Kepada Yth Kakanda

Mohon koreksi draft case Robby

Satria Putra, jadwal tampil Rabu,
tanggal 09 Januari 2019

ILUSTRASI KASUS

Telah dirawat pasien laki-laki usia 23 tahun di bangsal penyakit dalam RSUP Dr. M. Djamil
Padang, sejak tanggal 9 Desember 2018 pukul 17.15 WIB dengan :

Keluhunan Utama (Allo Anamnesis)

Penurunan kesadaran sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

 Penurunan kesadaran sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, penurunan kesadaran
terjadi perlahan-lahan, riwayat trauma pada kepala tidak ada, riwayat kejang tidak
ada
 Sesak nafas ada sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak tidak dipengaruhi
aktivitas, cuaca dan makanan, riwayat terbangun tengah malam karena sesak tidak
ada, riwayat menggunakan 2-3 bantal saat tidur untuk mengurangi sesak nafas tidak
ada, riwayat sesak nafas bunyi menciut tidak ada
 Demam sejak 9 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi, bersifat terus-
menerus, tidak menggigil, dan tidak berkeringat banyak.
 Sakit kepala dirasakan sejak 9 hari sebelum masuk rumah sakit, dirasakan diseluruh
kepala
 Nyeri otot dirasakan sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit
 Nafsu makan menurun sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien hanya
makan ¼-½ porsi makanan biasa.
 Mata tampak kuning sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit, kemudian badan juga
disadari tampak kuning sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit
 Mual dan muntah sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, muntah berisi apa yang
dimakan dan diminum, volume seperempat gelas per kali muntah, frekuensi 1-2 kali
sehari, riwayat muntah darah tidak ada

1
  Buang air kecil seperti teh pekat sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, jumlah
dan frekuensi biasa, riwayat buang air kecil berdarah tidak ada
 Riwayat perdarahan seperti hidung dan gusi berdarah tidak ada, bercak kemerahan
pada kulit tidak ada
 Batuk tidak ada
 Kejang tidak ada
 Buang air besar konsistensi, jumlah dan frekuensi biasa, buang air besar berwarna
dempul tidak ada, riwayat buang air besar hitam tidak ada.
 Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Lubuk Sikaping, telah dirawat di
Rumah Sakit Lubuk Sikaping selama 2 hari dengan keluhan yang sama, namun
tidak ada perbaikan, kemudian pasien di rujuk ke RSUP M. Djamil Padang untuk
penatalaksanaan selanjutnya

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat sakit kuning tidak ada

 Pasien sudah dikenal gangguan bicara sejak kecil

Riwayat Pengobatan

 Pasien pernah diterapi bicara oleh dokter spesialis anak namun tidak ada perubahan
sampai usia pasien 9 tahun
 Pasien tidak ada mengkonsumsi obat-obat rutin

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga sakit kuning

 Tidak ada anggota keluarga sakit gula
 Tidak ada anggota keluarga sakit keganasan

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan status Pernikahan

 Pasien bekerja sebagai kuli bangunan, pasien sering kontak dengan air tergenang
tanpa menggunakan alas kaki

2
  Pasien tidak tamat SD
 Pasien tergolong keluarga dengan sosial ekonomi menengah kebawah
 Pasien belum menikah.
 Pasien tinggal di rumah terbuat dari papan kayu, ventilasi cukup, dan kamar mandi di
dalam rumah
 Penggunaan narkoba suntik dan tato tidak ada

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Apatis
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 110 x/menit, regular, pengisian cukup
Nafas : 24 x/menit
Suhu : 38,5 ºC
Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 65 kg
BMI : 23,01kg/mm2 (normo weight)
Edema : Tidak ada
Anemis : Ada
Ikterus : Ada

Pemeriksaan Fisik
Kulit : Ikterik, teraba hangat, turgor kulit baik, ptekie (-), purpura
(-), hematoma (-)
Kelenjar Getah Bening :Tidak ada teraba pembesaran kelenjar getah bening
Kepala : Tidak ada kelainan
Rambut : Warna hitam tidak mudah dicabut
Telinga : Tidak ada kelainan
Mata : Konjungtiva anemis, sklera ikterik, pupil isokhor 3mm/3mm,
refleks cahaya +/+., injeksi siliar +/+
Telinga : Tidak ada kelainan
Hidung : Tidak ada kelainan
Gigi & mulut : Caries (-) Tonsil T1-T1 hiperemis (-), atrofi papil lidah (-)

