Bedah Hepatobilier Timur yang berafiliasi dengan
Universitas Kedokteran Militer Kedua, Rumah Sakit Afiliasi Pertama Universitas Zhejiang, dan
Rumah Sakit Afiliasi Kedua Universitas Zhejiang). Studi ini dilakukan sesuai dengan Deklarasi
Helsinki dan sesuai dengan kriteria STROBE. Pasien yang berusia 18 hingga 75 tahun, datang
untuk pembedahan TA elektif (termasuk ablasi RF dan ablasi MW) di bawah GA atau LA dari
Januari 2014 hingga Desember 2016 dengan diagnosis kanker hati primer dan ringkasan
diameter panjang semua HCC adalah ≤5 cm, dimasukkan.
 Kriteria eksklusi adalah sebagai berikut: (I) gelar American Society of Anesthesiologist
≥IV atau Child-Pugh degree C; (II) riwayat segala jenis kanker atau saat ini didiagnosis dengan
kanker dari organ atau sistem lain; (III) riwayat operasi hati; (IV) menerima kemoradioterapi
ajuvan sebelum operasi ablasi; (V) prosedur gabungan operasi reseksi hati dan bedah ablasi
MW / RF; (VI) gagal organ parah (jantung, paru-paru, hati, atau penyakit ginjal) atau penyakit
sistem kekebalan tubuh; (VII) kelenjar getah bening distal atau metastasis ekstrahepatik; (VIII)
menerima operasi transplantasi hati setelah operasi ablasi. Diagnosis HCC adalah atau penyakit
ginjal) atau penyakit sistem kekebalan tubuh; (VII) kelenjar getah bening distal atau metastasis
ekstrahepatik; (VIII) menerima operasi transplantasi hati setelah operasi ablasi. Diagnosis HCC
adalah atau penyakit ginjal) atau penyakit sistem kekebalan tubuh; (VII) kelenjar getah bening
distal atau metastasis ekstrahepatik; (VIII) menerima operasi transplantasi hati setelah operasi
ablasi. Diagnosis HCC adalahdikonfirmasi oleh histopatologi pasca operasi.
Pasien dalam kelompok GA menerima propofol, midazolam, fentanyl / sufentanil untuk
induksi anestesi. Relaksan otot diberikan ketika pemasangan laryngeal mask airway (LMA) dan
ventilasi mekanik diperlukan. Semua pasien kehilangan kesadaran selama prosedur. Ahli anestesi
diperlukan untuk sedasi, insersi LMA, dan pemantauan hemodinamik. Beberapa ahli anestesi
akan memberikan pasien obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) sebelum ablasi mulai
memberikan analgesia preemptive. GA duludipertahankan dengan sevoflurane dan / atau
propofol. Para pasienpulih di Unit Perawatan Anestesi Pasca (PACU) dan diberi sufentanil atau
NSAID intravena untuk nyeri pasca operasi. Pada kelompok LA, kurang dari 10 mL lidokain 2%
disuntikkan secara subkutan ke titik tusukan, dan NSAID digunakan ketika pasien mengalami
rasa sakit, tanpa kehadiran ahli anestesi. Pasien bangun dan bernapas secara spontan selama
operasi. NSAID digunakan bila perlu setelah operasi.

