BAB I

PENDAHULUAN

SKENARIO 2

Seorang perempuan berusia 50 tahun datang ke Puskesmas karena ada

benjolan di payudara kanan dan kiri. Pada anamnesis didapatkan informasi
benjolan sudah ada sejak 1 tahun yang lalu, sebesar biji salak yang membesar
dengan cepat dalam 3 bulan terakhir. Pasien adalah seorang PSK (Pekerja Seks
Komersial), perokok berat dan memulai merokok sejak usia belasan tahun, serta
mempunyai riwayat operasi payudara bilateral 5 tahun yang lalu dengan hasil
pemeriksaan histopatologi lesi fibrokistik bilateral.
Pemeriksaan fisik: TB 158 cm, BB 70 kg. Pada mammae dextra
didapatkan benjolan ukuran 6x5x3 cm, kenyal, permukaan berbenjol-benjol,
terfixir, papilla retraksi serta gambaran peau de orange, dan didapatkan benjolan
dengan diameter 3 cm, kenyal, mobile di axilla dextra. Pada mammae sinistra
didapatkan benjolan ukuran 2x1x1 cm, kenyal, mobile. Pasien kemudian dirujuk
ke bagian bedah rumah sakit.
Oleh dokter bedah, pasien dirujuk ke bagian radiologi untuk pemeriksaan
USG, foto thoraks, dan mammografi serta bagian patologi anatomi untuk
pemeriksaan biopsy jarum halus. Hasil USG, foto toraks, dan mammografi serta
biopsy jaru menunjukkan adanya suatu keganasan pta meada payudara kanan dan
kiri serta metastasis ke paru kanan. Pasien kemudian diberi neoadjuvan
kemoterapi, selanjutnya dilakukan operasi pengangkatan payudara kanan dan
kelenjar axilla kanan. Jaringan hasil operasi dikirim ke bagian patologi anatmi
untuk pemeriksaan histopatologi. Hasil pemeriksaan histopatologi menunjukkan
adanya invasive ductal carcinoma NOS grade 3 dengan angioinvasi dan
limfangioinvasi pada mammae dextra metastasis ke limfonodi axilla dextra.
Setelah operasi, pasien diberikan kemoterapi lanjutan dan radioterapi payudara
kanan.

1
 BAB II
DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA

A. Seven Jump
1. Langkah 1: Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah
dalam skenario
Dalam skenario ini kami mengklarifikasi istilah sebagai berikut:
a. Pemeriksaan histopatologi :
Pemeriksaan untuk mendiagnosis suatu penyakit melalui pemeriksaan
jaringan. (Rasjidi, 2013)

b. Lesi fibrokistik bilateral :

Lesi yang disebabkan karena perubahan fibrokistik yang terjadi pada dua
sisi payudara, gambaran mikroskopisnya berupa massa kistik, multilokular,
berwarna coklat-biru,dan kistaberisi cairan keruh.

c. Papilla retraksi :
Terjadi umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub-papilar. Papila
akan tertarik ligamen Cooper sehingga mengalami retraksi.

d. Peau de orange:
Gambaran sebagian kulit seperti kulit jeruk. Hal ini disebabkan oleh
karena adanya metastasis pada saluran limfe kulit yang menyebabkan bendungan,
hingga bagian tersebut akan menonjol karena bagian yang lain tertahan oleh
ligament Cooper.

e. Mamografi :
Radiogram jaringan lunak menggunakan mammogram yang dapat
memberikan informasi selama penelitian yang intensif untuk mendiagnosis
kelainan, juga dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat teraba, dan

2
pada banyak keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat keganasan dari
massa yang teraba (Price dan Wilson, 2006).

f. Neoadjuvan kemoterapi :
Merupakan kemoterapi yang dilakukan sebelum operasi atau radioterapi.
Kanker terlokalisir tertentu hanya dengan operasi atau radioterapi sulit mencapai
ketuntasan, jika terlebih dahulu kemoterapi 2 – 3 siklus dapat mengecilkan tumor,
memperbaiki pasokan darah, berguna bagi pelaksanaan operasi dan radioterapi
selanjutnya. Pada waktu bersamaan dapat diamati respons tumor terhadap
kemoterapi dan secara dini menterapi lesi metastatic subklinis yang mungkin
terdapat (Desen, 2008).

g. Invasive ductal carcinoma NOS grade 3:

Invasive berarti kanker telah menyebar / menginvasi ke sekitar jaringan
payudara. Ductal artinya kanker berasal dari ductus mammae, yang merupakan
saluran pembawa air susu dari dari lobulus penghasil air susu ke puting.
Carsinoma adalah kanker yang berasal dari kulit atau jaringan yang melapisi
organ dalam, misalnya jaringan payudara.
Jadi invasive ductal carsinoma adalah kanker yang telah menembus
dinding duktus mammae yang mulai menginvasi jaringan- jaringan payudara
kanker ini bisa menyebar ke limfonodus dan jaringan tubuh lain. Invasive ductal
carcinoma ini merupakan kanker payudara yang paling sering, menyebabkan 80-
85% dari semua kanker payudara. Sekeras batu, yang dapat dibuktikan pada saat
palpasi secara klinis dan ketika potongan spesimen dipotong. Tempat metastasis
jauh adalah tulang, paru, hati, dan otak.
NOS (Not Otherwise Specified) adalah istilah yang digunakan untuk
semua jenis karsinoma yang tidak bisa disubklasifikasikan menjadi salah satu dari
tipe karsinoma mammae khusus seperti Invasive lobular carcinoma,
Inflammatory carcinoma, edullarycarcinoma, Colloid carcinoma, dan Tubular
carcinoma.

