DISUSUN OLEH :
1. BELLA VISKA
2. DEBBY NATALIA
3. DESI TUDANG
4. ELSHA RATHU
5. IRMA ELMAS
2019/2020
DAFTAR ISI
Halaman Depan..................................................................................... 1
Daftar ISI................................................................................................ 2
2|PDP Berat Dengan Syok Sepsis
DAFTAR PUSTAKA
TINJAUAN TEORI
PASIEN DALAM PENGAWASAN (PDP BERAT)
A. PENGERTIAN
1. COVID-19
3|PDP Berat Dengan Syok Sepsis
B. ETIOLOGI
1. COVID-19
COVID-19 adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus
yang bernama sars-cov-2 atau disebut dengan virus corona.
Berdasarkan berbagai penelitian ilmiah, COVID-19 ditularkan
melalui manusia ke manusia dengan kontak erat dan droplet tetesan
pernapasan dari batuk dan bersin . Virus ini dapat tetap bertahan hingga
tiga hari dengan plastik dan stainless steel SARS CoV-2 dapat bertahan
hingga tiga hari, atau dalam aerosol selama tiga jam . Virus ini juga telah
ditemukan di feses, dan risikonya diperkirakan rendah. Individu yang
paling berisiko terinfeksi adalah mereka yang mengalami kontak erat
dengan pasien COVID-19 atau petugas kesehatan yang merawat pasien
COVID-19.
2. Syok Septik
4|PDP Berat Dengan Syok Sepsis
C. MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinis COVID-19 sangat beragam, mulai dari tanpa gejala
(asimtomatik), gejala ringan, pneumonia, pneumonia berat, ARDS, sepsis,
hingga syok sepsis. Sekitar 80% kasus tergolong ringan atau sedang, 13,8%
mengalami sakit berat, dan sebanyak 6,1% pasien jatuh ke dalam keadaan
kritis.
Gejala awal infeksi virus Corona atau COVID-19
bisa menyerupai gejala flu, yaitu demam, pilek, batuk kering, sakit
tenggorokan dan sakit kepala. Setelah itu, gejala dapat hilang dan sembuh
atau malah memberat. Penderita dengan gejala yang berat bisa mengalami
demam tinggi, batuk berdahak bahkan berdarah, sesak napas, dan nyeri
dada. Gejala-gejala tersebut muncul ketika tubuh bereaksi melawan virus
Corona
Secara umum, ada 3 gejala umum yang bisa menandakan seseorang
terinfeksi virus Corona, yaitu:
- Demam (suhu tubuh di atas 38 derajat Celsius)
- Batuk kering
- Sesak napas
Ada beberapa gejala lain yang juga bisa muncul pada infeksi virus
Corona meskipun lebih jarang, yaitu:
- Diare
- Sakit kepala
- Konjungtivitis
- Hilangnya kemampuan mengecap rasa atau mencium bau
- Ruam di kulit
5|PDP Berat Dengan Syok Sepsis
yang berat);
tanda pneumonia berat:
ketidakmampuan menyusui atau
minum, letargi atau penurunan
kesadaran, atau kejang.
diventilasi)
ARDS berat: PaO2 / FiO2 ≤ 100 mmHg
dengan PEEP≥5 cmH2O, atau yang tidak
diventilasi)
Ketika PaO2 tidak tersedia, SpO2/FiO2
≤315 mengindikasikan ARDS (termasuk
pasien yang tidak diventilasi)
diare.
b. Fase lanjut disebut sebagai fase “dingin”
atau hipodinamik, yang ditandi oleh curah
jantung yang rendah dengan fasekontriksi
yang mencerminkan upaya tubuh untuk
mengkompensasi hipofolemia yang
disebabkan oleh kehilangan volume
intravsakuliar melalui kapiler. Pada fase ini
tekanan darah pasien turun, dan kulit
dingin dan serta pucat. Suhu tubuh
mungkin normal atau dobawah normal.
Frekuensi jantung dan pernafasan tetap
cepat. Pasien tidak lagi membentuk urin
dan dapat terjadi kegagalan organ
multipel.