3
Leher : JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar.

Paru :
Paru Depan
 Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
 Palpasi : Fremitus tidak bisa dinilai
 Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru, batas pekak hepar sulit dinilai
 Auskultasi : Vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Paru Belakang
 Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
 Palpasi : fremitus tidak bisa dinilai
 Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru, batas peranjakan paru tidak
bisa dinilai
 Auskultasi : Vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak.
 Palpasi : Iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V, luas 1 jari, thrill (-),
tidak kuat angkat.
 Perkusi : Batas kanan LSD, batas atas RIC II, batas kiri 1 jari
medial LMCS RIC V
 Auskultasi : Bunyi jantung murni,irama teratur, M1 > M2, P2< A2, bising (-),
Abdomen
 Inspeksi : Tidak tampak membuncit, venektasi tidak ada
 Palpasi : Supel, hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae, 2 jari dibawah
prosesus xypoideus, tepi tajam, permukaan rata konsistensi kenyal, nyeri tekan (-),
lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
Punggung : Nyeri tekan dan Nyeri ketok Costo Vetebra Angle (-/-)
Alat kelamin : Tidak ditemukan kelainan
Rectal Toucher : Tidak ditemukan kelainan
Anggota gerak : Palmar eritem (-/-), Udem (-/-), reflek fisiologis (+/+), reflek
patologis(-/-), nyeri tekan gastrocnemius +/+
4
EKG

Irama : sinus QRS kompleks : 0,08 detik

HR : 110 x/I, regular SV1 + RV5 < 35
Gelombang P : normal R/S V1 <1
PR interval : 0,16 detik ST segmen : isoelektrik
Axis : normal Gelombang T : normal
Kesan : sinus takikardi

Laboratorium

Hemoglobin : 7,4 g/dl

Trombosit : 153.000/ mm3

Hematokrit : 22 %

Leukosit : 23.560 / mm3

Hitung Jenis : 0/2/3/78/10/7

Gula Darah Sewaktu : 127 mg/dl

Gambaran Darah Tepi

Eritrosit : Anisositosis, Normokrom

Leukosit : Jumlah meningkat, netrofilia shift to the right

Trombosit : Jumlah Cukup, Morfologi Normal

Kesan : Anemia Sedang Anisositosis Normokrom, leukosit meningkat dengan

netrofilia shift to the right.

5
Urinalisa

Makroskopis Kimia

Warna : Kuning Protein : Negatif

Kekeruhan : Positif Glukosa : Negatif

BJ : 1.010 Bilirubin : Positif Tiga (+++)

pH : 5,5 Urobilinogen : Positif

Mikroskopis

Leukosit : 1-2 / LPB

Eritrosit : 80-100/ LPB

Silinder : Negatif

Kristal : Negatif

Epitel : Gepeng (+)

Kesan : Hematuria, Bilirubinuria

Feses

Makrokopis Mikroskopis

Warna : Coklat Leukosit : 0-1/ LPB

Konsistensi : Lunak Eritrosit : 0-1/ LPB

Darah : (-) Amuba : (-)

Lendir : (-) Telur Cacing : (-)

Kesan : Dalam batas normal

Daftar Masalah

1. Penurunan Kesadaran 6. Hepatomegali

2. Ikterik 7. Anemia
3. Demam 8. Leukositosis
4. Injeksi silier 9. Hematuria
5. Nyeri Gastrocnemius 10. Bilirubinuria

6
Diagnosis Primer
Weils Disease

Diagnosis sekunder :
1. Ikterik Obstruktif ec weils disease
2. Hematuria ec nefritis intertisial ec weils disease
3. Anemia sedang normositik normokrom ec perdarahan akut

Diagnosis Banding
1. Hepatitis virus akut
2. Malaria berat
3. Hematuria ec
4. Penurunan kesadaran ec gangguan elektrolit
5. Penurunan kesadaran ec encepalopati hepatikum

