OLEH :
DIV KEPERAWATAN / TK 2 A
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2018
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang mana atas
berkat rahmat, nikmat dan hidayahnya sehingga makalah ini dapat diselesaikan, yang mana
Beliau telah membawa umatnya dari alam yang gelap gulita kepada alam yang terang
benderang dan penuh dengan ilmu pengetahuan.
Dalam penyusunan makalah ini penulis menyadari akan segala kekurangan dan
kemampuan yang sangat terbatas dimiliki oleh penulis, sehingga dalam penulisan,
penyusunan kalimat dan dalam mencari sumber buku serta internet masih kurang dan teramat
sulit. Namun penulis sudah berusaha semaksimal mungkin agar makalah ini dapat
diselesaikan untuk memenuhi tugas yang telah diberikan oleh dosen pembimbing dan
berusaha untuk menjadikan yang terbaik.
Dengan segala kerendahan hati, penulis sangat mengharapkan kritikan dan saran saran
yang sifatnya membangun demi penyempurnaan makalah ini. Dan penulis berharap semoga
makalah ini dapat memenuhi harapan kita semua.
Penulis
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Stroke adalah serangan otak yang timbul secara mendadak dimana terjadi gangguan
fungsi otak sebagian atau menyeluruh sebagai akibat dari gangguan aliran darah oleh
karena sumbatan atau pecahnya pembuluh darah tertentu di otak sehingga menyebabkan
sel-sel otak kekurangan darah, oksigen atau zat - zat makanan dan akhirnya dapat terjadi
kematian sel-sel tersebut dalam waktu relatif singkat. (Yayasan Stroke Indonesia 2009).
Dari beberapa pengertian stroke dari para ahli dapat disimpulkan bahwa pengertian
stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau
penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral
sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak.
Stroke dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu stroke non hemoragik (ischemic
strokes) dan stroke hemoragik (primary hemorrhagic strokes). Stroke hemoragik
adalah suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan
intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah penurunan
kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil,
dan kaku kuduk (Wanhari, 2008). Stroke non hemoragik adalah gangguan
cerebrovaskular yang disebabakan oleh sumbatnya pembuluh darah akibat penyakit
tertentu seperti aterosklerosis, arteritis, trombus dan embolus.
C. Pathway
D. Klasifikasi
Stroke non hemoragik dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinis dan proses
patologis (kausal).
1. Berdasarkan manifestasi klinis
a. Transient Ischemic Attack (TIA) atau Serangan Iskemik Sepintas
TIA adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak sepintas
dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu tidak lebih dari 24 jam.
b. Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND) atau Defisit Neurologik Iskemik
Sepintas
RIND adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak
berlangsung lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu 1-3 minggu
c. Stroke in Evolution/Progressive Stroke atau Stroke Progresif
Stroke in evolution adalah defisit neurologik fokal akut karena gangguan
peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal dalam
beberapa jam sampe bbrpa hari
d. Stroke in Resolution
Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan
peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai maksimal dalam
beberapa jam sampai beberapa hari.
e. Completed Stroke/Permanent Stroke atau Stroke Komplit
Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau gangguan
peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa memburuk lagi.
2. Berdasarkan proses patologis (kausal)
a. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena trombosis di
arteri karotis interna secara langsung masuk ke arteri serebri media. Permulaan gejala
sering terjadi pada waktu tidur,atau sedang istrirahat kemudian berkembang dengan
cepat,lambat laun atau secara bertahap sampai mencapai gejala maksimal dalam
beberapa jam, kadang-kadang dalam beberapa hari (2-3 hari), kesadaran biasanya
tidak terganggu dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari,minggu
atau bulan.
b. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena emboli yang pada
umunya berasal dari jantung. Permulaan gejala terlihat sangat mendadak berkembang
sangat cepat, kesadaran biasanya tidak terganggu, kemungkinan juga disertai emboli
pada organ dan ada kecenderungan untuk membaik dalam beberapa hari, minggu
atau bulan.
E. Etiologi
Stroke non hemoragik biasanya di akibatkan dari salah satu tempat kejadian, yaitu :
1. Trombosis serebri (Bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher).
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar (termasuk
sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus
posterior). Tempat terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri
serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanya stenosis arteri
dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan resiko
pembentukan trombus aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan platelet.
Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel, defisiensi
protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi yang
berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses yang menyebabkan diseksi arteri
serebral juga dapat menyebabkan terjadinya stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi
aorta thorasik, arteritis).
2. Emboli serebri (Bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian otak
atau dari bagian tubuh lain).
Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dari emboli
paradoksikal (right-sided circulation). Penyebab terjadinya emboli kardiogenik adalah
trombi valvuvar seperti pada mitral stenosis, endokarditis, troombi mural (seperti infark
miokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati, gagal jnatung kongestif) dan atrial miksoma.
