PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

Jl. Raya Raci – Bangil Pasuruan Kode Pos 67153
Telp. (0343) 744900; 747789 Fax. (0343) 744940; 747789

PENGUMUMAN
Nomor : 445.1 / 996 /424.072.01 / 2020

TENTANG

HASIL SELEKSI ADMINISTRASI DAN JADWAL TES

PENERIMAAN RELAWAN PENANGANAN COVID-19
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
KABUPATEN PASURUAN TAHUN 2020

Menindaklanjuti surat kami Nomor : 446.1/958/424.072.1/2020 tentang

Penerimaan Relawan Penanganan COVID-19 pada Rumah Sakit Umum Daerah Bangil
Kabupaten Pasuruan Tahun 2020 maka berdasarkan hasil seleksi administrasi, yang
dinyatakan lolos untuk mengikuti tes selanjutnya sebagaimana terlampir dalam
pengumuman ini.

Adapun ketentuan dalam pelaksanaan tes Psikologi dan tes Kompetensi adalah
sebagai berikut:
1. Tes psikologi dan kompetensi yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal : Rabu, 6 Mei 2020
Pukul : 08.00 – 10.00 WIB
Tempat : GOR Raci Bangil Pasuruan
Peserta agar datang 30 menit sebelum tes dimulai.
2. Berpakaian sopan dan rapi (tidak menggunakan kaos), bersepatu dan
menggunakan masker.
3. Peralatan tes yang harus dibawa:
a. Pensil 2B
b. Bollpoint
c. Alas menulis.
4. Untuk mengantisipasi terjadinya kerumunan peserta tes, maka diberlakukan hal-
hal sebagai berikut:
a. Pintu masuk peserta ke dalam GOR dibedakan atas:
1) Pintu utara : formasi tenaga kesehatan (dokter umum, perawat)
2) Pintu barat : formasi non kesehatan (pengemudi, pekarya, CS)
b. Peserta langsung masuk ke dalam GOR, dengan pembagian tempat duduk:
1) Tenaga kesehatan : menghadap ke barat
2) Tenaga non kesehatan : menghadap ke utara, berturut-turut
pengemudi, pekarya dan CS
c. Tempat duduk peserta sesuai dengan nomor urut pada pengumuman
terlampir.
 SOPIR PEKARYA CS

PINTU BARAT
PERAWAT
SOPIR
PEKARYA
CS
DOKTER

PINTU UTARA

DOKTER
PERAWAT

Denah tempat duduk peserta tes

5. Daftar hadir akan diedarkan ke peserta dengan menunjukkan KTP asli.

6. Keputusan panitia bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat.

Ditetapkan di Pasuruan
pada tanggal 5 Mei 2020

Plt. DIREKTUR RSUD BANGIL

KABUPATEN PASURUAN

dr. AGUNG BASUKI, M.Kes.