3
 h. Angioinvasi :
Invasi sel tumor pada pembuluh darah, mengikuti aliran darah ke organ
yang letaknya jauh.

i. Limfangioinvasi :
Sel kanker menginvasi pembuluh limfe.

j. Kemoterapi :
Menggunakan obat anti kanker untuk mematikan sel kanker. Obat ini
bekerja dengan mengganggu pertumbuhan sel kanker. Obat ini tidak bisa
membedakan antara sel kanker dan sel normal sehingga mempengaruhi sel normal
juga.

k. Radioterapi :
Terapi untuk menghancurkan kanker dengan sinar ionisasi. Kerusakan
yang terjadi tidak hanya pada sel kanker saja, tetapi juga pada sel normal. Hanya
saja kerusakannya tidak sebesar pada sel kanker. Biasanya digunakan setelah
operasi, bisa juga digunakan sebagai terapi primer pada tumor anak.
Sumber radiasi terutama ada 3 jenis:
1. Isotop radioaktif yang melepaskan sinar alfa, beta, dan gamma
2. Mesin terapi sinar X dan berbagai akselerator menghasilkan sinar X dengan
energi berbeda
3. Berbagai akselerator menghasilkan berkas electron, proton, netron, meson π
negatif serta partikel berat lainnya (Desen, 2008).

2. Langkah II: Menentukan/ mendefinisikan permasalahan.

Permasalahan dalam skenario ini adalah sebagai berikut :
1. Bagaimana hubungan kebiasaan hidup pasien dengan keluhannya
(pekerjaan, merokok, riwayat operasi) ?
2. Bagaimana interprestasi pemeriksaan fisik pasien?
3. Mengapa benjolan membesar saat 3 bulan terahkir?

4
 4. Apa hubungan over weight dengan kanker?
5. Bagaimana mekanisme papilla retraksi dan peau de orange?
6. Bagaimana gambaran makroskopis dan mikroskopis serta sifat dari invasive
ductal carcinoma?
7. Mengapa hanya payudara kanan dan axilla kanan yang di operasi?
8. Apa fungsi dari USG, foto thoraks, mamografi, dan biopsi jarum halus?
9. Apa fungsi pemberian neoadjuvan kemoterapi? Mengapa diberikan sebelum
operasi?
10. Bagaimana mekanisme metastasis kanker payudara ke paru-paru?
11. Berapa jumlah stage dan grade pada kanker payudara? Bagaimana cara
menentukannya? Apa perbedaannya? Bagaimana penatalaksanaannya?
12. Apa gejala klinisnya jika sudah metastasis ke paru-paru kanan?
13. Apa patogenesis dari invasive ductal carcinoma?
14. Apa prognosis dari kasus di skenario ? 5 years survival?
15. Apa saja jenis kemoterapi dan radioterapi?
16. Bagaimana mekanisme angioinvasi dan limfangioinvasi?
17. Bagaimana mekanisme metastasis melalui pembuluh darah dan kelenjar
limfe?

3. Langkah III: Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan

sementara mengenai permasalahan (tersebut dalam langkah II).
Analisis sementara oleh kelompok kami mengenai permasalahan
yang disebutkan dalam langkah II adalah:

1. Dalam skenario, pasien telah merokok sejak usia belasan tahun, yang mana
berarti keabiasaan merokok ini telah berlangsung lama dan terus menerus.
Akibat kebiasaan merokok ini, jaringan epitel pada saluran pernapasan pasien
bisa mengalami metaplasia atau berubah dari yang semula kolumner bersilia
menjadi skuamus, sehingga lebih rentan terkena gangguan respirasi dan juga
merupakan karsinogen yang lebih sering terkait dengan kanker paru.
Disamping itu, kebiasaan merokok juga bisa menyebabkan adanya

5
 hipermetilasi promoter pada reseptor estrogen, yang bisa memicu timbulnya
kanker payudara.
Riwayat operasi berhubungan dengan riwayat penyakit terdahulu.
Apabila pengangkatan tumor jinak dahulu tidak bersih, sel sel tumor yang
masih tersisa sangat mungkin untuk tumbuh kembali.
Pekerjaan pasien adalah seoorang PSK yang bekerja pada malam hari.
Ini berhubungan dengan hormon tubuh yang aktif pada ,alam hari saat tertidur
yaitu hormon melatonin. Hormon melatonin akan aktif saat beristirahat (tidur)
dan dengan intensitas cahaya yang rendah. Hormon melatonin berfungsi
sebagai reseptor blocking hormon estrogen sehingga sel di kelenjar payudara
idak proliferasi berlebihan dan untuk menghambat pembentukan faktor
pertumbuhan lain agar tidak berlebihan. Selain itu, melatonin berfungsi untuk
menangkal radikal bebas dari luar tubuh seperti Hydroxyl (OH), molekul
oksigen yang terionisasi (O2-) dan Nitrit Oxide (NO).
Pada skenario tersebut pasien bekerja malam hari maka hormon
melatonin ini sangat sedikit diproduksinya. Sehingga tubuh kekurangan zat
yang dapat mengurangi proses terjadinya neoplasma.

2. Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan TB 158cm, BB 70 kg, berarti IMT

pasien bisa ditentukan yaitu sebesar 28 kg/m2. Berdasarkan Guideline IMT
Asia-Pasifik, Pasien masuk dalam kategori Obesitas tipe 1 (IMT berkisar
antara 25-29).
Pada mammae dextra didapatkan benjolan ukuran 6x5x3cm kenyal,
permukaan berbenjol-benjol, terfixir, papilla retraksi serta gambaran peau de
orange. Benjolan yang terfiksir dan adanya retraksi papilla mammae
menandakan bahwa tumor sudah menginvasi jaringan di bawahnya sehingga
susah digerakkan dari jaringan sekitar, adanya gambaran peau de orange
menandakan adanya tumor ganas pada mammae dextra.
Pada mammae sinistra didapatkan benjolan ukuran 2x1x1 cm kenyal,
dan mobile. Benjolan yang mobile atau dapat digerakkan dari jaringan sekitar
sering menandakan bahwa tumor merupakan tumor jinak karena kapsul/

6
 simpai tumor masih ada dan belum menginfiltrasi jaringan di bawahnya.
Akan tetapi untuk mendiagnosis lebih lanjut mengenai jenis kanker payudara
di derah mammae sisistra, perlu dilakukan pemeriksaan radiologi dan
histoptologi.