10 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s
D. PATOFISIOLOGI
Pertama, penempelan dan masuk virus ke sel host diperantarai oleh
Protein S yang ada dipermukaan virus. Protein S penentu utama dalam
menginfeksi spesies host-nya serta penentu tropisnya. Pada studi SARS-CoV
protein S berikatan dengan reseptor di sel host yaitu enzim ACE-2
(angiotensin-converting enzyme 2). ACE-2 dapat ditemukan pada mukosa
oral dan nasal, nasofaring, paru, lambung, usus halus, usus besar, kulit,
timus, sumsum tulang, limpa, hati, ginjal, otak, sel epitel alveolar paru, sel
enterosit usus halus, sel endotel arteri vena, dan sel otot polos. Setelah
berhasil masuk selanjutnya translasi replikasi gen dari RNA genom virus.
Selanjutnya replikasi dan transkripsi dimana sintesis virus RNA melalui
translasi dan perakitan dari kompleks replikasi virus. Tahap selanjutnya
adalah perakitan dan rilis virus.
Setelah terjadi transmisi, virus masuk ke saluran napas atas kemudian
bereplikasi di sel epitel saluran napas atas (melakukan siklus hidupnya).
Setelah itu menyebar ke saluran napas bawah. Pada infeksi akut terjadi
peluruhan virus dari saluran napas dan virus dapat berlanjut meluruh
beberapa waktu di sel gastrointestinal setelah penyembuhan. Masa inkubasi
virus sampai muncul penyakit sekitar 3-7 hari. Pada keadaan yang tidak
terkontrol dap menyebabkan berbagai komplikasi seperti sepsis.
Virus yang telah bereplikasi dan menyebar akan mengakibatkan
stimulasi toksin, baik dari endotoksin gram (-) maupun eksotoksin gram (+).
Komponen endotoksin utama yaitu lipopolisakarida (LPS) atau endotoksin
glikoprotein kompleks dapat secara langsung mengaktifkan sistem imun
seluler dan humoral, bersama dengan antibodi dalam serum darah penderita
membentuk lipopolisakarida antibodi (LPSab). LPSab yang berada dalam
darah penderita dengan perantaraan reseptor CD14+ akan bereaksi dengan
makrofag yang kemudian mengekspresikan imunomudulator (Rijal I, 2011).
Pada sepsis akibat kuman gram (+), eksotoksin berperan sebagai
superantigen setelah difagosit oleh monosit atau makrofag yang berperan
sebagai antigen processing cell dan kemudian ditampilkan sebagai antigen
presenting cell (APC). Antigen ini membawa muatan polipeptida spesifik yang
berasal dari major histocompatibility complex (MHC), kemudian berikatan
11 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s
dengan CD4+ (limfosit Th1 dan Th2) dengan perantaraan T cell receptor
(TCR) (Rizal I, 2011).
Sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap sepsis maka limposit T
akan mengeluarkan substansi dari Th1 yang berfungsi sebagai
imunomodulator yaitu: IFN-γ, IL-2,dan macrophage colony stimulating factor
(M-CSF). Limfosit Th2 akan mengeluarkan IL-4, IL-5, IL-6, dan IL-10. IFN-γ
merangsang makrofag mengeluarkan IL-1ß dan TNF-α. Pada sepsis IL-2 dan
TNF-α dapat merusak endotel pembuluh darah. IL-1ß juga berperan dalam
pembentukan prostaglandin E2 (PG-E)2 dan merangsang ekspresi
intercellular adhesionmolecule-1 (ICAM-1). ICAM-1 berperan pada proses
adhesi neutrofil dengan endotel (Rijal I , 2011). Neutrofil yang beradhesi
dengan endotel akan mengeluarkan lisosim yang menyebabkan dinding
endotel lisis. Neutrofil juga membawa superoksi dan radikal bebas yang akan
mempengaruhi oksigenasi mitokondria. Akibat proses tersebut terjadi
kerusakan endotel pembuluh darah. Kerusakan endotel akan menyebabkan
gangguan vaskuler sehingga terjadi kerusakan organ multipel (Rizal I, 2011).
