Anda di halaman 1dari 42

1|PDP Berat Dengan Syok Sepsis

ASUHAN KEPERAWATAN PDP BERAT DENGAN SYOK SEPTIK

Pembimbing : Yunita Carolina, Ns., M.Kep

DISUSUN OLEH :

1. BELLA VISKA
2. DEBBY NATALIA
3. DESI TUDANG
4. ELSHA RATHU
5. IRMA ELMAS

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STELLA MARIS MAKASSAR

2019/2020

DAFTAR ISI

Halaman Depan..................................................................................... 1
Daftar ISI................................................................................................ 2
2|PDP Berat Dengan Syok Sepsis

TINJAUAN TEORI PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP BERAT)


A. Pengertian
1. COVID - 19................................................................................3
2. Syok Sepsis .............................................................................3
B. Etiologi
1. COVID-19 .................................................................................4
2. Syok sepsis ..............................................................................4
C. Manifestasi Klinis ............................................................................4
D. Patofisiologi.....................................................................................10
Pathway ..........................................................................................12
E. Klasifikasi ........................................................................................17
F. Pemeriksaan Penunjang
3. Pemeriksaan Fisik ....................................................................19
4. Pemeriksaan Lainnya ..............................................................20
5. Pemeriksaan Syok Sepsis .......................................................22
G. Penatalaksanaan.............................................................................22
H. Komplikasi.......................................................................................24
ILUSTRASI KASUS
Konsep Dasar Keperawatan
A. Pengkajian ......................................................................................25
B. Analisa Data ...................................................................................29
C. Diagnose Keperawatan ..................................................................30
D. Intervensi Keperawatan ..................................................................31
E. Evaluasi Hasil Tindakan .................................................................38
F. Pengkajian Sekunder .....................................................................38

DAFTAR PUSTAKA

TINJAUAN TEORI
PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP BERAT)

A. PENGERTIAN
1. COVID-19
3|PDP Berat Dengan Syok Sepsis

Coronavirus (COVID-19) merupakan keluarga besar virus yang


menular disebabkan oleh virus Severe Acute Respiratory Syndrome
Coronavirus-2 (SARS-CoV2) dan Middle East Respiratory Syndrome (MERS)
. Penyakit ini ditularkan melalui manusia ke manusia dimana sebagian besar
orang yang terinfeksi (COVID-19) akan mengalami penyakit pernapasan
ringan hingga sedang dan sembuh tanpa memerlukan perawatan khusus.
2. Syok Sepsis
Syok adalah suatu keadaan dimana pasokan darah tidak mencukupi
untuk kebutuhan organ organ di dalam tubuh. Shock juga di definisikan
sebagai gangguan sirkulasi yang mengakibatkan penurunan kritis perfusi
jaringan vital atau menurunnya volume darah yang bersikulasi secara efektif.
Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh
dan menyebabkan respon inflamasi sistemik. Respon yang di timbulkan
sering menyebabkan penurunan perfusi organ dan dsifungsi organ. Jika
disertai dengan hipotensi maka dinamakan syok sepsis. (Linda.D.U, 2006)
Syok septik adalah syok yang disebabkan oleh infeksi yang menyebar
luas yang merupakan bentuk paling umum syok distributif. Pada kasus
trauma, syok septik terjadi bila pasien datang terlambat beberapa jam di
rumah sakit.

B. ETIOLOGI
1. COVID-19
COVID-19 adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus
yang bernama sars-cov-2 atau disebut dengan virus corona.
Berdasarkan berbagai penelitian ilmiah, COVID-19 ditularkan
melalui manusia ke manusia dengan kontak erat dan droplet tetesan
pernapasan dari batuk dan bersin . Virus ini dapat tetap bertahan hingga
tiga hari dengan plastik dan stainless steel SARS CoV-2 dapat bertahan
hingga tiga hari, atau dalam aerosol selama tiga jam . Virus ini juga telah
ditemukan di feses, dan risikonya diperkirakan rendah. Individu yang
paling berisiko terinfeksi adalah mereka yang mengalami kontak erat
dengan pasien COVID-19 atau petugas kesehatan yang merawat pasien
COVID-19.
2. Syok Septik
4|PDP Berat Dengan Syok Sepsis

Mikroorganisme penyebab syok septik adalah bakteri gram negatif.


Ketika mikroorganisme menyerang jaringan tubuh, pasien akan
menunjukkan suatu respon imun. Respon imun ini membangkitkan
aktivasi berbagai mediator kimiawi yang mempunyai berbagai efek yang
mengarak pada syok, yaitu peningkatan permeabilitas kapiler, yang
mengarah pda perembesan cairan dari kapiler dan asodilatasi

C. MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinis COVID-19 sangat beragam, mulai dari tanpa gejala
(asimtomatik), gejala ringan, pneumonia, pneumonia berat, ARDS, sepsis,
hingga syok sepsis. Sekitar 80% kasus tergolong ringan atau sedang, 13,8%
mengalami sakit berat, dan sebanyak 6,1% pasien jatuh ke dalam keadaan
kritis.
Gejala awal infeksi virus Corona atau COVID-19
bisa menyerupai gejala flu, yaitu demam, pilek, batuk kering, sakit
tenggorokan dan sakit kepala. Setelah itu, gejala dapat hilang dan sembuh
atau malah memberat. Penderita dengan gejala yang berat bisa mengalami
demam tinggi, batuk berdahak bahkan berdarah, sesak napas, dan nyeri
dada. Gejala-gejala tersebut muncul ketika tubuh bereaksi melawan virus
Corona
Secara umum, ada 3 gejala umum yang bisa menandakan seseorang
terinfeksi virus Corona, yaitu:
- Demam (suhu tubuh di atas 38 derajat Celsius)
- Batuk kering
- Sesak napas
Ada beberapa gejala lain yang juga bisa muncul pada infeksi virus
Corona meskipun lebih jarang, yaitu:
- Diare
- Sakit kepala
- Konjungtivitis
- Hilangnya kemampuan mengecap rasa atau mencium bau
- Ruam di kulit
5|PDP Berat Dengan Syok Sepsis

Gejala-gejala COVID-19 ini umumnya muncul dalam waktu 2 hari


sampai 2 minggu setelah penderita terpapar virus Corona. Infeksi COVID-19
dapat menyebabkan gejala ISPA ringan sampai berat bahkan sampai terjadi
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), sepsis dan syok septik.

Manifestasi klinis yang berhubungan dengan infeksi COVID-19

Uncomplicated illness Pasien dengan gejala non-spesifik seperti


demam, batuk, nyeri tenggorokan, hidung
tersumbat, malaise, sakit kepala, nyeri otot.
Perlu waspada pada usia lanjut dan
imunocompromised karena gejala dan tanda
tidak khas.
Pneumonia ringan Pasien dengan pneumonia dan tidak ada
tanda pneumonia berat. Anak dengan
pneumonia ringan mengalami batuk atau
kesulitan bernapas + napas cepat: frekuensi
napas: < 2 bulan, ≥60x/ menit; 2-11 bulan,
≥50x/menit; 1-5 bulan, ≥40x/menit dan tidak
ada tanda pneumonia berat.
Pneumonia berat / ISPA Pasien remaja atau dewasa dengan demam
berat atau dalam pengawasan infeksi saluran
napas, ditambah satu dari: frekuensi napas
>30 x/menit, distress pernapasan berat, atau
saturasi oksigen (SpO2) <90 menit pada
udara kamar

Pasien anak dengan batuk atau kesulitan


bernapas, ditambah setidaknya satu dari
berikut ini:
 sianosis sentral atau SpO2 < 90 %
 distres pernapasan berat (seperti
mendengkur, tarikan dinding dada
6|PDP Berat Dengan Syok Sepsis

yang berat);
 tanda pneumonia berat:
ketidakmampuan menyusui atau
minum, letargi atau penurunan
kesadaran, atau kejang.