Terapi
 Istirahat/ Diet Makanan Cair 6 x 200 cc Via NGT Diet Hepar I 1900 kkal, karbohidrat
900 kkal, protein 450 kkal, lemak 475 kkal / Oksigen 5 l/menit
 IVFD NaCl 0.9% 6 jam/kolf
 Ceftriaxon 2x1 gram IV
 Levofloxacin 1x750 mg IV hari
 Paracetamol 3x500 mg po
 Pasang Kateter, balance cairan positif

Pemeriksaan Anjuran
• Darah perifer lengkap
• Faal Hepar (SGOT, SGPT, albumin, globulin, bilirubin direk, bilirubin indirek, alkali
fospatase, gama GT)
• Fungsi Ginjal
• Elektrolit
• Hepatitis Marker
• PT/APTT
• Cek Malaria

7
 • IgM anti leptospira
• Leptospira Urin
• X ray torak
• USG Abdomen

Tanggal 9 Desember 2018, pukul 20.00

Keluar hasil AGD

FOLLOW UP
Tanggal 9 Desember 2018, Pukul 20.00 Wib

Keluar Hasil Analisa Gas Darah

PH 7,41
PCO2 27,7
HCO3- 202,4
BE 17,8
SO2 99,4
Kesan : Asidosis Metabolik Terkompensasi

A/ Weils disease
Ikterik Obstruktif ec weils disease
Hematuria ec nefritis intertisial ec weils disease
Anemia sedang normositik normokrom ec perdarahan akut

P/ Terapi lanjut

Tanggal 10 Desember 2018

S/ Penurunan kesadaran (+), Demam (+), kuning (+), perdarahan (-), Sesak Nafas (-), mual
muntah (-)
O/
KU : Berat TD : 110/70 mmHg Nafas : 20 x/menit
Kesadaran : CMC Nadi : 90 x/menit Suhu : 38 °C
VAS : 3

Input Output Balance

Infus Oral Urin Feses Muntah IWL
2400 1200 1600 200 0 1013 +787
8
Keluar hasil laboratorium :

Retikulosit 1,7 % Ureum 351 mg/dl Natrium 136 mg/dl

MCV 89 Kreatinin 5,0 mg/dl Kalium 5,0 mg/dl
MCH 31 Albumin 3,2 mg/dl Chlorida 96 mg/dl
MCHC 34 Globulin 2,3 mg/dl Anti HCV Non Reaktif
Basofil 0 Bilirubin indirek 17,6 mg/dl HbSag Non Reaktif
Eosinofil 2 Bilirubin direk 56,1 mg/dl PT 12,7
N. Batang 3 Alkali Fosfatase 166 u/l APTT 38,3
N. Segmen 78 Gama GT 470 U/l
Limfosit 10 SGOT 68 u/l
Monosit 7 SGPT 77 u/l
Malaria Negatif Procalsitonin 6,38

Kesan : Anemia, Leukositosis, peningkatan ureum dan kreatinin, Gangguan faal hepar

Konsul Konsultan Penyakit Tropik dan Infeksi

Kesan : Weils disease
Anjuran :
• Terapi lanjut
• Cek Leptospira Urin
• Cek IgM anti leptospira serum

Konsul Konsultan Gastroenterohepatologi

Kesan : Ikterik Obstruktif ec Weils disease

Advis : Cek faal hepar per 3 hari
USG Abdomen
Hepatoprotektor 3x1

Konsul Konsultan Ginjal Hipertensi

Kesan : AKI stage III ec renal ec nefritis intertisial ec weils disease
Advis :
• IVFD NaCl 0.9% 6 jam/kolf
• Balance cairan positif
• Evaluasi ureum dan kreatinin per hari

9
Konsul Konsultan Hematologi Onkologi Medik
Kesan : Anemia sedang normositik normokrom ec perdarahan akut
Advis : Transfusi PRC 1 Unit/ Hari, target Hb ≥ 10 g/dl
Cek Hb 6 Jam Post Transfusi
Terapi lain lanjut

A/ Weils disease
Ikterik obstruktif ec Weils disease
AKI stage III ec renal ec nefritis intertisial ec Weils disease
Anemia sedang normositik normokrom ec perdarahan akut