Pembina Utama Muda
NIP. 19600504
00504 198902 1 002
 LAMPIRAN

NAMA DAN IDENTITAS PESERTA YANG LULUS SELEKSI ADMINISTRASI

PENERIMAAN RELAWAN PENANGANAN COVID-19
RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN TAHUN 2020

A. DOKTER UMUM

TIDAK ADA PELAMAR

B. PERAWAT

NO NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

1 2 3 4
1 ACHMAD ROBBI ARMANSYAH SUMENEP 14/02/1994
2 ACHPAN ZAELANI RAHMAD MALANG 10/05/1990
3 AGUNG SUTAWIJAYA MALANG 27/06/1993
4 AHMAD YUDI ADITIA KEDIRI 16/04/1999
5 AL MAULANA MUZA SAKTI PUTRA KUSUMA PASURUAN 21/09/1992
6 ANDIKA WIDYA NOVENDRA BONDOWOSO 03/11/1994
7 ANNISA DEWI KHARTIKASARI JAYAPURA 19/04/1995
8 ARDY KHADAFI DENPASAR 01/06/1988
9 ARIEF PURNAMA BANDUNG 13/10/1985
10 ARTARINI DWIPREMA LESTARI BOJONEGORO 06/11/1994
11 ARY MAYSABILLA SURABAYA 05/05/1993
12 BALGIS HIDAYATUL FITRIA PASURUAN 14/02/1997
13 BAYU FITRA PERMADI A.md.kep SAMARINDA 12/06/1986
14 CANDRA MEISARI ROSANA PASURUAN 28/05/1995
15 DANI APRILIANTO BLORA 27/04/1995
16 DEA MAYELLA PUTRI SUTIKNO PROBOLINGGO 27/12/1991
17 DEDY NURWIDYANTO MOJOKERTO 19/08/1991
18 DESY GUSTYA TANJUBG SIBOLGA 12/08/1998
19 DEVI AFINA AZMI PASURUAN 11/11/1996
20 DWI SEPRIANINGSIH SUMBAWA BESAR 02/09/1989
21 DWI SULISTIANI BLITAR 28/04/1998
22 DWINITA RAHMA LESTARI PASURUAN 12/12/1996
23 DZULFIKAR SRI BAGUS WIRATMOKO PATI 23/12/1998
24 EDI MOH SAUKI YUSUF MALANG 22/08/1994
25 EDI SUGIANTO PAMEKASAN 12/02/1992
26 ERIQ HARMOKO MALANG 11/04/1995
27 FAJAR NUR HALIM TUBAN 08/12/1991
28 FAJRI RISKI YANTO SITUBONDO 08/04/1990
29 FAKHRUL FAHMI PASURUAN 19/09/1990
30 FITRIA DYA ANFALIA PASURUAN 19/02/1996
NO NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

31 FRIDHA ADITRIANI PASURUAN 29/04/1996

32 GAMMAR GHINA ILMI BIAK 28/01/1999
33 HANUM AMALIA R SIDOARJO 06/06/1998
34 HILMY ZULKARNAIN MOJOKERTO 25/09/1986
35 ICHWAN TAUFIK DILLI 07/08/1988
36 IKMAL RIYANDI SAMPANG 18/08/1995
37 JAYUSMAN SUMBAWA BESAR 04/10/1996
38 M. FARID RIFA'I LAMONGAN 26/10/1995
39 MAR'AHTIK SHOLIHAH JEMBER 29/12/1985
40 MEI MUJIONO MAGETAN 20/06/1994
41 MEILIA DEAFI MULYASARI KOTA BATU 09/05/1989
42 MEIRISTA DEVI KEDIRI 01/05/1998
43 MOCH MIFTAKHUL LATIF PASURUAN 03/07/1994
44 MOCH. ADLU PUTRA S.W MALANG 22/05/1996
45 MOCHAMMAD BASHOFI JEMBER 17/11/1996
46 MUHAMMAD FATHUL MUSTAQFIRIN PASURUAN 13/04/1996
47 MUKHAMMAD NUR IKSAN PASURUAN 01/03/1987
48 MUS'AB RIDHO SYAFII WONOGIRI, 22/07/1996
49 NIKE CHUSNUL DWI INDAH TRIYANTI MALANG 20/05/1995
50 NOVELA RIZQI RAHMAWATI LUMAJANG 12/11/1995
51 NOVITA EKKY KURNIAWATI KEDIRI 07/11/1991
52 NURMALA SARI SUMBER AGUNG 05/06/1994
53 OKTAVIANUS KOPONG MITEN LAMABUNGA 23/10/1990
54 PRIHATINI KUPANG 11/07/1996
55 RATNA SETYOWATI GRESIK 26/11/1986
56 RIZQIYA RAMADHANY BATU MALANG 09/01/1998
57 ROFIZ YAZDAN PASURUAN 23/11/1995
58 ROIHATUL JANNAH PASURUAN 18/12/1995
59 SATRIA DYAN KURNIAWAN SEMARANG 06/02/1991
60 SENO PRIAYOGO WONOGIRI 17/11/1996
61 SIPRIANUS KOI HOLSA 05/09/1989
62 SRI WAHYUNI PASURUAN 01/08/1993
63 SUGENG YULIAWAN NAMLEA 11/07/1992
64 WANDAN MIFAKHUL HUDA SURABAYA 31/10/1998
65 ZAINAL ARIFIN PASURUAN 22/08/1997
66 ZUHROTUL AZIZAH PASURUAN 14/10/1996
C. PENGEMUDI/SOPIR

NO NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

1 2 3 4
1 ARIF PERDANA SURABAYA 19 Januari 1983
2 ANDIK KURNIAWAN PASURUAN 03 Januari 1981
3 BAYU SANTOSO PASURUAN 21 Desember 1981
4 MUCHAMMAD ALI PASURUAN 21 Juni 1984
5 M. SYARIF HIDAYATULLOH PASURUAN 21 April 1989
6 SEPTIYAN ZAINUDIN BANGIL 25 September 1990