3. Kanker payudara sering memperlihatkan proliferasi keganasan sel epitel yang

membatasi duktus atau lobus payudara. Pada awalnya hanya terdapat
hiperplasia sel dengan perkembangan sel-sel yang atipikal. Sel-sel ini
kemudian berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma.
Kanker sebenarnya membutuhkan waktu 7 tahun untuk tumbuh dari satu sel
menjadi massa yang cukup besar untuk dapat dipalpasi (kira-kira berdiameter
1 cm). Pada skenario, diketahui benjolan di payudara pasien berukuran 6x5x3
cm diduga merupakan tumor yang sebenarnya sudah lama ada, tetapi baru
terasa gejalanya 1 tahun yang lalu, dan semakin membesar pada 3bulan
terkahir. Bertambah besarnya benjolan ini dipengaruhi multifaktor akibat
hormonal maupun karsinogen yang ada.

4. Pertanyaan dijadikan LO
5. Gambaran sebagian kulit seperti kulit jeruk/ Peau de orange merupakan tanda
keganasan, disebabkan adanya metastasis pada saluran limfe kulit yang
menyebabkan bendungan, hingga bagian tersebut akan menonjol karena
bagian yang lain tertahan oleh ligament Cooper.
Peau de orange adalah permukaan kulit payudara membentuk bintik-
bintik kedalam. Hal ini dapat terjadi jika tumor telah menarik musculus
erector phili kedalam sehingga menyumbat rambut-rambut di sekitar areola.
Sedangkan retraksi puting susu/ retraksi papilla mammae. Terjadi
umumnya akibat tumor telah menginvasi jaringan sub-papilar dan terfiksir
pada dinding dada sehingga papila akan tertarik ligamen Cooper dan
mengalami retraksi yang juga merupakan tada suatu keganasan.

7
6. Gambaran makroskopis, mikroskopis serta sifat dari invasive ductal
carcinoma
Gambaran makroskopisnya adalah sebagai berikut:
i. Massa kenyal, batas tdak jelas, dapat dibedakan dengan jaringan sekitar,
konsistensi sebagian keras seperti kartilago, di dapatkan grating siund
apabila digores, didapatkan garis-garis putih seperti kapur (streak of
chalky) yang mempenetrasi stroma disekitarnya, didapatkan bagian
kalsifikasi.
ii. Tumor yang besar dapat dijumpai daerah perdarahan, nekrosis dan
generasi kistik
iii. Dapat terfiksasi ke dinding dada menyebabkan kulit berkerut dan retraksi
papila mammae.
Adapun gambaran mikroskopisnya adalah sebagai berikut:
i. Invasive ductal carsinoma merupakan tumor epitel yang tersusun tubuler,
solid, infiltratif ke jaringan stroma dan jaringan ikat.
ii. Sal-sal atipi polimorfi, sitoplasma sedikit, inti bulat oval, kromatin kasar,
sebagian hiperkromasi, anak inti prominen.
iii. Mitosis banyak ditemukan
iv. Stroma desmoplastik didapatkan daerah-daerah nekrosis dan kalsifikasi

7. Pertanyaan dijadikan LO
8. Pertanyaan dijadikan LO
9. Pertanyaan dijadikan LO
10. Kanker payudara dapat bermetastasis melalui saluran limfe dan darah.
Metastasis ke KGB ditemukan pada sekitar 40% kanker yang bermanifestasi
sebagai massa yang dapat dipalpasi, tapi pada kurang dari 15% kasus yang
ditemukan dengan mammografi. Lesi yang terletak di tengah atau kuadran
luar, biasanya mula-mula menyebar ke kelenjar axilla. Tumor yang terletak di
kuadran dalam sering mengenai KGB di sepanjang arteria mamaria interna.
Kelenjar supraklavikula kadang menjadi tempat utama penyebaran, tetapi
kelenjar ini terkena setelah kelenjar aksilaris dan mamaria interna terkena.

8
 Akhirnya terjadi penyebaran ke tempat yang lebih distal, dengan kelainan
metastatik di hampir semua organ atau jaringan di tubuh. Lokasi yang disukai
adalah paru, tulang, hati, dan kelenjar serta (yang lebih jarang) otak, limpa,
dan hipofisis (Robin dkk, 2007).

11. Staging tumor didasarkan atas penentuan T (Tumor), N (Node), dan M

(Metastase) yang dapat dijabarkan sebagai berikut:

Tumor Primer (T)

T0 Tidak ditemukan tumor primer
TIS Carcinoma in situ
T1 Tumor kurang dari atau sama dengan 2 cm (diameter)
T1a Diameter tumor lebih dari 0.1 cm tapi kurang dari atau sama dengan 0.5 cm
T1b Diameter tumor lebih dari 0.1 cm tapi kurang dari atau sama dengan 0.5 cm
T1c Diameter tumor lebih dari 0.1 cm tapi kurang dari atau sama dengan 0.5 cm
T2 Diameter tumor lebih dari 0.1 cm tapi kurang dari atau sama dengan 0.5 cm
T3 Diameter tumor lebih dari 5 cm
T4 Esktensi ke dinding dada, inflamasi, lesi satelit, ulserasi

Regional Limfonodus (N)

PN0 Tidak ada metastasis limfonodus regional secara histologi, pemeriksaan secara
(-) IHC juga negatif.
PN0 Tidak ada metastasis limfonodus regional secara histologi, pemeriksaan secara
(+) IHC positif , namun kurang dari 0.22 mm
PN0 Tidak ada metastasis limfonodus regional secara histologi, pemeriksaan secara
(mol-) molekuler (RT-PCR) negatif
PN0 Tidak ada metastasis limfonodus regional secara histologi, pemeriksaan secara
(mol+) molekuler (RT-PCR) positif
metastase ke 1-3 limfonodus aksiler atau di nodus mamari internal secara
PN1 mikroskopik. Namun secara klinis tidak tampak
PN1mi Mikrometastasis (lebih dari 0.2 mm )
PN1a Metastasis ke 1-3 limfonodus aksiler.
PN1b Metastasis ke nodus internal mamari diperiksa secara mikroskopik.
metastase ke 1-3 limfonodus aksiler atau di nodus mamari internal secara
PN1c mikroskopik. Namun secara klinis tidak tampak
pN2 Metastasis ke 4-9 limfonodus aksiler. Secara klinis tampak.