Sebanyak 2-3% stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard dan 85% diantaranya
terjadi pada bulan pertama setelah terjadinya infark miokard. Embolisme serebri sering
dimulai mendadak tanpa adanya tanda-tanda disertai dengan nyeri kepala atau berdenyut.
Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :
1. Aterosklerosis
Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan lemak) yang
kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah.Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini
juga mungkin karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima)
karena timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan bertambahnya diameter
pembuluh darah dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh darah.
2. Infeksi
Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang
menuju ke otak.
3. Obat-obatan
Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti:
amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah ke otak.
4. Hipotensi
Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah
ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi
ini sangat parah dan menahun.
Menurut Smeltzer pada tahun 2002, faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke non
hemoragik yaitu :
1. Faktor resiko terkendali
Beberapa faktor resiko terkendali yang menyebabkan stroke non hemoragik sebagai
berikut :
a. Hipertensi
b. Penyakit kardiovaskuler, embolisme serebral yang berasal dari jantung, penyakit arteri
koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas irama
(khususnya fibrasi atrium), penyakit jantung kongestif.
c. Berbagai penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan stroke.
d. Kolesterol tinggi
e. Infeksi
f. Obesitas
g. Peningkatan hemotokrit meningkatkan resiko infark serebral
h. Diabetes
i. Kontrasepsi oral (khusunya dengan disertai hipertensi, merokok, dan estrogen tinggi
j. Penyalahgunaan obat (kokain)
k. Konsumsi alkohol
2. Faktor resiko tidak terkendali
Beberapa faktor resiko tidak terkendali yang menyebabkan stroke non hemoragik
sebagai berikut :
a. Usia, merupakan foktor resiko independen terjadinya strok, dimana refleks sirkulasi
sudah tidak baik lagi.
b. Keturunan / genetic
F. Patofisiologi
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya
infark hergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh daralidan
adekdatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang
tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan
lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum
(hipoksia karena gangguan pant dan jantung). Aterosklerosis sering sebagai faktor
penyebab infark pada otak. Trombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah
dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi
turbulensi (Muttaqin, 2008).
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam
aliran darah. Trombus mengakihatkan iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh
darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area. Area edema ini
menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat
berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan. Oleh karena trombosis biasanya
tidak fatal„ jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh
embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi septik infeksi
akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau
jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat . menyebabkan dilatasi
aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisma
pecah atau ruptur (Muttaqin, 2008).
Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan hipertensi pembuluh
darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan kematian
di bandingkan keseluruhan penyakit serebro vaskulai; karena perdarahan yang luas terjadi
destruksi massa otak, peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat
menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum (Muttaqin,
2008).
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer otak, dan perdarahan
batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke
ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus,
dan pons (Muttaqin, 2008). Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia
serebral: Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk waktu 4-
6 menit. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung (Muttaqin, 2008).
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakihatkan peningkatan tekanan intrakranial dan penurunan tekanan perfusi otak serta
gangguan drainase otak. Elernen-elemen vasoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik
akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan saraf di area yang terkena darah dan
sekitarnya tertekan lagi (Muttaqin, 2008). Jumlah darah yang keluar menentukan
prognosis. Jika volume darah lebih dari 60 cc maka risiko kematian sebesar 93% pada
perdarahan dalam dan 71% pada perdarahan lobar. Sedangkan jika terjadi perdarahan
serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar
75%, namun volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal (Misbach, 1999
dalam Muttaqin, 2008).
G. Komplikasi
Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah :
1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi.
2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas, terjatuh.
3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.
4. Hidrosefalus
H. Penatalaksanaan
Menurut Smeltzer dan Bare, (2002) penatalaksanaan stroke dapat dibagi menjadi dua,
yaitu :
1. Phase Akut :
a. Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan
sirkulasi.
b. Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation : Nimotop. Pemberian ini
diharapkan mencegah peristiwa trombolitik / emobolik.
c. Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari
flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
d. Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
e. Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat
tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang
2. Post phase akut
a. Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
b. Program fisiotherapi
c. Penanganan masalah psikososial
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan
melakukan tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
6. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan
Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
4. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka
arteri karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling
dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma
I. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Muttaqin, (2008), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah
sebagai berikut :
1. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskular.
2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carran lumbal
menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada intrakranial.
Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan
likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan
yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari
pertama.
3. CT scan.
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi henatoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti.Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di
ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
4. MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik untuk
menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak.Hasil pemeriksaan
biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis).
6. EEG
Pemeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak badan sebagian , bicara pelo, dan tidak
dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, kontrasepsi oral yang lama, obat-obat adiktif dan kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
6. Pengkajian Fokus:
a. Aktivitas/istirahat
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa,
paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
b. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia dan
hipertensi arterial.
c. Integritas Ego
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan
diri.
d. Eliminasi
Perubahan kebiasaan BAB dan BAK . Misalnya inkoontinentia urine, anuria,
distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
e. Makanan/cairan
Nausea, vomiting, daya sensori hilang di lidah, pipi dan tenggorokan serta
dysphagia.
f. Neuro Sensori
Pusing, sakit kepala, perdarahan sub intrakranial. Kelemahan dengan berbagai
tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan
kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
g. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka.
h. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas.
i. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi
dan orientasi.
j. Interaksi social
Gangguan dalam bicara dan ketidakmampuan berkomunikasi.
