TUGAS ILMU DASAR KEPERAWATAN 4

( Diagnosa Keperawatan pada Pasien CVA)

DOSEN PENGAMPU: MEI WIDYAWATI S.Kep.,Ns.,M.Kep

Oleh :

WIDYA RAINA RAHMADANI

NIM : 19.12.2.149.084
KELAS : B

PROGAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
PADA PASIEN CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA) ATAU STROKE
1. Perubahan Perfusi Jaringan Serebral Berhubungan Dengan Oedema Serebral

NO INTERVENSI RASIONAL
.
1. Pantau/cacat status neurologis Mengkaji adanya kecenderungan pada
secara teratur dengan skala koma tingkat kesadaran.
glascow.
2. Pantau tanda” vital terutama Autoregulasi mempertahankan aliran
tekanan darah. darah otak yang konstan.

3. Pertahankan keadaan tirah baring. Aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat

meningkatkan tekanan intra kranial
(TIK).
4. Letakkan kepala dengan posisi Menurunkan tekanan arteri dengan
agak ditinggikan dan dalam posisi meningkatkan drainase dan
anatomis (netral). meningkatkan sirkulasi/ perfusi
serebral.
5. Pertahankan lingkungan tenang, Meningkatkan istirahat dan
sunyi dan pencahayaan redup. menurunkan rangsangan membantu
menurunkan TIK.
6. Berikan obat-obatan sesuai dengan
pesanan :
 Anti hipertensi  Menurunkan tekanan darah
 Anti kaogulan  Mencegah terjadinya trombus
 Terapi intra vena pengganti  Mencegah defisit cairan
cairan dan elektrolit.
 Pelunak feces 
Mencegah obstipasi
 Anti tukak 
Mencegah stres ulcer
 Roborantika 
Meningkatkan daya tahan tubuh
 Analgetika 
Mengurangi nyeri
 Vasodilator perifer 
Memprbaiki sirkulasi darah
otak
REFERENSI : Nanda. (2005-2006). Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika.

2. Gangguan mobilitas fisik berubungan dengan hemiparese/hemiplegia

NO
INTERVENSI RASIONAL
.
1. Ubah posisi klien tiap 2 jam. Menurunkan resiko terjadinya iskemia
jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek
pada daerah yang tertekan.
2. Ajarkan klien untuk melakukan Gerakan aktif memberikan massa, tonus
lahitan gerak aktif pada dan kekuatan otot serta memperbaiki
ekstrimitas yang tidak sakit. fungsi jantung dan pernapasan.
 3. Lakukan gerak pasif pada Otot volunter akan kehilangan tonus dan
ekstrimitas dalam posisi kekuatannya bila tidak dilatih untuk
fungsional. digerakkan.
4. Berikan papan kaki pada
ekstrimitas dalam posisi
fungsionalnya.

5. Tinggikan kepala dan tangan.

6. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
untuk latihan fisik klien.
REFERENSI : Lynda Jual C, RENCANA ASUHAN DAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN, EGC, 1999.

3. Kerusakan Komunikasi Verbal Berhubungan Dengan Kerusakan Neuromuskuler

NO. INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji tingkat kemampuan klien Perubahan dengan isi kognitif dan bicara
dalanm berkomunikasi merupakan indikator dari derajat
gangguan serebral.

2. Minta klien untuk mengikuti Melakukan penilaian terhadap adanya

perintah sederhana. kerusakan sensorik.

3. Tunjukan objek dan minta pasien Melakukan penilaian terhadap kerusakan

menyebutkan benda tersebut. motorik.

4. Ajarkan klien untuk Bahasa isyarat dapat membantu untuk

berkomunikasi non verbal menyamoaikan isi pesan yang di
(bahasa isyarat) maksud.

5. Konsultasi dengan/ rujuk kepala Untuk mengidentifikasi kekurangan/

ahli terapi wicara. kebutuhan terapi.

REFERENSI : Nanda. (2005-2006). Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika.

4. Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada

saraf sensori.
NO INTERVENSI RASIONAL
.
1. Tentukan kondisi patologis klien Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang
mengalami gangguan, sebagai penetapan
rencana tindakan.
2. Kaji kesadaran sensori, seperti Penurunan kesadaran terhadap sensorik
 membedakan panas/dingin,
tajam/tumpul, posisi bagian
tubuuh/otot, rasa persendian
dan perasaan kinetik berpengaruh
terhadap keseimbangan/posisi dan
kesesuaian dari gerakan yang
mengganggu ambulasi, meningkatkan
resiko terjadinya trauma.

3. Berikan stimulasi terhadap rasa Melatih kembali jaras sensorik untuk

sentuhan, seperti memberikan
klien suatu benda untuk
menyentuh, meraba. Biarkan
klien menyentuh dinding atau
batas-batas lainnya.
mengintegrasikan persepsi dan
inteprestasi diri. Membantu klien untuk
mengorientasikan bagian dirinya dan
kekuatan dari daerah yang terpengaruh.

4. Lindungi klien dari suhu yang Meningkatkan keamanan klien dan

berlebihan, kai adanya lindungi menurunkan resiko terjadinya trauma.
yang berbahaya. Anjurkan pada
klien dan keluarga untuk
melakukan pemeriksaan terhadap
suhu air dengan tangan yang
normal.
5. Anjurkan klien untuk mengamati Penggunaan stimulasi penglihatan dan
kaki dan tangannya bila perlu dan sentuhan membantu dalam
menyadari posisi bagian tubuh mengintegrasikan sisi yang sakit.
yang sakit. Buatlah klien sadar
akan semua bagian tubuh yang
terabaikan seperti stimulasi
sensorik pada daerah yang sakit,
latihan yang membawa area yang
sakit melewati garis tengah,
ingatkan individu untuk merawat
sisi yang sakit.

6. Hilangkan kebisingan/stimulasi Menurunkan ansietas dan respon emosi

eksternal yang berlenihan. yang berlebihan/kebingungan yang
berhubungan dengan sensori berlebih.

7. Lakukan validasi terhadap Membantu klien untuk mengidentifikasi

persepsi klien. ketidakkonsistenan dari persepsi dan
integrasi stimulus.

REFERENSI : Anna Owen, PEMANTAUAN PERAWATAN KRITIS, EGC, 1997.

5. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan Hemipar/Hemiplagi dan kehilangan
kesadaran.
NO INTERVENSI
.
1. Tentukan kemampuan dan
tingkat kekurangan dalam
melakukan perawatan diri.
2. Beri motivasi kepada klien untuk
tetap melakukan aktivitas dan
beri bantuan dengan sikap
sungguh.
3. Hindari melakukan ssuatu untuk
klien yang dapat dilakukan klien
sendiri, tetapi berikan bantuan
sesuai kebutuhan.
4. Berikan umpan balik yang positif Meningkatkan perasaan makna diri dan
untuk setiap usaha yang
dilakukannya atau
keberhasilannya
5. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
REFERENSI : Susan C.dewit, ESSENTIALS OF MEDICAL SURGICAL
NURSING, W.B SOUNDERS COMPANY, 1998
RASIONAL
Membantu dalam
mengantisipasi/merencanakan
pemenuhan kebutuhan secara individual.
Meningkatkan harga diri dan semangat
untuk berusaha terus-menerus.
Klien mungkin menjadi sangat ketakutan
dan sangat tergantung dan meskipun
bantuan yang diberikan bermanfaat
dalam mencegah frustasi, adalah penting
bagi klien untuk melakukan sebanyak
mungkin untuk diri sendiri untuk
mempertahankan harga diri dan
meningkatkan pemulihan.
kemandirian serta mendorong klien untuk
berusahha secara kontiyu.
Memberikan bantuan yang mantap untuk
mengembangkan rencana terapi dan
mengidentifikasi rencana terapi dan
mengidentifikasi kebutuhan alat
penyokong khusus.