9
pN3 Metastasis ke 10 atau lebih limfonodus aksiler atau infraclavikuler.

Metastasis jauh (M)

M0 tidak terdapat metastasis yang jauh
M1 terdapat metastasis yang jauh.

STAGE GROUPING

Stage 0 TIS N0 M0
Stage I T1 N0 M0
Stage IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stage IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stage IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
Stage IIIB T4 semua N M0
Semua T N3 M0
Stage IIIC Semua T N3 M0
Stage IV Semua T Semua N M1

Sedangkan grading ditentukan berdasarkan derajat diferensiasi tumor:

- GX : Grade tidak dapat di tentukan
- G1 : sel tumor berdiferendiasi baik
- G2: sel tumor berdiferensiasi baik tetapi jumlahnya lebih banyak dari
G1
- G3: se tumor beriferensiasi buruk
- G4: sel tumor sudah memenuhi semua jaringan normal organ.
Untuk kanker payudara, ada pengelompokan grade tersendiri (Grading
Bloom-Richardson) berdasarkan kecepatan tumbuh tumor, tingkat
pembentukan tubulus tumor, aktivitas mitosis tumor, dan pleomorfisme
nuclear sel tumor. Pada grade ini, dibedakan menjadi tiga grade yaitu

10
 diferensiasi baik (BR low grade), diferensiasi medium (BR intermediate
grade) dan diferensiasi jelek (BR high grade)

Tabel Penentuan Score Grading Bloom-Richardson

Tingkat pembentukan tubulus tumor (tumor tubule formation) Score
>75% dari sel tumor diatur dalam tubulus 1
>10% dan >75% 2
<10% 3
Aktivitas mitosis tumor (number of mitoses, low power scanning x100, Score
find most mitotically tumor area, proceed to high power x400)
<10 mitosis pada 10 area daya tinggi 1
>10 and <20 mitosis 2
>20 mitosis per 10 area daya tinggi 3
Pleomorfisme inti (nuclear pleomorphism) Score
Sel inti seragam dalam bentuk dan ukuran, relatif kecil, telah tersebar 1
pola kromatin, dan tanpa nukleolus menonjol
Sel inti agak pleomorfik, memiliki nukleolus, dan ukuran menengah 2
Sel inti relatif besar, memiliki nukleolus menonjol atau beberapa 3
nucleolus, pola kromatin kasar dan bervariasi dalam ukuran dan bentuk

Untuk mendapatkan hasil akhir dari Bloom-Richardson Grade, ditambahkan nilai

dari masing-masing kategori.

Tabel Grading Bloom-Richardson

Grade Score Ciri-ciri
I 3-5 Low grade, well differentiated, tumor tidak terlihat tumbuh
atau berkembang cepat dan menyebar
II 6-7 Intermediate grade, intermediate differentiated tumor
dengan ciri grade I dan III
III 8-9 High grade, diferensiasi buruk, tumor biasa tumbuh cepat
dan menyebar
(ccrcal.org, 2013).

12. Pertanyaan dijadikan LO

13. Pertanyaan dijadikan LO

11
14. 5 years survival grade pada penderita kanker payudara dapat dijelaskan
sebagai berikut:
- Stadium 0: 99%
- Stadium I: 92%
- Stadium II A: 82%
- Stadium II B: 65%
- Stadium III A: 47%
- Stadium III B: 44%
- Stadium IV: 14%
Jadi, pasien dalam scenario mempunyai prognosis 5-years survival rate
44-47 % berdasarkan grade kanker payudara yang diderita pasien.

15. Radiologi digunakan sebagai terapi pasca operasi. Tujuannya adalah untuk
membersihkan sel-sel kanker dalam tubuh, untuk mencegah sel kanker
tumbuh kembali (residif). Dalam kasus neoplasma pada payudara, penyinaran
sinar radiasi menggunakan sinar X dan sinar gamma. Namun, radiasi yang
dilakukan tidak hanya berdampak pada sel kanker. Sel normal dalam tubuh
juga akan mendapatkan efek yang bergantung pada dosis, lama penyinaran,
dan luas jaringan yang disinari. Sel-sel normal dengan daya regenerasi yang
tinggi akan mendapatkan efek radiasi akut. Misalnya pada rambut dan kulit.

16. Pertanyaan dijadikan LO

17. Pada penyebaran hematogen, metastasis sering terjadi di vena daripada arteri.
Hal ini disebabkan arteri lebih sulit ditembus dibandingkan dengan pembuluh
vena. Setelah vena mengalami invasi, Sel kanker yang masuk ke dalam darah
akan mengikuti aliran vena yang mendrainase tempat tersebut. Hati dan paru
adalah tempat sekunder yang paling sering terkena pada penyebaran
hematogen ini, sebab semua drainase darah portal mengalir ke hati dn semua
darah vena kava mengalir ke paru. Apabila sel kanker telah menginvasi vena,
maka sel kanker tersebut akan mengikuti aliran vena yang terjadi (Robbins,
2014).

12
4. Langkah IV :Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan
pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah III.