7. Pengkajian Tingkat Kesadaran
a. Kualitatif
Adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat kewasapadaan.
1) CM → sadar akan diri dan punya orientasi penuh
2) APATIS → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk
3) LATARGIE → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk
4) DELIRIUM → penurunan kesadaran disertai penurunan abnormal
aktifitas psikomotor → gaduh gelisah
5) SOMNOLEN → keadaan pasien yang selalu ingin tidur → dirangsang
bangun lalu tidur kembali
6) KOMA → kesadaran yang hilang sama sekali
b. Kuantitatif
Dengan Menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)
1) Respon membuka mata ( E = Eye )
a) Spontan (4)
b) Dengan perintah (3)
c) Dengan nyeri (2)
d) Tidak berespon (1)
2) Respon Verbal ( V= Verbal )
a) Berorientasi (5)
b) Bicara membingungkan (4)
c) Kata-kata tidak tepat (3)
d) Suara tidak dapat dimengerti (2)
e) Tidak ada respons (1)
3) Respon Motorik (M= Motorik )
a) Dengan perintah (6)
b) Melokalisasi nyeri (5)
c) Menarik area yang nyeri (4)
d) Fleksi abnormal/postur dekortikasi (3)
e) Ekstensi abnormal/postur deserebrasi (2)
f) Tidak berespon (1)
8. Pengkajian Fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus
frontal, dan hemisfer.
a. Status Mental
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah, dan aktivitas
motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut biasanya status mental klien
mengalami perubahan.
b. Fungsi Intelektual
Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek maupun
jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi. Pada beberapa
kasus klien mengalami brain damage yaitu kesulitan untuk mengenal persamaan
dan perbedaan yang tidak begitu nyata.
c. Kemampuan Bahasa
Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang memengaruhi fungsi
dari serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian posterior dari
girus temporalis superior (area Wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien
tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis. Sedangkan lesi pada
bagian posterior dari girus frontalis inferior (area Broca) didapatkan disfagia
ekspresif, yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan
bicaranya tidak lancar. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara
yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab
untuk menghasilkan bicara. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan
yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan
berusaha untuk menyisir rambutnya.
d. Lobus Frontal
Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis didapatkan jika kerusakan telah
terjadi pada lobus frontal kapasitas, memori, atau fungsi intelektual kortikal yang
lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian
terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi, yang
menyebabkan klien ini menghadapi masalah frustrasi dalam program rehabilitasi
mereka. Depresi umum terjadi dan mungkin diperberat oleh respons alamiah klien
terhadap penyakit katastrofik ini. Masalah psikologis lain juga umum terjadi dan
dimanifestasikan oleh emosi yang labil, bermusuhan, frustrasi, dendam, dan kurang
kerja sama.
e. Hemisfer
Stroke hemisfer kanan didapatkan hemiparese sebelah kiri tubuh, penilaian buruk
dan mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh
ke sisi yang berlawanan tersebut. Pada stroke hemifer kiri, mengalami hemiparese
kanan, perilaku lambat dan sangat hati-hati, kelainan bidang pandang sebelah
kanan, disfagia global, afasia, dan mudah frustrasi.
9. Pengkajian Saraf Kranial
Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial I-XII.
a. Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.
b. Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di antara
mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan
hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada Mien dengan
hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena
ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
c. Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada satu sisi otot-
otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi
yang sakit.
d. Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigenimus,
penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang
bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan
eksternus.
e. Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan otot
wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
f. Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
g. Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut.
h. Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
i. Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta indra
pengecapan normal.
10. Pengkajian Sistem Motorik
Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan mengakibatkan kehilangan
kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena UMN bersilangan, gangguan
kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada
UMN di sisi yang berlawanan dari otak.
a. Inspeksi Umum. Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena
lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu
sisi tubuh adalah tanda yang lain.
b. Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
c. Tonus Otot. Didapatkan meningkat.
11. Pengkajian Sistem Sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi. Pada persepsi terdapat ketidakmampuan untuk
menginterpretasikan sensasi. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori
primer di antara mata dan korteks visual.
12. Pemeriksaan Fisik Sistem Neurologis
a. Menilai Kekuatan Otot
Kaji cara berjalan dan keseimbangan
Observasi cara berjalan, kemudahan berjalan dan koordinasi gerakan tangan, tubuh
sampai kaki. Periksa tonus otot dan kekuatan. Kekualan otot dinyatakan dengan
menggunakan angka dari 0-5
0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot ; Iumpuh total
1 = terlihat kontraksi tetap ; tidak ada gerakan pada sendi.
