Referat Alim PDF

Tinjauan Kepustakaan Tahap II
Subbagian Alergi Imunologi
Reaksi Alergi Obat Berat
Diego Lesgenia
NBP 1850302207
Prodi Pendidikan Profesi Dokter Spesialis I

Bagian Penyakit Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
2020 1
BAB I
Pendahuluan
2
Adverse Drug Reaction
(ADR)
Reaksi yang tidak dikehendaki dan bersifat

merugikan akibat respon pemakaian obat pada
WHO dosis sesuai anjuran pada manusia untuk keperluan
terapi, profilaksis, diagnosis, maupun untuk
modifikasi fungsi fisiologis.
Terjadi pada 15-25% pasien dan reaksi serius terjadi

pada sekitar 7-13% pasien
Elshemy A, Abobakr M. Allergic reaction: symptoms, diagnosis, treatment and management. Journal of scientific and innovative
research. 2013;2(1):123-144. 3
Hampir 30000 laporan pada tahun 2009
Kanada (naik 35% dari tahun sebelumnya)
Canadian Institute
Pasien yang berusia ≥ 65 tahun
for Health
menyumbang 57,6% dari kasus di RS
Information (CIHI)
Penyebab kematian keempat

Amerika
Serikat Penyebab 3-6% dari rawat inap dan biaya
hingga 136 miliar dollar / tahun
research. 2013;2(1):123-144.
Reaksi alegi obat
• Mempengaruhi kualitas hidup pasien
• Menyebabkan keterlambatan pengobatan
• Penggunaan obat alternatif yang kurang optimal
• Peningkatan morbiditas dan bahkan kematianoptimal
research. 2013;2(1):123-144.
Faktor resiko
• Perempuan
• Infeksi virus (terutama HIV)
• Kanker
research. 2013;2(1):123-144.
Reaksi
Eksantematosa atau urtikaria
Ringan
Reaksi Pengelupasan kulit atau nekrosis pada

Mengancam area tubuh yang luas dan keterlibatan
jiwa membran mukosa
research. 2013;2(1):123-144.
BAB II
Reaksi Alergi Obat
8
Reaksi Obat
Tipe A Tipe B
Dapat diprediksi Tidak dapat diprediksi
Overdosis obat Alergi obat: ADR yang dimediasi secara imunologis
Efek sekunder obat Pseudoallergic (non-alergi): reaksi dengan manifestasi klinis yang sama
dengan reaksi alergi, tetapi tidak memiliki spesifisitas imunologis
Efek samping Intoleransi obat: efek farmakologis yang tidak diinginkan yang terjadi pada
dosis obat yang rendah dan kadang-kadang sub-terapeutik yang tidak
disebabkan oleh kelainan metabolisme atau ekskresi obat yang
mendasarinya.
Interaksi obat Idiosyncrasy obat: efek abnormal / tak terduga, biasanya disebabkan oleh
kelainan mendasar metabolisme, ekskresi, atau ketersediaan hayati
research. 2013;2(1):123-144.
research. 2013;2(1):123-144.
research. 2013;2(1):123-144.
Patofisiologi
Obat berikatan dengan makromolekul sebagai protein serum seperti

albumin, yang kemudian diproses oleh antigen-presenting cells (APC)
dan disajikan ke sel T yang mengenali protein yang dimodifikasi.
Hapten
Hipotesis ini mengusulkan bahwa obat berikatan dengan reseptor
permukaan, seperti major histocompatibility complex (MHC) atau
reseptor sel T, dan memodifikasi strukturnya sehingga dikenali oleh
sel-sel lain dari sistem imun adaptif seperti material asing, sehingga
merangsang respon imun.
research. 2013;2(1):123-144.
Faktor Resiko
Faktor Pasien
Umur Usia muda dan pertengahan dewasa >
bayi/orang tua
Jenis kelamin Perempuan > pria
Genetik
Infeksi virus HIV, herpes
Reaksi alergi obat sebelumnya
research. 2013;2(1):123-144.
Faktor Resiko
Faktor Obat
Senyawa dengan berat molekul tinggi dan obat pembentuk hapten
lebih sering dari imunogenik
Rute Topikal > IV/IM > oral
Dosis Frekuensi/lama pengobatan > dosis tunggal
research. 2013;2(1):123-144.
Obat yang berhubungan
dengan reaksi alergi
Pada 2016, penelitian melaporkan prevalensi rendah

alergi obat yang dimediasi IgE terhadap antibiotik β-
laktam sebesar 2,84%
Prevalensi yang lebih tinggi pada orang dewasa