12 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s
SARS COV 2/ VIRUS
PATHWAY COVID
Dopler/fese/oral
Melepaskan protein
S
Bereplikasi di saluran
napas atas
Menyebar
Menginfeksi
alveoli
13 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s
Stimulasi Toksin
SYOK SEPSIS
- Leukotrien
- Lipoksigenase
- Histamin
- Bradikinin
- IL 4-10
- Sitokin
Mekanisme umpan balik negatif
15 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s
Terjadi proses
Jantung autoregulasi ginjal
Paru-paru inflamasi
terganggu
PH
T&G
16 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s Dipsnea, bunyi napas
PCO2 meningkat tambahana,PCO2 meningkat Dx : Hipertermi
atau PO2 menurun, NOC :Keparahan infeksi
takikardia,PH arteri NIC : Perawatan Demam
meningkat atau menurun
Vasokontriksi pem. Darah
Bunyi napas tambahan
serebral
E. KLASIFIKASI
1. Pasien Dalam Pengawasan (PDP)
a. PDP berat adalah orang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut
(ISPA) disertai demam (>38oC), batuk, sesak nafas, penurunan
kesadaran, sakit tenggorokan, pilek, pneumonia ringan hingga berat.
Dalam pemeriksaan lebih lanjut ditemukan SpO2 ≤90% udara luar
dalam pemeriksaan darah. Leukopenia, peningkatan monosit dan
peningkatan limfosit atipik. Dan tidak ada penyebab lain berdasarkan
gambaran klinis yang menyakinkan dan pada 14 hari terakhir sebelum
timbul gejala memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di Negara/wilayah
yang melaporkan transmisi local. Terhadap PDP dilakukan pengambilan
spesimen pada hari ke-1 dan ke-2 untuk pemeriksaan RT PCR.
Pengambilan spesimen dilakukan oleh petugas laboratorium setempat
yang berkompeten dan berpengalaman baik di fasyankes atau lokasi
pemantauan. Jika tidak tersedia fasilitas pemeriksaan RT PCR,
dilakukan pemeriksaan Rapid Test. Apabila hasil pemeriksaan Rapid
Test pertama menunjukkan hasil:
1) Negatif, tatalaksana selanjutnya adalah sesuai kondisi: ringan
(isolasi diri di rumah), sedang (rujuk ke RS Darurat), berat (rujuk ke
RS Rujukan); pemeriksaan ulang pada 10 hari berikutnya. Jika hasil
pemeriksaan ulang positif, maka dilanjutkan dengan pemeriksaan
RT PCR sebanyak 2 kali selama 2 hari berturut turut, di
Laboratorium pemeriksa yang mampu melakukan pemeriksaan RT
PCR.
2) Positif, tatalaksana selanjutnya adalah adalah sesuai kondisi: ringan
(isolasi diri di rumah), sedang (rujuk ke RS Darurat), berat (rujuk ke
RS Rujukan); Pada kelompok ini juga akan dikonfirmasi dengan
pemeriksaan RT PCR sebanyak 2 kali selama 2 hari berturut-turut,
di Laboratorium pemeriksa yang mampu melakukan pemeriksaan
RT PCR.
Apabila PDP yang terkonfirmasi menunjukkan gejala perburukan maka :
1) Jika gejala ringan berubah menjadi sedang, dilakukan isolasi di
RS darurat.
18 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s
b. PDP sedang adalah orang yang mengalami demam (>38 oC), sesak
napas, batuk menetap dan sakit tenggorokan atau riwayat ISPA pada
14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat kontak dengan
kasus konfirmasi COVID-19
Untuk anak-anak gejalanya:
1) Batuk dan takipnue
2) Anak dengan pneumonia akan mengalami batuk dan kesulitan
bernapas dan bernapas cepat
Frekuensi napasnya:
- <2 bulan : ≥ 60x/menit
- 2-11 bulan : ≥ 50x/menit
- 1-5 tahun : ≥ 40x/menit.
c. PDP ringan adalah orang yang mengalami demam dengan suhu tubuh
sekitar 38oC, batuk, nyeri tenggorokan, hidung tersumbat, malaise. Dan
pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat perjalanan
atau tinggal di Negara/wilayah yang melaporkan transmisi local.