2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi
3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan pemeriksa
4 = bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya
berkurang
5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal
b. Pemeriksaan reflek
Pemeriksaan refleks biasanya dilakukan paling akhir. Klien biasanya dalam posisi
duduk atau tidur jika kondisi klien tidak memungkinkan. Evaluasi respon klien
dengan menggunakan skala 0 - 4
0 = tidak ada respon
1 = Berkurang (+)
2 = Normal (++)
3 = Lebih dari normal (+++)
4 = Hiperaktif (++++)
1) Reflek Fisiologis
a) Reflek patella
Pasien bebaring terlentang lutut diangkat keatas fleksi kurang lebih dari 30 o.
tendon patella (ditengah-tengah patela dan Tuberositas tibiae) dipukul dengan
reflek hamer. respon berupa kontraksi otot guardrisep femoris yaitu ekstensi
dari lutut.
b) Reflek Bisep
Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 90o supinasi dan lengan bawah
ditopang ada atas (meja periksa) jari periksa ditempat kan pada tendon m.bisep
(diatas lipatan siku) kemudian dipukul dengan reflek hamer.normal jika ada
kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila ada fleksi sebagian ada pronasi,
hiperaktif maka akan tejadi penyebaran gerakan-gerakan pada jari atau sendi.
c) Reflek trisep
Lengan bawah disemifleksikan, tendon bisep dipukul dengan dengan reflek
hamer (tendon bisep berada pada jarak 1-2 cm diatas olekronon) respon yang
normal adalah kontraksi otot trisep, sedikit meningkat bila ada ekstensi ringan
dan hiperaktif bila ekstensi bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai
ke otot - otot bahu.
d) Reflek Achiles
Posisi kaki adalah dorso fleksi untuk memudah kan pemeriksaan reflek ini kaki
yang diperiksa diletakan/disilangkan diatas tungkai bawah kontral
lateral.tendon achiles dipukul dengan reflek hamer, respon normal berupa
gerakan plantar fleksi kaki.
e) Reflek Superfisial
(1) Reflek kulit perut
(2) Reflek kremeaster
(3) Reflek kornea
(4) Reflek bulbokavernosus
(5) Reflek plantar
2) Reflek Patologis
a) Babinski
Merupakan reflek yang paling penting ia hanya dijumpai pada penyakit traktus
kortikospital.
b) Rangsangan Meningeal
Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis)
dilakukan pemeriksaan :
(1) Kaku kuduk
Bila leher di tekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat
menempel pada dada --- Kaku kuduk positif (+)
(2) Tanda Brudzunsky I
Letakkan satu tangan pemeriksa di bawah kepala klien dan tangan lain di
dada klien untuk mencegah badan tidak terangkat. Kemudian kepala klien
di fleksikan kedada secara pasif. Brudzinsky I positif (+)
(3) Tanda Brudzinsky II
Tanda brudzinsky II positif (+) bila fleksi klien pada sendi panggul secara
pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.
(4) Tanda kerniq
Fleksi tungkai atas tegak lurus,lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada
sendi lutut normal-,bila tungkai membentuk sudut 1350 terhadap tungkai
atas. Kerniq + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit tibia
ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.
(5) Test lasegue
Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri
sepanjang Mischiadicus.
B. Diagnosa
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan aliran darah ke
otak
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
3. Resiko dekubitus berhubungan dengan imobilitas fisik
4. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kemampuan otot, kelemahan otot atau
perubahan ketajaman penglihatan
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi nervus hipoglosus
6. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi otot facial/oral
7. Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan fungsi nervus vagus atau hilangnya
refluks muntah
8. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kelemahan fisik
9. Gangguan perubahan persepsi sensori berhubungan dengan kerusakan nervus dan
Perubahan ketajaman sensori penghidu, penglihatan, dan pengecap
10. Konstipasi berhubungan dengan perubahan psikologi
C. Intervensi Keperawatan
Nutition Monitoring
1. BB pasien dalam batas
normal
2. Monitor adanya
penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
diakukan
4. Monitor interaksi anak dan
orang tua selamamakan
5. Monitor lingkungan selera
makan
6. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
7. Monitor kulit keringdan
perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitir kekeringan,
rambut kusam, dan mudah
patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin,
kadar protein
12. Lepaskan impaksi tinja
secara manual, jika perlu
13. Timbang pasien secara
teratur
14. Ajarkan pasien atau