Tanda lain dari pneumonia yaitu: tarikan


dinding dada, takipnea : < 2 bulan,
≥60x/menit; 2-11 bulan, ≥50x/menit; 1- 5
tahun ≥40x/menit; >5 tahun ≥30x/menit.

Diagnosis ini berdasarkan klinis; pencitraan


dada yang dapat menyingkirkan komplikasi.
Acute Respiratory Onset: baru terjadi atau perburukan dalam
Distress Syndrome waktu satu minggu.
(ARDS) Pencitraan dada (CT scan toraks, atau
ultrasonografi paru): opasitas bilateral, efusi
pluera yang tidak dapat dijelaskan
penyebabnya, kolaps paru, kolaps lobus atau
nodul.
Penyebab edema: gagal napas yang bukan
akibat gagal jantung atau kelebihan cairan.
Perlu pemeriksaan objektif (seperti
ekokardiografi) untuk menyingkirkan bahwa
penyebab edema bukan akibat hidrostatik jika
tidak ditemukan faktor risiko.

Kriteria ARDS pada dewasa:


 ARDS ringan: 200 <PaO2/FiO2 ≤
300mmHg dengan PEEP atau continous
positif airwy pressure (CPAP) ≥5 cmH2O,
atau yang tidak diventilasi)
 ARDS sedang: 100 mmHg ≤ 200mmHg
dengan PEEP ≥5 cmH2O, atau yang tidak
7|PDP Berat Dengan Syok Sepsis

diventilasi)
 ARDS berat: PaO2 / FiO2 ≤ 100 mmHg
dengan PEEP≥5 cmH2O, atau yang tidak
diventilasi)
 Ketika PaO2 tidak tersedia, SpO2/FiO2
≤315 mengindikasikan ARDS (termasuk
pasien yang tidak diventilasi)

Kriteria ARDS pada anak berdasarkan


Oxygenation Index dan Oxygenatin Index
menggunakan SpO2:
• PaO2 / FiO2 ≤ 300 mmHg atau SpO2 / FiO2
≤264: Bilevel noninvasive ventilation (NIV)
atau CPAP ≥5 cmH2O dengan menggunakan
full face mask
• ARDS ringan (ventilasi invasif): 4 ≤
Oxygenation Index (OI) <12,3
Sepsis Pasien dewasa: Disfungsi organ yang
mengancam nyawa disebabkan oleh
disregulasi respon tubuh terhadap dugaan
atau terbukti infeksi*. Tanda disfungsi organ
meliputi: perubahan status mental/kesadaran,
sesak napas, saturasi oksigen rendah, urin
output menurun, denyut jantung cepat, nadi
lemah, ekstremitas dingin atau tekanan darah
rendah, ptekie/purpura/mottled skin, atau
hasil laboratorium menunjukkan koagulopati,
trombositopenia, asidosis, laktat yang tinggi,
hiperbilirubinemia.

Pasien anak: terhadap dugaan atau terbukti


infeksi dan kriteria systemic inflammatory
response syndrome (SIRS) ≥2, dan disertai
salah satu dari: suhu tubuh abnormal atau
8|PDP Berat Dengan Syok Sepsis

jumlah sel darah putih abnormal.


Syok septik Pasien dewasa: hipotensi yang menetap
meskipun sudah dilakukan resusitasi cairan
dan membutuhkan vasopresor untuk
mempertahankan mean arterial pressure
(MAP) ≥65 mmHg dan kadar laktat serum> 2
mmol/L.

Pasien anak: hipotensi (TDS < persentil 5


atau >2 SD di bawah normal usia) atau
terdapat 2-3 gejala dan tanda berikut:
perubahan status mental/kesadaran;
takikardia atau bradikardia (HR 160 x/menit
pada bayi dan HR 150 x/menit pada anak);
waktu pengisian kembali kapiler yang
memanjang (>2 detik) atau vasodilatasi
hangat dengan bounding pulse; takipnea;
mottled skin atau ruam petekie atau purpura;
peningkatan laktat; oliguria; hipertermia atau
hipotermia.

FASE-FASE SYOK SEPTIK


Dalam syok septik terjadi 2 fase yang
berbeda yaitu :
a. Fase pertama disebut sebagai fase
“hangat” atau hiperdinamik ditandai oleh
tingginya curah jantung dan fase dilatasi.
Pasien menjadi sangat panas atau
hipertermi dengan kulit hangat
kemerahan. Frekuensi jantung dan
pernafasan meningkat. Pengeluaran urin
dapat meningkat atau tetap dalam kadar
normal. Status gastroinstestinal mungkin
terganggu seperti mual, muntah, atau
9|PDP Berat Dengan Syok Sepsis

diare.
b. Fase lanjut disebut sebagai fase “dingin”
atau hipodinamik, yang ditandi oleh curah
jantung yang rendah dengan fasekontriksi
yang mencerminkan upaya tubuh untuk
mengkompensasi hipofolemia yang
disebabkan oleh kehilangan volume
intravsakuliar melalui kapiler. Pada fase ini
tekanan darah pasien turun, dan kulit
dingin dan serta pucat. Suhu tubuh
mungkin normal atau dobawah normal.
Frekuensi jantung dan pernafasan tetap
cepat. Pasien tidak lagi membentuk urin
dan dapat terjadi kegagalan organ
multipel.
10 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

D. PATOFISIOLOGI
Pertama, penempelan dan masuk virus ke sel host diperantarai oleh
Protein S yang ada dipermukaan virus. Protein S penentu utama dalam
menginfeksi spesies host-nya serta penentu tropisnya. Pada studi SARS-CoV
protein S berikatan dengan reseptor di sel host yaitu enzim ACE-2
(angiotensin-converting enzyme 2). ACE-2 dapat ditemukan pada mukosa
oral dan nasal, nasofaring, paru, lambung, usus halus, usus besar, kulit,
timus, sumsum tulang, limpa, hati, ginjal, otak, sel epitel alveolar paru, sel
enterosit usus halus, sel endotel arteri vena, dan sel otot polos. Setelah
berhasil masuk selanjutnya translasi replikasi gen dari RNA genom virus.
Selanjutnya replikasi dan transkripsi dimana sintesis virus RNA melalui
translasi dan perakitan dari kompleks replikasi virus. Tahap selanjutnya
adalah perakitan dan rilis virus.
Setelah terjadi transmisi, virus masuk ke saluran napas atas kemudian
bereplikasi di sel epitel saluran napas atas (melakukan siklus hidupnya).
Setelah itu menyebar ke saluran napas bawah. Pada infeksi akut terjadi
peluruhan virus dari saluran napas dan virus dapat berlanjut meluruh
beberapa waktu di sel gastrointestinal setelah penyembuhan. Masa inkubasi
virus sampai muncul penyakit sekitar 3-7 hari. Pada keadaan yang tidak
terkontrol dap menyebabkan berbagai komplikasi seperti sepsis.
Virus yang telah bereplikasi dan menyebar akan mengakibatkan
stimulasi toksin, baik dari endotoksin gram (-) maupun eksotoksin gram (+).
Komponen endotoksin utama yaitu lipopolisakarida (LPS) atau endotoksin
glikoprotein kompleks dapat secara langsung mengaktifkan sistem imun
seluler dan humoral, bersama dengan antibodi dalam serum darah penderita
membentuk lipopolisakarida antibodi (LPSab). LPSab yang berada dalam
darah penderita dengan perantaraan reseptor CD14+ akan bereaksi dengan
makrofag yang kemudian mengekspresikan imunomudulator (Rijal I, 2011).
Pada sepsis akibat kuman gram (+), eksotoksin berperan sebagai
superantigen setelah difagosit oleh monosit atau makrofag yang berperan
sebagai antigen processing cell dan kemudian ditampilkan sebagai antigen
presenting cell (APC). Antigen ini membawa muatan polipeptida spesifik yang
berasal dari major histocompatibility complex (MHC), kemudian berikatan
11 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

