SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Siti Fatimah, S.Kp
2. N I P /NIDN : 0304047202
3. Pangkat/Golongan ruang : --
4. Jabatan Fungsional : Direktur
5. Unit Kerja : Akademi Keperawatan As-Syafiiyah

Menyatakan Bahwa :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Aam Sumadi, S.Kep
2. N I P /NIDN : --
3. Pangkat/Golongan ruang : --
4. Jabatan Fungsional : Dosen
5. Unit Kerja : Akademi Keperawatan As-Syafiiyah

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut :

Jumlah Ket./
Kegiatan Pendidikan dan
No. Tempat/ Instansi Tanggal Angka Bukti
Pengajaran
Kredit Fisik
a b c d e f
A Kegiatan Pendidikan
Mendapat Ijazah S1 Sarjana
(1) Univ. Indonesia 04-02-2006
Keperawatan
Memperoleh Ijazah yg tdk
(2) sebidang (tambahan) - -

Mengikuti Diklat fungsional dosen

(3) (AA,Pekerti dll) - -

Jumlah Kegiatan Pendidikan

B Kegiatan Pengajaran
(1) Melaksanakan Perkuliahan
- Fisiologi & Kimia (2 sks) Ganjil
Akper As-Syafiiyah
- Keper Medikal Bedah I (2 sks) 2006/2007
- Keper Medikal Bedah III (2 sks) Akper As-Syafiiyah Genap 2006/2007
- Anatomi (2 sks)
Ganjil
- Fisiologi & Biokimia (2 sks) Akper As-Syafiiyah
2007/2008
- Keper Medikal Bedah I (2 sks)
- Keper Medikal Bedah III (2 sks) Akper As-Syafiiyah Genap 2007/2008
- Keper Medikal Bedah I (3 sks)
Akper As-Syafiiyah Ganjil 2008/2009
- Keper Medikal Bedah IV (3 sks)
- Keper Medikal Bedah III (2 sks) Akper As-Syafiiyah Genap 2008/2009
- Keper Medikal Bedah I (3 sks)
Akper As-Syafiiyah Ganjil 2009/2010
- Keper Medikal Bedah IV (3 sks)
- Keper Medikal Bedah III (2 sks) Akper As-Syafiiyah Genap 2009/2010
Sub Jumlah memberi kuliah
(2) Membimbing Seminar
1
2. - - - -
Dst.
Sub jumlah membimbing seminar
(3) Membimbing KKN,PKL
1.
2.
- - - -
3.
Dst.
Sub jumlah

1
 Ket./
Jumlah Bukti
Kegiatan Pendidikan dan
No. Tempat/ Instansi Tanggal Angka Fisik
Pengajaran
Kredit
a b c d e f
(4) Membimbing
Skripsi/Tesis/Disertasi
1.
2.
- - - -
3.

Dst.
Sub Jumlah
(5) Penguji Ujian Akhir
1.
2. - - - -

dst.
Sub Jumlah
(6) Membina Kegiatan di bidang
akademik dan kemahasiswaan
- - - - -

dst.
Sub Jumlah
(7) Mengembangkan program kuliah
- - - - -
dst.
(8) Mengembangkan bahan pengajaran
- - - - -
-
dst.
Sub Jumlah
(9) Orasi Ilmiah
-
- - - -
-
dst.
Sub jumlah
(10) Menduduki jabatan pimpinan
-
- - - -
dst.
Sub Jumlah
(11) Membimbing dosen yang lebih
rendah jabatannya
-
- - - -
dst.
Sub Jumlah
(12) Melakukan datasering dan
pencakokan dosen
-
- - - -
dst.
Sub Jumlah
JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, Juni 2010

Direktur,

Siti Fatimah, S.Kp

Catatan :
1. Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).
2. Dilampirkan bukti-bukti kegiatan tersebut di atas.