VARIABLE DAN SUMBER DATA

Lebih dari dua puluh variabel yang dikumpulkan secara retrospektif dianalisis, yang
dikategorikan sebagai karakteristik pasien, variabel fungsi hati, variabel operasi dan tindak
lanjut. Semua pasien ditindaklanjuti secara rutin setelah operasi. Mereka diperiksa ulang
menggunakan AFP serum, ultrasound atau CT, dan rontgen dada pada 1 bulan setelah operasi.
Pasien kemudian ditindak lanjuti dengan interval 2 bulan selama 6 bulan pertama dan pada
interval 3 bulan sesudahnya.Tumor kambuh didefinisikan sebagai penampilan baru dari intra-
atau nodul tumor ekstrahepatik, dengan atau tanpa peningkatan serum AFP. Diagnosis
kekambuhan tumor mengacu pada pedoman praktik klinis EASL-EORTC (12). Di setiap pusat,
dua peneliti terlatih mengawasi pengumpulan data dan semua data dimasukkan menggunakan
"Excel" atau "Epidata".
Kerangka waktu untuk evaluasi berakhir pada 1 Maret 2018. Hasil utama dari penelitian
ini adalah RFS dan yang kedua adalah OS. RFS dihitung dari tanggal operasi ablasi hingga
tanggal diagnosis rekurensi pertama. Jika tidak ada rekurensi tumor yang dicatat, RFS
didefinisikan sebagai waktu antara tanggal operasi dan tanggal tindak lanjut terakhir. Waktu
bertahan ditentukansebagai waktu antara operasi dan kematian. Data disensor untuk pasien yang
masih hidup pada tanggal penutupan tindak lanjut (1 Maret 2018).
Menurut penelitian yang dipublikasikan (13), kami mengasumsikan bahwa tingkat
kekambuhan 3 tahun HCC akan menjadi sekitar 60% pada kelompok GA dan 40% pada
kelompok LA. Untuk mencapai tingkat α dua sisi kekuatan 0,05 dan 90%, sekitar 255 pasien
akan diperlukan. Mempertimbangkan bahwa akan ada pasien yang mangkir, 284 pasien (142
pasien per kelompok) diperlukan jika tingkat kehilangan adalah 10%.

ANALISIS STATISTIK
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan IBM SPSS Statistics 23.0 (SPSS Inc.,
Armonk, NY, USA). Variabel kategorikal dilaporkan sebagai angka (n) atau proporsi (%) dan
variabel kontinu dinyatakan sebagai rata-rata ± standar deviasi (SD) atau median [kisaran
interkuartil 25%, rentang interkuartil 75%]. Uji-t Student digunakan untuk perbandingan variabel
kontinu. Jika tidak, uji Mann-Whitney U diterapkan. Variabel kategorikal dibandingkan dengan
χ2 uji dengan koreksi Yates atau uji eksak Fisher (ketika total sampel <40 atau frekuensi yang
diharapkan <1).
Untuk mengidentifikasi faktor-faktor prediktif independen dari prognosis, digunakan
analisis regresi Cox univariabel dan multivariabel. Tingkat RFS dan OS dibandingkan antara
kelompok GA dan kelompok LA menggunakan kurva Kaplan-Meier yang dihasilkan oleh uji
log-rank. Analisis regresi hazard proporsional Cox multivariabel kemudian dilakukan untuk
menyesuaikan faktor prognostik lainnya yang terkait dengan OS dan RFS (14). Kurva regresi
multivariabel dihasilkan juga setelah analisis regresi Cox multivariabel.
 Metode pencocokan skor kecenderungan (propensity score matching), seperti yang
dijelaskan sebelumnya, digunakan untuk menghilangkan ketidakseimbangan dalam karakteristik
awal antara kedua kelompok. Model regresi logistik dibangun mengingat kovariat usia, jenis
kelamin, diabetes, kardiopati, skor ASA, jumlah tumor, sirosis, infeksi HBV / HCV, tahap Child-
Pugh, stadium TNM, AFP, ALB, TBIL, ALT, AST, tumor ukuran, kemoradioterapi ajuvan dan
hipertensi. Kami menerapkan pencocokan tetangga terdekat 1: 1 tanpa penggantian untuk
memastikan bias bersyarat diminimalkan. Untuk setiap pasien dengan GA, seorang pasien yang
memiliki LA dengan skor skor jarak minimum dicocokkan. Untuk menjelajahi lebar caliper yang
paling tepat, lebar caliper 0,05, 0,01 dan 0,001 digunakan untuk PSM. Akhirnya, hasil
menunjukkan bahwa lebar caliper 0. 01 memenuhi kriteria homogenitas yang lebih disukai dan
kehilangan kecil ukuran sampel. PSM dilakukan menggunakan versi IBM SPSS Statistics 23.0.
Semua tes statistik adalah 2 sisi, dan nilai P <0,05 adalah dianggap signifikan secara statistik.