dengan CD4+ (limfosit Th1 dan Th2) dengan perantaraan T cell receptor
(TCR) (Rizal I, 2011).
Sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap sepsis maka limposit T
akan mengeluarkan substansi dari Th1 yang berfungsi sebagai
imunomodulator yaitu: IFN-γ, IL-2,dan macrophage colony stimulating factor
(M-CSF). Limfosit Th2 akan mengeluarkan IL-4, IL-5, IL-6, dan IL-10. IFN-γ
merangsang makrofag mengeluarkan IL-1ß dan TNF-α. Pada sepsis IL-2 dan
TNF-α dapat merusak endotel pembuluh darah. IL-1ß juga berperan dalam
pembentukan prostaglandin E2 (PG-E)2 dan merangsang ekspresi
intercellular adhesionmolecule-1 (ICAM-1). ICAM-1 berperan pada proses
adhesi neutrofil dengan endotel (Rijal I , 2011). Neutrofil yang beradhesi
dengan endotel akan mengeluarkan lisosim yang menyebabkan dinding
endotel lisis. Neutrofil juga membawa superoksi dan radikal bebas yang akan
mempengaruhi oksigenasi mitokondria. Akibat proses tersebut terjadi
kerusakan endotel pembuluh darah. Kerusakan endotel akan menyebabkan
gangguan vaskuler sehingga terjadi kerusakan organ multipel (Rizal I, 2011).
12 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s
SARS COV 2/ VIRUS
PATHWAY COVID

Dopler/fese/oral

Melepaskan protein
S

Menempel pada hos dan


masuk ke dalam tubuh

Berikatan dengan Enzim ACE


2

Bereplikasi di saluran
napas atas

Menyebar

Masuk ke saluran napas


bahwa

Menginfeksi
alveoli
13 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

Stimulasi Toksin

Endotoksin Gram Eksotoksin Gram


(-) (+)

Mengaktifkan komponen Mengaktifasi TLRs2


lipopolisakarida (LPS)

Sistem imun seluler dan Menyebabkan Eksotoksin


humoral teraktifasi merangsang langsung
makrofag

Berikatan dengan antibodi


dalam serum darah
berikatan dengan molekul MHC kelas II dari
antigen presenting cells dan v-chains dan
membentuk reseptor sel T
lipopolisakarida antibodi
(LPSab)
mengaktivasi sel T

LPSab masuk ke sirkulasi


memproduksi sitokin proinflamasi yang
berlebih

Mengaktifkan reseptor CD14+ dan


(Toll Like 13 Receptors 4) TLRs4
sebagai reseptor transmembran
Merangsang makrofag
14 | P D P Bmengaktifkan
e r a t D e nimuno
gan Syok Sepsis
modulator.

Mengaktifkan jalur transduksi


sinyal intraseluler melalui NFKB,
tyrosin kinase (TK), protein kinase
C (PKC)

NFKB yang aktif berpindah dari


sitoplasma ke nukleus

Merangsang produksi RNA


sitokinin oleh sel

Kemudian akan meingkatkan


transkipsi proinflmasi Seperti
TNFα, IL-1, dan IL-6

SYOK SEPSIS

Organisme memasuki aliran


darah dan melipat ganda

Memicu ↑pelepasan mediator


agen pro-inflamasi

- Leukotrien
- Lipoksigenase
- Histamin
- Bradikinin
- IL 4-10
- Sitokin
Mekanisme umpan balik negatif
15 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

Gangguan seluler berbagai


organ

Terjadi proses
Jantung autoregulasi ginjal
Paru-paru inflamasi
terganggu

Aktivasi proses fagositosit Kegagalan pembuangan


Hipoksia jantung Dilatasi arteri & oleh Neutrofil dan Makrofag
arteriola CO2 & produk sisa

Iritabilitas / ↓ Kemampuan Memproduksu indogeneus


kelemahan Otot pyrogen output urine
menampung IVF
jantung menurun

Timbunan cairan Peningkatan kerja


Merangsang hipotalamus
di paru sel Gobet T&G
T&G
oliguria
Dyspnea (sesak nafas), tekanan
darah menurun, capillary refill time Meningkatkan
Alveoli kolaps T&G
> 3 detik, sianosis, lemas prostaglandin dan
Peningkatan
produksi sputum neurotransmiter

↓ Pertukaran O2 Neuron preoptic


DX : Penurunan curah jantung
& CO2 memproduksi
NOC: Keefetivan pompa jantung DX: Ketidak efektifan bersihan
peningkatan set poin
jalan napas
NIC : Pengaturan hemodinamik
NOC: Status Pernapasan
NIC : Manajemen jalan napas T&G : Demam
CO2 dalam darah

PH
T&G
16 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s Dipsnea, bunyi napas
PCO2 meningkat tambahana,PCO2 meningkat Dx : Hipertermi
atau PO2 menurun, NOC :Keparahan infeksi
takikardia,PH arteri NIC : Perawatan Demam
meningkat atau menurun
Vasokontriksi pem. Darah
Bunyi napas tambahan
serebral

DX: Gangguan eliminasi


Aliran darah keotak DX: Gangguan pertukaran gas Penurunan
Penurunan fungsi paru urin
menurun NOC: volume tidal NOC:Eliminasi urine
- Status pernapasan :
NIC :Kateterisasi urine
pertukaran gas
Pe resistensi pem.darah Suplei O2 ke - Status pernapasan Suplei O2
perifer organ menurun menurun
NIC :
- Manajemen asam basa : DX : Ketidakefektifan
Kontraksi jantung
alkalosis respiratorik pola nafas
T&G
disertai hipotensi Hipoksia - Manajemen jalan napas NOC: Status pernapasan
peningkatanHR dan RR( sesak ) NIC: Menejemen jalan
nafas
Gagal jantung, Metabolisme anaerob O2, glukosa, nutrisi
edema paru meningkat Asidosis laktat tidak sampai ke sel-sel
tubuh

Fibrilasi ventrikel Peningkatan asam Dx : Ketidakefektifan


laktat T&G perfusi jaringan perifer
Edema, CRT>3detik, NOC: Perfusi jaringan
perubahan perifer
KEMATIAN T&G karakteristik NIC:
Lemah dan kelelahan kulit/warna • Manajemen syok
•Manajemen asam-
basa
DX: Intoleransi aktivitas
NOC : Perawatan diri : Aktivitas sehari-
hari
NIC: Bantuan perawatan diri
17 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