13
5. Langkah V: Merumuskan tujuan pembelajaran

14
 1. Menjelaskan hubungan overweight (BMI) dengan risiko terjadinya
kanker payudara.
2. Menjelaskan mengapa yang dioperasi hanya mammae dextra dan
limfonodi dextra.
3. Menjelaskan tujuan dari pemeriksaan penunjang (USG, foto thoraks,
mammografi, biopsi).
4. Menjelaskan fungsi pemberian neoadjuvan kemoterapi dan mengapa
diberikan sebelum operasi.
5. Menejelaskan apa saja gejala klinis jika sudah metastasis ke paru kanan.
6. Menjelaskan patogenesis invasive ductal Carcinoma.
7. Menjelaskan mekanisme angioinvasi & limfangioinvasi.
8. Menjelaskan bagaimana sel tumor bisa lolos dari sistem imun.

6. Langkah VI: Mengumpulkan informasi baru, Dari tujuan pembelajaran

pada langkah ke-5, kemudian dicari jawabannya dari sumber pustaka.
Sumber pustaka yang digunakan berasal dari jurnal ilmiah (internet), buku
text, bahan kuliah, dan pakar. Sumber pustaka yang dicari merupakan
sumber-sumber pustaka yang diterbitkan 10 tahun terakhir, sehingga
diharapkan sumber pustaka tersebut masih valid dan up-to-date.

7. Langkah VII: Melaporkan, membahas dan menata kembali informasi baru

yang diperoleh.

Hubungan Overweight (BMI Tinggi) dengan Terjadinya Karsinoma

Mammae
Hubungan antara obesitas dan kanker payudara bisa dipengaruhi oleh fase
hidup di mana seorang wanita naik berat badannya dan menjadi obesitas. Risiko
kanker payudara pada wanita postmenopause meningkat bersamaan dengan
peningkatan body mass index (BMI). Diperkirakan akan terjadi peningkatan risiko
sebesar 3% setiap kenaikan BMI 1 kg/m2. Wanita obesitas dengan BMI sangat

15
tinggi mempunyai resiko kematian karena kanker payudara dua kali lipat
dibandingkan dengan wanita dengan BMI yang lebih rendah.
Wanita yang memiliki BMI (Body Mass Index) yang tinggi, memiliki
kadar lemak yang juga tinggi. Lemak merupakan salah satu hal yang dapat
memicu peningkatan estrogen. Estrogen akan meningkatkan aktivitas stroma
payudara dan meningkatkan aktivitas duktus di payudara.
Overweight dan obesitas memiliki kaitan dengan meningkatnya resiko
terkena kanker payudara setelah menopause. Naiknya berat badan saat dewasa,
lebih sering pada umur 18-50 dan 60 diketahui meningkatkan resiko kanker
payudara setelah menopause.
Meningkatnya resiko terkena kanker payudara setelah menopause
disebabkan oleh meningkatnya kadar estrogen pada wanita dengan obesitas.
Setelah menopause, saat ovarium berhenti memproduksi hormon-hormon,
jaringan lemak menjadi sumber penting estrogen. Karena wanita dengan obesitas
memiliki lebih banyak jaringan lemak, kadar estrogennya lebih tinggi, berpotensi
untuk mempercepat perkembangan estrogen responsive breast tumors
(www.cancer.gov).

Mekanisme Angioinvasi dan Limfangioinvasi Kanker

Indikator utama neoplasma ganas adalah metastasis. Pada metastasis sel
tumor lepas dari tumor primer menembus pembuluh masuk ke dalam aliran darah
atau aliran limfe. Pada tempat yang jauh sel tumor melekat dan keluar pembuluh
membentuk tumor sekunder.
Proses metastase dapat di bagi ke dalam dua fase
1. Invasi matriks ekstra seluler (MES)
2. Sirkulasi vaskuler dan “homing” sel tumor

16
Invasi Matriks Ektraseluler
Jaringan manusia tersusun oleh dua jenis matriks ekstrasel : membran
basal dan jaringan ikat interstisium. MES terdiri atas kolagen, protein, dan
proteogligan. Suatu karsinoma mula-mula harus melewati membran basal
dibawahnya, kemudian berjalan melintasi jaringan ikat interstisium, dan akhirnya
memperoleh akses ke sirkulasi dengan menembus membran basalpembuluh darah.
Siklus ini berulang saat embolus sel tumor mengalami ekstravasasi di tempat yang
jauh.
Invasi MES diselesaikan
dalam empat langkah
3. Terlepasnya sel tumor satu
dengan yang lain
Langkah pertama adalah
merenggangnya tautan antar sel
tumor. E-kaderin sebagai lem
antar sel, dan bagian E-kaderin
yang berada di sitoplasma
berikatan denagn β-katenin.
Molekul E-kaderin yang
berdekatan mempertahankan agar
sel tetap menyatu, sedangkan
perlekatan homotipik yang
diperantarai oleh E-kaderin
menyalurkan sinyal anti
pertumbuhan melalui β-katenin.
Β-katenin bebas dapat
mengaktifkan transkrpsi gen yang
mendorong pertumbuhan.
Fungsi E-kaderin lenyap
hampir pada semua kanker sel
epitel, baik akibat mutasi aktivasi

17
gen E-kaderin maupun
oleh aktivasi β-katenin.

4. Langkah kedua
melekatnya sel tumor ke
berbagai protein MES,
seperti laminin dan
fibronektin penting untuk
invasi dan metastasis.
Sel epitel normal
memiliki reseptor untuk
laminin membran basal
yang terpolarisasi di
permukaan basalnya. Sel
karsinoma memiliki lebih
banyak reseptor, dan
reseptor ini tersebar
diseluruh membran basal
sel.

