Anda di halaman 1dari 73

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN


STROKE NON HAEMORAGIK (SNH)

OLEH :

1. Ni Made Nola Silpia Wardani


( P07120217021 )
2. Luh Putu Mas Saraswati
( P07120217022 )
3. Kadek Mahendra Prasetia Adinata ( P07120217023 )
4. Ketut Hermawan ( P07120217024 )
5. Ni Luh Gede Dipa Lindayani ( P07120217025 )
6. I Putu Yoan Sugiantara ( P07120217026 )

DIV KEPERAWATAN / TK 2 A

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2018
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang mana atas
berkat rahmat, nikmat dan hidayahnya sehingga makalah ini dapat diselesaikan, yang mana
Beliau telah membawa umatnya dari alam yang gelap gulita kepada alam yang terang
benderang dan penuh dengan ilmu pengetahuan.

Penulis menyusun makalah yang berjudul “Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan


Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem Persyarafan Stroke Non Haemoragik (SNH)” ini
karena ada sangkut pautnya antara ilmu keperawatan dalam membuat asuhan keperawatan.
Penulis berharap makalah ini akan sangat berguna dalam menambah wawasan dan ilmu
pengetahuan.

Dalam penyusunan makalah ini penulis menyadari akan segala kekurangan dan
kemampuan yang sangat terbatas dimiliki oleh penulis, sehingga dalam penulisan,
penyusunan kalimat dan dalam mencari sumber buku serta internet masih kurang dan teramat
sulit. Namun penulis sudah berusaha semaksimal mungkin agar makalah ini dapat
diselesaikan untuk memenuhi tugas yang  telah diberikan oleh dosen pembimbing dan
berusaha untuk menjadikan yang terbaik.

Dengan segala kerendahan hati, penulis sangat mengharapkan kritikan dan saran saran
yang sifatnya membangun demi penyempurnaan makalah ini. Dan penulis berharap semoga
makalah ini dapat memenuhi harapan kita semua.

                                                                         Denpasar,  23 Oktober 2018

                                                                                          Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Stroke adalah serangan otak yang timbul secara mendadak dimana terjadi gangguan
fungsi otak sebagian atau menyeluruh sebagai akibat dari gangguan aliran darah oleh
karena sumbatan atau pecahnya pembuluh darah tertentu di otak sehingga menyebabkan
sel-sel otak kekurangan darah, oksigen atau zat - zat makanan dan akhirnya dapat terjadi
kematian sel-sel tersebut dalam waktu relatif singkat. (Yayasan Stroke Indonesia 2009).
Dari beberapa pengertian stroke dari para ahli dapat disimpulkan bahwa pengertian
stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau
penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral
sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak.
Stroke dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu stroke non hemoragik (ischemic
strokes) dan stroke hemoragik (primary hemorrhagic strokes). Stroke hemoragik
adalah suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan
intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah penurunan
kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil,
dan kaku kuduk (Wanhari, 2008). Stroke non hemoragik adalah gangguan
cerebrovaskular yang disebabakan oleh sumbatnya pembuluh darah akibat penyakit
tertentu seperti aterosklerosis, arteritis, trombus dan embolus.

1.2 Rumusan Masalah


1. Bagaimana laporan pendahuluan pada pasien dengan gangguan sistem persyarafan
Stroke Non Haemoragik (SNH)
2. Bagaimana konsep asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan system
persyarafan Stroke Non Haemoragik (SNH)?
1.3 Manfaat

1. Mengetahui Laporan Pendahuluan pada pasien dengan gangguan system persyarafan


stroke non haemoragik (SNH)
2. Mengetahui Konsep Asuhan Keperawatan pada pasien dengan gangguan system
persyarafan stroke non haemoragik
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN
STROKE NON HAEMORAGIK (SNH)
I. KONSEP DASAR STROKE NON HAEMORAGIK
A. Pengertian
Stroke adalah serangan otak yang timbul secara mendadak dimana terjadi gangguan
fungsi otak sebagian atau menyeluruh sebagai akibat dari gangguan aliran darah oleh karena
sumbatan atau pecahnya pembuluh darah tertentu di otak sehingga menyebabkan sel-sel
otak kekurangan darah, oksigen atau zat - zat makanan dan akhirnya dapat terjadi kematian
sel-sel tersebut dalam waktu relatif singkat. (Yayasan Stroke Indonesia 2009). Di bawah ini
merupakan penjelasan stroke dari beberapa ahli, diantaranya :
1. Menurut Smeltzer C. Suzanne (2002), Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah
kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak.
2. Menurut WHO, Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi cerebral, baik fokal
maupun global, yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau
berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskuler.
3. Menurut Chang (2010), Serangan otak merupakan istilah kontemporer untuk stroke atau
cedera serebrovaskuler yang mengacu kepada gangguan suplai darah otak secara
mendadak sebagai akibat dari oklusi pembuluh darah parsial atau total, atau akibat
pecahnya pembuluh darah otak.
4. Menurut Williams (2008), Stroke merupakan gangguan mendadak pada sirkulasi serebral
di satu pembuluh darah atau lebih yang mensuplai otak. Stroke menginterupsi atau
mengurangi suplai oksigen dan umumnya menyebabkan kerusakan serius atau nekrosis di
jaringan otak.
Dari beberapa uraian diatas dapat disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah
gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan
pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga
terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak. Stroke dapat
diklasifikasikan menjadi dua, yaitu stroke non hemoragik (ischemic strokes) dan stroke
hemoragik (primary hemorrhagic strokes). Stroke hemoragik adalah suatu gangguan
peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau
perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah penurunan kesadaran, pernapasan
cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, dan kaku kuduk
(Wanhari, 2008). Sedangkan pengertian dari stroke non hemoragik dapat diartikan dari
beberapa ahli dibawah ini, diantaranya :
1. Menurut Price (2006), stroke non hemoragik (SNH) merupakan gangguan sirkulasi
cerebri yang dapat timbul sekunder dari proses patologis pada pembuluh misalnya
trombus, embolus atau penyakit vaskuler dasar seperti artero sklerosis dan arteritis
yang mengganggu aliran darah cerebral sehingga suplai nutrisi dan oksigen ke otal
menurun yang menyebabkan terjadinya infark.
2. Menurut Padila (2012), stroke non haemoragik adalah cedera otak yang berkaitan
dengan obstruksi aliran darah otak terjadi akibat pembentukan trombus di arteri
cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan tempat lain di tubuh.
3. Menurut Arif Mansjoer (2000), stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang
awalnya timbul mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global
yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang
disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik.
4. Menurut Arif Muttaqin (2008), stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya
iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun
terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder.
Dari beberapa pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa stroke non hemoragik
adalah gangguan cerebrovaskular yang disebabakan oleh sumbatnya pembuluh darah
akibat penyakit tertentu seperti aterosklerosis, arteritis, trombus dan embolus.
B. Tanda dan Gejala
Menurut Smeltzer dan Bare (2002), stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik,
gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak berfungsi akibat terganggunya aliran darah
ke tempat tersebut, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat),
ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder
atau aksesori). Manifestasi klinis (tanda dan gejala) dari stroke menurut Smeltzer & Bare
(2002) adalah sebagai berikut:
1. Kehilangan motorik
Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol
volunter terhadap gerakan motorik. Karena neuron motor atas melintas, gangguan
kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada
neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling
umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang
berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan pada salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang
lain.
2. Kehilangan komunikasi
Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi.
Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat
dimanifestasikan oleh hal berikut:
a. Disartria (kesulitan berbicara): ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang
disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.
b. Disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), yang terutama ekspresif
atau reseptif.
3. Gangguan persepsi
Gangguan persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi.
Stroke dapat mengakibatkan disfungsi persepsi visual, gangguan dalam hubungan
visual spasial dan kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik
Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam
pemahaman, lupa, dan kurang motivasi, yang menyebabkan pasien ini menghadapi
masalah frustasi dalam program rehabilitasi mereka.
5. Disfungsi kandung kemih
Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urinarius sementara
karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan control motorik dan
postural.
Tanda dan gejala yang muncul sangat bergnatung kepada bagian/daerah otak mana
yang terkena dan dapat mempengaruhi terhadap :
1. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah
2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan
penglihatan
3. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.
Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
Hemisfer kiri Hemisfer kanan
 Mengalami hemiparese kanan  Hemiparese sebelah kiri tubuh
 Perilaku lambat dan hati-hati  Penilaian buruk
 Kelainan lapan pandang kanan  Mempunyai kerentanan terhadap
 Disfagia global sisi kontralateral sehingga

 Afasia memungkinkan terjatuh ke sisi yang

 Mudah frustasi berlawanan tersebut

C. Pathway
D. Klasifikasi
Stroke non hemoragik dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinis dan proses
patologis (kausal).
1. Berdasarkan manifestasi klinis
a. Transient Ischemic Attack (TIA) atau Serangan Iskemik Sepintas
TIA adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak sepintas
dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu tidak lebih dari 24 jam.
b. Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND) atau Defisit Neurologik Iskemik
Sepintas
RIND adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak
berlangsung lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu 1-3 minggu
c. Stroke in Evolution/Progressive Stroke atau Stroke Progresif
Stroke in evolution adalah defisit neurologik fokal akut karena gangguan
peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal dalam
beberapa jam sampe bbrpa hari
d. Stroke in Resolution
Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan
peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai maksimal dalam
beberapa jam sampai beberapa hari.
e. Completed Stroke/Permanent Stroke atau Stroke Komplit
Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau gangguan
peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa memburuk lagi.
2. Berdasarkan proses patologis (kausal)
a. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena trombosis di
arteri karotis interna secara langsung masuk ke arteri serebri media. Permulaan gejala
sering terjadi pada waktu tidur,atau sedang istrirahat kemudian berkembang dengan
cepat,lambat laun atau secara bertahap sampai mencapai gejala maksimal dalam
beberapa jam, kadang-kadang dalam beberapa hari (2-3 hari), kesadaran biasanya
tidak terganggu dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari,minggu
atau bulan.
b. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena emboli yang pada
umunya berasal dari jantung. Permulaan gejala terlihat sangat mendadak berkembang
sangat cepat, kesadaran biasanya tidak terganggu, kemungkinan juga disertai emboli
pada organ dan ada kecenderungan untuk membaik dalam beberapa hari, minggu
atau bulan.