E. KLASIFIKASI
1. Pasien Dalam Pengawasan (PDP)
a. PDP berat adalah orang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut
(ISPA) disertai demam (>38oC), batuk, sesak nafas, penurunan
kesadaran, sakit tenggorokan, pilek, pneumonia ringan hingga berat.
Dalam pemeriksaan lebih lanjut ditemukan SpO2 ≤90% udara luar
dalam pemeriksaan darah. Leukopenia, peningkatan monosit dan
peningkatan limfosit atipik. Dan tidak ada penyebab lain berdasarkan
gambaran klinis yang menyakinkan dan pada 14 hari terakhir sebelum
timbul gejala memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di Negara/wilayah
yang melaporkan transmisi local. Terhadap PDP dilakukan pengambilan
spesimen pada hari ke-1 dan ke-2 untuk pemeriksaan RT PCR.
Pengambilan spesimen dilakukan oleh petugas laboratorium setempat
yang berkompeten dan berpengalaman baik di fasyankes atau lokasi
pemantauan. Jika tidak tersedia fasilitas pemeriksaan RT PCR,
dilakukan pemeriksaan Rapid Test. Apabila hasil pemeriksaan Rapid
Test pertama menunjukkan hasil:
1) Negatif, tatalaksana selanjutnya adalah sesuai kondisi: ringan
(isolasi diri di rumah), sedang (rujuk ke RS Darurat), berat (rujuk ke
RS Rujukan); pemeriksaan ulang pada 10 hari berikutnya. Jika hasil
pemeriksaan ulang positif, maka dilanjutkan dengan pemeriksaan
RT PCR sebanyak 2 kali selama 2 hari berturut turut, di
Laboratorium pemeriksa yang mampu melakukan pemeriksaan RT
PCR.
2) Positif, tatalaksana selanjutnya adalah adalah sesuai kondisi: ringan
(isolasi diri di rumah), sedang (rujuk ke RS Darurat), berat (rujuk ke
RS Rujukan); Pada kelompok ini juga akan dikonfirmasi dengan
pemeriksaan RT PCR sebanyak 2 kali selama 2 hari berturut-turut,
di Laboratorium pemeriksa yang mampu melakukan pemeriksaan
RT PCR.
Apabila PDP yang terkonfirmasi menunjukkan gejala perburukan maka :
1) Jika gejala ringan berubah menjadi sedang, dilakukan isolasi di
RS darurat.
18 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

2) Jika gejala sedang berubah menjadi berat, dilakukan isolasi di


RS rujukan.

b. PDP sedang adalah orang yang mengalami demam (>38 oC), sesak
napas, batuk menetap dan sakit tenggorokan atau riwayat ISPA pada
14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat kontak dengan
kasus konfirmasi COVID-19
Untuk anak-anak gejalanya:
1) Batuk dan takipnue
2) Anak dengan pneumonia akan mengalami batuk dan kesulitan
bernapas dan bernapas cepat
Frekuensi napasnya:
- <2 bulan : ≥ 60x/menit
- 2-11 bulan : ≥ 50x/menit
- 1-5 tahun : ≥ 40x/menit.

c. PDP ringan adalah orang yang mengalami demam dengan suhu tubuh
sekitar 38oC, batuk, nyeri tenggorokan, hidung tersumbat, malaise. Dan
pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat perjalanan
atau tinggal di Negara/wilayah yang melaporkan transmisi local.

2. Orang Dalam Pemantauan (ODP)


a. Orang yang mengalami demam (>38oC) atau riwayat demam; atau
gejala gangguan sistem pernapasan seperti pilek, sakit tenggorokan,
batuk dan tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang
menyakinkan dan pada hari 14 terakhir sebelum timbul gejala memiliki
riwayat perjalanan atau tinggal di Negara/wilayah yang melaporkan
transmisi local
b. Orang yang mengalami gejala gangguan sistem pernapasan seperti
pilek, sakit tenggorokan, batuk dan pada 14 hari terakhir sebelum
timbul gejala memiliki riwayat kontak dengan kasusu konfirmasi
COVID-19.
19 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

3. Orang Tanpa Gejala (OTG)


Seseorang yang tidak bergejala dan memiliki resiko tertular dari orang
konfirmasi COVID-19. Orang tanpa gejala (OTG) merupakan kontak erat
dengan kasus konfirmasi COVID-19.
Kontak Erat adalah seseorang yang melakukan kontak fisik atau berada
dalam ruangan atau berkunjung (dalam radius 1 meter dengan kasus
pasien dalam pengawasan atau konfirmasi) dalam 2 hari sebelum kasus
timbul gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala.
Termasuk kontak erat adalah:
a. Petugas kesehatan yang memeriksa, merawat, mengantar dan
membersihkan ruangan di tempat perawatan kasus tanpa
menggunakan APD sesuai standar.
b. Orang yang berada dalam suatu ruangan yang sama dengan kasus
(termasuk tempat kerja, kelas, rumah, acara besar) dalam 2 hari
sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul
gejala.
c. Orang yang bepergian bersama (radius 1 meter) dengan segala jenis
alat angkut/kendaraan dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan
hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala.

4. Kasus Konfirmasi
Pasien yang terinfeksi COVID-19 dengan hasil pemeriksaan tes positif
melalui pemeriksaan PCR

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tergantung ringan atau beratnya
manifestasi klinis:
a. Tingkat kesadaran: kompos mentis atau penurunan kesadaran

b. Tanda vital: frekuensi nadi meningkat, frekuensi napas meningkat,


tekanan darah normal atau menurun, suhu tubuh meningkat. Saturasi
oksigen dapat normal atau turun.
20 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

c. Dapat disertai retraksi otot pernapasan

d. Pemeriksaan fisis paru didapatkan inspeksi dapat tidak simetris statis


dan dinamis, fremitus raba mengeras, redup pada daerah konsolidasi,
suara napas bronkovesikuler atau bronkial dan ronki kasar.

2. Pemeriksaan Lainnya
1) Pemeriksaan Radiologi: foto thorakx, CT-scan, USG thoraks. Pada
pencitraan dapat menunjukkan: opasitas bilateral, konsolidasi
subsegmental, lobar atau kolaps paru atau nodul, tampilan
groundglass. Pada stage awal terlihat bayangan multiple plak kecil
dengan perubahan intertisial yang elas menunjukkan diperifer paru
dan kemudian berkembang menjadi bayangan multiple ground-glass
dan infiltrate di kedua paru. Pada kasus berat, dapat ditemukan
konsilidasi paru bahkan “white-lung” dan efusi pleura (jarang)

Gambar 4. CT-scan thorax pasien pneumonia COVID-19


2) Pemeriksaan spesimen saluran napas atas dan bawah
a) Saluran napas atas dengan swab tenggorokan (nasofaring dan
orofaring)
21 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

b) Saluaran napas bawah (sputum, bilasan bronkus, BAL, bila


menggunakan endotrakeal tube dapat berupa aspirat endotrakela)
3) Pemeriksaan Rapid Test
Rapid test memeriksa virus menggunakan IgG dan IgM yang
ada di dalam darah. Apa itu? IgG dan IgM adalah sejenis
antibodi yang terbentuk ditubuh saat kita mengalami infeksi virus.
Jadi, jika di tubuh terjadi infeksi virus, maka jumlah igG dan igM di
tubuh akan bertambah. Jika hasilnya igM (+) artinya seseorang beru
pertama kali terinfeksi bakteri atau virus. Tetapi jika hasilnya igG (+)
maka artinya bahwa seseorang itu pernah terinfeksi sebelumnya.