D. PEKARYA (OFFICE BOY)

NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

1 2 3 4
1 ADY ACHMAD CUSSAERI PASURUAN 01 Maret 1992
2 AHMAD JUNAEDI PASURUAN 10 September 1999
3 AKHMAD MAFISQI BANYUWANGI 04 April 1992
4 ANDRI SUKMAWAN PASURUAN 08 Januari 1989
5 ANGGUN DWI RAHARDIANSYAH PASURUAN 29 Agustus 1986
6 ARISKY NANDA PRATAMA MALANG 26 Desember 1998
7 BUSYROL ABIDIN AMIRULLAH PASURUAN 12 Juli 2000
8 CHABIBUR RACHMAN SIDOARJO 29 November 1996
9 DIAN AGUSTINA PASURUAN 02 Februari 2000
10 FATCHUL MUIN PASURUAN 12 Februari 1993
11 HASAN BSRI SAMPANG 01 Januari 2001
12 HERMANSYAH PASURUAN 14 Juni 1991
13 KRISTIAN ANJAR PERMADI PASURUAN 15 September 1997
14 LAMBANG NUGROHO PASURUAN 10 Januari 1990
15 M AFIQ FAKHRI PASURUAN 05 November 2000
16 M RIFALIANDANU SYAFIKKURRIFKY PASURUAN 02 Maret 2000
17 M. DAVIS ANDY MARDIANSYAH PASURUAN 03 Maret 1996
18 M. FAJAR GHOZALI PASURUAN 18 Mei 1997
19 M. MUNDZIR ISHAQ SAQOFI PASURUAN 28 Juli 1999
20 MADYO PUTRO PRATOMO PASURUAN 17 Mei 1992
21 MOCH KHIRUL ANAM PASURUAN 23 Juli 1995
22 MOCHAMMAD BAGUS ASYIDIQ PASURUAN 05 Oktober 1995
23 MOH SIRRIL MACHBUB PASURUAN 18 Maret 1998
24 MOHAMMAD ALVIN SYAHRIL PASURUAN 24 Desember 2000
25 MOHAMMAD ROZAQ SETIAWAN PASURUAN 14 November 1994
26 MOKH LUTFI PASURUAN 04 November 1994
 NO NAMA TEMPAT TANGGAL LAHIR

1 2 3 4
27 MOKHAMMAD WAHYUDI PASURUAN 26 Desember 1997
MUARA MUHAMMAD IBRAHIM
28 PASURUAN 06 Juli 1993
HUSEIN
29 MUHAMAD ARDHYAN JAKARTA 22 Januari 1982
30 MUHAMMAD BUSTANUL ULUM PASURUAN 21 Mei 2000
31 MUHAMMAD FAIZAL RIZA PASURUAN 10 Agustus 1996
32 MUHAMMAD HASAN BISRI PASURUAN 04 Mei 1996
33 MUHAMMAD MAHMUD SUHAEBI PASURUAN 23 Januari 1998
34 MUHAMMAD MUHIBBIN PASURUAN 19 Agustus 1998
35 NAFI'UDDIN PASURUAN 04 Mei 1994
36 RAHMANU SURYO PASURUAN 19 Maret 1989
37 RAVI ARDI KURNIAWAN PASURUAN 18 Mei 1999
38 RIZKY FIRMANSYAH SURABAYA 22 Desember 1997
39 ROHMAT ARIF PASURUAN 21 Juni 1989
40 ROKHMAN MULIAWAN PASURUAN 17 Desember 1988
41 RYAN MOKHAMMAD ARIF PASURUAN 06 Maret 2000
42 SUGIANTO PASURUAN 15 Mei 1993
43 TRI NIZMAUL FAINI PASURUAN 26 Februari 1989
44 ZULKARNAIN ZAKARIA PASURUAN 06 November 1998