5. Langkah ketiga
dalam invasi adalah
degradasi lokal membran
basal jaringan ikat
interstisium.
Sel tumor itu
sendiri mengeluarkan
enzim proteolitik atau menginduksi pejamu untuk mengeluarkan
metaloproteinase, termasuk gelatinase, kolagenase, serta stromilin. Kolagenase
tipe IV adalah suatu gelatinase yang dapat memecah kolagen tipe IV epitel

18
membrana basalis pembuluh. Sementara itu kadar inhibitor metaloprotease
berkurang sehingga keseimbangan bergeser ke penghancuran jaringan.

6. Pergerakan pada tahap akhit invasi, mendorong sel tumor berjalan menembus
membran basal yang telah rusak dan matriks yang telah mengalami lisis.
Kemudia sel tumor dapat masuk ke dalam pembuluh dan terbaw oleh aliran
darah (angioinvasi) atau aliran limfe (limfangioinfasi).
Migrasi sel-sel tumor dipengaruhi oleh :
a. Sitokin yang dibentuk oleh sel tumor autocrine motility factors (AMF).
b. Limbah penghancuran komponen matriks (kolagen, laminin,
proteoglikan)
c. Faktor pertumbuhan misalnya insuline-like growth factor 1 dan 11

Sasaran Organ Spesifik

Sudah lama diketahui bahwa jenis tumor tertentu lebih suka bermetastasis
ke dalam organ tertentu dan tidak keorgan lain. Berbagai faktor yang diduga
berperan dalam pilihan lokasi metastasis banyak dipelajari walaupun belum
terngkap semua. Faktor yang diduga memegang peranan penting dalam penentuan
sasarn metastasis adalah endotel. Sel-selkanker lebih suka melekat pada endotel
kapiler dibanding endotel pembuluh darah besar, sehingga di kenal dengan istilah
mikrometastasis. Faktor yang lain yaitu molekul adhesi (cell adhesive
molecul/CAM) yang diduga memiliki sifat spesifik organ contohnya Lu-ECAM-1
yang memfasilitasi penyebarab melanoma ke paru-paru.
Angioinvasif dan limfangioinvasif adalah suatu cara dari sel kanker untuk
bermetastasis ke jaringan yang lain. Untuk dapat menyebar ke jaringan lain, sel
kanker tersebut harus menginvasi pembuluh darah atau pembuluh limfe di
sekitarnya.
Invasi ke pembuluh darah dan pembuluh limfe tidak mudah. Hal ini
dikarenakan matriks ekstraseluler yang berada di sekitar tumor tersebut. Untuk
melewatinya, maka sel tumor harus melekat pada matriks ekstraseluler tersebut.
Hal ini dimungkinkan karena sel tumor mempunyai reseptor terhadap laminin dan

19
fibronektin yang merupakan komponen dari matriks ekstraseluler. Sel epithel
normal mengekspresikan reseptor dengan afinitas tinggi terhadap laminin pada
membrana basalis. Akan tetapi, sel kanker mempunyai reseptor yang lebih banyak
lagi yang terdistribusi pada membran sel sehingga sel tumor dapat melekat erat
pada matriks ekstraseluler di sekitarnya. Reseptor terhadap komponen matriks
ekstraseluler banyak ditemukan pada karsinoma kolon dan payudara yang
memang sering metastasis.
Selain reseptor laminin sel tumor juga mengekspresikan integrin yang
berfungsi sebagai reseptor untuk komponen lain pada matriks ekstraseluler yaitu
fibronektin, kollagen dan vitronektin. Setelah sel tumor melekat pada matriks
ekstraseluler, maka sel tumor harus menciptakan jalan untuk migrasi. Sel-sel
tumor harus menghancurkan matriks ekstraseluler dengan mengeluarkan enzim
proteolitik dan merangsang sel fibroblast dan sel-sel makrofag untuk
memproduksi enzim protease, yang sampai saat ini dikenal tiga enzim protease
yaitu serine, cysteine dan metalloprotease. Salah satu metalloprotease adalah
kollagenase tipe IV yang mampu memotong kollagen tipe IV yang banyak
terdapat pada membran basalis pembuluh darah dan sel epithelial. (Liotta, 2004).

Mekanisme Sel Kanker Dapat Lolos dan Menghindar dari Sistem Imun
Sel tumor tidak memiliki molekul B7 (CD 80) dan CD 86 sebagai molekul
kostimulator, dimana kostimulator bekerja sebagai sinyal kedua untuk aktivasi sel
T. Banyak sel tumor yang kurang mengekspresikan MHC-1 yang menimbulkan
resisten terhadap sel Tc (sitotoksik). Sedangkan tumor lain mengekspresikan Fas
Ligand yang menginduksi apoptosis limfosit (sel Tc). Tumor sendiri dapat
memproduksi berbagai sitokin yang bersifat immunosupresan seperti TGF-β. Sel
tumor juga mengembangkan varian antigen negative serta memproduksi musin
yang menyamarkan antigen. (Baratawidjaja, 2012)
Faktor-faktor yang mempengaruhi luputnya tumor dari pengawasan sistem
imun yaitu:
1. Kinetik Tumor
Tumor dapat menyelinap agar tidak diketahui sistem imun

20
 2. Modulasi atigenik
Antibodi dapat mengubah atau memodulasi atau mengubah permukaan sel
tanpa menghilangkan determinan permukaan
3. Masking antigen
Molekul tertentu seperti sialomusin sering diikat permukaan sel tumor
dapat menutupi antigen dan mencegah ikatan dengan limfosit
4. Toleransi
Hal ini bergantung pada derajat toleransi individu dalam menanggapi sel
tumor (berhubungan dengan genetik)
5. Produk tumor
Prostaglandin yang dihasilkan sel tumor dapat mengganggu fungsi sel NK
dan sel K. Faktor humoral lain dapat mengganggu respons inflamasi,
kemotaksis, aktivasi komplemen secara nonspesifik dan menambah
kebutuhan darah yang diperlukan tumor padat.
(Andrijono, 2006)