P/ Istirahat/ Diet Makanan Cair 6 x 200 cc Via NGT Diet Hepar I 1900 kkal, karbohidrat
900 kkal, protein 450 kkal, lemak 475 kkal / Oksigen 5 l/menit
 IVFD NaCl 0.9% 6 jam/kolf
 Ceftriaxon 2x1 gram IV
 Levofloxacin 1x750 mg IV hari
 Paracetamol 3x500 mg po
 Pasang Kateter, balance cairan positif
 Cek Leptospira Urin
 Cek IgM anti leptospira serum
 Cek ureum dan kreatinin per hari
 Cek faal hepar per 3 hari
 Balance cairan positif
 X Ray Thorak
 USG Abdomen

Tanggal, 11 Desember 2018

S/ Sadar (+), lemah letih (+), Demam (-), perdarahan (-), sesak nafas (-), mual muntah (-)
O/
KU : Sedang TD : 120/70 mmHg Nafas : 18 x/menit
Kesadaran : CMC Nadi : 88 x/menit Suhu : 37 °C
VAS : 2

10
 Input Output Balance
Infus Oral Urin Feses Muntah IWL
2400 1200 1700 200 0 975 +725

Keluar Hasil Expertise Rontgen Thorak

Trakea ditengah

Jantung tidak membesar ( CTR < 50% )

Aorta dan mediastinum superior tidak melebar

Kedua hilus tidak melebar/ menebal

Corakan bronkovaskular kedua paru baik

Tidak tampak infiltrat maupun nodul di kedua lapangan paru

Kedua diafragma licin, kedua sinus kostofrenikus lancip

Tulang-tulang dan jaringan lunak dinding dada baik

Kesan : Cor dan Pulmo dalam batas normal

Keluar Hasil Pemeriksaan Leptospira Urin

Kesan : Leptospira Positif (+)

Keluar Hasil Laboratorium

Ureum : 323 mg/dl

Kreatinin : 4,1 mg/dl

Keluar hasil USG Abdomen :

 Hati
Hati membesar, permukaan rata, parenkim halus dan homogen, pinggir tajam, vena
tidak melebar, duktus biliaris tidak melebar, SOL tidak ada, Vena portal tidak
melebar.
 Kandung empedu
Normal, dinding tipis, batu (-)

11
  Pankreas normal
 Lien normal
 Ginjal
Tidak membesar, batu (-), Hidronefrosis (-), Kista (-)

Kesan : Hepatomegali

Konsul Konsultan Penyakit Tropik dan Infeksi

Kesan : Weils disease
Advis :
• Terapi lanjut
• Cek IgM anti leptospira serum

Konsul Konsultan Gastroenterohepatologi

Kesan : Kolestasis intra hepatal ec Weil’s disease
Advis : Terapi Lanjut

Konsul Konsultan Ginjal Hipertensi

Kesan :AKI stg III ec renal ec Weil’s disease
Advis :
• IVFD NaCl 0.9% 6 jam/kolf
• Balance cairan
• Evaluasi ureum, kreatinin, dan elektrolit per 3 hari
• USG Ginjal

A/ Weils disease
AKI stage III ec renal ec Weils disease
Kolestasis intra hepatal ec Weils disease
Anemia sedang normositik normokrom ec perdarahan akut

P/
 Istirahat/ Diet Makanan Lunak, Diet Hepar II 1900 kkal, karbohidrat 900 kkal,
protein 450 kkal, lemak 475 kkal

12
  IVFD NaCl 0.9% 6 jam/kolf
 Ceftriaxon 2x1 gram IV
 Levofloxacin 1x750 mg IV hari
 Paracetamol 3x500 mg po
 balance cairan positif
 Cek IgM anti leptospira serum
 Cek ureum, kreatinin, dan elektrolit per hari
 Balance cairan
 USG Ginjal

Tanggal, 12 Desember 2018

S/ Lemah letih (+), Demam (-), Perdarahan (-), Sesak Nafas (-), mual muntah (-)
O/
KU : Sedang TD : 120/80 mmHg Nafas : 18 x/menit
Kesadaran : CMC Nadi : 84 x/menit Suhu : 37 °C
VAS : 2