HASIL
Semua pasien yang tersedia datang untuk TA HCC elektif operasi, dari Januari 2014
hingga Desember 2016, di lima rumah sakit disaring. Lima ratus tujuh puluh tiga pasien yang
memenuhi kriteria kelayakan terdaftar, di antaranya, 84 pasien mangkir. Akhirnya, ada 244
pasien yang tersisa dalam kelompok GA dan 245 pada kelompok LA (Gambar 1).

Perbandingan karakteristik dasar pasien dan variabel lain antara dua kelompok dalam
seluruh kelompok diilustrasikan pada Tabel 1. Kelompok GA secara signifikan lebih tua [57,8
(9,3) tahun] dibandingkan kelompok LA [55,9 (10,2) tahun; P = 0,035]. Pasien dalam kelompok
GA lebih cenderung memiliki kemoradioterapi ajuvan, ukuran tumor lebih besar dan kadar TBIL
lebih tinggi, dibandingkan dengan kelompok LA. Variabel baseline lainnya antara dua kelompok
menunjukkandistribusi serupa dan homogenitas halus. Kejadiankomplikasi pasca operasi
(termasuk infeksi, demam, nyeri dan seroperitoneum) juga sebanding dan tidak ada perbedaan
yang terdeteksi antara kedua kelompok.
Pertama, analisis Kaplan-Meier atau analisis model regresi Cox univariable digunakan
untuk menyaring variabel yang memiliki pengaruh signifikan pada RFS dan OS. Seperti yang
ditunjukkanpada Tabel S1, usia, skor ASA, hipertensi, diabetes, jumlah tumor, sirosis,
kemoradioterapi ajuvan, ukuran tumor, tahap TNM dan metode anestesi berpengaruh signifikan
RFS pasien (P <0,05). Secara khusus, Kaplan-Meierkurva survival menunjukkan bahwa LA
berhubungan dengan signifikan meningkatkan RFS jika dibandingkan dengan GA (Gambar 2A,
Tabel 2, S1). Untuk OS, hasil kami menunjukkan bahwa itu secara signifikan dipengaruhi oleh
sirosis, kadar ALB serum, tahap Child-Pugh, ukuran tumor, dan stadium TNM, sedangkan
metode anestesi tidak memiliki pengaruh pada OS (Gambar 2B, Tabel S1).

Tabel 1 Perbandingan karakteristik pasien dan variabel lain antara kelompok GA dan kelompok LA di seluruh kelompok
Sebelum PSM Setelah PSM
Variabel
LA Group, (n = LA Group, (n =
Grup GA, (n = 244) 245) Nilai P Grup GA, (n = 178) 178) Nilai P
Skor kecenderungan 0,54 (0,15) 0,46 (0,13) 0 0,50 (0,12) 0,50 (0,12) 0,944

Seks

Pria 202 193 0,26 149 144 0,487

Perempuan 42 52 29 34

Usia 57.8 (9.3) 55.9 (10.2) 0,035 56.12 (9.86) 57.58 (9.40) 0,155

≤60 147 156 0,435 111 113 0,826

> 60 97 89 67 65

Skor ASA

II 201 196 0,501 143 144 0,893

AKU AKU AKU 43 49 35 34

Hipertensi (ya / tidak) 62/182 56/189 0,509 38/140 40/138 0,798

Diabetes (ya / tidak) 29/215 38/207 0,244 23/155 21/157 0,747

Kardiopati † (ya Tidak) 10/234 13/232 0,528 6/172 6/172 1

Jumlah tumor 1.2 (0.5) 1.2 (0.4) 0,464 1.21 (0.46) 1.16 (0.40) 0,271

Tersendiri 201 207 0,53 144 151 0,325

Berganda 43 38 34 27
Sirosis (ya / tidak) 197/47 188/57 0,279 141/37 139/39 0,796