Gejala Klinis Kanker Yang Bermetastasis ke Paru

Metastasis pada paru tampak sebagai lesi opak bulat, berbatas jelas,
multiple dengan berbagai ukuran pada paru. Kavitas kadang terlihat. Gejala klinis
metastasis pada paru-paru:
- Dahak berdarah
- Nyeri dada
- Batuk yang tidak hilang dalam waktu lama dan semakin memburuk, bisa
batuk kering, berdahak ataupun yang berdarah.
- Nafas pendek, tersengal-sengal, susah bernafas
- Lemah
- Turunnya berat badan tanpa disadari
- Hilang nafsu makan sehingga berat badan turun (www.nlm.nih.gov)
(Mason, 2010).
Pemeriksaan yang dianjurkan untuk dilakukan:
 Bronkoskopi  untuk melihat jalur pernafasan 

21
  CT Scan rongga dada
 X-ray pada rongga dada
 Studi sitologis tentang cairan paru atau dahak
 Biopsi jarum pada paru-paru
 Pembedahan untuk mengambil sampel pada paru-paru (surgical lung
biopsy) (www.nlm.nih.gov).

Tujuan Pemberian Neoadjuvan Terapi dan Pemeriksaan Penunjang

1. Terapi Neoadjuvan
Terapi neoadjuvan diberikan sebelum terapi primer, yang gunanya untuk
mengecilkan tumor yang tidak bisa dioperasi dalam ukuran itu, menjadi bisa
dioperasi. Wanita dengan tumor yang bisa dihilangkan dengan mastectomy bisa
menerima terapi neoadjuvan untuk mengecilkan tumor sehingga bisa dilakukan
pembedahan konservasi pada payudara.

Jika tumor tidak respon (tidak mengecil) atau terus membesar selama
diberikan neoadjuvan, dokter wajib menghentikan treatment dan mengganti
dengan jenis kemoterapi lain atau melakukan pembedahan, tergantung dari stage
kanker nya (www.cancer.gov).

Adjuvan teraphy
Lymph Estrogen
Age Group Node Receptor Tumor Recommendation
Status Status
multidrug
chemoteraphy +
Pre
Positif Positif/negatif Semua Tamoxifen (ER positif)
menopause
+ trastuzumab
(HER2/neu positif)
multidrug
>2cm/1-2cm, chemoteraphy +
Pre
Negatif Positif/negatif prognosis Tamoxifen (ER positif)
menopause
buruk + trastuzumab
(HER2/neu positif)
Post Multidrug
Positif Negatif semua
menopause chemoteraphy +

22
 trastuzumab jika
HER2/neu positif
Aromatase inhibitor +
tamoxifen . Kemoterapi
Post bisa di berikan atau
Positif Positif semua
menopause tidak diberikan +
trastuzumab jika
HER2/neu positif
Aromatase inhibitor +
>2cm/1-2cm,
Post tamoxifen +
Negatif Positif prognosis
menopause trastuzumab jika
buruk
HER2/neu positif
Multidrug
>2cm/1-2cm,
Post chemoteraphy +
Negatif Negatif prognosis
menopause trastuzumab jika
buruk
HER2/neu positif

2. Mamografi.
Mamografi memiliki kelebihan menampilkan nodul yang sulit dipalpasi
atau terpalpasi atipikal menjadi gambar, dapat menemukan lesi mamae yang tanpa
nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi, dapat digunakan untuk analisis
diagnostic dan rujukan tindak lanjut. Ketepatan diagnosisnya sekitar 80%
3. USG
Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat
membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat, tapi juga dapat
membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat, tapi juga dapat
mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya, menjadi dasar
diagnosis yang sangat baik
4. Foto thoraks
Proyeksi radiografi dari thorax untuk mendiagnosis banyak kondisi yang
melibatkan dinding thorax, tulang thorax, dan struktur yang berada di dalam
kavitas thorax.
5. Biopsi jarum halus
Prosedur biopsi yang menggunakan jarum sangat tipis yang melekat pada
jarum suntik untuk menarik (aspirasi) sejumlah kecil jaringan dari lesi abnormal.
6. Histopatologi

23
 Merupakan pemeriksaan gold standar untuk memeriksa kondisi dan fungsi
jaringan dalam hubungannya dengan penyakit. Histopatolgi berguna untuk
mendeteksi adanya komponen patogen yang bersifat infektif melalui pengamatan
secara mikroanatomi (Desen, 2008).

Prognosis Pasien Kanker Payudara (5-YEARS SURVIVAL)

Prognosis kanker payudara (5-Years Survival Rate) dipengaruhi oleh
bebrapa faktor berikut:
1. Ukuran dan Invasi Tumor
Carsinoma In situ (dimana kanker belum menembus membrane basalis)
mempunyai prognosis yang baik (5-Years Survival Rate-nya diatas 90 %), begitu
pula dengan karsinoma yang ukurannya kurang dari 2 cm (5-Years Survival Rate-
nya 87 %).
2. Jumlah Limfonodi yang terkena metastasis
Pasien dengan kanker yng tidak melibatkan metastasis ke kelenjar
limfonodi regional mempunyai prognosis baik dengan 5-Years Survival Rate
sekitar 80 %. Sedangkan pasien dengan 16 atau lebih limfonodus yang terlibat
mempunyai prognosis 5-Years Survival Rate kurang dari 50 %.
3. Jauhnya Metastasis
Pasin dengan penyebaran tumor (metastasis) secara hematogen (melalui
pembuluh darah) jarang bisa disembuhkan, walaupun mungkin kemoterapi dapat
memperpanjang survival (5-Years Survival Rate-nya sekitar 15 %).
4. Grading Histologi Tumor
Karsinoma dengan differensiasi sel yang baik mempunyai prognosis lebih
baik daripada karsinoma dengan differensiasi sel yang buruk.
5. Tipe Karsinoma Payudara
Semua tipe Karsinoma mammae (tipe tubular, medullary, dan mucinous)
mempunyai prognosis yang lebih baik daripada karsinoma ductal invasiv NOS
(No other specified). Karsinoma mammae tipe inflammatory mempunyai
prognosis buruk.
6. Ada Tidaknya Reseptor Estrogen atau Progesteron