2
Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti Sesjur/Dekan)

DAFTAR KEGIATAN PENELITIAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL/DOSEN YANG DINILAI :

Nama : Aam Sumadi, S.Kep
N I P /NIDN : --
Pangkat/Golongan ruang : --
Jabatan Fungsional : Dosen
Unit Kerja : Akademi Keperawatan As-Syafiiyah

Sub Unsur Angka kredit menurut

Ket./
*)Nilai Tim penilai Tim
No Judul Karya Ilmiah Bukti
angka Perguruan penilai
fisik
kredit Tinggi Pusat
a b c d e f
1 Menghasilkan karya ilmiah :
Aam Sumadi
”Hubungan Metode Bimbingan Preceptoship
Terhadap Kesiapan Perawat Baru di Rumah
Sakit Haji”
Aam Sumadi
”Peran Pers Terkini Dalam Keperawatan
Endoskopi”
Aam Sumadi
”Penerapan Patient Safety Denagn Pengaturan
Penjadwalan Operasi Di Unit Kamar Bedah RS
Haji Jakarta”
2 Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah
3 Mengedit/menyunting karya ilmiah
4. Membuat rancangan dan karya teknologi
yang dipatenkan
5. Membuat rancangan dan karya teknologi,
rancangan karya seni monumental/seni
pertunjukan/karya sastra
JUMLAH

Jakarta, Juni 2010

Direktur,

Siti Fatimah, S.Kp

Catatan :
1 Cara pengisian (yang dipublikasikan), sebutkan/ketik: Judul karya penelitian; halaman berapa; penulis
tunggal/utama/anggota; nama jurnal; No. ISSN; tahun terbit; internasional; nasional terakreditasai
Ditjen Dikti, sebut Nomornya/Tidak.
2 Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).
3 Dilampirkan bukti-bukti kegiatan dan Lembar penilaian pakar (peer review)
*) Nilai/angka kredit, pada setiap karya penelitian yang dimasukan sesuai peraturan setelah ada penilaian
pakar (peer reviu) minimal 2 orang pakar dibidangnya.(masing-masing lembar terpisah, kemudian
dirata-ratakan).
Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti Sesjur/Dekan)

3
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Siti Fatimah, S.Kp
2. N I P /NIDN : 0304047202
3. Pangkat/Golongan ruang : --
4. Jabatan Fungsional : Direktur
5. Unit Kerja : Akademi Keperawatan As-Syafiiyah

Menyatakan Bahwa :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Aam Sumadi, S.Kep
2. N I P /NIDN : --
3. Pangkat/Golongan ruang : --
4. Jabatan Fungsional : Dosen
5. Unit Kerja : Akademi Keperawatan As-Syafiiyah

telah melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat :

Jumlah Ket./
Kegiatan pengabdian Tempat/
No Bentuk Tanggal Angka Bukti
kepada masyarakat Instansi
kredit fisik
a b c d e f a
1 Menduduki jabatan pimpinan pd
lembaga pemerintahan/ pejabat negara
yg harus dibebaskan dari jabatan
- - - - -
organiknya
2 Menjalankan pengembangan hasil
pendidikan, dan penelitian yg dapat - - - - -
dimanfaatkan oleh masyarakat
3. Memberi latihan/penyuluhan/ penataran - - - - -
Sebagai Pembicara Endoskopi
Simposiun Hotel Acacia
Gastrointestinal Diagnostik Mutakhir
Sebagai Moderator Patient Safety In DPD
Perioperative Nursing Seminar HIPKABI
DKI Jakarta
4. Memberi pelayanan kepada masyarakat
atau kegiatan lain yg menunjang
pelaksanaan tugas umum pemerintahan
- - - - -
dan pembangunan
5. Membuat/menulis karya pengabdian
pada masyarakat yg tidak - - - - -
dipublikasikan
JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, Juni 2010

Direktur,

Siti Fatimah, S.Kp

Catatan :
1. Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).
2. Dilampirkan bukti-bukti kegiatan tersebut di atas.
Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti Sesjur/Dekan)

4
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Siti Fatimah, S.Kp
2. N I P /NIDN : 0304047202
3. Pangkat/Golongan ruang : --
4. Jabatan Fungsional : Direktur
5. Unit Kerja : Akademi Keperawatan As-Syafiiyah

Menyatakan Bahwa :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Aam Sumadi, S.Kep
2. N I P /NIDN : --
3. Pangkat/Golongan ruang : --
4. Jabatan Fungsional : Dosen
5. Unit Kerja : Akademi Keperawatan As-Syafiiyah

telah melakukan kegiatan penunjang tridharma perguruan tinggi sebagai berikut :