4) Bronkoskopi
5) Pungsi pleura sesuai kondisi
6) Pemeriksaan kimia darah
a) Darah perifer lengkap
Leukosit dapat ditemukan normal atau menurun; hitung jenis
limfosit menurun. Pada kebanyakan pasien LED dan CRP
meningkat.
b) Analisis gas darah
c) Fungsi hepar pada beberapa pasien, enzim liver dan otot
meningkat
d) Fungsi ginjal
e) Gula darah sewaktu
f) Elektrolit
g) Faal hemostatis (PT/APT, D-dimer) pada kasus berat, D-dimer
meningkat
h) Prokalsitonin (bila dicurigai bakterialis)
i) Laktat (Untuk menunjang kecurigaan sepsis)
7) Perkembang biakan mikroorganisme dan uji kepekaan dari bahan
saluran napas (sputum, bilasan bronkus, cairan pleura) dan darah.
Kultur darah untuk bakteri dilakukan, idelanya sebelum terapi
antibiotic. Namun, jangan menunda terapi antibiotic dengan
menunggu hasil kultur darah).
22 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

8) Pemeriksaan fese dan urin (untuk investasigasi kemungkinan


penulran

3. Pemeriksaan syok sepsis


a. Biakan: dari darah, sputum, urine, luka operasi atau non operasi dan
aliran invasif (selang atau kateter) hasil positip tidak perlu untuk
diagnosis.
b. Lekositosis atau lekopenia, trombositopenis, granulosit toksik, CRP (+),
LED meningkat dan hasil biakan kuman penyebab dapat (+) atau (-).
c. Gas-gas darah arteri: alkalosis respiratorik terjadi pada sepsis (PH >
7,45, PCO2 < 35) dengan hipoksemia ringan (PO2 < 80)

G. PENATALAKSANAAN
a. Kenali tanda syok septik
1) Pada pasien dewasa: hipotensi yang menetap meskipun sudah
dilakukan resusitasi cairan dan membutuhkan vasopresor untuk
mempertahankan MAP ≥65 mmHg dan kadar laktat serum> 2 mmol/L..
2) Pada pasien anak : hipotensi (Tekanan Darah Sistolik (TDS) < persentil
5 atau >2 standar deviasi (SD) di bawah normal usia) atau terdapat 2-3
gejala dan tanda berikut: perubahan status mental/kesadaran;
takikardia atau bradikardia (HR 160 x/menit pada bayi dan HR 150
x/menit pada anak); waktu pengisian kembali kapiler yang memanjang
(>2 detik) atau vasodilatasi hangat dengan bounding pulse; takipnea;
mottled skin atau ruam petekie atau purpura; peningkatan laktat;
oliguria; hipertermia atau hipotermia.
Keterangan: Apabila tidak ada pemeriksaan laktat, gunakan MAP dan
tanda klinis gangguan perfusi untuk deteksi syok. Perawatan standar
meliputi deteksi dini dan tatalaksana dalam 1 jam; terapi antimikroba
dan pemberian cairan dan vasopresor untuk hipotensi. Penggunaan
kateter vena dan arteri berdasarkan ketersediaan dan kebutuhan
pasien.
23 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

b. Resusitasi syok septik pada dewasa: berikan cairan kristaloid isotonik 30


ml/kg. Resusitasi syok septik pada anak-anak: pada awal berikan bolus
cepat 20 ml/kg kemudian tingkatkan hingga 40-60 ml/kg dalam 1 jam
pertama.
c. Jangan gunakan kristaloid hipotonik, kanji, atau gelatin untuk resusitasi.
d. Resusitasi cairan dapat mengakibatkan kelebihan cairan dan gagal napas.
Jika tidak ada respon terhadap pemberian cairan dan muncul tanda-tanda
kelebihan cairan (seperti distensi vena jugularis, ronki basah halus pada
auskultasi paru, gambaran edema paru pada foto toraks, atau
hepatomegali pada anak-anak) maka kurangi atau hentikan pemberian
cairan.
 Kristaloid yang diberikan berupa salin normal dan Ringer laktat.
Penentuan kebutuhan cairan untuk bolus tambahan (250-1000 ml pada
orang dewasa atau 10-20 ml/kg pada anak-anak) berdasarkan respons
klinis dan target. Target perfusi meliputi MAP >65 mmHg atau target
sesuai usia pada anak-anak, produksi urin (>0,5 ml/kg/jam pada orang
dewasa, 1 ml/kg/jam pada anak-anak), dan menghilangnya mottled
skin, perbaikan waktu pengisian kembali kapiler, pulihnya kesadaran,
dan turunnya kadar laktat.
 Pemberian resusitasi dengan kanji lebih meningkatkan risiko kematian
dan acute kidney injury (AKI) dibandingkan dengan pemberian
kristaloid. Cairan hipotonik kurang efektif dalam meningkatkan volume
intravaskular dibandingkan dengan cairan isotonik. Surviving Sepsis
menyebutkan albumin dapat digunakan untuk resusitasi ketika pasien
membutuhkan kristaloid yang cukup banyak, tetapi rekomendasi ini
belum memiliki bukti yang cukup (low quality evidence).
e. Vasopresor diberikan ketika syok tetap berlangsung meskipun sudah
diberikan resusitasi cairan yang cukup. Pada orang dewasa target awal
tekanan darah adalah MAP ≥65 mmHg dan pada anak disesuaikan dengan
usia.
f. Jika kateter vena sentral tidak tersedia, vasopresor dapat diberikan melalui
intravena perifer, tetapi gunakan vena yang besar dan pantau dengan
24 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

cermat tanda-tanda ekstravasasi dan nekrosis jaringan lokal. Jika


ekstravasasi terjadi, hentikan infus. Vasopresor juga dapat diberikan
melalui jarum intraoseus.
g. Pertimbangkan pemberian obat inotrop (seperti dobutamine) jika perfusi
tetap buruk dan terjadi disfungsi jantung meskipun tekanan darah sudah
mencapai target MAP dengan resusitasi cairan dan vasopresor
 Vasopresor (yaitu norepinefrin, epinefrin, vasopresin, dan dopamin)
paling aman diberikan melalui kateter vena sentral tetapi dapat pula
diberikan melalui vena perifer dan jarum intraoseus. Pantau tekanan
darah sesering mungkin dan titrasi vasopressor hingga dosis minimum
yang diperlukan untuk mempertahankan perfusi dan mencegah
timbulnya efek samping. –
 Norepinefrin dianggap sebagai lini pertama pada pasien dewasa;
epinefrin atau vasopresin dapat ditambahkan untuk mencapai target
MAP. Dopamine hanya diberikan untuk pasien bradikardia atau pasien
dengan risiko rendah terjadinya takiaritmia. Pada anak-anak dengan
cold shock (lebih sering), epinefrin dianggap sebagai lini pertama,
sedangkan norepinefrin digunakan pada pasien dengan warm shock
(lebih jarang).