keluarga tentang proses
pencarian yang normal
15. Ajarkan pasien/keluarga
tentang kerangka waktu
untuk resolusi sembelit
6. Hambatan NOC NIC
komunikasi 1. Anxiety self control Communication
verbal 2. Coping Enhancement : Speech
3. Sensori/function: hearing Defisit
& vision 1. Gunakan penerjemah, jika
4. Fear self control diperlukan
2. Beri satu kalimat
Kriteria hasil : sederhana satiap kali
1. Komunikasi : penerimaan, bertemu, jika diperlukan
intrepretasi dan 3. Konsultasikan dengan
ekspresipesan, lisan, tulisan dokter kebutuhan terapi
dan non cerbal meningkat wicara
2. Komunikasi ekspresif 4. Dorong pasien untuk
(kesulitan berbicara: berkomunikasi secara
ekspresi pesan verbal dan perlahan dan untuk
atau non verbal yang mengulangi permintaan
bermakna 5. Dengarkan dengan penuh
3. Kmunikasi resptif(kesulitan perhatian
mendengar) : penerimaan 6. Berdiri di depan pasien
komunikasi dan interpretasi ketika berbicara
pesan verbal dan non verbal 7. Gunakan kartu
4. Gerakan terkoordinasikan : baca,kertas,pensil,bahasa
mampu mengkoordinasi tubuh,gambar,daftar
gerakan dalam kosakata,bahasa
menggunakan bahasa asing,computer,dan lain-
isyarat lain untuk memfasilitasi
5. Pengolahan informasi : komunikasi dua arah yang
klien mampu untuk optimal
memperoleh, mengatur, dan 8. Ajarkan bicara dengan
menggunakan informasi esophagus, jika diperlukan
6. Mampu mengontrol respon 9. Beri anjuran kepada
ketakutan dan kecemasan pasien dan keluarga
terhadap ketidakmampuan tentang penggunaan alat
berbicara bantu bicara
7. Mampu memanajemen 10. Berika pujian positive,
kemampuan fisik yang jika diperlukan
dimiliki 11. Anjurkan pada pertemuan
8. Mampu kelompok
mengkomunikasikankebutu 12. Anjrkan kunjungan
han dengan lingkungan keluarga secara teratur
sosial untuk memberikan
stimulus komunikasi
13. Anjurkan ekspresi diri
dengan cara lain dalam
menyampaikan informasi
(bahasa isyarat)
Keluhan Utama :
Pada saat masuk rumah sakit dan pengkajian pasien mengeluh lemas pada separuh
tubuh kiri
Riwayat Penyakit :
Pada tanggal 17 Oktober 2018 pukul 08.00 Wita dalam keadaan mengantuk, bicara
nyambung dan bisa mengikuti perintah. Awalnya sejak jam 11.00 malam mengeluh
nyeri kepala terasa berdenyut di seluruh bagian kepala. Keluhan ini juga disertai
separuh tubuh kiri terasa lemah dibandingkan tubuh separuh kanan. Keluhan tidak
membaik setelah istirahat. Pasien juga mengeluh lidah terasa kelu dan bicara cadel,
disertai bibir mencong saat tersenyum. Keluhan ini keluhan pertama kalinya.
Demam(-), batuk lama (-), riwayat trauma kepala (-). Namun pasien memiliki
riwayat hipertensi > 5 tahun, tidak control teratur dan tidak minum obat. Maka
pasien dibawa ke RSUD Klungkung dan mendapatkan terapi berupa :
- Nikardipin Hidroklorida 10 mg/ 10 ml injeksi
- Manitol 20 % 50 ml infuse
- Ketorolac 30mg injeksi
- Asam traneksamat 500mg /5ml injeksi
- Paracetamol 500 mg tablet
Selanjutnya pada pukul 17.00 wita pasien dipindahkan ke ruang Jambu RSUD
Klungkung. Di ruang jambu pasien mendapat terapi :
- Kaptropil 25 mg tablet
- Lactulosa 60 cc syrup
- Nacl 0,9% 500 ml
- Paracetamol 500 mg tablet
- Ranitidin 50 mg/ 2 ml injeksi
- Siticholin 250 mg/ 2 ml injeksi
1. Keluarga Terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan lain-lain)
Nama : Ny.A
Pendidikan :SMA
Alamat : Jl. Kepundung, Gang 5. No 3 Akah Klungkung
2. Alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi dengan makanan maupun
obat-obatan tertentu
3. Kebiasaan : Merokok/kopi/obat/alcohol/lain-lain….
Jika ya, Jelaskan : Saat pengkajian keluarga pasien mengatakan sebelum masuk
rumah sakit pasien biasa minum kopi 3x sehari, pasien mengatakan tidak merokok
5. Pola Nutrisi
Frekuensi makan dan minum :
a. Makan
Sebelum masuk rumah sakit, keluarga pasien mengatakan pasien biasa makan 3x
sehari dan menghabiskan porsi makan yang diberikan. Pada saat pengkajian pasien
juga dapat menghabiskan satu porsi makan yang diberikandan tidak ada keluhan
mual dan muntah
b. Minum
Sebelum masuk rumah sakit, keluarga pasien mengatakan pasien minum kurang
lebih 8 gelas sehari. Saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan pasien mampu
menghabiskan 6 gelas air minum dalam sehari
Berat badan : 74 kg
Tinggi badan : 168 cm
Jenis makanan : Bubur
Makanan yang disukai : -
Makanan tidak disukai : -
Nafsu makan : (√) Baik
(-) Sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
(-) Kurang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
Penurunan BB 3 bulan terakhir :
(-) Bertambah ….kg
(√) Tetap
(-) Berkurang ….kg
6. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar
Sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak mengalami gangguan eliminasi.