Input Output Balance

Infus Oral Urin Feses Muntah IWL
2400 800 1700 200 0 975 +325

Keluar Hasil Laboratorium

 Hemoglobin : 10,5 g/dl
 Hematrokit : 31 %
 Leukosit : 10.120/ mm3
 Trombosit : 255.000/ mm3
 Diff Count : 0/3/4/60/29/4
 Ureum : 126 mg/dl
 Creatinin : 1,6 mg/dl

Kesan : Leukositosis, Peningkatan Ureum dan kreatinin

Keluar Hasil Leptospira IgM

13
Anti Leptospira IgM positif (+)

Keluar Hasil USG Ginjal

Ginjal Kanan
Ukuran normal, kontur normal, parenkim normal, intensitas gema normal, batas tekstur
parenkim dengan centra echocomplek normal. Tidak tampak bayangan hiperekhoik dengan
acoustic shadow.Sistem pelvokalises tidak melebar.Ureter tidak terdeteksi.
Ginjal Kiri
Ukuran normal, kontur normal, parenkim normal, intensitas gema normal, batas tekstur
parenkim dengan centra echocomplek normal. Tidak tampak bayangan hiperekhoik denagn
acoustic shadow.Sistem pelvokalises tidak melebar. Ureter tidak terdeteksi
Kesimpulan : USG kedua Ginjal dalam batas normal

Konsul Konsultan Penyakit Tropik dan Infeksi

Kesan : Weil’s disease (Perbaikan)
Anjuran :
• Terapi lanjut

Konsul Konsultan Ginjal Hipertensi

Kesan : AKI stg III ec renal ec nefritis intertisisal ec Weils disease (Perbaikan)
Advis :
• IVFD NaCl 0.9% 6 jam/kolf
• Balance cairan
• Evaluasi ureum, kreatinin per 3 hari

A/ Weils disease
AKI stage I ec renal ec Weil’s disease (Perbaikan)
Gangguan Faal Hepar ec Weil’s disease (Perbaikan)

P/
 Istirahat/ Diet Makanan Lunak, Diet Hepar II 1900 kkal, karbohidrat 900 kkal,
protein 450 kkal, lemak 475 kkal
 IVFD NaCl 0.9% 6 jam/kolf
14
  Ceftriaxon 2x1 gram IV
 Levofloxacin 1x750 mg IV hari
 Paracetamol 3x500 mg po
 Balance cairan positif
 IVFD NaCl 0.9% 6 jam/ kolf
 Cek ureum, kreatinin per hari
 Balance cairan

Tanggal, 13 Desember 2018

S/ Demam tidak ada, Perdarahan tidak ada, Sesak Nafas tidak ada, mual muntah tidak ada
O/
KU : Sedang TD : 120/70 mmHg Nafas : 18 x/menit
Kesadaran : CMC Nadi : 81 x/menit Suhu : 36,7 °C
VAS : 2

Input Output Balance

Infus Oral Urin Feses Muntah IWL
2400 500 1650 200 0 975 +75

Keluar Hasil Laboratorium

 Ureum : 36 mg/dl
 Creatinin : 0,8 mg/dl
 SGOT : 44 mg/dl
 SGPT : 58 mg/dl
 Bilirubin I : 16 mg/dl
 Bilirubin II : 4,1 mg/dl

Kesan : Peningkatan SGOT SGPT, Bilirubinemia

Keluar Hasil Urinalisa

Makroskopis Kimia

Warna : Kuning Protein : Negatif

Kekeruhan : Negatif Glukosa : Negatif

15
BJ : 1.010 Bilirubin : Negatif

pH : 6,5 Urobilinogen : Positif

Mikroskopis

Leukosit : 0-1 / LPB

Eritrosit : 0-1 / LPB

Silinder : Negatif

Kristal : Negatif

Epitel : Gepeng (+)

Kesan : Hasil Dalam Batas Normal

Keluar hasil Konsul THT

A/ Saat ini tidak ditemukan tanda-tanda gangguan pendengaran
P/ Terapi sesuai TS Penyakit Dalam

Keluar Hasil Konsul Syaraf

A/ Saat ini tidak ditemukan tanda-tanda defisit neurologi
P/ Brain Ct Scan

A/ Weils disease (Perbaikan)

AKI stage I ec renal ec Nefritis intertisial Weils disease (Perbaikan)
Kolestasis intrahepatal ec Weils disease (perbaikan)

P/ Terapi lain lanjut

16