β-Lactam
dibandingkan anak-anak.
Pasien dengan hasil negatif untuk tes kulit penisilin

dapat dengan aman menerima antibiotik β-laktam.
research. 2013;2(1):123-144.
Reaksi alergi obat yang paling umum terhadap penisilin

adalah reaksi kulit baik makula, morbiliformis atau
urtikaria
Tes kulit dengan reagen penisilin memiliki nilai prediktif

Penicilin negatif yang tinggi dan tes oral sebagai langkah
konfirmasi jika negatif
Sebanyak 98% pasien dengan riwayat alergi penisilin memiliki

tes kulit penisilin negatif dan akan mentoleransi penisilin.
research. 2013;2(1):123-144.
Amoksisilin dan ampisilin dikaitkan dengan rekasi tipe 4, ruam

makulopapular pada 5%-10% pasien dan 100% pada pasien dengan
virus Epstein-Barr yang ada secara bersamaan.
Sefalosporin juga dapat menyebabkan reaksi alergi akut,

Amoxicilin
secara keseluruhan kejadian sekitar 10 kali lipat lebih
Sefalosporins
rendah daripada penisilin
Penggunaan sefalosporin aman pada pasien dengan alergi penisilin

atau amoksisilin yang terkonfirmasi
research. 2013;2(1):123-144.
Pasien dewasa di Amerika yang diresepkan NSAID selama periode

delapan tahun melaporkan bahwa 17% dari pasien tersebut
mengalami ADR
Keadaan yang bisa diperburuk NSAID, diinduksi NSAID atau

NSAID tunggal NSAID
Penyakit pernapasan diperparah dengan gejala pernapasan atas dan

bawah dalam tiga jam setelah konsumsi NSAID, sebagian besar pada
pasien orang dewasa dengan riwayat asma dan rinosinusitis
research. 2013;2(1):123-144.
BAB III
Reaksi Alergi Obat Berat
19
Severe Cutaneous Adverse Reactions
(SCAR)
Reaksi terhadap obat dikaitkan dengan morbiditas,

mortalitas, biaya perawatan kesehatan dan
permasalahan dalam pengobatan
SJS/TEN DRESS AGEP
research. 2013;2(1):123-144.
Epidemiologi
• Insiden SJS dan TEN diperkirakan 2 per 1 juta orang
• Sindrom DRESS pada pengguna baru obat antiepilepsi

(misalnya, carbamazepine atau fenitoin) diperkirakan 1 per
1.000 hingga 1 per 10.000
research. 2013;2(1):123-144.
Imunopatogenesis
research. 2013;2(1):123-144.
Hapten
• Dalam model hapten, ikatan kovalen terbentuk antara molekul

obat dan protein atau peptida autolog yang mengarah ke
respon imun humoral atau seluler khusus obat
• Haptens adalah molekul kecil reaktif yang secara kimiawi

mampu mengikat secara kovalen dengan protein atau peptida
yang lebih besar untuk memulai respons imun.
research. 2013;2(1):123-144.
Imunopatogenesis
research. 2013;2(1):123-144.
Pro-Hapten
• Pro-haptens tidak reaktif secara kimiawi