Pasien biasa BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi lembek, berwarna kuning
dan berbau khas feses. Pada saat pengkajian keluarga pasien mengatakan pasien
BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek dan berbau khas feses.
b. Buang Air Kecil
Sebelum masuk rumah sakit, keluarga pasien mengatakan pasien biasa BAK
sebanyak 4-5 kali, berwarna kuning dan berbau khas urine. Pada saat
pengkajian pasien mengatakan dapat BAK seperti biasa dan biasanya dibantu
oleh keluarga.
9. Pola Kerja
a. Jenis pekerjaan : Petani d. Lain-lain(sebutkan)
b. Jumlah jam kerja : Tidak ditentukan
c. Jadwal kerja : Setiap hari
= Perempuan
= Meninggal dunia
= Kawin
= Tinggal serumah
III. Riwayat Lingkungan
a. Kebersihan Ligkungan : Bersih
b. Bahaya : Tidak ada
c. Polusi : Tidak ada
IV. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
[-] kaca mata [-] Alat Bantu Pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
[√] sering pusing
[-] Menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[-] membaca/menulis
2. Persepsi diri
a. Hal yang dipikirkan saat ini : Pasien mengatakan saat ini pasien hanya
ingin cepat pulang.
b. Harapan setelah menjalani perawatan : Pasien mengatakan bahwa pasien sangat
berharap setelah menjalani perawatan pasien dapat segera sembuh dan pulang
kembali.
c. Perubahan yang dirasa setelah sakit : Tubuh terasa lemas
3. Suasana hati : Terkadang merasa sedih
4. Hubungan /komunikasi : Baik
a. Bicara
[ √ ] Jelas Bahasa Utama : Bahasa Indonesia
[-] Relevan Bahasa Daerah : Bali
[-] Mampu Mengekspresikan
[-] Mampu Mengerti Orang Lain
b. Tempat tinggal
[-] Sendiri
[√ ] bersama orang lain, yaitu bersama istri dan 2 orang anak
c. Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut : Adat istiadat bali
- Pembuatan keputusan dalam keluarga : Tn. M
- Pola komunikasi : Baik
- Keuangan : [√] memadai [-] kurang
d. Kesulitan dalam keluarga
[-] hubungan dengan orang tua
[-] hubungan dengan sanak keluarga
[-] hubungan dengan suami/istri
5. Kebiasaan seksual
a. Gagguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[-] Fertilitas [-] Menstruasi [-] Ereksi
[-] Libido [-] Kehamilan [-] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : saat pengkajian pasien mengatakan
sudah sedikit mengetahui tentang organ dan fungsi seksual tubuh
6. Pertahanan Koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[√] dibantu orang lain, sebutkan Ny. A
b. Yang disukai tentang diri sendiri : Semangat dan selalu ingat berdoa agar
segera diberi kesembuhan
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Ingin menerapkan pola hidup yang lebih
sehat seperti mengurangi untuk minum kopi
d. Yang dilakukan jika sedang stress :
[√] pemecahan masalah [-] cari pertolongan
[-] makan [-] makan obat
[-] tidur
[-] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan
V. Pengkajian Fisik
1. Vital Sign
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Suhu : 35,80 c
Nadi : 90 x/menit
Pernafasan : 20x/menit
2. Kesadaran : Compos Mentis
GCS :15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
3. Keadaan Umum
a. Sakit / nyeri : 1. ringan 2. Sedang 3. Berat
b. Skala Nyeri :1
Nyeri di daerah : Ekstremitas Kiri
c. Status gizi : [√] Gemuk [-] Nomal [-] Kurus
BB : 74 kg TB : 168 cm
d. Sikap Nyeri : [-] Tenang [ √] Gelisah [-] Menahan nyeri
e. Personal Hygiene : [√] bersih [-] Kotor [-] lain-lain
f. Orientasi waktu/tempat/orang : [√] Baik
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala :
- Bentuk : Mesochepale
- Lesi / luka : Tidak ada
b. Rambut
- Warna : Hitam
- Kelainan : uban
c. Mata
- Penglihatan : Normal