E. Etiologi
Stroke non hemoragik biasanya di akibatkan dari salah satu tempat kejadian, yaitu :
1. Trombosis serebri (Bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher).
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar (termasuk
sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus
posterior). Tempat terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri
serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanya stenosis arteri
dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan resiko
pembentukan trombus aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan platelet.
Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel, defisiensi
protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi yang
berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses yang menyebabkan diseksi arteri
serebral juga dapat menyebabkan terjadinya stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi
aorta thorasik, arteritis).
2. Emboli serebri (Bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian otak
atau dari bagian tubuh lain).
Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dari emboli
paradoksikal (right-sided circulation). Penyebab terjadinya emboli kardiogenik adalah
trombi valvuvar seperti pada mitral stenosis, endokarditis, troombi mural (seperti infark
miokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati, gagal jnatung kongestif) dan atrial miksoma.
Sebanyak 2-3% stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard dan 85% diantaranya
terjadi pada bulan pertama setelah terjadinya infark miokard. Embolisme serebri sering
dimulai mendadak tanpa adanya tanda-tanda disertai dengan nyeri kepala atau berdenyut.
Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :
1. Aterosklerosis
Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan lemak) yang
kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah.Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini
juga mungkin karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima)
karena timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan bertambahnya diameter
pembuluh darah dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh darah.
2. Infeksi
Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang
menuju ke otak.
3. Obat-obatan
Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti:
amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah ke otak.
4. Hipotensi
Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah
ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi
ini sangat parah dan menahun.
Menurut Smeltzer pada tahun 2002, faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke non
hemoragik yaitu :
1. Faktor resiko terkendali
Beberapa faktor resiko terkendali yang menyebabkan stroke non hemoragik sebagai
berikut :

a. Hipertensi
b. Penyakit kardiovaskuler, embolisme serebral yang berasal dari jantung, penyakit arteri
koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas irama
(khususnya fibrasi atrium), penyakit jantung kongestif.
c. Berbagai penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan stroke.
d. Kolesterol tinggi
e. Infeksi
f. Obesitas
g. Peningkatan hemotokrit meningkatkan resiko infark serebral
h. Diabetes
i. Kontrasepsi oral (khusunya dengan disertai hipertensi, merokok, dan estrogen tinggi
j. Penyalahgunaan obat (kokain)
k. Konsumsi alkohol
2. Faktor resiko tidak terkendali
Beberapa faktor resiko tidak terkendali yang menyebabkan stroke non hemoragik
sebagai berikut :
a. Usia, merupakan foktor resiko independen terjadinya strok, dimana refleks sirkulasi
sudah tidak baik lagi.
b. Keturunan / genetic

F. Patofisiologi
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya
infark hergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh daralidan
adekdatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang
tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan
lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum
(hipoksia karena gangguan pant dan jantung). Aterosklerosis sering sebagai faktor
penyebab infark pada otak. Trombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah
dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi
turbulensi (Muttaqin, 2008).
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam
aliran darah. Trombus mengakihatkan iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh
darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area. Area edema ini
menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat
berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan. Oleh karena trombosis biasanya
tidak fatal„ jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh
embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi septik infeksi
akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau
jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat . menyebabkan dilatasi
aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisma
pecah atau ruptur (Muttaqin, 2008).
Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan hipertensi pembuluh
darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan kematian
di bandingkan keseluruhan penyakit serebro vaskulai; karena perdarahan yang luas terjadi
destruksi massa otak, peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat
menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum (Muttaqin,
2008).
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer otak, dan perdarahan
batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke
ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus,
dan pons (Muttaqin, 2008). Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia
serebral: Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk waktu 4-
6 menit. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung (Muttaqin, 2008).
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakihatkan peningkatan tekanan intrakranial dan penurunan tekanan perfusi otak serta
gangguan drainase otak. Elernen-elemen vasoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik
akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan saraf di area yang terkena darah dan
sekitarnya tertekan lagi (Muttaqin, 2008). Jumlah darah yang keluar menentukan
prognosis. Jika volume darah lebih dari 60 cc maka risiko kematian sebesar 93% pada
perdarahan dalam dan 71% pada perdarahan lobar. Sedangkan jika terjadi perdarahan
serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar
75%, namun volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal (Misbach, 1999
dalam Muttaqin, 2008).

G. Komplikasi
Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah :
1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi.
2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas, terjatuh.
3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.
4. Hidrosefalus

H. Penatalaksanaan
Menurut Smeltzer dan Bare, (2002) penatalaksanaan stroke dapat dibagi menjadi dua,
yaitu :

1. Phase Akut :
a. Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan
sirkulasi.
b. Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation : Nimotop. Pemberian ini
diharapkan mencegah peristiwa trombolitik / emobolik.
c. Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari
flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
d. Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
e. Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat
tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang
2. Post phase akut
a. Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
b. Program fisiotherapi
c. Penanganan masalah psikososial
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan
melakukan tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
6. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan
Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
4. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka
arteri karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling
dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma

I. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Muttaqin, (2008), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah
sebagai berikut :
1. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskular.
2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carran lumbal
menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada intrakranial.
Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan
likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan
yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari
pertama.
3. CT scan.
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi henatoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti.Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di
ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
4. MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik untuk
menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak.Hasil pemeriksaan
biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis).
6. EEG
Pemeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE NON


HAEMORAGIK
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register,
diagnose medis.

2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak badan sebagian , bicara pelo, dan tidak
dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, kontrasepsi oral yang lama, obat-obat adiktif dan kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
6. Pengkajian Fokus:
a. Aktivitas/istirahat
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa,
paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
b. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia dan
hipertensi arterial.
c. Integritas Ego
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan
diri.
d. Eliminasi
Perubahan kebiasaan BAB dan BAK . Misalnya inkoontinentia urine, anuria,
distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
e. Makanan/cairan
Nausea, vomiting, daya sensori hilang di lidah, pipi dan tenggorokan serta
dysphagia.
f. Neuro Sensori
Pusing, sakit kepala, perdarahan sub intrakranial. Kelemahan dengan berbagai
tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan
kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
g. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka.
h. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas.
i. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi
dan orientasi.
j. Interaksi social
Gangguan dalam bicara dan ketidakmampuan berkomunikasi.
7. Pengkajian Tingkat Kesadaran
a. Kualitatif
Adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat kewasapadaan.
1) CM → sadar akan diri dan punya orientasi penuh
2) APATIS → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk
3) LATARGIE → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk
4) DELIRIUM → penurunan kesadaran disertai penurunan abnormal
aktifitas psikomotor → gaduh gelisah
5) SOMNOLEN → keadaan pasien yang selalu ingin tidur → dirangsang
bangun lalu tidur kembali
6) KOMA → kesadaran yang hilang sama sekali
b. Kuantitatif
Dengan Menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)
1) Respon membuka mata ( E = Eye )
a) Spontan (4)
b) Dengan perintah (3)
c) Dengan nyeri (2)
d) Tidak berespon (1)
2) Respon Verbal ( V= Verbal )
a) Berorientasi (5)
b) Bicara membingungkan (4)
c) Kata-kata tidak tepat (3)
d) Suara tidak dapat dimengerti (2)
e) Tidak ada respons (1)
3) Respon Motorik (M= Motorik )
a) Dengan perintah (6)
b) Melokalisasi nyeri (5)
c) Menarik area yang nyeri (4)
d) Fleksi abnormal/postur dekortikasi (3)
e) Ekstensi abnormal/postur deserebrasi (2)
f) Tidak berespon (1)
8. Pengkajian Fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus
frontal, dan hemisfer.
a. Status Mental
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah, dan aktivitas
motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut biasanya status mental klien
mengalami perubahan.
b. Fungsi Intelektual
Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek maupun
jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi. Pada beberapa
kasus klien mengalami brain damage yaitu kesulitan untuk mengenal persamaan
dan perbedaan yang tidak begitu nyata.
c. Kemampuan Bahasa
Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang memengaruhi fungsi
dari serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian posterior dari
girus temporalis superior (area Wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien
tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis. Sedangkan lesi pada
bagian posterior dari girus frontalis inferior (area Broca) didapatkan disfagia
ekspresif, yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan
bicaranya tidak lancar. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara
yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab
untuk menghasilkan bicara. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan
yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan
berusaha untuk menyisir rambutnya.
d. Lobus Frontal
Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis didapatkan jika kerusakan telah
terjadi pada lobus frontal kapasitas, memori, atau fungsi intelektual kortikal yang
lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian
terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi, yang
menyebabkan klien ini menghadapi masalah frustrasi dalam program rehabilitasi
mereka. Depresi umum terjadi dan mungkin diperberat oleh respons alamiah klien
terhadap penyakit katastrofik ini. Masalah psikologis lain juga umum terjadi dan
dimanifestasikan oleh emosi yang labil, bermusuhan, frustrasi, dendam, dan kurang
kerja sama.
e. Hemisfer
Stroke hemisfer kanan didapatkan hemiparese sebelah kiri tubuh, penilaian buruk
dan mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh
ke sisi yang berlawanan tersebut. Pada stroke hemifer kiri, mengalami hemiparese
kanan, perilaku lambat dan sangat hati-hati, kelainan bidang pandang sebelah
kanan, disfagia global, afasia, dan mudah frustrasi.
9. Pengkajian Saraf Kranial
Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial I-XII.

a. Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.
b. Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di antara
mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan
hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada Mien dengan
hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena
ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
c. Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada satu sisi otot-
otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi
yang sakit.
d. Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigenimus,
penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang
bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan
eksternus.
e. Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan otot
wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
f. Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
g. Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut.
h. Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
i. Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta indra
pengecapan normal.
10. Pengkajian Sistem Motorik
Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan mengakibatkan kehilangan
kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena UMN bersilangan, gangguan
kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada
UMN di sisi yang berlawanan dari otak.
a. Inspeksi Umum. Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena
lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu
sisi tubuh adalah tanda yang lain.
b. Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
c. Tonus Otot. Didapatkan meningkat.
11. Pengkajian Sistem Sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi. Pada persepsi terdapat ketidakmampuan untuk
menginterpretasikan sensasi. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori
primer di antara mata dan korteks visual.
12. Pemeriksaan Fisik Sistem Neurologis
a. Menilai Kekuatan Otot
Kaji cara berjalan dan keseimbangan
Observasi cara berjalan, kemudahan berjalan dan koordinasi gerakan tangan, tubuh
sampai kaki. Periksa tonus otot dan kekuatan. Kekualan otot dinyatakan dengan
menggunakan angka dari 0-5
0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot ; Iumpuh total
1 = terlihat kontraksi tetap ; tidak ada gerakan pada sendi.
2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi
3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan pemeriksa
4 = bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya
berkurang
5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal
b. Pemeriksaan reflek
Pemeriksaan refleks biasanya dilakukan paling akhir. Klien biasanya dalam posisi
duduk atau tidur jika kondisi klien tidak memungkinkan. Evaluasi respon klien
dengan menggunakan skala 0 - 4
0 = tidak ada respon
1 = Berkurang (+)
2 = Normal (++)
3 = Lebih dari normal (+++)
4 = Hiperaktif (++++)
1) Reflek Fisiologis
a) Reflek patella
Pasien bebaring terlentang lutut diangkat keatas fleksi kurang lebih dari 30 o.
tendon patella (ditengah-tengah patela dan Tuberositas tibiae) dipukul dengan
reflek hamer. respon berupa kontraksi otot guardrisep femoris yaitu ekstensi
dari lutut.
b) Reflek Bisep
Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 90o supinasi dan lengan bawah
ditopang ada atas (meja periksa) jari periksa ditempat kan pada tendon m.bisep
(diatas lipatan siku) kemudian dipukul dengan reflek hamer.normal jika ada
kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila ada fleksi sebagian ada pronasi,
hiperaktif maka akan tejadi penyebaran gerakan-gerakan pada jari atau sendi.
c) Reflek trisep
Lengan bawah disemifleksikan, tendon bisep dipukul dengan dengan reflek
hamer (tendon bisep berada pada jarak 1-2 cm diatas olekronon) respon yang
normal adalah kontraksi otot trisep, sedikit meningkat bila ada ekstensi ringan
dan hiperaktif bila ekstensi bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai
ke otot - otot bahu.
d) Reflek Achiles
Posisi kaki adalah dorso fleksi untuk memudah kan pemeriksaan reflek ini kaki
yang diperiksa diletakan/disilangkan diatas tungkai bawah kontral
lateral.tendon achiles dipukul dengan reflek hamer, respon normal berupa
gerakan plantar fleksi kaki.
e) Reflek Superfisial
(1) Reflek kulit perut
(2) Reflek kremeaster
(3) Reflek kornea
(4) Reflek bulbokavernosus
(5) Reflek plantar
2) Reflek Patologis
a) Babinski
Merupakan reflek yang paling penting ia hanya dijumpai pada penyakit traktus
kortikospital.
b) Rangsangan Meningeal
Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis)
dilakukan pemeriksaan :
(1) Kaku kuduk
Bila leher di tekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat
menempel pada dada --- Kaku kuduk positif (+)
(2) Tanda Brudzunsky I
Letakkan satu tangan pemeriksa di bawah kepala klien dan tangan lain di
dada klien untuk mencegah badan tidak terangkat. Kemudian kepala klien
di fleksikan kedada secara pasif. Brudzinsky I positif (+)
(3) Tanda Brudzinsky II
Tanda brudzinsky II positif (+) bila fleksi klien pada sendi panggul secara
pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.
(4) Tanda kerniq
Fleksi tungkai atas tegak lurus,lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada
sendi lutut normal-,bila tungkai membentuk sudut 1350 terhadap tungkai
atas. Kerniq + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit tibia
ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.
(5) Test lasegue
Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri
sepanjang Mischiadicus.

B. Diagnosa
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan aliran darah ke
otak
2. Hambatan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
3. Resiko dekubitus berhubungan dengan imobilitas fisik
4. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kemampuan otot, kelemahan otot atau
perubahan ketajaman penglihatan
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi nervus hipoglosus
6. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi otot facial/oral
7. Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan fungsi nervus vagus atau hilangnya
refluks muntah
8. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kelemahan fisik
9. Gangguan perubahan persepsi sensori berhubungan dengan kerusakan nervus dan
Perubahan ketajaman sensori penghidu, penglihatan, dan pengecap
10. Konstipasi berhubungan dengan perubahan psikologi

C. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC)


Keperawatan Hasil (NOC)
1. Ketidakefektifan NOC NIC
perfusi jaringan 1. Circulation Status Cerebral Perfusion
serebral  2. Tissue prefusion: Promotion
cerebral 1. Konsultasi dengan dokter
untuk menemukan
Kriteria Hasil : parameter hemodinamik
1. Mendemonstrasikan dan menjaga parameter
status sirkulasi yang hemodunamik dalam
ditandai dengan: kisaran normal
2. Tekanan systole dan 2. Induksi hipertensi dengan
diastole dalam rentang ekspansi volume atau
yang diharapkan inotropik atau agen
3. Tidak ada ortostatik vasokonstriksi , seperti
hipertensi yang diperintahkan untuk
4. Tidak ada tanda-tanda mempertahankan
peningkatan tekanan parameter hemodinamik
intrakranial (tidak lebih dan memelihara /
dari 15 mmHg) mengoptimalkan tekanan
5. Mendemonstrasikan perfusi serebral
kemampuan kognitif 3. Kelola dan titrasi obat
yang ditandai dengan: vasoaktif , seperti yang
6. Berkomunikasi dengan diperintahkan , untuk
jelas sesuai dengan mempertahankan
kemampuan parameter hemodinamik
7. Menunjukkan 4. Kelola agen untuk
perhatian, konsentrasi, memperluas volume
dan orientasi intravaskular , yang sesuai
8. Memproses informasi ( mis , coloid , produk
9. Membuat keputusan darah , dan kristaloid )
dengan benar 5. Kelola volume expander
10. Menunjukkan fungsi untuk mempertahankan
sensori motori cranial parameter hemodinamik ,
yang utuh: tingkat seperti yang diperintahkan
kesadaran membaik, 6. Monitor waktu
tidak ada gerakan prothrombin (PT) dan
gerakan involunter waktu tromboplastin
parsial (PTT) , jika
menggunakan hetastarch
sebagai volume ekspander
7. Kelola agen rheologic
( mis , manitol dosis
rendah atau dekstran
dengan berat molekul
rendah ) , seperti yang
diperintahkan
8. Jaga tingkat hematokrit
sekitar 33 % untuk terapi
hemodilusi hipervolemi
9. Keluarkan darah pasien ,
sesuai , untuk
mempertahankan tingkat
hematokrit di kisaran yang
diinginkan
10. Pertahankan tingkat
glukosa serum dalam
kisaran normal
11. Konsultasi dengan
dokter untuk menentukan
penempatan optimal
kepala tempat tidur ( mis ,
0 , 15 , 30 , derajat ) dan
monitor respon pasien
terhadap posisi kepala
12. Hindari fleksi leher atau
pinggul / lutut
13. Jaga tingkat pCO2 pada
25 mmHg atau lebih besar
14. Kelola calcium channel
blockers . seperti yang
diperintahkan
15. Kelola vasopressin ,
seperti yang diperintahkan
16. Kelola dan pantau efek
diuretik osmotik dan loop
- aktif dan kortikosteroid
17. Kelola obat nyeri , yang
sesuai
18. Kelola obat
antikoagulan , seperti yang
diperintahkan
19. Kelola obat
antiplatelet , seperti yang
diperintahkan
20. Kelola obat
trombolitik , seperti yang
diperintahkan
21. Monitor PT pasien dan
PTT untuk menjaga satu
sampai dua kali normal,
sesuai
22. Pantau efek samping
terapi antikoagulan
23. Monitor tanda-tanda
perdarahan (misalnya , tes
feses dan NG drainase
untuk darah )
24. Pantau status neurologis
25. Hitung dan memantau
CPP
26. Monitor ICP pasien dan
respon neurologis
27. Monitor tekanan arteri
rata-rata ( MAP )
28. Pantau CVP
29. Monitor PAWP dan
PAP
30. Monitor status
pernapasan ( mis , tingkat ,
irama , dan kedalaman
respirasi ; tekanan oksigen
parsial , pCO2 , pH , dan
tingkat bikarbonat )
31. Auskultasi suara paru
untuk crackles atau suara
adventif lainnya
32. Monitor tanda-tanda
overload cairan ( mis ,
ronki , distensi vena
jugularis ( IVD ) , edema ,
dan peningkatan sekresi
paru )
33. Pantau penentu
pengiriman oksigen
jaringan ( e , g . PaCO2 .
SaO2 , dan kadar
hemoglobin dan curah
jantung ) , jika tersedia
34. Pantau nilai-nilai
laboratorium untuk
perubahan oksigenasi atau
keseimbangan asam-basa ,
yang sesuai
35. Pantau asupan dan
output
Intracranial Pressure (ICP)
Monitoring
1. Bantu dengan perangkat
monitoring ICP penyisipan
2. Berikan informasi kepada
pasien dan keluarga /
orang lain yang signifikan
3. Kalibrasi transduser
4. Pantau kualias dan
karakteristik gelombang
ICP
5. Monitor tekanan perfusi
serebral
6. Pantau status neurologis
7. Monitor ICP pasien dan
respon neurologis
8. Monitor jumlah, tingkat ,
dan karakteristik cairan
serebrospinal ( CSF )
drainase
9. Pantau dan output
10. Jaga sterilitas sistem
pemantauan
11. Monitor tekanan tubing
untuk gelembung udara ,
puing-puing , atau darah
beku
12. Ubah transduser , sistem
flush , dan drainase bag ,
seperti yang ditunjukkan
13. Dapatkan sampel CSF
drainase , yang sesuai
14. Pantau suhu dan hitung
WBC
15. Periksa kaku kuduk pasien
16. Kelola antibiotic
17. Posisikan pasien dengan
kepala dan leher dalam
posisi netral , hindari
fleksi hip ekstrim
18. Sesuaikan kepala tempat
tidur untuk
mengoptimalkan perfusi
serebral
19. Monitor efek rangsangan
lingkungan pada ICP
20. Ubah prosedur penyedotan
untuk meminimalkan
peningkatan ICP dengan
pengenalan kateter ( mis ,
memberikan lidokain)
21. Monitor kadar CO2 dan
jaga dalam parameter yang
ditentukan
22. Pertahankan tekanan arteri
sistemik dalam jangkauan
tertentu
23. Kelola agen farmakologis
untuk mempertahankan
ICP dalam jangkauan
tertentu
Neurologic Monitoring
1. Pantau ukuran pupil,
bentuk, simetri, dan
reaktivitas
2. Pantau tingkat kesadaran
3. Monitor tingkat orientasi
4. Pantau tingkat kesadaran
pasien
5. Monitor tanda-tanda vital
6. Monitor status pernapasan
7. Monitor parameter
hemodinamik invasif,
yang sesuai
8. Monitor ICP Dan CPP
9. Pantau refleks kornea
10. Monitor batuk dan refleks
muntah
11. Monitor otot dan gerakan
motoric
12. Pantau kekuatan
cengkeraman
13. Pantau adanya tremor
14. Pantau simetri wajah
15. Monitor tonjolan lidah
16. Pantau gangguan visual:
diplopia, nistagmus,
pemotongan visual
lapangan, penglihatan
kabur, dan ketajaman
visual
17. Perhatikan keluhan sakit
kepala
18. Pantau respon terhadap
rangsangan: verbal, taktil,
dan berbahaya
19. Pantau paresthesia: mati
rasa dan kesemutan
20. Pantau indra penciuman
21. Monitor respon Babinski
22. Pantau respon terhadap
obat
23. Tingkatkan frekuensi
pemantauan neurologis ,
yang sesuai
24. Hindari aktivitas yang
meningkatkan tekanan
intrakranial
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
4. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
5. Monitor suara paru
6. Monitor pola pernapasan
abnormal
7. Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
8. Monitor sianosis perifer
9. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
10. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