H. KOMPLIKASI
1. Pada kasus yang parah, infeksi virus corona bisa menyebabkan
beberapa komplikasi serius berikut ini:
a. Pneumonia (infeksi paru)
b. Infeksi sekunder pada organ lain
c. Gagal ginjal
d. Acute cardiac injury
e. Acute respiratory distress syndrome
f. Kematian
2. Pada kasus sepsis yang parah akan menyebabkan komplikasi
seperti berikut ini :
a. Penurunan tekanan darah
b. Gagal napas
25 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

c. Gagal ginjal
d. Kerusakan hati
e. Kematian

ILUSTRASI KASUS

Pasien laki-laki 68 tahun di rawat di ruang perawatan COVID selama 1 minggu


sebagai PDP sedang dengan keluhan, batuk berlendir, nyeri tenggorokan, demam
dan sesak berdasarkan hasil pemeriksaan rapid tes IgM (+) dan IgG (-), hasil foto
thoraks pneumonia bilateral dan memiliki riwayat perjalanan ke luar negri (Jepang) 1
minggu yang lalu sebelum masuk RS. Pasien kemudian dipindahkan ke ruang ICU
khusus COVID dengan keluhan demam, sesak semakin bertambah dan kesadaran
apatis. Selama 2 hari perawatan di ruang ICU demam tidak turun meskipun sudah
diberikan antipirtik, sehingga pada hari ke 3 pasien mengalami penurunan
kesadaran. Pasien diklasifikasikan sebagai PDP berat dengan syok sepsis ditandai
dengan pemeriksaan fisik dan tanda-tanda vital ditemukan, pasien tampak pucat,
gelisah, adanya sesak (laju respirasi 33 kali/menit), tekanan darah 80/50 mmHg
(MAP 65), saturasi 85% via non rebreathing mask oksigen 12 liter per menit, denyut
nadi 122 kali per menit, suhu 39,90C dan GCS E2V3M4. Pemeriksaan paru
ditemukan adanya ronkhi bilateral, adanya retraksi dada, pernapasan cuping hidung
dan akral teraba dingin. Melalui pemeriksaan darah lengkap ditemukan adanya
leukositosis (26,3 x 103/uL) dengan predominan limfosit (11,2 x 10 3/L) Kadar laktat
3mmol/L, pemeriksaan AGD di peroleh alkalosis respiratorik dengan nilai yang di
dapatkan PH : 7.48mmd/L, PaO2 387mmHg, PaCO2 31.2mmHg dan HCO3 21
mEg/dL. Pemeriksaan fungsi ginjal ditemukan adanya peningkatan dari ureum (139
mg/dl) dan kreatinin (2,2 mg/dl) pada Pemeriksaan foto thorax hasil gambar pada
pasien didapatkan adanya gambaran konsolidasi pada kedua lapangan paru yang
disimpulkan sebagai pneumonia bilateral
26 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Breath (B1) Pergerakan dada Retraksi


Pemakaian otot bantu Ada
napas Napas cuping hidung
Palpasi Vocal premitus : getaran
dinding paru kiri dan
kanan simetris Nyeri
tekan : tidak ada Krepitasi
: tidak ada
Perkusi Sonor
Lokasi : kedua lapang
paru bagian basal
Suara nafas Ronchi
Lokasi : kedua lapang
paru
Batuk Produktif
Sputum Ada
Warna lain : putih
Alat bantu napas Ada
Jenis : Oksigen NRM 12
liter/menit
Lain – lain Pernapasan: 33x/menit
SPO2: 85%
pemeriksaan AGD
:alkalosis respiratorik
- PH : 7.48 mmd/L
27 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

- PaO2 387mmHg
- PaCo2 31.2mmHg
- HCO3 21 mEg/dL
Pemeriksaan foto
ronggeng : pneumonia
bilateral
Blood (B2) Suara jantung S1 S2 S3 S4
Tunggal
Irama jantung Regular
CRT > 3 detik
JPV Normal
CVP Meningkat
5-4 cm
Edema Tidak ada
EKG Takikardia
Lain – lain TTV: TD: 80/50mmHg
(MAP 65)
N: 122x/menit
S: 39,9°C,
kadar laktat 3mmol/L
leukositosis (26,3 x
103/uL)
Brain (B3) Tingkat kesadaran Kualitatif : somnolen
Kuantitatif E : 2 V : 3 M :
4
Reaksi pupil :
Kanan Ada: tampak reflex pupil
mengecil saat diberikan
cahaya.

Kiri Ada: tampak reflex pupil


mengecil saat diberikan
cahaya.
Refleks fisiologis Ada : Tricep (+), Bicept
(+), Patella (+), Achiles
(+)
Refleks patologis Tidak ada : Babinsky (-)
Meningeal sign Tidak ada
28 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

Lain – lain
Bladder (B4) Urin Jumlah : 600cc
Warna : kuning
Kateter Ada
Kesulitan BAK Tidak
Lain – lain
Bowel (B5) Mukosa bibir kering
Lidah Bersih
Keadaan gigi lengkap
Nyeri tekan Tidak ada
Abdomen Tidak distensi
Peristaltic usus Normal
Nilai : 12 x/mnt
Mual Tidak ada
Muntah Tidak ada
Hematemesis Tidak ada
Melena Tidak ada
Terpasang NGT Ada
Terpasang Colostomi Bag Tidak ada
Diare Tidak ada
Konstipasi Tidak ada
asites Tidak ada
Lain-lain
Bone (B6) Turgor Baik
Perdarahan kulit Tidak ada
Icterus Tidak ada
Akral Dingin
Pergerakan sendi Bebas
Fraktur Tidak ada
Luka Tdak ada
Lain-lain Kulit tampak pucat

B. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah


1. Breath (B1), Blood (B2), Brain Perunahan Gangguan pertukaran
(B3) dan Bone (B6)
membrane gas
Data:
alveolar kapiler
- Pasien tampak gelisah dan
tampak pucat
- Pergerakan dada : retraksi
- Penggunaan otot bantu
29 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

pernapasan : ada napas


cuping hidung
- Suara napas : Ronchi
Lokasi : kedua lapang paru
- Mucus : ada
Warna lain : putih
- Pernapasan: 33x/menit
- Kesadaran kualitatif :
somnolen
- Kesadaran kuantitatif :
Kuantitatif E : 2 V : 3 M : 4
- Hasil EKG : takikardia
- Nadi : 122x/menit
- SPO2: 85%
- Alat bantu napas :Ada
Jenis : Oksigen NRM 12
liter/menit
- Pemeriksaan foto thoraks :
pneumona
- pemeriksaan AGD : alkalosis
respiratorik
 PH : 7.48 mmd/L
 PaO2 387mmHg
 PaCO2 31.2mmHg
 HCO3 21 mEg/dL
2. Blood (B2), Brain (B3), Bone Perubahan Penurunan curah
(B6) afterload jantung
Data:
- JVP : Meningkat 5-4 cm
- EKG : Takikardia
- TTV: TD: 80/50 mmHg
- Kulit tampak pucat
- Akral : dingin
- kadar laktat 3mmol/L
30 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

- Tingkat kedasaran :
Kualitatif :
Kuantitatif E : 2 V : 3 M : 4
3. Bone (B6) Hipotensi Ketidak efektifan
Data: perfusi jaringan perifer
- Kulit tampak pucat
- Akral : dingin
- CRT > 3 detik
- TTV: TD: 80/50mmHg
4. Data: Proses infeksi hipertermi
Sb : 39.9˚c
leukositosis (26,3 x 103/uL)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan


membrane alveolar kapiler
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan
afterload
3. Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer berhubungan
dengan hipotensi
4. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
31 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnose keperawatan NOC NIC