- Sklera : Tidak Ikterik
- Konjungtiva : Tidak anemis
- Pupil : isokor
- Kelainan : Tidak ada
- Data tambahan: Tidak ada
d. Hidung
- Penghidu : Normal
- Sekret/darah/polip : Tidak ada
- Tarikan caping hidung : Tidak ada
e. Telinga
- Pendengaran : Normal
- Sekret/cairan/darah : Tidak ada
f. Mulut dan Gigi
- Bibir : Lembab
- Mulut dan tenggorokan : Normal
- Gigi : Penuh/normal
g. Leher
- Pembesaran tyroid : Tidak ada
- Lesi : Tidak ada
- Nadi Karotis : Teraba
- Pembesaran Limfoid : Tidak ada
h. Thorax
1. Jantung
- Nadi : 90x/menit
- Kekuatan : Kuat
- Irama : teratur
2. Paru-paru
- Frekwensi Nafas : Teratur
- Kualitas : Normal
- Suara Nafas : Vesikuler
- Batuk : Tidak
- Sumbatan Jalan Nafas : Tidak ada
3. Retraksi Dada : Tidak ada
i. Abdomen
- Peristaltik Usus : Tidak ada
- Kembung : Tidak ada
- Nyeri Tekan : Tidak ada
- Ascites :Tidak ada
j. Genetalia
- Pimosis : Tidak
- Alat Bantu : Tidak
- Kelainan : Tidak
k. Kulit
- Turgor : Elastis
- Laserasi : Tidak ada
- Warna kulit : Normal/sawo matang
l. Ekstremitas
- Kekuatan otot : (kanan) 555 444 (kiri)
555 444
- ROM : Terbatas
- Hemiplegi/parase : Ya, bagian kiri
- Akral : Hangat
- Capillary refill time : <3 detik
- Edema : Tidak ada
- Lain-lain : Tidak ada
m. Data pemeriksaan fisik neurologis
1. Pemeriksaan Perangsangan Selaput Otak
- Tes Kaku Kuduk (-)
- Tes Kernig (-)
- Tes Brudzinski I,II,II (-)
2. Pemeriksaan Motorik
- Tenaga
555 444
555 444
- Tonus
Ekstremitas kanan atas : normal
Ekstremitas kanan bawah : normal
Ekstremitas Kiri Atas : Penurunan
Ekstremitas Kiri Bawah : Penurunan
- Koordinasi : Penurunan
- Gerakan Involunter : Penurunan
- Langkah dan Gaya jalan : Penurunan
3. Pemeriksaan Sensori
- Sensori Primer : Dalam batas normal
- Sensori Sekunder : Dalam batas normal
4. Pemeriksaan 12 Nervus Kranial
a. Nervus I (Olfactorius) : dalam batas normal
b. Nervus II ( Optikus) : dalam batas normal (visus sinistra 2/60, dekstra
2/60)
c. Nervus III (Okulomotoris) : Reflex pupil kiri dan kanan (+)
d. Nervus IV (Troclearis) : Nistagmus (-), kedudukan bola mata simetris
e. Nervus V (Trigeminus) : dalam batas normal
f. Nervus VI (abdusen) : dalam batas normal
g. Nervus VII ( Fasialis) : Otot wajah saat istirahat asimetris
h. Nervus VIII (Acusticus): dengan bantuan
i. Nervus IX (Glossopharingeal), X (vagus), XI (Accessorius), XII
(Hypoglosus) : Langin-langit lunak simetris, pasien mampu menelan,
palesis pada nervus XII lidah mencong kekiri saat digerakan
b. Program terapi
- Nacl 0,9 % 500 ml (20 tpm)
- Amitriptilin 25 MG Tablet Salut
- Simvastatin 10 MG Tablet
- Kaptropril 25 MG Tablet
- Lactulosa 60 cc Syrup
- Manitol 20% 500 ml
- Paracetamol 500 MG Tablet
- Ranitidin 50 MG/2 ml Injeksi
- Siticholin 250 MG/2 ml Injeksi
- Asam Traneksamat 500 MG/5ml Injeksi
- Ketorolac 50 MG Injeksi
- Nikardipin Hidroklorida 10 MG /10 ml Injeksi.
B. ANALISA DATA
Data Focus Analisis Masalah
DS : pasien Peningkatan Tekanan Sistemik Ketidakefektifan
mengatakan mengeluh Perfusi
lemah pada esktremitas Aneurisma /APM Jaringan Serebral
kiri
DO : Pasien terlihat
mengalami kesulitan Perdarahan
dalam menggerakan Arakhnoid/Ventrikel
ekstremitas bagian kiri
Hasil TTV Pasien otak
terutama Tekanan
darah meningkat
Hematoma serebral
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Ketidakefektif Setelah NIC : 1. Untuk
an perfusi diberikan asuhan Manajemen mengetahui
jaringan keperawatan Edema kondisi dari
serebral selama 3 x 24 Serebral pasien,seperti
berhubungan jam diharapkan 1. Monitor adanya kebingungan
dengan aliran ketidakefektifan kebingungan, dan keluhan
darah ke otak perfusi jaringan perubahan lainnya.