Infeksi HBV / HCV (ya / tidak) 209/35 213/32 0,68 153/25 150/28 0,655

Kemoradioterapi ajuvan‡ (ya Tidak) 82/162 40/205 0 39/139 37/141 0,796

Tahap Child-Pugh

SEBUAH 219 225 0,426 158 161 0,602

B 25 20 20 17

Ukuran tumor 2.8 (1.1) 2.5 (1.1) 0,001 2.62 (1.16） 2.69 (1.06) 0,509

<3 cm 134 164 0,006 104 108 0,666

≥3 cm 110 81 74 70

Tahap TNM

saya 197 198 0,982 140 148 0,281

II 47 47 38 30
*
AFP 16.9 [4.6, 168.3] 15.7 [3.7, 167.1] 0,444 17.0 [5.3, 157.5] 13.8 [3.5, 129.4] 0,18
<400 ng / mL 204 211 0,438 153 151 0,764

≥400 ng / mL 40 34 25 27

TBIL 16.6 [12.0, 24.0] 14.6 [10.9, 21.9] 0,02 16.6 [11.8, 24.1] 14,4 [10,5, 21,3] 0,026

<34 mmol / L 219 224 0,526 161 159 0,725

≥34 mmol / L 25 21 17 19

Tabel 1 (lanjutan)
Sebelum PSM Setelah PSM
Variabel
LA Group, (n = LA Group, (n =
Grup GA, (n = 244) 245) Nilai P Grup GA, (n = 178) 178) Nilai P
ALB 40.5 (6.1) 40.7 (4.9) 0,658 41.0 (5.8) 40.1 (5.0) 0,104

≤35 g / L 48 31 0,035 30 29 0,887

> 35 g / L 196 214 148 149

ALT 33.2 [23.0, 49.5] 33.0 [21.2, 53.5] 0,715 33.0 [22.6, 47.2] 32.0 [21.0, 50.3] 0,598

<40 U / L 152 146 0,54 112 116 0,659

≥40 U / L 92 99 66 62

AST 34.7 [26.3, 61.8] 33.0 [22.1, 56.5] 0,162 34.4 [25.0, 58.0] 33.0 [22.4, 54.3] 0,383

<40 U / L 143 145 0,897 106 106 1

≥40 U / L 101 100 72 72

Komplikasi pasca operasi§ 19 20 0,878 12 16 0,431

Demam 8 13 0,269 3 11 0,053

Rasa sakit 10 7 0,454 7 5 0,557

Seroperitoneum 2 1 0,623 2 0 0,499

Infeksi 1 0 0,499 1 0 1
 Variabel signifikan (P <0,05) seperti yang ditunjukkan pada Tabel S1 adalah mengadakan
analisis model regresi Cox multivariabel. Sekali lagi, adanya kekambuhan pasca operasisecara
signifikan lebih rendah pada kelompok LA daripada di kelompok GA (P = 0,034), meskipun
tidak ada perbedaan statistik yang ditemukan dalam OS (P> 0,05) antara dua metode anestesi,
seperti yang ditunjukkan pada Tabel 3 dan Gambar 2C, D, menunjukkan bahwa LA adalah
pilihan yang lebih baik untuk pasien HCC yang menjalani operasi TA.
Analisis PSM dilakukan seperti yang diilustrasikan dalam Metode dan menciptakan 178
pasang pasien. Setelah PSM, tidak ada perbedaan signifikan dalam karakteristik dasar antara dua
kelompok (Tabel 1). GA masih terbukti berhubungan dengan rasio hazard (HR) yang meningkat
secara signifikan pada univariabel [1,445 (95% CI, 1,088-1,921)] dan multivariabel [1,593 (95%
CI, 1,193-2,127)] Analisis regresi Cox dalam RFS (Tabel S1,3). Rata-rata RFS dalam kelompok
GA yang cocok dengan PS dan kelompok LA masing-masing adalah 755,2 dan 928,6 hari.
Khususnya, ketika keseimbangan antara kedua kelompok itu meningkat secara signifikan oleh
pencocokan, pasien yang menerima GA juga menunjukkan OS yang jauh lebih buruk daripada
mereka yang menerima LA dengan analisis regresi Cox multivariabel [dengan HR 1,746 (95%
CI, 1,036-2,943)] (Tabel 3). Rata-rata OS dalam kelompok GA yang cocok dengan PS dan
kelompok LA masing-masing adalah 1.277,5 dan 1.365,2 hari. Kurva survival ditunjukkan pada
Gambar 3A, B, C, D. Selain metode anestesi, stadium TNM dan ukuran tumor adalah faktor
risiko independen untuk RFS dan OS (Tabel 3)). Variabel yang signifikan RFS yang memburuk
tetapi bukan OS setelah analisis multivariabel adalah kemoradioterapi ajuvan, sirosis, skor ASA
yang lebih tinggi, dan kadar ALB yang lebih rendah.