4. Kasus Konfirmasi
Pasien yang terinfeksi COVID-19 dengan hasil pemeriksaan tes positif
melalui pemeriksaan PCR
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tergantung ringan atau beratnya
manifestasi klinis:
a. Tingkat kesadaran: kompos mentis atau penurunan kesadaran
2. Pemeriksaan Lainnya
1) Pemeriksaan Radiologi: foto thorakx, CT-scan, USG thoraks. Pada
pencitraan dapat menunjukkan: opasitas bilateral, konsolidasi
subsegmental, lobar atau kolaps paru atau nodul, tampilan
groundglass. Pada stage awal terlihat bayangan multiple plak kecil
dengan perubahan intertisial yang elas menunjukkan diperifer paru
dan kemudian berkembang menjadi bayangan multiple ground-glass
dan infiltrate di kedua paru. Pada kasus berat, dapat ditemukan
konsilidasi paru bahkan “white-lung” dan efusi pleura (jarang)
4) Bronkoskopi
5) Pungsi pleura sesuai kondisi
6) Pemeriksaan kimia darah
a) Darah perifer lengkap
Leukosit dapat ditemukan normal atau menurun; hitung jenis
limfosit menurun. Pada kebanyakan pasien LED dan CRP
meningkat.
b) Analisis gas darah
c) Fungsi hepar pada beberapa pasien, enzim liver dan otot
meningkat
d) Fungsi ginjal
e) Gula darah sewaktu
f) Elektrolit
g) Faal hemostatis (PT/APT, D-dimer) pada kasus berat, D-dimer
meningkat
h) Prokalsitonin (bila dicurigai bakterialis)
i) Laktat (Untuk menunjang kecurigaan sepsis)
7) Perkembang biakan mikroorganisme dan uji kepekaan dari bahan
saluran napas (sputum, bilasan bronkus, cairan pleura) dan darah.
Kultur darah untuk bakteri dilakukan, idelanya sebelum terapi
antibiotic. Namun, jangan menunda terapi antibiotic dengan
menunggu hasil kultur darah).
22 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s
G. PENATALAKSANAAN
a. Kenali tanda syok septik
1) Pada pasien dewasa: hipotensi yang menetap meskipun sudah
dilakukan resusitasi cairan dan membutuhkan vasopresor untuk
mempertahankan MAP ≥65 mmHg dan kadar laktat serum> 2 mmol/L..
2) Pada pasien anak : hipotensi (Tekanan Darah Sistolik (TDS) < persentil
5 atau >2 standar deviasi (SD) di bawah normal usia) atau terdapat 2-3
gejala dan tanda berikut: perubahan status mental/kesadaran;
takikardia atau bradikardia (HR 160 x/menit pada bayi dan HR 150
x/menit pada anak); waktu pengisian kembali kapiler yang memanjang
(>2 detik) atau vasodilatasi hangat dengan bounding pulse; takipnea;
mottled skin atau ruam petekie atau purpura; peningkatan laktat;
oliguria; hipertermia atau hipotermia.
Keterangan: Apabila tidak ada pemeriksaan laktat, gunakan MAP dan
tanda klinis gangguan perfusi untuk deteksi syok. Perawatan standar
meliputi deteksi dini dan tatalaksana dalam 1 jam; terapi antimikroba
dan pemberian cairan dan vasopresor untuk hipotensi. Penggunaan
kateter vena dan arteri berdasarkan ketersediaan dan kebutuhan
pasien.
23 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s
H. KOMPLIKASI
1. Pada kasus yang parah, infeksi virus corona bisa menyebabkan
beberapa komplikasi serius berikut ini:
a. Pneumonia (infeksi paru)
b. Infeksi sekunder pada organ lain
c. Gagal ginjal
d. Acute cardiac injury
e. Acute respiratory distress syndrome
f. Kematian
2. Pada kasus sepsis yang parah akan menyebabkan komplikasi
seperti berikut ini :
a. Penurunan tekanan darah
b. Gagal napas
25 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s
c. Gagal ginjal
d. Kerusakan hati
e. Kematian
ILUSTRASI KASUS
A. PENGKAJIAN
- PaO2 387mmHg
- PaCo2 31.2mmHg
- HCO3 21 mEg/dL
Pemeriksaan foto
ronggeng : pneumonia
bilateral
Blood (B2) Suara jantung S1 S2 S3 S4
Tunggal
Irama jantung Regular
CRT > 3 detik
JPV Normal
CVP Meningkat
5-4 cm
Edema Tidak ada
EKG Takikardia
Lain – lain TTV: TD: 80/50mmHg
(MAP 65)
N: 122x/menit
S: 39,9°C,
kadar laktat 3mmol/L
leukositosis (26,3 x
103/uL)
Brain (B3) Tingkat kesadaran Kualitatif : somnolen
Kuantitatif E : 2 V : 3 M :
4
Reaksi pupil :
Kanan Ada: tampak reflex pupil
mengecil saat diberikan
cahaya.