terhambat serebral dapat pikiran, keluhan 2. Mengetahui
ditandai tercapai secara pusing,pingsan keadaan umum
dengan optimal 2. Monitor tanda- dari pasien
kelemahan tanda vital 3. Mengajarkan
Perfusi
pada 3. Posisikan tinggi pasien untuk
Jaringan :
ekstremitas kepala tempat dapat
Serebral
bagian kiri dan tidur 30 derajat mengubah
tekanan darah Kriteria Hasil : atau lebih posisi
meningkat 4. Lakukan latihan 4. Untuk melatih
1. Tekanan darah
ROM pasif pergerakan
sistolik dan
5. Pertahankan pasien
diastolic normal
suhu normal 5. Agar tidak
2. Sakit kepala
6. Kurangi tejadi
menurun atau
stimulus dalam peningkatan
hilang
lingkungan suhu pada
3. Tidak gelisah
4. Tidak pasien. pasien
mengalami 7. Kolaborasikan 6. Agar pasien
muntah pemberian agen tetap merasa
5. Tidak demam farmakologis nyaman selama
pada pasien berada di
rumah sakit
7. Untuk
meningkatkan
keadaan pasien
menjadi lebih
baik
2 Hambatan Setelah NIC 1. Dilakukan tirah
mobilitas fisik dilakukan baring untuk
Perawatan
berhubungan tindakan menstabilkan
Tirah
dengan keperawatan kondisi pasien,
Baring
kerusakan selama 3x24 agar tidak
neuromuscula jam 1. Jelaskan alasan mengalami
r ditandai diharapkan diperlukannya pusing dan
dengan pasien hambatan tirah baring keluhan lainnya
sulit mobilitas 2. Jaga kain linen 2. Kebersihan di
menggerakan fisik pada kasur tetap area pasien
ekstremitas pasein dapat bersih, kering, akan membuat
bagian kiri berkurang dan bebas pasien lebih
secara dengan kerutan nyaman
mandiri. kriteria hasil : 3. Balikkan pasien 3. Mobilisasi
NOC : yang tidak dapat dilakukan
1. Tidak terganggu mobilisasi untuk
untuk menopang paling tidak mencegah
berat badan setiap 2 jam, terjadinya luka
2. Tidak terganggu sesuai dengan dekubitus pada
untuk berjalan jadwal yang pasien
dengan langkah spesifik 4. Memantau
yang efektif 4. Monitor kondisi kondisi kulit
3. Tidak terganggu kulit (pasien) pasien agar
untuk berjalan 5. Ajarkan latihan tidak terjadi
dengan pelan. di tempat tidur, lesi, atau
4. Pasien mampu dengan cara hematoma
melakukan yang tepat 5. Dengan
pergerakan melakukan
secara mandiri latihan di
tempat tidur
dapat
meningkatkan
kekuatan otot
pasien
Pemberian obat
1 Kolaborasikan pemberian
12.30 berupa obat injeksi
agen farmakologis pada
Wita yaitu : ranitidine
pasien
dan siticholin
Memonitor kebutuhan
16.10 Wita Saat menggunakan
akan personal
3
hygiene, berpakaian, pakaian, makan dan
Memonitor kemampuan
15.30 wita Perawatan diri pasien
3
pasien terhadap
terjaga
perawatan diri
Memonitor kebutuhan
Saat menggunakan
3 akan personal hygiene,
pakaian, makan dan
berpakaian, toileting dan
melakukan personal
makan.
hygiene lainnya masih
dibantu oleh keluarga
dan perawat
F. EVALUASI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
1 21/10/2018 S : Pasien mengatakan pusing yang dirasakannya
08.45 wita sudah berkurang
O : Hasil TTV
TTV pasien :
TD : 130/80 mmHg
Suhu: 36,80c
Nadi : 88x/menit
RR : 20x/menit
A : Tercapai sebagian (semua indikator tercapai)
P : lanjutkan intervensi
2. 21/10/2018 S:-
08.45 wita O : Turgor kulit baik, tidak ada lesi, tidak ada
hematoma, kebersihan linen tetap terjaga
........................... ........................................
Nama Pembimbing CT
.......................................
DAFTAR PUSTAKA
Chang, Ester . 2010 . Patofisiologi : Aplikasi Pada Praktik Keperawatan. Jakarta: EGC.
Muttaqin, Arif. 2008 . Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
NANDA. 2016. Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi 2015 – 2017.
Jakarta: EGC
Gloria, dkk. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) Sixth Edition. Amerika: Elsevier
Mosby
Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis &
NANDA NIC – NOC. Yogyakarta: Mediaction
Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis &
NANDA NIC – NOC Edisi revisi jilid 3. Yogyakarta: Mediaction
Padila. 2012. Buku Ajar: Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika.
Smeltzer, Suzanne C . 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth .
Jakarta : E G C.
Yanti, Fardi. 2015. Laporan Pendahuluan Klien Dengan Stroke Non Haemoragik (SNH).
(Online) Available :
https://www.academia.edu/10077081/LAPORAN_PENDAHULUAN_KLIEN_DENGA
N_STROKE_NON_HAEMORAGIK_SNH (diakses pada tanggal 30 Januari 2016 pukul
20.00 Wita)