24
 Adanya reseptor hormon membuat prognosis kanker lebih baik, alasan
praktis adanya reseptor adalah untuk mendeteksi respon terhadap terapi hormonal.
Respon tertinggi terhadap terapi antiestrogen dapat dilihat pada perempuan yang
sel-sel tumornya terdapat kedua reseptor, baik estrogen maupun progesteron
(sekitar 80 %). Smentara respon yang lebih rendah (25- 45 %) terlihat apabila
hanya terdapat reseptor estrogen yang ditemukan, apabila keduanya tidak ada,
sangat sedikit pasien yang merespon terhadap terapi (kurang dari 10 %).
7. Overekspresi dari HER2/ NEU
Overekspresi dari HER2/NEU hamper selalu disebabkan karena
amplifikasi gen dan bisa ditentukan dengan pemeriksaan immuno histokimia, atau
dengan hibridisasi fluorescence in situ. Overekspresi terkait dengan prognosis
yang buruk (Kumar, 2013).

Pembahasan Kasus dalam Skenario

Dalam skenario, pasien menderita invasive ductal carcinoma yang mana
patogenesisnya masih belum jelas, tetapi seperti semua kanker lainnya, kanker
payudara tipe invasive ductal carcinoma juga dipengaruhi oleh berbagai macam
faktor, melibatkan berbagai macam proses dalam karsinogenesisnya, dan
membutuhkan waktu yang cukup lama hingga akhirnya muncul sebgai benjolan di
payudara yang dapat dipalpasi.
Dalam skenario kasus, dokter hanya melkukan operasi pengangkatan pada
mammae dextra dan limfonodi dextra, tidak dengan mammae sinistra yang juga
didiagnosis merupakan suatu keganasan. Hal ini merupakan kebijakan dari dokter
yang menangani pasien. Terdapat beberapa kebijakan seperti kebijakan yang
memikirkan daya tahan tubuh pasien, kondisi ekonomi pasien, kondisi fisik
maupun psikis pasien, urgensi mastektomi, dan lain sebagainya.
Kanker yang menyerang payudara pasien diketahui sudah bermetastasis ke
jaringan limfonodi sekitar dan ke organ paru kanan sehingga mempunyai
prognosis yang buruk. Pengobatan dan terapi pada pasien ditujukan untuk
memperbaiki kualitas hidup pasien bukan untuk menyembuhkan pasien dari
kanker payudara yang dideritanya. Invasive ductal carcinoma NOS sendiri

25
mempunyai prognosis 5 Years Survival yang buruk berdasarkan data yang kami
dapatkan. Semua tipe Karsinoma mammae (tipe tubular, medullary, dan
mucinous) mempunyai prognosis yang lebih baik daripada karsinoma ductal
invasiv NOS (No other specified)(Kumar, 2013).

BAB III
KESIMPULAN

26
BAB IV
SARAN

27
DAFTAR PUSTAKA

28
Andrijono, Aziz MF, Saifuddin AB. 2006. Buku Acuan Nasional Onkologi
Ginekologi. Edisi 1. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawiroharjo. Hal: 90-91.

Baratawidjaja KG, Rengganis I. 2012. Imunologi Dasar. Edisi 10. Jakarta : Badan
Penerbit FKUI. pp: 462-463.

Cancer.org. 2013. Chemotherapy principles: What is chemo.

http://www.cancer.org/treatment/treatmentsandsideeffects/treatmenttypes
/chemotherapy/chemotherapyprinciplesanin-
depthdiscussionofthetechniquesanditsroleintreatment/chemotherapy-
principles-what-is-chemo - Diakses September 2014.

Ccrcal.org. 2013. Online Manual : Bloom Richardson Grade for Breast Cancer.
http://www.ccrcal.org/PAQC_Pubs/V1_2013_Online_Manual/Part_V_T
umor_Data/V_3_5_8_Bloom_Richardson_Grade_for_Breast_Cancer.ht
m - Diakses September 2014.

Desen, Wan. 2013. Onkologi Klinis FK UI edisi 3. Jakarta : Badan Penerbit FK

UI.

Gondhowiarjo, Soehartati. 2010. Basic Science Of Oncology. Jakarta : FK UI. hal

95-97.

Guyton and Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 11. Jakarta : EGC.

Kumar V, Cotran R.S, Robbins S.L. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins Edisi 7
Volume 1. Jakarta: EGC. hal 214-215.
Kumar., et al. 2013. Robbins Basic Pathology 9th edition. Philadelphia PA:
Elsevier Saunders. Pp: 713.

29
Liotta LA, Khon EC. 2004. Invasion and Metastasis. New York.

Longo, Fauci, etc. 2012. Harrison's Principles of Internal Medicine 18th edition.
America : Mc Graw Hill.

Loricnz A. M. and Sukumar S.,2006. Molecular links between obesity and cancer,
13(2):279.

Mason RJ, Murray JF, Broaddus VC, et al, eds. 2010. Murray and Nadel’s
Textbook of Respiratory Medicine. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders.

MedlinePlus (2014). Lung Metastases. National Library of Medicine.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000097.htm -- Diakses
September 2014.

National Cancer Institute (2012). Obesity and Cancer Risk. National Institutes of
Health. http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/obesity -
Diakses September 2014.

National Cancer Institute (2009). Adjuvant and Neoadjuvant Therapy for Breast
Cancer. National Institutes of Health.
http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Therapy/adjuvant-breast -
Diakses September 2014.

Price, S.A.,Wilson, L. M.2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit ed.6 vol.2. Jakarta : EGC.

Rasjidi, Imam. 2013. Buku Ajar Onkologi Klinik. Jakarta: EGC.

30