2. Hambatan NOC NIC


mobilitas fisik 1. Joint Movement: active Exercise Therapy : Joint
2. Mobility Level Mobility
3. Self Care : ADLs 1. Tentukan keterbatasan
4. Transfer performance gerakan sendi dan
pengaruh terhada fungsi
Kriteria Hasil: 2. Kolaborasikan dengan tim
1. Aktifitas fisik klien medis untuk
meningkat mengembangkan dan
2. Mengerti tujuan dari melaksanakan program
peningkatan mobilitas terapi
3. Memverbalisasikan 3. Jelaskan kepada
perasaan dalam pasien/keluarga pasien
meningkatkan kekuatan tntang tujuan dan rencana
dan kemampuan terapi
perpindahan 4. Lindungi pasien dari
4. Memperagakan trauma selama latihan
penggunaan alat 5. Bantu pasien untuk
5. Bantu untuk mobilisasi mengoptimalkan posisi
(walker) tubuh untuk melakukan
ROM pasif/aktif
6. Bantu pasien melakukan
ROM pssif/aktif
7. Ajarkan pasien/keluarga
pasien cara melakukan
ROM aktif/pasif
8. Dorong pasien untuk
memvisualisasikan gerak
tubuh sebelum memulai
gerakan
9. Anjurkan pasien untuk
duduk di atas tempat tidur,
di sisi tempat tidur, atau di
atas kursi
10. Bantu pasien melakukan
ambulasi
11. Berikan pujian terhadap
perkembangan
kemampuan latihan
3. Resiko dekubitus NOC NIC
1. Tissue Integrity : skin and Bed Rest Care
mucous 1. Jelaskan alasan untuk
2. Wound healing : primary membutuhkan istirahat
and secondary intention 2. Hindari menggunakan
seprei bertekstur kasar
Kriteria hasil : 3. Jaga sprei bersih, kering,
1. Perfusi jaringan normal dan terhindar dari kerutan
2. Tidak ada tanda-tanda 4. Tempatkan meja samping
infeksi tempat tidur dalam
3. Ketebalan dan tekstur jangkauan pasien
jaringan normal 5. Ubah posisi pasien
4. Menunjukkan pemahaman setidaknya setiap 2 jam
dalam proses, perbaikan 6. Monitor kondisi kulit
kulit dan mencegah 7. Lakukan latihan ROM
terjadinya cidera pasif dan aktif
5. Menunjukkan terjadinya 8. Pantau komplikasi tirah
proses penyembuhan luka baring (mis, hilangnya
tonus otot, sakit
punggung, sembelit,
peningkatan stres, depresi,
kebingungan, perubahan
siklus tidur, infeksi saluran
kemih, kesulitan dengan
buang air kecil,
pneumonia)
Pressure Management
1. Bantu pasien bergerak
setidaknya setiap 2 jam
2. Monitor kulit untuk daerah
kemerahan dan kerusakan
3. Pantau mobilitas dan
aktivitas pasien
4. Gunakan perangkat yang
tepat untuk menjaga tumit
dan tonjolan tulang dari
tempat tidur
5. Pantau status gizi pasien
6. Monitor sumber tekanan
dan gesekan
4. Resiko jatuh NOC NIC
1. Trauma risk for Fall Prevention
2. Injury risk for 1. Mengidentifikasikan
defisit kognitif atau fisik
Kriteria hasil pasien yang dapat
1. Keseimbangan: meningkatkan potensi
kemampuan untuk jatuh dalam lingkungan
mempertahankan tertentu.
ekuilibrium 2. Mengidentifikasikan
2. Gerakan terkoordinasi: perilaku dan faktor yang
kemampuan otot untuk mempengaruhi resiko
bekerja sama secara jatuh
volunter untuk 3. Mengidentifikasikan
melakukan gerakan yang karakteristik lingkungan
bertujuan yang dapat meningkatkan
3. Perilaku pencegahan potensi untuk jatuh
jatuh: tindakan individu (misalnya lantai licin.
atau pemberi asuhan tangga terbuka dan lain-
untuk meminimalkan lain)
faktor resiko yang dapat 4. Sarankan perubahan
memicu jatuh dalam gaya berjalan
dilingkungan individu 5. Mendorong pasien untuk
4. Kejadian jatuh : tidak mengunakan tongkat atau
ada kejadian jatuh alat pembantu berjalan
5. Pengetahuan : 6. Kunci roda dari kursi roda,
pemahaman pencegahan tempat tidur, atau brankar
jatuh pengetahuan selama transfer pasien
keselamatan anak fisik 7. Tempat artikel mudah
6. Pengetahuan: kemanan diangkau dari pasien
pribadi 8. Ajarkan pasien bagaimana
7. Pelanggaran jatuh untuk meminimalkan
perlindungan tingkat cedera
kebingungan akut 9. Memantau kemampuan
8. Tingkat agitasi\ untuk mentransfer dari
9. Komunitas pengendalian tempat tidur ke kursi dan
resiko demikian pula sebaliknya
10.kekerasan 10. Gunakan teknik yang tepat
11.Komunitas pengendalian untuk mentransfer pasien
resiko ke dan dari kursi roda,
12.Gerakan terkoordinasi tempat tidur, toilet, dan
13.Kecenderungan resiko sebagainya
pelarianuntuk kawin 11. Menyediakan toilet
14.Kejadian terjun ditinggikan untuk
15.Mengasuh keselamatan memudahkan trnsfer
fisik remaja 12. Menyediakan kursi dari
16.Mengasuh bayi/balita ketinggian yang tepat,
keselamatan fisik dengan sandaran dan
17.Perilaku keselamatan sandaran tangan untuk
pribadi memudahkan transfer
18.Keparahan cedera fisik 13. Menyediakan tempat
19.Pengendalian resiko tidurkasur dengan tepi
20.pengendalian resiko yang erat untuk
penggunaan alkohol, memudahkan transfer
narkoba 14. Gunakan rel sisi ranjang
21.Pengendalian resiko : yang sesuai dengan tinggi
pencahayaan sinar utnuk mencegah jatuh dari
matahari temoat tidur, sesuai
22.Deteksi resiko kebutuhan
23.Lingkugan rumah aman 15. Memberikan pasien
24.Aman berkeliaran tergantung dengan sarana
25.Zat penarikan keparahan bantuanpemanggilan
26.Integritas jaringan : kulit (misalnya bel,atau cahaya
dan membran mukosa panggilan) ketika penjaga
27.Perilaku kepatuhan visi tidak ada
16. Membatu toileting
seringkali, interval
dijadwalkan
17. Menandai amang pintu
dan tepi langkah sesuai
kebutuhan
18. Hapus dataran rendah
perabotan (misalnya
tumpuan atau tabel) yang
enimbulkan bahaya
tersandung
19. Hindari kekacauan pada
permukaan lantai
20. Memberikan pencahayaan
yang memadai untuk
meningkatkan visibilitas
21. Menyediakan lampu
malam disamping tempat
tidur
22. Menyediakan pegangan
angan terlihat memegang
tiang
23. Menyediakan lajur anti
tergelinsir, permukaan
lantai notrip/tidak
tersandung
24. Menyediakan permukaan
nonslip/anti tergelincirdi
bak mandi atau pancuran
25. Menyediakan kokoh, tinja
curam nonslip untuk
memfasilitasi jangkauan
mudah
26. Pastikan pasien yang
memakai sepatu yang pas,
kecangkan aman, memiliki
sol tidak mudah tergelincir
27. Anjurkan pasien utnuk
memakai kacamata sesuai
ketika keluar dari tempat
tidur
28. Memdidik anggota
keluarga tentang resiko
yang berkontribusi
terhadap jatuh dan
bagaimana mereka dapat
menurunikan resiko
tersebut
29. Sarankan adaptasi rumah
untuk meningkatkan
keselamatan
30. Intruksikan keluarga pada
pentingnya pegangan
tangan untuk kamar
mandi, tangga, dan trotoar
31. Sarankan alas kaki yang
aman
32. Mengembangkan cara
untuk pasien berpartisipasi
keselamatan dalam
kegiatan rekreasi
33. Lembaga program latihan
rutin fisik yang meliputi
berjalan
34. Tanda-tanda psting untuk
mengingatkan staf bahwa
pasien yang beresiko
tinggi untuk jauh
35. Berkolaborasi dengan
anggota tim kesehatan
lainnya untuk
meminimalkan efek
samping dari obat yang
berkontribusi terhadap
jatuh : (misalnya hipotensi
ortostatik dan kiprah
goyah)
36. Memberikan pengawasan
yang ketat dan/perangkat
penahan.
5. Ketidakseimban NOC NIC
gan nutrisi 1. Nutritional Status Nutrition Management
kurang dari 2. Nutritional Status : food 1. Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan and fluid intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
tubuh 3. Nutritional Status : untuk menentukan jumlah
nutrient intake kalori dan nutrisi yang
4. Weight control dibutuhkan pasien
3. Anjurkan pasien untuk
Kriteria Hasil : meningkatkan Intake Fe
1. Adanya peningkatan berat 4. Anjurka pasien untuk
badan sesuai tujuan meningkatkan protein dan
2. Berat badan ideal sesuai vitamin C
dengan tinggi badan 5. Berikan substansi gula
3. Mampu 6. Yakiknkan diet yang
mengidentifikasikan dimakan mengandung
kebutuhan nutrisi tinggi serat untuk
4. Tidak ada tanda-tanda mencegah konstipasi
malnutrisi 7. Berikan makanan yang
5. Menunjukkan peningkatan terpilih (sudah
fungsi pengecapan dari dikonsultasikan dengan ahli
menelan gizi
6. Tidak terjadi penurunan 8. Ajarkan pasien bagaimana
berat badanyang berarti cara membuat catatan
makanan harian
9. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhan

Nutition Monitoring
1. BB pasien dalam batas
normal
2. Monitor adanya
penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
diakukan
4. Monitor interaksi anak dan
orang tua selamamakan
5. Monitor lingkungan selera
makan
6. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
7. Monitor kulit keringdan
perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitir kekeringan,
rambut kusam, dan mudah
patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin,
kadar protein
12. Lepaskan impaksi tinja
secara manual, jika perlu
13. Timbang pasien secara
teratur
14. Ajarkan pasien atau
keluarga tentang proses
pencarian yang normal
15. Ajarkan pasien/keluarga
tentang kerangka waktu
untuk resolusi sembelit
6. Hambatan NOC NIC
komunikasi 1. Anxiety self control Communication
verbal 2. Coping Enhancement : Speech
3. Sensori/function: hearing Defisit
& vision 1. Gunakan penerjemah, jika
4. Fear self control diperlukan
2. Beri satu kalimat
Kriteria hasil : sederhana satiap kali
1. Komunikasi : penerimaan, bertemu, jika diperlukan
intrepretasi dan 3. Konsultasikan dengan
ekspresipesan, lisan, tulisan dokter kebutuhan terapi
dan non cerbal meningkat wicara
2. Komunikasi ekspresif 4. Dorong pasien untuk
(kesulitan berbicara: berkomunikasi secara
ekspresi pesan verbal dan perlahan dan untuk
atau non verbal yang mengulangi permintaan
bermakna 5. Dengarkan dengan penuh
3. Kmunikasi resptif(kesulitan perhatian
mendengar) : penerimaan 6. Berdiri di depan pasien
komunikasi dan interpretasi ketika berbicara
pesan verbal dan non verbal 7. Gunakan kartu
4. Gerakan terkoordinasikan : baca,kertas,pensil,bahasa
mampu mengkoordinasi tubuh,gambar,daftar
gerakan dalam kosakata,bahasa
menggunakan bahasa asing,computer,dan lain-
isyarat lain untuk memfasilitasi
5. Pengolahan informasi : komunikasi dua arah yang
klien mampu untuk optimal
memperoleh, mengatur, dan 8. Ajarkan bicara dengan
menggunakan informasi esophagus, jika diperlukan
6. Mampu mengontrol respon 9. Beri anjuran kepada
ketakutan dan kecemasan pasien dan keluarga
terhadap ketidakmampuan tentang penggunaan alat
berbicara bantu bicara
7. Mampu memanajemen 10. Berika pujian positive,
kemampuan fisik yang jika diperlukan
dimiliki 11. Anjurkan pada pertemuan
8. Mampu kelompok
mengkomunikasikankebutu 12. Anjrkan kunjungan
han dengan lingkungan keluarga secara teratur
sosial untuk memberikan
stimulus komunikasi
13. Anjurkan ekspresi diri
dengan cara lain dalam
menyampaikan informasi
(bahasa isyarat)

7. Gangguan menelan NOC NIC


1. Pencegahan aspirasi Aspiration Precautions
2. Ketidakefektifan pola 1. Memantau tingkat
menyusui kesadaran, refleks batuk,
3. Status menelan: refleks muntah, dan
tindakan pribadi untuk kemampuan menelan
mencegah pengeluaran 2. Monitor status paru,
cairan dan partikel menjaga/mempertahankan
padat ke dalam paru jalan napas
4. Status menelan: fase 3. Posisi tegak 90 derajat
esofagus: penyaluran atau sejauh mungkin
cairan atau partikel 4. Jauhkan manset trakea
padat dari faring ke meningkat
lambung 5. Jauhkan pengaturan hisap
5. Status menelan: fase yang tersedia
oral: persiapan, 6. Menyuapkan makanan
penahanan, dan dalam jumlah kecil/sedikit
pergerakan cairan atau 7. Periksa penempatan
partikel padat ke arah tabung NG atau
posterior mulut gastrostomy sebelum
6. Status menelan: fase menyusui
faring penyaluran 8. Periksa tabung NG atau
cairan atau partikel grastostomy sisa sebelum
padat dari mulut ke makan
esofagus 9. Hindari makan, jika residu
tinggi temat "pewarna"
Kriteria hasil: dalam tabung pengisi NG
1. Dapat mempertahankan 10. Hindari cairan atau
makanan dalam mulut menggunakan zat
2. kemampuan menelan pengental
adekuat 11. Penawaran makanan atau
3. Pengiriman bolus ke cairan yang dapat dibentuk
hipofaring selaras menjadi bolus sebelum
dengan reflek menelan menelan
4. Kemampuan untuk 12. Potong makanan menjadi
mengosongkan rongga potongan-potongan kecil
mulut 13. Permintaan obat dalam
5. Mampu mengontrol bentuk obat mujarab
mual dan muntal 14. Istirahat atau
6. Imobilitas kensekuensi: menghancurkan pil
fisiologis sebelum pemberian
7. Pengetahuan tentang 15. Jauhkan kepala tempat
prosedur pengobatan tidur ditinggikan 30-45
8. Tidak ada kerusakan menit setelah makan
otot tenggorong atau 16. Sarankan pidato/berbicara
otot wajah , menelan, patologi berkonsultasi
menggerakkan lidah.
atau reflek muntah
9. Pemulihan pasca
prosedur pengobatan
10. Kondisi pernapasan,
ventilasi adekuat
11. Mampu melakukan
perawatan terhadap non
pengobatan parenteral
12. Mengidentifikasi faktor
emosi atau psikologis
yang menghambat
menelan
13. Dapat mentoleransi
ingesti makanan tanpa
terdesakatau aspirasi
14. Menyusui adekuat
15. Kondisi menelan bayi
16. Memelihara kondisi
gizi:makanan dan
asupan cairan ibu dan
bayi
17. Hidrasi tidak
ditemukan
18. Pengetahuan mengenai
cara menyusui
19. Kondisi pernapasan
adekuat
20. Tidak terjadi gangguan
neurologis
8. Defisit perawatan NOC NIC
diri a. Activity intolerance 1. Bantuan Perawatan Diri:
b. Mobility : Physical Mandi, higiene mulut,
impaired penil/vulva, rambut, kulit
c. Fatique level a. Kaji kebersihan kulit,
d. Anxiety self control kuku, rambut, gigi,
e. Ambulation mulut, perineal, anus
b. Bantu klien untuk
Setelah dilakukan mandi, tawarkan
asuhan keperawatan pemakaian lotion,
selama 3 x24 jm perawatan kuku,
Klien mampu : rambut, gigi dan mulut,
a. Melakukan ADL mandiri : perineal dan anus,
mandi, hygiene sesuai kondisi
mulut,kuku, penis/vulva, c. Anjurkan klien dan
rambut, berpakaian, keluarga untuk
toileting, makan-minum, melakukan oral hygiene
ambulasi sesudah makan dan bila
b. Mandi sendiri atau dengan perlu
bantuan tanpa kecemasan d. Kolaborasi dgn Tim
c. Terbebas dari bau badan Medis / dokter gigi bila
dan mempertahankan kulit ada lesi, iritasi,
utuh kekeringan mukosa
d. Mempertahankan mulut, dan gangguan
kebersihan area perineal integritas kulit.
dan anus
e. Berpakaian dan 2. Bantuan perawatan diri :
melepaskan pakaian berpakaian
sendiri a. Kaji dan dukung
f. Melakukan keramas, kemampuan klien untuk
bersisir, bercukur, berpakaian sendiri
membersihkan kuku, b. Ganti pakaian klien
berdandan setelah personal
g. Makan dan minum sendiri, hygiene, dan pakaikan
meminta bantuan bila pada ektremitas yang
perlu sakit/ terbatas terlebih
h. Mengosongkan kandung dahulu, Gunakan
kemih dan bowel pakaian yang longgar
c. Berikan terapi untuk
mengurangi nyeri
sebelum melakukan
aktivitas berpakaian
sesuai indikasi
3. Bantuan perawatan diri :
Makan-minum
a. Kaji kemampuan klien
untuk makan :
mengunyah dan
menelan makanan
b. Fasilitasi alat bantu yg
mudah digunakan klien
c. Dampingi dan dorong
keluarga untuk
membantu klien saat
makan

4. Bantuan Perawatan Diri:


Toileting
a. Kaji kemampuan
toileting: defisit sensorik
(inkontinensia), kognitif 
(menahan untuk
toileting), fisik
(kelemahan fungsi/
aktivitas)
b. Ciptakan lingkungan
yang aman(tersedia
pegangan dinding/ bel),
nyaman dan jaga privasi
selama toileting
c. Sediakan alat bantu
(pispot, urinal) di tempat
yang mudah dijangkau
d. Ajarkan pada klien dan
keluarga untuk
melakukan toileting
secara teratur
10 Konstipasi NOC NIC
Setelah diberikan asuhan Constipation/Impaction
keperawatan selama 3 x 24 Management
jam keluhan pasien terpenuhi a. Monitor tanda dan
dengan outcome pola gejala konstipasi
eliminasi fekal pasien teratur 1 b. Monitor bising usus
x sehari dengan kriteria hasil : c. Monitor feses :
a. Bntuk feses lunak dan frekuensi, konsistensi,
berbentuk dan volume
b. Nyeri saat defekasi d. Konsultasi dengan
berkurang dokter tentang
c. Darah di dalam feses penurunan dan
tidak ada. peningkatan bising usus
d. Bebas dari e. Monitor tanda dan
ketidaknyamanan dan gejala ruptur
konstipasi usus/peritonitis
f. Jelaskan etiologi dan
rasionalisasi tindakan
terhadap pasien
g. Identifikasi faktor
penyebab dan
kontribusi konstipasi
h. Dukung intake cairan
i. Kolaborasikan
pemberian laksatif
j. Pantau tanda dan gejala
impaksi
k. Pantau gerakan usus,
termasuk konsistensi,
frekuensi, bentuk,
volume, dan warna
l. Susun jadwal ke toilet
m. Dorong peningkatan
asupan cairan, kecuali
dikontraindikasikan
n. Evaluasi profil obat
untuk efek samping
gastrointestinal
o. Anjurkan pasien atau
keluarga untuk
mencatat warna,
volume, frekuensi, dan
konsistensi tinja
p. Ajarkan
pasien/keluarga
bagaimana untuk
menjaga buku harian
makanan
q. Anjurkan
pasien/keluarga untuk
diet tinggi serat
r. Anjurkan
pasien/keluarga pada
penggunaan yang tepat
dari obat pencahar
s. Anjurkan
pasien/keluarga pada
hubungan asupan diet,
olahraga, dan cairan
sembelit/impaksi
t. Sarankan pasien untuk
berkonsultasi dengan
dokter jika sembelit
atau impaksi terus ada
u. Informasikan pasien
prosedur penghapusan
manual dari tinja, jika
perlu
v. Lepaskan impaksi tinja
secara manual, jika
perlu
w. Timbang pasien secara
teratur
x. Ajarkan
pasien/keluarga tentang
proses pencernaan yang
normal
y. Ajarkan
pasien/keluarga tentang
kerngka waktu untuk
resolusi sembelit