DISKUSI
Dalam studi kohort retrospektif multi-pusat ini, kami menemukan bahwa metode anestesi
secara signifikan mempengaruhi kelangsungan hidup jangka panjang pasien HCC setelah operasi
TA. Setelah PSM dan penyesuaian untuk faktor pembaur yang diketahui, GA memiliki HR 1,593
(P = 0,002) untuk kekambuhan kanker dan 1,746 (P = 0,036) untuk kematian dalam model
regresi Cox multivariabel dibandingkan dengan LA. Temuan ini menunjukkan bahwa LA
mungkin pilihan yang lebih baik dibandingkan dengan GA untuk pasien yang membutuhkan
operasi TA untuk HCC.
 Apakah obat anestesi dan metode anestesi akan mempengaruhi prognosis pasien kanker
telah menjadi topik hangat dalam beberapa tahun terakhir. Sebelumnya, banyak studi klinis
retrospektif menunjukkan bahwa pasien kanker yang menerima GA dikombinasikan dengan
anestesi regional [anestesi epidural (EA) atau blok saraf perifer] pada saat operasi memiliki
prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan GA sederhana (7,8). Secara khusus, studi
laboratorium dengan obat anestesi individu menunjukkan bahwa propofol, midazolam dan
anestesi lokal mungkin memiliki sifat "anti-kanker" potensial; sedangkan agen inhalasi dan
opioid dapat meningkatkan keganasan kanker (16,17).
Mekanisme potensial termasuk mempengaruhi sistem kekebalan tubuh (18-20), potensi
ganas sel tumor (16,17,21), dan generasi pembuluh tumor (22). Oleh karena itu, perbedaan antara
GA dikombinasikan dengan anestesi regional dan GA sederhana mungkin disebabkan oleh
dampak negatif GA, atau efek perlindungan anestesi regional, yang masih harus dijelaskan.
Bagaimana pemanfaatan kombinasi obat anestesi menguntungkan dan merusak untuk
menginduksi kehilangan kesadaran pada pasien per se akan mempengaruhi hasil tumor masih
belum diketahui.
Dalam studi saat ini, pasien dengan diagnosis kanker hati primer, yang ukuran tumornya
cukup kecil untuk mentoleransi operasi TA di bawah LA, direkrut. Kami dikecualikansubyek
yang telah menjalani operasi hati untuk menghindari pengaruh apa pun dari operasi atau anestesi
sebelumnya, dan kami menentukan bahwa tidak ada riwayat metastasis pada kedua kelompok.
Karena kriteria kelayakan yang ketat, hanya 573 pasienakhirnya direkrut. Kriteria seleksi
spesifik membantu untuk secara obyektif mencerminkan efek pengobatan GA. Untuk
totalnyakelompok pasien, analisis multivariabel menunjukkan bahwa GA dikaitkan dengan RFS
yang lebih buruk, dan pada kelompok yang sesuai kecenderungan, GA ditunjukkan memiliki
dampak buruk pada baik RFS dan OS. Ini adalah studi klinis pertama yang menyediakanbukti
bahwa GA dapat menyebabkan hasil jangka panjang yang lebih buruk pada pasien bedah HCC
TA dibandingkan dengan lidokain subkutan dosis kurang dari 10 mL.
Sebelumnya, Lai dan rekannya melaporkan bahwa pengobatan HCC kecil oleh RF di
bawah GA memiliki risiko lebih rendah kambuhnya kanker jika dibandingkan dengan EA (13).
Dalam penelitian retrospektif baru-baru ini lainnya, Kuo dan rekannya menunjukkan bahwa
