KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN DENGAN MUTU PELAYANAN DI

POLI UMUM RUMAH SAKIT SULTAN IMANNUDIN PANGKALAN BUN

I. Data Umum Responden

1. No Responden :

2. Jenis Kelamin :

3. Pendidikan : 1.SD 2.SMP 3.SMA 4.Sarjana

4. Pekerjaan : 1. PNS 2. TNI 3. Pedagang

4. Buruh 5. Petani 6. dll

II. Data Khusus

Berikan tanda cheklist ( V ) pada koom angka yang berada sebelah kanan

pada masing-masing butiran pernyatan ini dengan pilihan sebagal berikut:

I. Apakah anda puas terhadap pelayanan rawat jalan di Poliklinik MCU?

a. Ya

b. Tidak

II. Faktor.Faktor Yang Berhubungan Dengan Mutu Pelayanan

Apa yang anda rasakan tentang mutu

pelayanan
No Pernyataan
Sangat Cukup Kuran Tidak
Puas
Puas Puas g puas puas
Kehandalan
1. Petugas memberikan Informasi tentang jalur
pelayanan bagi pasien yang datang ke Poli klinik
2. Petugas siap membantu kesulitan dalam
pengobatan pasien
3. Ketengkapan sarana dan prasaranan bagi pasien
yang berobat ke Poliklinik MCU
4. Pelayanan informasi pelayanan kesehatan
menggunakan Bahasa yang bisa dimengerti
pasien
5. Petugas memberi informasi aktìvitas apa saja
yang perlu dihindari berkaitan pelayanan
kesehatan
Ketangkapan
1 Petugas menjawab dengan cepat dan tanggap
saat melayani pasien
2 Petugas memberi Informasi secara tertulis bila
 pasien kurang begitu paham tentang prosedur
pelayanan di Poliklinik MCU
3 Setiap keluhan pasien di atasi dengan cepat
4 Informasi yang diberikan petugas akurat serta
bisa dipertanggungjawabkan
5 Petugas memiliki pengetahuan serta kemampuan
yang mencukupi dalam memberikan informasi
tentang pelayanan kesehatan
6 Adanya jaminan jika terjadi kesalahan dalam
pelayanan kesehatan
Empathy
1 Petugas mengenakan tanda pengenal yang jelas
2 Informasi pelayanan kesehatan diberikan tanpa
pasien harus meminta
3 Petugas bersikap ramah serta sopan dalam
memberikan informasi
4 Petugas memberikan perhatian yang sama
kepada semua pasien
Bukti Fisik
1 Tersedianya Ruangan khusus untuk pelayanan
kesehatan
2 Ruangan pelayanan informasi di Poliklinik
MCU aman dan nyaman
3 Tersedia informasi pelayanan dalam bentuk
brosur
4 Ruangan pelayanan terlihat rapi dan bersih
Jaminan
1 Informasi yang diberikan oleh petugas Poliklinik
MCU yang diberikan akurat
2 Informasi oleh petugas Poliklinik MCU yang
diberikan tentang pelayanan bisa dipertanggung
jawabkan
3 Petugas memiliki pengetahuan serta kemampuan
yang mencukupi dalam memberikan informasi
terkait pelayanan di Poliklinik MCU
4 Jaminan jika terjadi kesalahan dalam pelayanan