• Pro hapten menjadi senyawa yang aktif secara kimia setelah
dimetabolisme.
• Contoh dari model hapten adalah model hipersensitivitas penisilin, di mana turunan
penisilin mengikat albumin serum yang kemudian mengalami pemrosesan intraseluler
untuk menghasilkan peptida yang dimodifikasi secara kimiawi yang menimbulkan
reaksi imun
research. 2013;2(1):123-144.
Imunopatogenesis
research. 2013;2(1):123-144.
Konsep p-i
• Obat dalam bentuk aslinya sebagai metabolit, berikatan langsung dan

non-kovalen dengan reseptor imun seperti reseptor sel-T, atau molekul
HLA spesifik (yaitu, protein MHC), tanpa ligan peptida spesifik.
Misalnya pada SJS dan TEN yang diinduksi oleh carbamazepine
• Melalui jalur pemrosesan non-peptida. Hal ini ditunjukkan

dengan fiksasi antigen presenting cell (APC) masih bisa
menimbulkan reaksi imun
research. 2013;2(1):123-144.
Imunopatogenesis
research. 2013;2(1):123-144.
Altered peptide
repertoire
• obat ini mengikat secara non-kovalen di dalam kantung pengikat MHC,

yang mengarah pada perubahan kimia dari celah pengikatan dan
repertoar self-peptide (peptide B). Self-peptide baru ini dapat
menyebabkan aktivasi sel T sitotoksik.
• Obat tidak langsung berinteraksi dengan repertoar HLA, melainkan peptida

mengubah celah pengikatan repertoar HLA yang diinduksi oleh obat yang
berinteraksi diperlakukan sebagai antigen oleh APC dan menyebabkan aktivasi
sel T
research. 2013;2(1):123-144.
Imunopatogenesis
research. 2013;2(1):123-144.
Klasifikasi
research. 2013;2(1):123-144.
Stevens johnson syndrome/
Toxic epidermal necrosis
ADR paling parah dengan kematian hingga 50%, Risiko SJS / TEN
meningkat pasien dengan komorbiditas yang mendasari seperti pada
HIV, kanker, dan SLE
Demam, sakit tenggorokan dan mata (keterlibatan mukosa) kemudian

diikuti oleh pembentukan lepuh, nekrosis epidermal yang mengelupas
dan keterlibatan organ internal
SJS didiagnosis untuk TBSA yang terkena dampak kurang dari 10%, SJS /
TEN untuk 10-30%, dan TEN untuk lebih dari 30%.
research. 2013;2(1):123-144.
research. 2013;2(1):123-144.
SCORTEN
SCORTEN Prediksi kematian (%)

• Usia (≥40 tahun)
• denyut jantung (≥120 denyut / mnt)
0 1,2
• kanker / keganasan hematologis 1 3,9
• keterlibatan TBSA (> 10%) 2 12,2
• kadar nitrogen urea darah (BUN> 28 mg / dl 3 32,4
• kadar glukosa serum ( > 252 mg / dl) 4 62,2
5 85
• serum bikarbonat (HCO3 <20 mEq / l)
6 95,1
7 98,5
research. 2013;2(1):123-144.
Stevens johnson syndrome/
Toxic epidermal necrosis
ADR paling parah dengan kematian hingga 50%, Risiko SJS / TEN
meningkat pasien dengan komorbiditas yang mendasari seperti pada
HIV, kanker, dan SLE
Demam, sakit tenggorokan dan mata (keterlibatan mukosa) kemudian

diikuti oleh pembentukan lepuh, nekrosis epidermal yang mengelupas
dan keterlibatan organ internal
SJS didiagnosis untuk TBSA yang terkena dampak kurang dari 10%, SJS /
TEN untuk 10-30%, dan TEN untuk lebih dari 30%.
research. 2013;2(1):123-144.
Sequele
Dystrophic scars
Hyperpigmentation
Alopecia
Nail loss
visual loss
Dry eye
Dental agenesia
Psychiatric disorders
research. 2013;2(1):123-144.
Drug reaction with eosinophilia and
systemic symptoms
Reaksi obat yang jarang, berpotensi mengancam jiwa dengan

manifestasi kulit, demam, kelainan hematologis (eosinofilia atau
limfosit atipikal) dan keterlibatan organ internal
Onset yang lambat (2-6 minggu) dan kemungkinan timbulnya gejala