Jumla
Ket./
Kegiatan penunjang tri Kedudukan/ Tempat/ h
No Tanggal Bukti
dharma PT Tingkat Instansi Angka
fisik
kredit
1 2 3 4 5 6 7
1 Menjadi anggota dalam suatu
panitia/badan perguruan - - - - -
tinggi
2 Menjadi anggota panitia/
badan padA lembaga - - - - -
pemerintah
Sebagai Peserta Basic Life Yayasan Ambulans
Pelatihan
Support Gawat Darurat 118
Sebagai Panitia Khitanan
Massal Kita Tingkatkan Akper As-
Panitia
Kepedulian Sosial & Tali Syafiiyah
Ukhuwah Islamiyah
Sebagai Panitia Program
Sertifikasi Perawat Endoskopi Panitia PPEGI & PEGI
Gastrointestinal
Sebagai Peserta Perkembangan
Persatuan Perawat
Keperawatan Endoskopi
Simposiun Nasional di
Gastrointestinal Dlm
Surabaya
Manghadapi penyakit Infeksi
Sebagai Peserta Rapat Kerja Pengurus Pusat
Nasional II Persatuan Perawat Pelatihan Persatuan Perawat
Nasional Indonesia Nasional
Sebagai Peserta Operating Himpunan Perawat
Room Management Course Pelatihan Kamar Bedah
Indonesia
Sebagai Peserta Penguji
Kompetensi Bagi Perawat Ak. Pelatihan Depkes RI
V

5
3 Mempunyai prestasi di
bidang olah raga/humaniora
JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, Juni 2010

Direktur,

Siti Fatimah, S.Kp

Catatan :
1. Dibuat satu periode usul penilaian (tidak per-semester).
2. Dilampirkan bukti-kegiatan tersebut di atas
Jika Ketua Jurusan yang diusulkan maka pejabat lain yang menandatangani (seperti Sesjur/Dekan)

LAIN-LAIN :

1. Setiap usul kenaikan jabatan/pangkat dari Rektor/Koordinator kepada

Sekretaris Jenderal perlu penegasan diusulkan untuk jabatan/pangkat dengan
jumlah angka kreditnya (misal ke Lektor Kepala dengan angka kredit 550
walaupun dari Lektor dengan angka kredit 300).

2. Pengetikan Surat-Surat Pernyataan dan Daftar Penelitian dibuat dalam satu

periode penilaian (tidak persemester).

3. Angka kredit penelitian merupakan angka kredit maksimal sehingga

diperlukan peer review yang sebidang minimal 2 orang dan jabatan
akademiknya minimal sama.

4. Jika yang diusulkan Ketua Jurusan maka yang menandatangani Surat

pernyataan/daftar penelitian adalah pejabat lain seperti Dekan atau Sesjur.

5. Berita Acara Senat (Persetujuan untuk ke Guru Besar dan Pertimbangan

untuk ke Lektor Kepala) perlu disebutkan Bidang Ilmu Yang Diusulkan
(bukan matakuliah) termasuk jabatan/pangkat dan angka kredit yang
diusulkan. (aspek yang dinilai:Integritas,Kinerja,Tanggungjawab,Tatakrama
kehidupan kampus)

6
 DAFTAR PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL DOSEN

Tanggal Penilaian :
I. I KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA Aam Sumadi, S.Kep
NIP --
Nomor Seri KARPEG --
Tempat dan Tanggal Lahir Indramayu, 03 Juni 1972
Jenis Kelamin Laki-Laki
Pendidikan Tertinggi S1 Keperawatan
Pangkat dan Golongan Ruang/TMT --
Jabatan Fungsional/TMT Dosen
Fakultas/Jurusan --
Masa Kerja Lama
Baru
Unit Kerja Akademi Keperawatan As-Syafiiyah
II UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
Perguruan Tinggi/ Tim Penilai
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR
Kopertis Pengusul
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
a. Mengikuti pendidikan sekolah dan
memperoleh elar/sebutan/ijazah/akta
b. Mengikuti pendidikan sekolah dan
memperoleh gelar/sebutan/ijazah akta
tambahan yang setingkat atau lebih
tinggi di luar bidang ilmunya
c. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
fungsional Dosen dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan
Jumlah
B. TRIDHAMA PERGURUAN TINGGI
a. MELAKSANAKAN
PENDIDIKAN DAN
PENGAJARAN