tingkat OS dan RFS 2 tahun tidak berbeda secara signifikan antara kelompok GA dan kelompok
non-GA pada pasien HCC yang menjalani pengobatan RF (23). Ada beberapa kemungkinan
alasan untuk inkonsistensi antara penelitian ini dan laporan sebelumnya. Kriteria yang memenuhi
syarat lebih ketat dan ukuran sampel lebih besar dalam penelitian kami. Lebih penting lagi,
kelompok anestesi berbeda di antara studi ini. Sementara Lai dan rekan membandingkan GA
dengan EA, Kuo dan rekan membandingkan GA dengan non-GA, yang termasuk EA dan LA.
Selain itu, dalam kedua studi, pasien dalam kelompok EA atau non-GA menerima fentanil,
morfin, atau Demerol secara perioperatif, yang semuanya milik keluarga opioid. Karena opioid
sekarang diterima secara umum untuk meningkatkan perkembangan tumor dan menghambat
sistem kekebalan tubuh (21,24), penggunaan opioid mungkin merupakan faktor perancu.
Beberapa mekanisme potensial dapat menjelaskan mengapa GA dikaitkan dengan
peningkatan rekurensi dan kematian setelah operasi TA pada pasien HCC. Pertama, sistem
kekebalan tubuh umumnya dihambat setelah GA (18-20). Banyak penelitian telah menunjukkan
bahwa fungsi beberapa sel imun, termasuk sel pembunuh alami, sel T efektor, limfosit, sel
dendritik dan sel B, ditekan setelah GA (22,23). Secara khusus, hipnotik inhalasi dan opioid
dapat mengaktifkan gen yang terkait dengan apoptosis dan mempromosikan apoptosis sel imun
(19,20). Selain itu, sintesis faktor inflamasi (yaitu, IL-1β, TNF-α dan IL-6) dan sitokin (yaitu,
IFN-γ, IL-4 dan IL-10) terganggu ketika pasien menerima GA, yang menggeser keseimbangan
Th1 / Th2 menuju dominasi anti-sel-mediated (CMI) Th2 (22,23). Selain itu, efeknya bisa tidak
langsung, karena aktivasi poros hipotalamus-hipofisis-adrenal dan sistem saraf simpatik. Selama
GA, sistem neuroendokrin bersama dengan sitokin proinflamasi dan antiinflamasi menambah
efek penekan kekebalannya. Kedua, dengan mempromosikan respon inflamasi sistemik, banyak
anestesi yang digunakan selama GA selanjutnya akan meningkatkan sintesis faktor pertumbuhan
endotel vaskular, siklooksigenase-2, faktor yang diinduksi hipoksia dan matrix
metalloproteinase, yang pada akhirnya merangsang proliferasi dan kapasitas migrasi sel tumor
dan meningkatkan angiogenesis stroma (16, 17,21,22,25). Meskipun beberapa agen hipnotis,
seperti propofol dan midazolam, berpotensi mengurangi keganasan kanker (25), hasil dari
penelitian ini menunjukkan bahwa lingkungan neuroendokrin umum yang diinduksi oleh GA,
bersama dengan efek gabungan dari anestesi yang berbeda, tampaknya mendukung kanker.
Dalam penelitian ini, secara signifikan lebih banyak pasien dalam kelompok GA
menerima NSAID selama periode perioperatif dibandingkan dengan mereka dalam kelompok
LA (59,8% vs 9,0%, P <0,0001). Ini mungkin karena beberapa ahli anestesi akan secara rutin
memberikan pasien NSAID sebelum ablasi mulai memberikan analgesia preemptive selama GA
mereka selama tidak ada kontraindikasi. Menariknya, ketika model regresi Cox univariabel