yang terus-menerus meskipun penghentian obat.
Kejadian 1 dalam 10.000 hingga 1 dalam 1000 paparan obat dan dapat
terjadi pada segala usia, dengan sedikit dominasi wanita
research. 2013;2(1):123-144.
Drug reaction with eosinophilia and
systemic symptoms
Sering dimulai dengan gejala prodromal berupa gatal, nyeri terbakar

serta gejala seperti flu, limfadenopati, disfagia dan demam tinggi mulai
dari 38°C hingga 40°C
Diawal akan melibatkan wajah, batang tubuh bagian atas dan

ekstremitas atas, kemudian menyebar ke ekstremitas bawah, menjadi
infiltratif dengan edema
Keterlibatan mukosa, terutama dari bibir dan rongga mulut sering

terjadi, tetapi agak ringan dan kurang hemoragik jika dibandingkan
dengan pada SJS / TEN
research. 2013;2(1):123-144.
SLE
Autoimun
Tiroiditis Diabetes
disease
Skelroderma
research. 2013;2(1):123-144.
Acute generalized exanthematous
pustulosis
Reaksi pustular akut yang menyerupai psoriasis pustular, tetapi biasanya terjadi
sebagai reaksi obat pada pasien yang tidak memiliki riwayat psoriasis
AGEP dianggap bagian dari SCAR yang jarang terjadi dengan insiden 1-5 pasien
per juta per tahun
Aminopenicillins, hydroxychloroquine, antibakteri sulfonamid, terbinafine, dan diltiazem.
Demam, gatal atau terbakar dan eritema edema yang menyebar diikuti oleh banyak
nanah steril non-folikel sangat kecil, terletak di lipatan utama, batang dan ekstremitas
research. 2013;2(1):123-144.
Acute generalized exanthematous
pustulosis
Reaksi pustular akut yang menyerupai psoriasis pustular, tetapi

biasanya terjadi sebagai reaksi obat pada pasien yang tidak memiliki
riwayat psoriasis
Edema wajah, purpura, vesikel dan lesi mirip eritema multiforme.

Keterlibatan membran mukosa ringan dan nonerosif terjadi pada 20%
pasien dan secara umum terbatas pada satu lokasi, sebagian besar oral.
AGEP memiliki prognosis yang baik, tingkat kematian yang dilaporkan

5% dan hasil buruk biasanya dari infeksi sekunder terutama pada
orang tua dengan komorbiditas
research. 2013;2(1):123-144.
Diagnosis
Diagnosis reaksi alergi terhadap obat ditegakkan

berdasarkan anamnesis yang teliti, adanya gejala klinis yang
muncul setelah penderita terpajan oleh alergen atau faktor
pencetusnya dan identifikasi temuan fisik pada pasien.
Anamnesis
• Mencatat semua obat yang dipakai pasien termasuk vitamin, tonikum, dan
juga obat yang sebelumnya telah sering dipakai tetapi tidak menimbulkan
gejala alergi obat
• Riwayat pemakaian obat masa lampau dan catat bila ada reaksi
• Lama waktu yang diperlukan mulai dari pemakaian obat sampai timbulnya
gejala. Pada reaksi anafilaksis gejala timbul segera, tetapi kadang-kadang
gejala alergi obat baru timbul 7 - 10 hari setelah pemakaian pertama
Anamnesis
• Mencatat lama pemakaian serta riwayat pemakaian obat sebelumnya. Alergi obat sering timbul
bila obat diberikan secara berselang-seling, berulang-ulang, serta dosis tinggi secara parenteral
• Manifestasi klinis alergi obat sering dihubungkan dengan jenis obat tertentu
• Diagnosis alergi obat sangat mungkin bila gejala menghilang setelah obat dihentikan dan timbul
kembali bila pasien diberikan obat yang sama
• Pemakaian obat topikal (salep) antibiotik jangka lama merupakan salah satu jalan terjadinya
sensitisasi obat yang harus diperhatikan
Pemeriksaan Penunjang
Prosedur • Skin prick testing (SPT)