(NANDA)
1. Gangguan pertukaran gas setelah dilakukan Tindakan keperawatan 1 X 8 Manajemen asam basa : alkalosis respiratorik
berhubungan dengan jam di harapkan : 1. Monitor pola nafas
perubahan membrane status pernapasan : pertukaran gas 2. Monitor hiperventilasi dan obati penyebabnya
alveolar kapiler 1. Tekanan parsial karbondioksida di darah arteri (misalnya, lesi paru, cedera SSP, sepsis)
(PaCO2) di pertahankan pada skala 2 3. Monitor kecenderungan pada PH arteri, PaCO 2,
(devisiensi cukup berat dari skla normal) dan HCO3, untuk menentukan efektivitas
ditingkatkan ke skala 3 (devisiensi sedang dari intervensi
skala ringan) 4. Sediakan terapi oksgen
2. PH arteri di pertahankan pada skala 2 5. Pertahankan kepatenan jalan nafas
(devisiensi cukup berat dari skla normal) 6. Kelola cairan parental klorida untuk mengurangi
ditingkatkan ke skala 3 (devisiensi sedang dari HCO3 ketika mengoreksi penyebab alkalosis
skala ringan) respiratorik sesuai dengan kebutuhan.
3. Saturasi oksigen di pertahankan pada skala 2 Manajemen jalan nafas
(devisiensi cukup berat dari skla normal) 1. Monitor status pernapasan dan oksigenasi
ditingkatkan ke skala 3 (devisiensi sedang dari 2. Auskultasi suara nafas
skala ringan) 3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
4. Depsnea di pertahankan pada skala 2 ventilasi
32 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

(devisiensi cukup berat dari skla normal) 4. Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau
ditingkatkan ke skala 3 (devisiensi sedang dari nasotrakea
skala ringan) 5. Kelola bronchodilator atau nebulizer sebaimana
5. Gangguan kesadaran di pertahankan pada mestinya
skala 2 (devisiensi cukup berat dari skla
normal) ditingkatkan ke skala 3 (devisiensi
sedang dari skala ringan)
6. Hasil ronggeng dada di pertahankan pada
skala 2 (devisiensi cukup berat dari skla
normal) ditingkatkan ke skala 3 (devisiensi
sedang dari skala ringan)
status pernapasan
1. Frekuensi pernapasan dipertahankan pada
skala 2 (devisiensi cukup berat dari skla
normal) ditingkatkan ke skala 3 (devisiensi
sedang dari skala ringan)
2. Irama pernapasan dipertahankan pada skala 2
(devisiensi cukup berat dari skla normal)
ditingkatkan ke skala 3 (devisiensi sedang dari
skala ringan)
3. Kedalaman inspirasi dipertahankan pada
skala 2 (devisiensi cukup berat dari skla
33 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

normal) ditingkatkan ke skala 3 (devisiensi


sedang dari skala ringan)
4. Suara auskultasi nafas dipertahankan pada
skala 2 (devisiensi cukup berat dari skla
normal) ditingkatkan ke skala 3 (devisiensi
sedang dari skala ringan)
5. Kepatenan jalan nafas dipertahankan pada
skala 2 (devisiensi cukup berat dari skla
normal) ditingkatkan ke skala 3 (devisiensi
sedang dari skala ringan)
2. Penurunan curah jantung setelah dilakukan Tindakan keperawatan 1 x 8 Pengaturan hemodinamik
berhubungan dengan jam di harapkan : 1. Monitor adanya tanda dan gejala status perfusi
Perubahan afterload Keefektivan pompa jantung : (hipotensi, simptomatik, dingin diujung kaki dan
1. Tekanan darah sistol dipertahankan pada tangan, evaluasi ditingkat serum kreatinin dan
skala 1 (devisiasi berat dari kisaran normal) BUN
ditingkatkan ke skala 3 (devisiasi sedang dari 2. Monitor asupan dan pengeluaran , output urin
kisaran normal) dan BB pasien
2. Tekanan darah diastol dipertahankan pada 3. Lakukan penilainan komperhensif terhadap
skala 1 (devisiasi berat dari kisaran normal) status hemodinamik (yaitu memeriksa tekanan
ditingkatkan ke skala 3 (devisiasi sedang dari darah, denyut jantung, denyut nadi, tekanan
kisaran normal) vena jugularis, tekanan vena sentral, atrium kiri
3. Denyut nadi perifer dipertahankan pada skala dan kanan, tekanan ventrikel dan tekanan arteri
34 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

1 (devisiasi berat dari kisaran normal) pulmonalis)


ditingkatkan ke skala 3 (devisiasi sedang dari 4. Lakukan auskultasi pada jantung
kisaran normal) 5. Monitor keseimbangan cairan dengan
4. Distensi vena leher dipertahankan pada skala pemberian cairan IV atau deuretik
1 (devisiasi berat dari kisaran normal)
ditingkatkan ke skala 3 (devisiasi sedang dari
kisaran normal)
5. Pucat dipertahankan pada skala 1 (devisiasi
berat dari kisaran normal) ditingkatkan ke
skala 3 (devisiasi sedang dari kisaran normal)
6. Keseimbangan intake dan output dalam 24
jam dipertahankan pada skala 2 (devisiasi
cukup besar dari kisaran normal) ditingkatkan
ke skala 3 (devisiasi sedang dari kisaran
normal)
3. Ketidak efektifan perfusi setelah dilakukan Tindakan keperawatan 1 x 8 Manajemen syok
jaringan perifer jam di harapkan : 1. Monitor tanda-tanda vital, tekanan darah
berhubungan dengan perfusi jaringan perifer orthostatic, status mental, output urin
hipotensi 1. Suhu kulit ujung kaki dan tanagan 2. Monitor gambaran dalam parameter
dipertahankan pada skala 2(devisiasi cukup hemodinamik (mis, CVP, MAP, desakan
besar dari kisaran normal) ditingkatkan ke tekanan kapiler paru atau arteri)
skala 3 (devisiasi sedang dari kisaran 3. Monitor gejala gagal nafas (misalnya rendahnya
35 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

normal) PaO2 dan meningkatnya PaCO2, kelemahan


2. Muka pucat dipertahankan pada skala otot-otot respirasi )
2(devisiasi cukup besar dari kisaran normal) 4. Berikan cairan IV kristaloid dan koloid sesuai
ditingkatkan ke skala 3 (devisiasi sedang dari kebutuhan
kisaran normal) 5. Berikan vasopressor, sesuai kebutuhan
3. Pengisian kapiler jari dipertahankan pada 6. Berikan dukungan emosi pada keluarga ,
skala 2 (devisiasi cukup besar dari kisaran dorong harapan yang realistis
normal) ditingkatkan ke skala 3 (devisiasi
sedang dari kisaran normal) Manajemen Asam Basa
4. Tekanan darah sistolik dipertahankan pada 1. Monitor kecenderungan pH arteri, PaCO2 dan
skala 2 (devisiasi cukup besar dari kisaran HCO3, dalam rangka mempertimbangkan jenis
normal) ditingkatkan ke skala 3 (devisiasi ketidaseimbangan yang terjadi (mis, respiratorik
sedang dari kisaran normal) atau metabolik) dan kompensasi mekanisme
5. Tekanan darah diastolic dipertahankan pada fisiologis yang terjadi (misalnya, kompensasi
skala 2 (devisiasi cukup besar dari kisaran paru atau ginjal)
normal) ditingkatkan ke skala 3 (devisiasi 2. Monitor gas darah arteri (ABGs), level serum
sedang dari kisaran normal) serta urin elektrolit
3. Monitor komplikasi dari koreksi yang dilakukan
terhadap ketidakseimbangan asam-basa
(misalnya penurunan dalam respiratorik
alkalosis klinik karena metabolic asidosis)
4. Pertahankan kepatenan jalan nafas
36 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