E. CLEANING SERVICE

NO NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

1 2 3 4
1 ABDUR ROHMAN PASURUAN 18 Januari 1999
2 ACHMAD NUR KHASI'IN SIDOARJO 16 Mei 1993
3 ACHMAD RIDHOI PASURUAN 26 September 1997
4 ACHMAD YANI PASURUAN 20 Juni 1992
5 ADE YULIANTONY PASURUAN 19 Juli 1995
6 AHMAD JAELANI PASURUAN 11 Juli 1998
7 AINUL KODIR PASURUAN 16 Mei 1988
8 ARDIAN WAHYU HIDAYAT PANDAAN 30 Desember 1998
9 ARIFIN ANDIK MARDWIANSAH PASURUAN 22 Maret 1987
10 BAYU ANGGARA PASURUAN 09 November 1990
11 BIMA TEGAR PERKASA PASURUAN 20 Maret 1999
12 BRIAN DWI FIRMANSYAH PASURUAN 19 Oktober 1996
13 BUDI UTOMO PASURUAN 15 Oktober 1999
14 DEDIAN TAUFIK PRATAMA PASURUAN 24 Desember 1991
NO NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

1 2 3 4
15 DENI AGUS PRASETYO PASURUAN 21 Agustus 1999
16 DENNY HELVIAN FIRDIANSYAH MALANG 12 September 1998
17 FARIZ ROCHMAN MAULANA PASURUAN 14 Mei 2001
18 FIKRI MUBAROK PASURUAN 21 Maret 1998
19 HAIKALUS SHOMADANY PASURUAN 01 Juli 1992
20 HENDRA YUDA RAHARJO BLITAR 14 Mei 1998
21 ICHWAN ALIFUDIN SURABAYA 10 April 1995
22 KHOLID MAWARDI PASURUAN 09 Oktober 1997
23 M FAIZAL KADAFI PASURUAN 10 Oktober 1992
24 M FIRDAUS ROHMAN PASURUAN 17 Oktober 2000
25 M NASIIN PASURUAN 07 November 1999
MOCH ZULKARNAEN NUR
26 PASURUAN 25 Agustus 1994
MUKHTIANTO PUTRA
27 MUH IKSAN MAWARDI PASURUAN 13 Juli 1993
28 MUHAMAD ABDUL AZIS PASURUAN 04 Maret 1986
29 MUHAMMAD AFIFUDIN PASURUAN 27 Juni 2000
30 MUHAMMAD ARIES FADHOLI PASURUAN 08 April 1997
31 MUHAMMAD DZUNNUN DITARA PASURUAN 05 Januari 2001
32 MUHAMMAD FADLILLAH PASURUAN 04 Februari 1998
33 MUHAMMAD FANNY ARDIANSYAH PASURUAN 15 Mei 1999
34 MUHAMMAD SAFI'I PASURUAN 12 Maret 2000
35 MUHAMMAD SEFRI PASURUAN 02 November 1995
36 MUHAMMAD SOBIH ALWAN PASURUAN 21 Juli 1992
37 MUHAMMAD SOFIYAN SAURI PASURUAN 14 April 1997
38 MUHAMMAD SYAIFUDIN PASURUAN 14 Desember 1995
39 MUHAMMAD SYAMSUL ARIFIN PASURUAN 24 November 1999
40 MUHAMMAD ZULFAN ZAIN PASURUAN 25 Februari 2000
41 MUKHAMAD NASIK PASURUAN 06 Februari 1998
42 MUSTOFA PASURUAN 19 Desember 1987
43 NANANG KOSIM PASURUAN 12 Februari 1987
44 NASOIKHUL FIRDAUS PASURUAN 28 Agustus 1997
45 NUR SHOLIKHAH PASURUAN 24 Desember 1988
46 PUJIONO PASURUAN 03 Desember 1997
RESTU ANGGA DWI
47 PASURUAN 04 Agustus 1995
NURDIANSYAH
48 ROCHMATUL JANNAH PASURUAN 24 Mei 1996
49 SHOLIHIN PASURUAN 27 November 1990
50 SINGGIH DWI RUMEKSO PASURUAN 27 September 1999
NO NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

1 2 3 4
51 SITI MASRURO PASURUAN 13 November 1996
52 WAHYU DWI KURNIAWAN PASURUAN 27 Maret 1996
53 ZAKARIYAH DWI SANTOSO PASURUAN 15 Mei 1996
54 ZUDIN PRAYITNO PASURUAN 13 Agustus 1999

Plt. DIREKTUR RSUD BANGIL

KABUPATEN PASURUAN

dr. AGUNG BASUKI, M.Kes.

Pembina Utama Muda
NIP. 19600504
196 198902 1 002