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M


DENGAN STROKE NON HEMORAGIC
DI RUANG JAMBU RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 18-21 OKTOBER 2018

I. Identitas Diri Klien


Nama :Tn. M
Tempat Tanggal Lahir : Akah, 30 Juni 1962
Umur :56 tahun
Jenis Kelamin :Laki-laki
Pendidikan :-
Pekerjaan : Petani
Alamat :Jl. Kepundung, Gang 5. No 3 Akah Klungkung
Tanggal MRS :17 Oktober 2018
Sumber Informasi : Keluarga dan Rekam Medik
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Kawin
Suku : Bali
Lama Bekerja : > 6tahun

Keluhan Utama :
Pada saat masuk rumah sakit dan pengkajian pasien mengeluh lemas pada separuh
tubuh kiri

Riwayat Penyakit :
Pada tanggal 17 Oktober 2018 pukul 08.00 Wita dalam keadaan mengantuk, bicara
nyambung dan bisa mengikuti perintah. Awalnya sejak jam 11.00 malam mengeluh
nyeri kepala terasa berdenyut di seluruh bagian kepala. Keluhan ini juga disertai
separuh tubuh kiri terasa lemah dibandingkan tubuh separuh kanan. Keluhan tidak
membaik setelah istirahat. Pasien juga mengeluh lidah terasa kelu dan bicara cadel,
disertai bibir mencong saat tersenyum. Keluhan ini keluhan pertama kalinya.
Demam(-), batuk lama (-), riwayat trauma kepala (-). Namun pasien memiliki
riwayat hipertensi > 5 tahun, tidak control teratur dan tidak minum obat. Maka
pasien dibawa ke RSUD Klungkung dan mendapatkan terapi berupa :
- Nikardipin Hidroklorida 10 mg/ 10 ml injeksi
- Manitol 20 % 50 ml infuse
- Ketorolac 30mg injeksi
- Asam traneksamat 500mg /5ml injeksi
- Paracetamol 500 mg tablet

Selanjutnya pada pukul 17.00 wita pasien dipindahkan ke ruang Jambu RSUD
Klungkung. Di ruang jambu pasien mendapat terapi :
- Kaptropil 25 mg tablet
- Lactulosa 60 cc syrup
- Nacl 0,9% 500 ml
- Paracetamol 500 mg tablet
- Ranitidin 50 mg/ 2 ml injeksi
- Siticholin 250 mg/ 2 ml injeksi

1. Keluarga Terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan lain-lain)
Nama : Ny.A
Pendidikan :SMA
Alamat : Jl. Kepundung, Gang 5. No 3 Akah Klungkung

2. Alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi dengan makanan maupun
obat-obatan tertentu

3. Kebiasaan : Merokok/kopi/obat/alcohol/lain-lain….
Jika ya, Jelaskan : Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan sebelum masuk
rumah sakit pasien biasa minum kopi 3x sehari, pasien mengatakan tidak merokok

4. Obat-obatan : Tidak ada


Lamanya : Tidak ada
Sendiri : Tidak ada
Orang lain (resep) : Tiak ada

5. Pola Nutrisi
Frekuensi makan dan minum :
a. Makan
Sebelum masuk rumah sakit, keluarga pasien mengatakan pasien biasa makan 3x
sehari dan menghabiskan porsi makan yang diberikan. Pada saat pengkajian pasien
juga dapat menghabiskan satu porsi makan yang diberikandan tidak ada keluhan
mual dan muntah
b. Minum
Sebelum masuk rumah sakit, keluarga pasien mengatakan pasien minum kurang
lebih 8 gelas sehari. Saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan pasien mampu
menghabiskan 6 gelas air minum dalam sehari
Berat badan : 74 kg
Tinggi badan : 168 cm
Jenis makanan : Bubur
Makanan yang disukai : -
Makanan tidak disukai : -
Nafsu makan : (√) Baik
(-) Sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
(-) Kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
Penurunan BB 3 bulan terakhir :
(-) Bertambah ….kg
(√) Tetap
(-) Berkurang ….kg
6. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar
Sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak mengalami gangguan eliminasi.
Pasien biasa BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi lembek, berwarna kuning
dan berbau khas feses. Pada saat pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien
BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek dan berbau khas feses.
b. Buang Air Kecil
Sebelum masuk rumah sakit, keluarga pasien mengatakan pasien biasa BAK
sebanyak 4-5 kali, berwarna kuning dan berbau khas urine. Pada saat
pengkajian pasien mengatakan dapat BAK seperti biasa dan biasanya dibantu
oleh keluarga.

7. Pola Tidur dan Istirahat


Sebelum masuk rumah sakit, keluarga pasien mengatakan pasien tidur + 8 jam per
harinya dan biasa tidur siang selama + 2 jam. Pada saat pengkajian pasien
mengeluh tidak bisa tidur karena masih merasa sakit pada kepala.
Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
Kebiasaan tidur : tidak ada
Kesulitan dalam hal tidur : (√) menjelang tidur
(-) sering/mudah terbangun
(-) Merasa tidak puas setelah bangun tidur
8. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum masuk rumah sakit, keluarga pasien mengatakan pasien dapat beraktivitas
normal. Namun saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan pasien belum dapat
melakukan gerak dan aktivitas secara mandiri sehingga makan, minum, mandi,
buang air dibantu oleh keluarga atau perawat
Kegiatan dalam Olahraga Kegiatan di Kesulitan/keluhan dalam hal ini :
pekerjaan waktu luang
Sebelum sakit pasien Sebelum sakit Pasien mengatakan [√ ] pergerakan tubuh
bekerja sebagai pasien saat memiliki [-] bersolek
petani namun saat melakukan waktu luang [√ ] mandi, berhajat
sakit pasien tidak lagi olahraga digunakan untuk [√ ] mudah merasa kelelahan
melakukan pekerjaan seminggu sekali beristirahat [√ ] mengenakan pakaian
namun saat sakit [-] sesak nafas setelah mengadakan
pasien tidak aktivitas
melakukan
olahraga apapun

9. Pola Kerja
a. Jenis pekerjaan : Petani d. Lain-lain(sebutkan)
b. Jumlah jam kerja : Tidak ditentukan
c. Jadwal kerja : Setiap hari

II. Riwayat Keluarga


Genogram
Keterangan
= Laki- Laki

= Perempuan

= Meninggal dunia

= Kawin
= Tinggal serumah
III. Riwayat Lingkungan
a. Kebersihan Ligkungan : Bersih
b. Bahaya : Tidak ada
c. Polusi : Tidak ada
IV. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
[-] kaca mata [-] Alat Bantu Pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
[√] sering pusing
[-] Menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[-] membaca/menulis

2. Persepsi diri
a. Hal yang dipikirkan saat ini : Pasien mengatakan saat ini pasien hanya
ingin cepat pulang.
b. Harapan setelah menjalani perawatan : Pasien mengatakan bahwa pasien sangat
berharap setelah menjalani perawatan pasien dapat segera sembuh dan pulang
kembali.
c. Perubahan yang dirasa setelah sakit : Tubuh terasa lemas
3. Suasana hati : Terkadang merasa sedih
4. Hubungan /komunikasi : Baik
a. Bicara
[ √ ] Jelas Bahasa Utama : Bahasa Indonesia
[-] Relevan Bahasa Daerah : Bali
[-] Mampu Mengekspresikan
[-] Mampu Mengerti Orang Lain
b. Tempat tinggal
[-] Sendiri
[√ ] bersama orang lain, yaitu bersama istri dan 2 orang anak
c. Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut : Adat istiadat bali
- Pembuatan keputusan dalam keluarga : Tn. M
- Pola komunikasi : Baik
- Keuangan : [√] memadai [-] kurang
d. Kesulitan dalam keluarga
[-] hubungan dengan orang tua
[-] hubungan dengan sanak keluarga
[-] hubungan dengan suami/istri

5. Kebiasaan seksual
a. Gagguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[-] Fertilitas [-] Menstruasi [-] Ereksi
[-] Libido [-] Kehamilan [-] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : saat pengkajian pasien mengatakan
sudah sedikit mengetahui tentang organ dan fungsi seksual tubuh

6. Pertahanan Koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[√] dibantu orang lain, sebutkan Ny. A
b. Yang disukai tentang diri sendiri : Semangat dan selalu ingat berdoa agar
segera diberi kesembuhan
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Ingin menerapkan pola hidup yang lebih
sehat seperti mengurangi untuk minum kopi
d. Yang dilakukan jika sedang stress :
[√] pemecahan masalah [-] cari pertolongan
[-] makan [-] makan obat
[-] tidur
[-] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan

7. Sistem nilai – kepercayaan


a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan :
Ida Sang Hyang Widhi atau Tuhan
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda
[√] Ya [-] Tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi),
sebutkan : Sebelum masuk rumah sakit pasien biasanya melakukan sembahyang
1 x sehari
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama dirumah sakit,
sebutkan : Saat pengkajian, pasien mengatakan tidak melakukan kegiatan agama
dan hanya berdoa di dalam hati.