tes kulit • Tes intradermal
Tes kulit positif terhadap obat mengkonfirmasi
adanya spesifik antigen IgE dan mendukung
diagnosis reaksi hipersensitivitas tipe I.
RAST Radio Allergi Sorbent test yaitu pemeriksaan

menentukan adanya IgE spesifik berbagai
antigen. Tetapi untuk obat, jenis antigennya
juga terbatas.
Diagnosis Banding
SJS / TEN Erythema multiforme major, Mycoplasma pneumoniae

infection, coxsackievirus , linear IgA bullous dermatosis,
generalised bullous fixed-drug eruption, methotrexate
toxicity, graft-vs-host disease, staphylococcal skin
scalded syndrome,SLE, pemphigus
DRESS T-cell lymphoma, pseudolymphoma, viral rash
AGEP Pustular psoriasis, cutaneous localisation of fungal

ataubacterial septicaemia, neutrophilic dermatosis,
pustular vasculitis
Penatalaksanaan
Sebagian besar bersifat simptomatik yang bertujuan untuk

menghindari morbiditas dan mortalitas jangka pendek dan gejala sisa
jangka panjang yang parah
Penghentian obat dini dikaitkan dengan prognosis yang lebih baik,

dan obat penyebab dengan waktu paruh yang panjang dikaitkan
dengan peningkatan risiko morbiditas
Selama tahap akut, SCAR dapat membutuhkan perawatan intensif

karena dapat menyebabkan kegagalan multiorgan dan kehilangan
cairan karena kerusakan kulit.
Penatalaksanaan
Penggantian cairan harus dimulai sesegera mungkin dan disesuaikan

setiap hari. Suhu lingkungan pasien harus dinaikkan menjadi 28 ° C.
Pemberian nutrisi enteral tinggi kalori dan tinggi protein pada pasien
dengan SJS dan TEN sering dimulai melalui selang nasogastrik.
Profilaksis antibiotik tidak dianjurkan, dan resep obat yang tidak

perlu atau tidak vital harus dihindari.
Perawatan Kulit
Perawatan luka dilakukan setiap hari dengan mandi antiseptik atau

antiseptik encer. Cidera kulit harus dihindari untuk meminimalkan
detasemen epidermis sehingga manipulasi pasien harus dibatasi,
Tidak seperti manajemen luka bakar, debridemen kulit yang besar

dan agresif harus dihindari karena lembaran epidermis kulit yang
nekrolitik bertindak sebagai pembalut biologis alami.
Antimikroba topikal atau krim sulfadiazine (sulfonamid) tidak

dianjurkan. Bila perlu, pembalut non-perekat digunakan untuk
menutupi titik-titik tekanan, terutama pada punggung.
Terapi Sistemik
Penggunaan kortikosteroid pada pasien dengan sindrom DRESS

meningkatkan kejadian cytomegalovirus
kortikosteroid
Kortikosteroid dengan atau tanpa IVIg, komplikasi atau angka
kematian tidak berbeda dengan penambahan IVIg, sedangkan masa
tinggal di rumah sakit secara signifikan lebih singkat bagi mereka
yang menerima IVIg
Dalam penelitian retrospektif tentang manajemen terapi sindrom
DRESS, pasien yang diobati dengan kortikosteroid topikal memiliki
kekambuhan lebih sedikit daripada mereka yang diobati dengan
steroid sistemik,
Pencegahan
Memberikan obat sesuai Mengetahui obat yang

indikasi menyebabkan alergi
Memberitahukan kepada
dokter yang dikunjunginya
perihal obat yang pemah
menyebabkan reaksi alergi
THANK YOU
56

Referat Alim PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Referat Alim PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tinjauan Kepustakaan Tahap II