Lain – lain
Bladder (B4) Urin Jumlah : 600cc
Warna : kuning
Kateter Ada
Kesulitan BAK Tidak
Lain – lain
Bowel (B5) Mukosa bibir kering
Lidah Bersih
Keadaan gigi lengkap
Nyeri tekan Tidak ada
Abdomen Tidak distensi
Peristaltic usus Normal
Nilai : 12 x/mnt
Mual Tidak ada
Muntah Tidak ada
Hematemesis Tidak ada
Melena Tidak ada
Terpasang NGT Ada
Terpasang Colostomi Bag Tidak ada
Diare Tidak ada
Konstipasi Tidak ada
asites Tidak ada
Lain-lain
Bone (B6) Turgor Baik
Perdarahan kulit Tidak ada
Icterus Tidak ada
Akral Dingin
Pergerakan sendi Bebas
Fraktur Tidak ada
Luka Tdak ada
Lain-lain Kulit tampak pucat
B. ANALISA DATA
- Tingkat kedasaran :
Kualitatif :
Kuantitatif E : 2 V : 3 M : 4
3. Bone (B6) Hipotensi Ketidak efektifan
Data: perfusi jaringan perifer
- Kulit tampak pucat
- Akral : dingin
- CRT > 3 detik
- TTV: TD: 80/50mmHg
4. Data: Proses infeksi hipertermi
Sb : 39.9˚c
leukositosis (26,3 x 103/uL)
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
(devisiensi cukup berat dari skla normal) 4. Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau
ditingkatkan ke skala 3 (devisiensi sedang dari nasotrakea
skala ringan) 5. Kelola bronchodilator atau nebulizer sebaimana
5. Gangguan kesadaran di pertahankan pada mestinya
skala 2 (devisiensi cukup berat dari skla
normal) ditingkatkan ke skala 3 (devisiensi
sedang dari skala ringan)
6. Hasil ronggeng dada di pertahankan pada
skala 2 (devisiensi cukup berat dari skla
normal) ditingkatkan ke skala 3 (devisiensi
sedang dari skala ringan)
status pernapasan
1. Frekuensi pernapasan dipertahankan pada
skala 2 (devisiensi cukup berat dari skla
normal) ditingkatkan ke skala 3 (devisiensi
sedang dari skala ringan)
2. Irama pernapasan dipertahankan pada skala 2
(devisiensi cukup berat dari skla normal)
ditingkatkan ke skala 3 (devisiensi sedang dari
skala ringan)
3. Kedalaman inspirasi dipertahankan pada
skala 2 (devisiensi cukup berat dari skla
33 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s
Aktivitas Harian:
0 : Mandiri
- Makan : 4
1 : Bantu dengan alat
- Mandi : 4
3 : Bantuan alat dan orang
- Pakaian : 4
4 : bantuan penuh
- Kerapihan : 4
- Buang air besar : 4
- Buang air kecil : 4
- Mobilisasi di tempat tidur: 4
Kana kiri
Tangan 1 1
Kaki 1 1
Keterangan :
Nilai 5 : kekuatan penuh
Nilai 4 : kekuatan kurang disbanding sisi yang lain
Nilai 3 : mampu menahan tegak tapi tidak mampu menahan tekanan
Nilai 2 : mamou menahan gaya gravitasi namun dengan sentuhan
akan jatuh
Nilai 1 : tampak kontraksi otot sedikit ada sedikit Gerakan
Kaki 1 1
1 (sangat terganggu) di
tingkatkan ke skala 3
(cukup terganggu)
5. Berpakaian Makan
dipertahankan pada skala
1 (sangat terganggu) di
tingkatkan ke skala 3
(cukup terganggu)
42 | P D P B e r a t D e n g a n S y o k S e p s i s
DAFTAR PUSTAKA
http://eprints.undip.ac.id/43731/3/ASEP_TORNADO_G2A009053_BAB_2_KTI.pdf
http://eprints.undip.ac.id/44902/3/Yessica_Putri_H_22010110120030_Bab2KTI.pdf
http://repository.unimus.ac.id/1687/4/BAB%20II.pdf