V. Pengkajian Fisik
1. Vital Sign
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Suhu : 35,80 c
Nadi : 90 x/menit
Pernafasan : 20x/menit
2. Kesadaran : Compos Mentis
GCS :15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
3. Keadaan Umum
a. Sakit / nyeri : 1. ringan 2. Sedang 3. Berat
b. Skala Nyeri :1
Nyeri di daerah : Ekstremitas Kiri
c. Status gizi : [√] Gemuk [-] Nomal [-] Kurus
BB : 74 kg TB : 168 cm
d. Sikap Nyeri : [-] Tenang [ √] Gelisah [-] Menahan nyeri
e. Personal Hygiene : [√] bersih [-] Kotor [-] lain-lain
f. Orientasi waktu/tempat/orang : [√] Baik
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala :
- Bentuk : Mesochepale
- Lesi / luka : Tidak ada
b. Rambut
- Warna : Hitam
- Kelainan : uban
c. Mata
- Penglihatan : Normal
- Sklera : Tidak Ikterik
- Konjungtiva : Tidak anemis
- Pupil : isokor
- Kelainan : Tidak ada
- Data tambahan: Tidak ada
d. Hidung
- Penghidu : Normal
- Sekret/darah/polip : Tidak ada
- Tarikan caping hidung : Tidak ada
e. Telinga
- Pendengaran : Normal
- Sekret/cairan/darah : Tidak ada
f. Mulut dan Gigi
- Bibir : Lembab
- Mulut dan tenggorokan : Normal
- Gigi : Penuh/normal
g. Leher
- Pembesaran tyroid : Tidak ada
- Lesi : Tidak ada
- Nadi Karotis : Teraba
- Pembesaran Limfoid : Tidak ada
h. Thorax
1. Jantung
- Nadi : 90x/menit
- Kekuatan : Kuat
- Irama : teratur
2. Paru-paru
- Frekwensi Nafas : Teratur
- Kualitas : Normal
- Suara Nafas : Vesikuler
- Batuk : Tidak
- Sumbatan Jalan Nafas : Tidak ada
3. Retraksi Dada : Tidak ada
i. Abdomen
- Peristaltik Usus : Tidak ada
- Kembung : Tidak ada
- Nyeri Tekan : Tidak ada
- Ascites :Tidak ada

j. Genetalia
- Pimosis : Tidak
- Alat Bantu : Tidak
- Kelainan : Tidak
k. Kulit
- Turgor : Elastis
- Laserasi : Tidak ada
- Warna kulit : Normal/sawo matang
l. Ekstremitas
- Kekuatan otot : (kanan) 555 444 (kiri)

555 444
- ROM : Terbatas
- Hemiplegi/parase : Ya, bagian kiri
- Akral : Hangat
- Capillary refill time : <3 detik
- Edema : Tidak ada
- Lain-lain : Tidak ada
m. Data pemeriksaan fisik neurologis
1. Pemeriksaan Perangsangan Selaput Otak
- Tes Kaku Kuduk (-)
- Tes Kernig (-)
- Tes Brudzinski I,II,II (-)
2. Pemeriksaan Motorik
- Tenaga
555 444
555 444

Eksttremitas kanan atas :5


Ekstremitas kanan bawah :5
Ekstremitas kiri atas :4
Ekstremitas kir bawah :4

- Tonus
Ekstremitas kanan atas : normal
Ekstremitas kanan bawah : normal
Ekstremitas Kiri Atas : Penurunan
Ekstremitas Kiri Bawah : Penurunan
- Koordinasi : Penurunan
- Gerakan Involunter : Penurunan
- Langkah dan Gaya jalan : Penurunan
3. Pemeriksaan Sensori
- Sensori Primer : Dalam batas normal
- Sensori Sekunder : Dalam batas normal
4. Pemeriksaan 12 Nervus Kranial
a. Nervus I (Olfactorius) : dalam batas normal
b. Nervus II ( Optikus) : dalam batas normal (visus sinistra 2/60, dekstra
2/60)
c. Nervus III (Okulomotoris) : Reflex pupil kiri dan kanan (+)
d. Nervus IV (Troclearis) : Nistagmus (-), kedudukan bola mata simetris
e. Nervus V (Trigeminus) : dalam batas normal
f. Nervus VI (abdusen) : dalam batas normal
g. Nervus VII ( Fasialis) : Otot wajah saat istirahat asimetris
h. Nervus VIII (Acusticus): dengan bantuan
i. Nervus IX (Glossopharingeal), X (vagus), XI (Accessorius), XII
(Hypoglosus) : Langin-langit lunak simetris, pasien mampu menelan,
palesis pada nervus XII lidah mencong kekiri saat digerakan

VI. Data Penunjang


a. Pemeriksaan penunjang : Laboratorium pada tanggal 17 Oktober 2018
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks Metode
Kolesterol 237 mg/dL 140.00- Tinggi CHOD-PAP
total 199.00
Trigliserida 120 mg/dL <150 GPO-PAP
Kolesterol 40 mg/dL 40.00-65.00 Homogeneous
HDL enzymatic
colorimetric
assay
Kolesterol 179 mg/dL <130 Tinggi
LDL
BUN 16.0 mg/dL 8.00-23.00 Urease-GLDH
Kreatinin 1.54 mg/dL 0.70-1.20 Tinggi Enzymatic
colorimetri test
Asam Urat 5.8 mg/dL 2.00-7.00 Uricase
Peroxidase
Natrium 138 mmol/L 136-145 ISE
(Na)-Serum
Kalium(K) 380 mmol/L 3.50-5.10 ISE
-Serum
Glukosa 91 mg/dL 80-100 Hexokinase
Darah(Pu
asa)
Hb-A1c 5.6 % 4.8-5.9 TINIA

b. Program terapi
- Nacl 0,9 % 500 ml (20 tpm)
- Amitriptilin 25 MG Tablet Salut
- Simvastatin 10 MG Tablet
- Kaptropril 25 MG Tablet
- Lactulosa 60 cc Syrup
- Manitol 20% 500 ml
- Paracetamol 500 MG Tablet
- Ranitidin 50 MG/2 ml Injeksi
- Siticholin 250 MG/2 ml Injeksi
- Asam Traneksamat 500 MG/5ml Injeksi
- Ketorolac 50 MG Injeksi
- Nikardipin Hidroklorida 10 MG /10 ml Injeksi.

B. ANALISA DATA
Data Focus Analisis Masalah
DS : pasien Peningkatan Tekanan Sistemik Ketidakefektifan
mengatakan mengeluh Perfusi
lemah pada esktremitas Aneurisma /APM Jaringan Serebral
kiri
DO : Pasien terlihat
mengalami kesulitan Perdarahan
dalam menggerakan Arakhnoid/Ventrikel
ekstremitas bagian kiri
Hasil TTV Pasien otak
terutama Tekanan
darah meningkat
Hematoma serebral

Gangguang Perfusi Jaringan


Serebral

DS : Keluarga pasien Hematoma serebral Hambatan


mengatakan pasien Vaso Spasme Arteri Serebral Mobilitas Fisik
sulit menggerakkan
Iskemik/Infark
ekstremitas bagian kiri
secara mandiri Deficit Neurolgi
DO : Pasien terlihat
Hemisfer Kanan
lemas, pasien tidak
mampu melakukan Hemiparase Kiri
pergerakan secara
Hambatan Mobilitas Fisik
mandiri

DS : Keluarga pasien Hematoma serebral Defisit


mengatakan pasien Vaso Spasme Arteri Serebral Perawatan Diri
tidak mampu untuk
Iskemik/Infark
melakukan kebersihan
diri sendiri secara Deficit Neurolgi
mandiri
Hemisfer Kanan
DO : Pasien terlihat
lemas, saat melakukan Hemiparase Kiri
kebersihan diri pasien
Defisit Perawatan Diri
dibantu penuh

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH


1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke
otak terhambat ditandai dengan kelemahan pada ekstremitas bagian kiri dan
tekanan darah meningkat

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular ditandai


dengan pasien sulit menggerakan ekstremitas bagian kiri secara mandiri.
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan dengan
kerusakan neurovaskuler ditandai dengan pasien tidak mampu melakukan
kebersihan diri secara mandiri

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Ketidakefektif Setelah NIC : 1. Untuk
an perfusi diberikan asuhan Manajemen mengetahui
jaringan keperawatan Edema kondisi dari
serebral selama 3 x 24 Serebral pasien,seperti
berhubungan jam diharapkan 1. Monitor adanya kebingungan
dengan aliran ketidakefektifan kebingungan, dan keluhan
darah ke otak perfusi jaringan perubahan lainnya.
terhambat serebral dapat pikiran, keluhan 2. Mengetahui
ditandai tercapai secara pusing,pingsan keadaan umum
dengan optimal 2. Monitor tanda- dari pasien
kelemahan tanda vital 3. Mengajarkan
Perfusi
pada 3. Posisikan tinggi pasien untuk
Jaringan :
ekstremitas kepala tempat dapat
Serebral
bagian kiri dan tidur 30 derajat mengubah
tekanan darah Kriteria Hasil : atau lebih posisi
meningkat 4. Lakukan latihan 4. Untuk melatih
1. Tekanan darah
ROM pasif pergerakan
sistolik dan
5. Pertahankan pasien
diastolic normal
suhu normal 5. Agar tidak
2. Sakit kepala
6. Kurangi tejadi
menurun atau
stimulus dalam peningkatan
hilang
lingkungan suhu pada
3. Tidak gelisah
4. Tidak pasien. pasien
mengalami 7. Kolaborasikan 6. Agar pasien
muntah pemberian agen tetap merasa
5. Tidak demam farmakologis nyaman selama
pada pasien berada di
rumah sakit
7. Untuk
meningkatkan
keadaan pasien
menjadi lebih
baik
2 Hambatan Setelah NIC 1. Dilakukan tirah
mobilitas fisik dilakukan baring untuk
Perawatan
berhubungan tindakan menstabilkan
Tirah
dengan keperawatan kondisi pasien,
Baring
kerusakan selama 3x24 agar tidak
neuromuscula jam 1. Jelaskan alasan mengalami
r ditandai diharapkan diperlukannya pusing dan
dengan pasien hambatan tirah baring keluhan lainnya
sulit mobilitas 2. Jaga kain linen 2. Kebersihan di
menggerakan fisik pada kasur tetap area pasien
ekstremitas pasein dapat bersih, kering, akan membuat
bagian kiri berkurang dan bebas pasien lebih
secara dengan kerutan nyaman
mandiri. kriteria hasil : 3. Balikkan pasien 3. Mobilisasi
NOC : yang tidak dapat dilakukan
1. Tidak terganggu mobilisasi untuk
untuk menopang paling tidak mencegah
berat badan setiap 2 jam, terjadinya luka
2. Tidak terganggu sesuai dengan dekubitus pada
untuk berjalan jadwal yang pasien
dengan langkah spesifik 4. Memantau
yang efektif 4. Monitor kondisi kondisi kulit
3. Tidak terganggu kulit (pasien) pasien agar
untuk berjalan 5. Ajarkan latihan tidak terjadi
dengan pelan. di tempat tidur, lesi, atau
4. Pasien mampu dengan cara hematoma
melakukan yang tepat 5. Dengan
pergerakan melakukan
secara mandiri latihan di
tempat tidur
dapat
meningkatkan
kekuatan otot
pasien