5. Sediakan dukungan ventilator mekanik, jika


memang dibutuhkan
4. Hipertermi berhubungan setelah dilakukan Tindakan keperawatan 1x 8 jam Perawatan demam:
dengan proses infeksi di harapkan : 1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya.
Keparahan infeksi: 2. Pantau komplikasi-komplikasi yang
1. Demam dipertahankan pada skala 1 (berat) berhubungan dengan demam serta tanda dan
ditingkatkan pada skala 3 (sedang) gejala kondisi penyebab demam.
2. Keridakstabilan suhu dipertahankan pada 3. Lembabkan bibir dan mukosa yang kering
skala 1 (berat) ditingkatkan pada skala 3 4. Beri obat dan cairan IV (misalnya antipiretik,
(sedang) agen antibakteri dan agen anti menggigil)
3. Peningkatan jumlah sel darah putih Kontrol infeksi:
dipertahankan pada skala 1 (berat) 1. Alokasikan kesesuain luas ruang per pasien,
ditingkatkan pada skala 3 (sedang) seperti yang diindikasikan oleh pedoman pusat
pengendakian dan pencegahan penyakit.
2. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
digunakan untuk setiap pasien
3. Ganti peralatan perawatan pasien sesuai
protokol institusi
4. Pertahankan teknik isolasi yang sesuai
5. Berikan terapi antibiotik yang sesuai
37 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

E. Evaluasi hasil tindakan: (Kondisi yang didapatkan setelah tindakan yang


dilakukan untuk mengatasi masalah keperawatan)
F. Pengkajian sekunder (Meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan
Head to toe)
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit: Keluarga Pasien mengatakan ia selalu menjaga
kesehatannya dengan menjaga pola makannya. Keluarga pasien
mengatakan pasien sudah pernah masuk di RS karena sesak, pasien
memang memiliki Riwayat asma sejak kecil. Keluarga Pasien
mengatakan sering memeriksakan kesehatannya pada tempat pelayanan
terdekat. Keluarga pasien mengatakan ia selalu mennggunakan inheler
jika asmanya kambuh dan bila tidak bisa tertolong pasien di antar ke RS
untuk mandapat pengobatan lanjutan.
Riwayat keluhan saat ini
Keluhan utama sesak
Riwayat keluhan utama : keluarga mengatakan Sejak 5 hari sebelum
masuk RS pasien mulai merasakan nyeri pada tenggorokannya, disertai
batuk, demam dan sesak ringan akhirnya pasien memeriksakan diri ke
rumah sakit. Keluarga mengatakan 2 minggu yang lalu dia melakukan
perjalanan ke Jepang untuk berlibur. Pada saat pengkajian pasien masih
tampak pasien sesak, demam dan batuk .TTV: TD: 60 mmHg perpalpasi,
P: 30x/menit, N: 122x/menit, S: 39,9°C dengan terpasang Non
Reabreathing Mask 12 lite/menitr.
Riwayat penyakit sebelumnya: Keluarga pasien mengatakan pasien
memiliki riwayat penyakit Asma

2. Pola Aktivitas dan Latihan


Sebelum sakit: Keluarga pasien mengatakan bekerja sebagai karyawan
swasta dan semua aktivitas dilakukan secara mendiri
Sejak sakit: Keluarga pasien mengatakan aktivitas pasien dibantu
sepenuhnya.
Observasi: Tampak dalam pasien berbaring lemah dan semua aktvitas
dibantu perawat dan keluarga
38 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

Aktivitas Harian:
0 : Mandiri
- Makan : 4
1 : Bantu dengan alat
- Mandi : 4
3 : Bantuan alat dan orang
- Pakaian : 4
4 : bantuan penuh
- Kerapihan : 4
- Buang air besar : 4
- Buang air kecil : 4
- Mobilisasi di tempat tidur: 4

Uji kekuatan otot:

Kana kiri

Tangan 1 1

Kaki 1 1

Keterangan :
Nilai 5 : kekuatan penuh
Nilai 4 : kekuatan kurang disbanding sisi yang lain
Nilai 3 : mampu menahan tegak tapi tidak mampu menahan tekanan
Nilai 2 : mamou menahan gaya gravitasi namun dengan sentuhan
akan jatuh
Nilai 1 : tampak kontraksi otot sedikit ada sedikit Gerakan

3. Pemeriksaan penunjang (Meliputi pemeriksaan lab, Rongten, CT scan


dan lainlain)
Darah rutin :
- Leukosit 26.300µL
- limfosit (11,2 x 103/L)
39 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

- Kadar laktat 3mmol/L.


Fungsi ginjal :
- Ureum 139mg/dl
- Kreatinin 2,2 mg/dl
Foto thoraks : gambaran konsolidasi pada kedua lapang paru yang
menunjukkan pneumonia

4. Terapi yang diberikan:


- Resusitasi cairan kristaloid 30cc/kgBB
- Dopamine
- Norepinephin
- Epinefrin
- Ceftriaxone
5. Data

Data Etiologi Masalah

Ds: Tirah baring Intoleransi


- Keluarga pasien mengatakan aktivitas
bekerja sebagai karyawan
swasta dan semua aktivitas
dilakukan secara mendiri
- Keluarga pasien mengatakan
aktivitas pasien dibantu
sepenuhnya.
Do :
- Tampak dalam pasien berbaring
lemah dan semua aktvitas
dibantu perawat dan keluarga
- ktivitas Harian:
 Makan : 4
 Mandi : 4
 Pakaian : 4
 Kerapihan : 4
 Buang air besar : 4
40 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

 Buang air kecil : 4


 Mobilisasi di tempat tidur: 4
- Uji kekuatan otot
Kanan kiri
Tangan 1 1

Kaki 1 1

6. Diagnose keperawatan Pengkajian Sekunder


Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan pernapasan
7. Intervensi

Diagnose NOC NIC


Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Tindakan Bantuan perawatan diri :
berhubungan tirah baring keperwatan diharapkan 3 x 24 1. Pertimbangkan budaya
jam: pasien Ketika maningkatkan
Perawatan diri : aktivitas aktivitas perawatan diri
sehari-hari 2. Bantu pasien memenuhi
1. Makan dipertahankan kebutuhan (seperti; makan,
pada skala 1 (sangat mandi,berpakaian dan
terganggu) di tingkatkan eliminasi)
ke skala 3 (cukup 3. Berikan lingkungan yang
terganggu) teraupetik dengan
2. Kebersihan dipertahankan memastikan (lingkungan)
pada skala 1 (sangat yang hangat, santai,
terganggu) di tingkatkan tertutup.
ke skala 3 (cukup 4. Ajarkan orang tua/keluarga
terganggu) membantu dalam
3. Mandi dipertahankan pada perawatan diri.
skala 1 (sangat terganggu)
di tingkatkan ke skala 3
(cukup terganggu)
4. Kebersihan mulut Makan
dipertahankan pada skala
41 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

1 (sangat terganggu) di
tingkatkan ke skala 3
(cukup terganggu)
5. Berpakaian Makan
dipertahankan pada skala
1 (sangat terganggu) di
tingkatkan ke skala 3
(cukup terganggu)
42 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s

DAFTAR PUSTAKA

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. (2020). Panduan Praktik Klinis:


Pneumonia 2019-nCoV.PDPI: Jakarta

http://eprints.undip.ac.id/43731/3/ASEP_TORNADO_G2A009053_BAB_2_KTI.pdf

http://eprints.undip.ac.id/44902/3/Yessica_Putri_H_22010110120030_Bab2KTI.pdf

http://repository.unimus.ac.id/1687/4/BAB%20II.pdf