7
 (1) Melaksanakan perkuliah/tutorial
dan membimbing menguji serta
menyelenggarakan pendidikan di
laboratorium, praktek keguruan,
bengkel/studio/kebun
percobaan/teknologi pengajaran
dan praktek lapangan
(2) Membimbing Seminar
Mahasiswa
(3) Membimbing Kuliah Kerja Nyata
(KKN), Praktek Kerja Nyata
(PKN), Praktek Kerja Lapangan
(PKL)
(4) Membimbing dan ikut mem-
bimbing dalam menghasilkan
laporan akhir studi/skripsi
tesis/disertasi
(5) Bertugas sebagai penguji pada
Ujian Akhir

Angka Kredit Menurut

Perguruan Tinggi/ Tim Penilai
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR
Kopertis Pengusul
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
(6) Membina kegiatan mahasiswa
dibidang Akademik dan
kemahasiswaan
(7) Mengembangkan program
kuliah : diktat, buku ajar
(8) Mengembangkan bahan
pengajaran (modul)
(9) Menyampaikan orasi ilmiah

(10) Menduduki jabatan pimpinan

Peruruan Tinggi
(11) Membimbing dosen yang lebih
rendah jabatan fungsionalnya
(12) Melaksanakan kegiatan deta-
sering dan pencangkokan dosen
Jumlah

b. MELAKSANAKANPENELITIAN
(1) Menghasilkan Karya Ilmiah
(2) Menerjemahkan/menyadur buku
ilmiah
(3) Mengedit/menyunting Karya
Ilmiah
(4) Menbuat rancangan dan karya
teknologi, yang dipatenkan
(5) Membuat rancangan dan karya
teknologi rancangan dan karya
seni monumental/seni
pertunjukan/karya sastra
Jumlah
c. MELAKSANAKAN PENGABDIAN
KEPADA MASYARAKAT

8
 (1) Menduduki jabatan pimpinan
pada lembaga pemerintah/pejabat
negara yang harus dibebaskan
dari jabatan organiknya
(2) Melaksanakan pengembangkan
hasil pendidikan dan penelitian
yang dapat dimanfaatkan oleh
masyarakat
(3) Memberikan latihan/penyuluhan
penataran/ceramah pada
masyarakat
(4) Memberi pelayanan kepada masya
rakat atau kegiatan lain yang me-
nunjang pelaksanaan tugas umum
pemerintah dan pembangunan
(5) Membuat/menulis karya pengabdi
an pada masyarakat yang tidak
dipublikasikan
Jumlah

Angka Kredit Menurut

Perguruan Tinggi/ Tim Penilai
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR
Kopertis Pengusul
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS POKOK DOSEN
(1) Menjadi anggota dalam suatu
Panitia/Badan pada Perguruan Tinggi
(2) Menjadi anggota Panitia/Badan pada
lembaga Pemerintah
(3) Menjadi anggota Organisasi Profesi
(4) Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga
Pemerintah duduk dalam panitia antar
lembaga
(5) Menjadi Anggota delegasi Nasional ke
pertemuan Internasional
(6) Perperan serta aktif dalam pertemuan
ilmiah
(7) Mendapat tanda jasa/penghargaan
(8) Menulis buku pelajaran SLTA ke
bawah yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
(9) Mempunyai prestasi di bidang
olahraga/Humaniora
Jumlah
III BAHAN YANG DINILAI
Jakarta, Juni 2010
Ketua Tim Penilai Jabatan Dosen PTS/ Rektor
Universitas/Institut/Ketua Sekolah
Tinggi/Direktur Akademi/ Politeknik,*)

9
 ( Siti Fatimah, S.Kp )

IV PENDAPAT TIM PENILAI PUSAT/

PERGURUAN TINGGI NEGERI/
PERGURUAN TINGGI SWASTA *)

Jakarta, Juni 2010

Ketua Tim Penilai Jabatan Dosen
Perguruan Tinggi Swasta/Koordinataor
Kopertis Wilayah III,

Prof. Dr. Ilza Mayuni, MA

NIP. 19590622 198602 2 001

10