Subbagian Alergi Imunologi

Reaksi Alergi Obat Berat

Prodi Pendidikan Profesi Dokter Spesialis I

Reaksi yang tidak dikehendaki dan bersifat

Terjadi pada 15-25% pasien dan reaksi serius terjadi

Penyebab kematian keempat

• Mempengaruhi kualitas hidup pasien

• Menyebabkan keterlambatan pengobatan

• Penggunaan obat alternatif yang kurang optimal

• Peningkatan morbiditas dan bahkan kematianoptimal

Reaksi Pengelupasan kulit atau nekrosis pada

Obat berikatan dengan makromolekul sebagai protein serum seperti

Jenis kelamin Perempuan > pria

Infeksi virus HIV, herpes

Reaksi alergi obat sebelumnya

Rute Topikal > IV/IM > oral

Dosis Frekuensi/lama pengobatan > dosis tunggal

Pada 2016, penelitian melaporkan prevalensi rendah

Prevalensi yang lebih tinggi pada orang dewasa

Pasien dengan hasil negatif untuk tes kulit penisilin

Reaksi alergi obat yang paling umum terhadap penisilin

Tes kulit dengan reagen penisilin memiliki nilai prediktif

Sebanyak 98% pasien dengan riwayat alergi penisilin memiliki

Amoksisilin dan ampisilin dikaitkan dengan rekasi tipe 4, ruam

Sefalosporin juga dapat menyebabkan reaksi alergi akut,

Penggunaan sefalosporin aman pada pasien dengan alergi penisilin

Pasien dewasa di Amerika yang diresepkan NSAID selama periode

Keadaan yang bisa diperburuk NSAID, diinduksi NSAID atau

Penyakit pernapasan diperparah dengan gejala pernapasan atas dan

Reaksi terhadap obat dikaitkan dengan morbiditas,

SJS/TEN DRESS AGEP

• Insiden SJS dan TEN diperkirakan 2 per 1 juta orang

• Sindrom DRESS pada pengguna baru obat antiepilepsi

• Dalam model hapten, ikatan kovalen terbentuk antara molekul

• Haptens adalah molekul kecil reaktif yang secara kimiawi

• Pro-haptens tidak reaktif secara kimiawi

• Obat dalam bentuk aslinya sebagai metabolit, berikatan langsung dan

• Melalui jalur pemrosesan non-peptida. Hal ini ditunjukkan

• obat ini mengikat secara non-kovalen di dalam kantung pengikat MHC,

• Obat tidak langsung berinteraksi dengan repertoar HLA, melainkan peptida

Demam, sakit tenggorokan dan mata (keterlibatan mukosa) kemudian

SCORTEN Prediksi kematian (%)

Demam, sakit tenggorokan dan mata (keterlibatan mukosa) kemudian

Reaksi obat yang jarang, berpotensi mengancam jiwa dengan

Onset yang lambat (2-6 minggu) dan kemungkinan timbulnya gejala

Sering dimulai dengan gejala prodromal berupa gatal, nyeri terbakar

Diawal akan melibatkan wajah, batang tubuh bagian atas dan

Keterlibatan mukosa, terutama dari bibir dan rongga mulut sering

Aminopenicillins, hydroxychloroquine, antibakteri sulfonamid, terbinafine, dan diltiazem.

Reaksi pustular akut yang menyerupai psoriasis pustular, tetapi

Edema wajah, purpura, vesikel dan lesi mirip eritema multiforme.

AGEP memiliki prognosis yang baik, tingkat kematian yang dilaporkan

Diagnosis reaksi alergi terhadap obat ditegakkan

Prosedur • Skin prick testing (SPT)

RAST Radio Allergi Sorbent test yaitu pemeriksaan

SJS / TEN Erythema multiforme major, Mycoplasma pneumoniae

AGEP Pustular psoriasis, cutaneous localisation of fungal

Sebagian besar bersifat simptomatik yang bertujuan untuk

Penghentian obat dini dikaitkan dengan prognosis yang lebih baik,

Selama tahap akut, SCAR dapat membutuhkan perawatan intensif

Penggantian cairan harus dimulai sesegera mungkin dan disesuaikan

Profilaksis antibiotik tidak dianjurkan, dan resep obat yang tidak

Perawatan luka dilakukan setiap hari dengan mandi antiseptik atau