dilakukan untuk menganalisispengaruh NSAID pada titik akhir penelitian, kami temukan bahwa
itu tidak terkait dengan RFS atau OS, menunjukkan bahwa penggunaan NSAID tidak
mempengaruhi hasil jangka panjang pasien pada pasien HCC ini. Hasil dari literatur tentang
hubungan antara asupan NSAID dan hasil jangka panjang pada populasi bedah onkologis
telahkontroversial hingga saat ini, dengan beberapa penelitian melaporkan efek yang
menguntungkan, beberapa menemukan tidak ada efek, dan beberapa bahkan menunjukkan efek
samping NSAID pada hasil pasien setelah operasi kanker (26-28). Para peneliti mendalilkan
bahwa efek NSAIDs pada kelangsungan hidup pada pasien kanker tergantung pada dosis dan
durasi pengobatan dan BMI pasien (29,30). Karena mayoritas pasien HCC di Cina memiliki
berat badan rendah atau normal, dengan BMI kurang dari 25, ada kemungkinan bahwa
penggunaan NSAID jangka pendek pada pasien ini tidak akan mempengaruhi hasil kelangsungan
hidup jangka panjang pasien. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk lebih memperjelas apakah
penggunaan NSAID perioperatif mempengaruhi kelangsungan hidup.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, ini adalah studi kohort
retrospektif. Pilihan metode anestesi sesuai dengan preferensi ahli bedah dan pasien. Oleh karena
itu, beberapa karakteristik dasar berbeda antara kedua kelompok. Meskipun PSM dilakukan
untuk memperbaiki faktor-faktor ini, tidak dapat dikesampingkan bahwa beberapa variabel yang
tidak diukur mungkin merupakan faktor perancu. Selain itu, tanggal perulangan dicatat sebagai
tanggal ketika pemeriksaan lanjutan menunjukkan kelainan, periode waktu perulangan
tergantung pada frekuensi tindak lanjut dan mungkin ada beberapa variasi dari waktu perulangan
yang sebenarnya. Kedua, beberapa pasien yang memenuhi kriteria kelayakan harus dikeluarkan
karena data yang tidak lengkap dalam catatan medis mereka. Ketiga, kami tidak bisamenghitung
jumlah akurat obat bius spesifik dan obat kemoterapi ajuvan, karena beberapa catatan tidak
memiliki dosis obat yang tepat, terutama dengan perangkat lunak rekam medis yang lama.
Namun, nama-nama obat yang digunakan semuanya dicatat secara akurat. Keempat, waktu
tindak lanjut rata-rata dalam penelitian ini adalah 965 hari, yang bukan tindak lanjut jangka
panjang untuk studi tumor. Mempertimbangkan fakta bahwa waktu puncak kekambuhan HCC
adalah 1-2 tahun, penelitian ini tetap relevan secara klinis. Tindak lanjut jangka panjang akan
menghasilkan data yang lebih tepat.
KESIMPULAN
Singkatnya, penelitian kami saat ini menunjukkan bahwa metode anastesi secara
signifikan mempengaruhi prognosis pasien HCC yang menjalani operasi TA. Dibandingkan
dengan GA, pasien yang menerima LA menunjukkan tingkat kekambuhan tumor yang lebih
rendah dan OS yang lebih lama setelah PSM dan analisis regresi Cox multivariabel. Studi ini
menunjukkan bahwa uji coba prospektif mengeksplorasi efek LA pada hasil kanker pada pasien
bedah TA HCC diperlukan.