3 Defisit Setelah NIC: 1. Memantau


perawatan diberikan kemampuan
Self-Care
diri: makan, asuhan pasien dalam
Assistan
mandi, keperawatan hal perawatan
ce:
berpakaian, selama 3x24 diri
Bathing/
toileting jam 2. Memantau
Hygiene
berhubungan diharapkan kebutuhan
dengan perawatan 1. Monitor pasien dalam
kerusakan diri pada kemampuan pelaksanaan
neurovaskuler pasien tidak pasien personal
ditandai mengalami terhadap hygiene,
dengan pasien defisit perawatan diri berpakaian,
tidak mampu 2. Monitor toileting dan
NOC:
melakukan kebutuhan makan
kebersihan 1. Activity akan personal 3. Agar pasien
diri secara Intolerance hygiene, mampu
mandiri 2. Mobility: berpakaian, merawat
Physical toileting dan dirinya sendiri
impaired makan. lagi
3. Self Care 3. Beri bantuan 4. Agar kebutuhan
Deficit Hygiene sampai klien pasien dapat
4. Sensory mempunyai terpenuhi
perpeption, kemapuan dengan baik.
Auditory untuk merawat 5. Untuk melatih
disturbed diri klien
Kriteria Hasil: 4. Bantu klien melakukan
dalam aktivitas sehari
1. Pasien dapat
memenuhi hari
melakukan
kebutuhannya. 6. Memberikan
aktivitas sehari-
5. Anjurkan klien perawatan
hari (makan,
untuk aktivitas diri
berpakaian,
melakukan secara rutin
kebersihan,
aktivitas dapat
toileting,
sehari-hari meningkatkan
ambulasi)
sesuai kondisi pasien
2. Kebersihan diri
kemampuanny 7. Memantau
pasien terpenuhi.
a kemampuan
3. Mengungkapkan
6. Pertahankan klien dalam
secara verbal
aktivitas pemenuhan
kepuasan
perawatan diri kebutuhan
tentang
secara rutin sehari-hari
kebersihan tubuh
7. Evaluasi 8. Dapat
dan hygiene
kemampuan meningkatkan
oral.
klien dalam semangat
4. Klien terbebas
memenuhi pasien untuk
dari bau badan
kebutuhan melakukan
sehari-hari. perawatan diri
8. Berikan sehari-hari
reinforcement lebih baik
atas usaha
yang dilakukan
dalam
melakukan
perawatan diri
sehari hari.
E. PELAKSANAAN KEPERAWATAN
TGL/JAM Dx IMPLEMENTASI RESPON PARAF
18-10-2018 1 Monitor tanda-tanda vital Pasien tidak mengalami
8.30 Wita 1 Memonitor adanya kebingungan, namun
kebingungan, perubahan pasien masih
pikiran, keluhan mengeluh pusing
pusing,pingsan. dengan hasil TTV
TD : 150/100 mmHg
Suhu : 35,80 c
Nadi : 90 x/menit
RR :20x/menit

08.35 2 Menjelaskan alasan Pasien kooperatif


Wita diperlukannya tirah
baring.

10.00 2 Mengajarkan latihan di


Pasien kooperatif dan
Wita tempat tidur, dengan cara
mengikuti instruksi
yang tepat

10.10 2 Menjaga kain linen kasur


Wita tetap bersih, kering, dan Pasien kooperatif
bebas kerutan.

3 Monitor kebutuhan akan Saat mengganti


11.00
personal hygiene, pakaian, melakukan
Wita
berpakaian, toileting dan toileting dan
makan. melakukan personal
3 Memberikan hygine pasien dibantu
11.10
reinforcement atas usaha penuh oleh keluarga
Wita
yang dilakukan dalam dan perawat.
melakukan perawatan
diri sehari hari.

Pemberian obat
1 Kolaborasikan pemberian
12.30 berupa obat injeksi
agen farmakologis pada
Wita yaitu : ranitidine
pasien
dan siticholin

19-10-2018 1 Memonitor adanya Pasien mengatakan


14.30 Wita kebingungan, perubahan masih mengeluh sedikit
pikiran, keluhan pusing dan posisi
1 pusing,pingsan kepala pasien 30
1 Memonitor tanda-tanda derajat, Suhu pasien
vital masih dalam batas
Memposisikan tinggi normal dengan hasil
1 kepala tempat tidur 30 TTV pasien :
derajat atau lebih TD : 140/90 mmHg
Mempertahankan suhu Suhu: 36,50c
normal Nadi : 90x/menit
RR : 20x/menit

15.00 Wita 1 Melakukan latihan


Pasien kooperatif dan
1 ROM pasif
mengikuti perintah dan
Mengurangi stimulus
dalam lingkungan
dalam lingkungan
pasien tidak ada
pasien.
stimulus yang
mengganggu keadaaan
pasien

15.30 Wita 2 Memonitor kondisi Turgor kulit baik, tidak


kulit (pasien) ada lesi, tidak ada
hematoma.
Menjaga kain linen kasur
Kebersihan linen tetap
2 tetap bersih, kering,
terjaga
dan bebas kerutan.

16.00 wita Memonitor kemampuan


Perawatan diri pasien
pasien terhadap
3
terjaga
perawatan diri

Memonitor kebutuhan
16.10 Wita Saat menggunakan
akan personal
3
hygiene, berpakaian, pakaian, makan dan

toileting dan makan. melakukan personal


hygiene lainnya
dibantu oleh keluarga
dan perawat

16.30 Memberi bantuan sampai Pasien kooperatif

Wita klien mempunyai


3 kemampuan untuk
merawat diri

16.35 Membantu klien dalam Pasien kooperatif


Wita memenuhi
3 kebutuhannya.

17.00 Kolaborasikan pemberian


Pasien kooperatif
Wita agen farmakologis
1 pada pasien
20/10/2018 1 Memonitor adanya Pasien mengatakan
14.00 wita kebingungan, perubahan pusingnya sudah
pikiran, keluhan sedikit berkurang dan
pusing,pingsan posisi kepala pasien 30
1 Memonitor tanda-tanda derajat, Suhu pasien
vital masih dalam batas
1 Memposisikan tinggi normal dengan hasil
kepala tempat tidur 30 TTV pasien :
1 derajat atau lebih TD : 130/80 mmHg
Mempertahankan suhu Suhu: 36,80c
normal Nadi : 88x/menit
RR : 18x/menit

14.30 wita 2 Memonitor kondisi kulit


(pasien)
Turgor kulit baik, tidak
ada lesi, tidak ada
hematoma.
Menjaga kain linen kasur
Kebersihan linen tetap
2 tetap bersih, kering, dan
terjaga
bebas kerutan.

Memonitor kemampuan
15.30 wita Perawatan diri pasien
3
pasien terhadap
terjaga
perawatan diri

Memonitor kebutuhan
Saat menggunakan
3 akan personal hygiene,
pakaian, makan dan
berpakaian, toileting dan
melakukan personal
makan.
hygiene lainnya masih
dibantu oleh keluarga
dan perawat

21 Oktober Monitor Tanda Tanda Pasien mengatakan


1
2018 Vital pusing yang
08:30 wita dirasakannya sudah
berkurang
TTV pasien :
TD : 130/80 mmHg
Suhu: 36,80c
Nadi : 88x/menit
RR : 20x/menit

F. EVALUASI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
1 21/10/2018 S : Pasien mengatakan pusing yang dirasakannya
08.45 wita sudah berkurang
O : Hasil TTV

TTV pasien :
TD : 130/80 mmHg
Suhu: 36,80c
Nadi : 88x/menit
RR : 20x/menit
A : Tercapai sebagian (semua indikator tercapai)
P : lanjutkan intervensi
2. 21/10/2018 S:-
08.45 wita O : Turgor kulit baik, tidak ada lesi, tidak ada
hematoma, kebersihan linen tetap terjaga

A : Tercapai (semua indikator tercapai)


P : Pertahankan kondisi.
3. 21/10/2018 S : Pasien mengatakan masih dibantu
08.45 wita menggunakan pakaian, makan dan melakukan
personal hygiene lainnya masih oleh keluarga
dan perawat
O : Pasien masih dibantu pada saat menggunakan
pakaian, makan dan melakukan personal
hygiene lainnya oleh keluarga dan perawat
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Denpasar, 21 Oktober 2018


Nama Pembimbing CI Nama Mahasiswa

........................... ........................................

Nama Pembimbing CT

.......................................
DAFTAR PUSTAKA

Chang, Ester . 2010 . Patofisiologi : Aplikasi Pada Praktik Keperawatan. Jakarta: EGC.

Brunner and Suddarth, 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 volume 2 Penerbit Jakarta:


EGC

Hartina.2015.Laporan Pendahuluan Stroke Haemoragik. (Online) Available:


https://www.academia.edu.5948047/LAPORAN_PENDAHULUAN_NHS (diakses pada
tanggal 30 Januari 2016 pukul 20.00 Wita)

Kaharu, Atika.2015. Laporan Pendahuluan Stroke Non Haemoragik. (Online) Available:


https://www.academia.edu./17079805/LP_STROKE_NON_HAEMORAGIK (diakses
pada tanggal 30 Januari 2016 pukul 20.00 Wita)

Muttaqin, Arif. 2008 . Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.

NANDA. 2016.  Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi 2015 – 2017.
Jakarta: EGC

Gloria, dkk. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) Sixth Edition. Amerika: Elsevier
Mosby
Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis &
NANDA NIC – NOC. Yogyakarta: Mediaction

Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis &
NANDA NIC – NOC Edisi revisi jilid 3. Yogyakarta: Mediaction

Padila. 2012. Buku Ajar: Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika.

Smeltzer, Suzanne C . 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth .
Jakarta : E G C.

Yanti, Fardi. 2015. Laporan Pendahuluan Klien Dengan Stroke Non Haemoragik (SNH).
(Online) Available :
https://www.academia.edu/10077081/LAPORAN_PENDAHULUAN_KLIEN_DENGA
N_STROKE_NON_HAEMORAGIK_SNH (diakses pada tanggal 30 Januari 2016 pukul
20.00 Wita)