LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEDERA KEPALA
DI INTENSIVE CARE UNIT RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI

Disusun Oleh :
RICO BAYU WIJAYA
01.1.17.00820

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN DIPLOMA III
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 BAB I
TINJAUAN TEORI

1.1 Konsep Dasar Penyakit Cedera Kepala

1.1 1 Pengertian
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang
tengkorak, dan otak. (Muttaqin, 2012)
Cidera kepala adalah satu diantara kebanyakan bahaya yang menimbulkan
kematian pada manusia. (Hudak & Gallo, 2010)
Cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital
ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar,
yang dapat mempengaruhi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan
kemampuan kognitif dan fungsu fisik (Papila, 2012)
Dari pengertian diatas trauma kepala adalah cedera karena tekanan yang
menyebabkan hilangnya fungsi neurologi sementara atau menurunnya kesadaran
sementara, yang dapat menimbulkan gejala seperti pusing, nyeri  kepala, tanpa
adanya kerusakan lainnya.

1.1 2 Etiologi 
Trauma kepala dapat disebabkan oleh beberapa peristiwa, diantaranya:
1. Kecelakaan lalu lintas.
2. Benturan pada kepala.
3. Jatuh dari ketinggian dengan dua kaki.
4. Menyelam di tempat yang dalam.
5. Olahraga yang keras.
6. Anak dengan ketergantungan.
Cedera pada trauma capitis dapat terjadi akibat tenaga dari luar (Arif
Musttaqin, 2008) berupa:
a. Benturan/jatuh karena kecelakaan
b. Kompresi/penetrasi baik oleh benda tajam, benda tumpul, peluru dan
ledakan panas. Akibat cedera ini berupa memar, lukajaringan lunak, cedera
muskuloskeletal dan kerusakan organ
1.1 3 Klasifikasi Cedera Kepala
Ada banyak istilah yang digunakan untuk menggunakan atau
mengklasifikasikan pasien dengan cidera kepala antara lain:  
1. Terbuka 
Cidera kepala terbuka berarti pasien mengalami lasersi kulit kepala seperti
halnya peluru menembus otak.
2. Tertutup 
Dapat disamakan pada pasien dengan gegar otak ringan dengan edema serebral
yang luas bisa diakibatkan karena adanya benturan. Cedera kepala tertutup
terdiri dari:
a. Kontusio  serebral
Merupakan gambaran area otak yang mengalami memar, umumnya pada
permukaan dan terdiri dari area hemoragi kecil-kecil yang tersebar melalui
substansi otak pada daerah tersebut, tanda gejalanya seperti defisit
neurologis vokal, edema serebral. Hal ini menimbulkan efek peningkatan
TIK.
b. Hematoma Epidural
Merupakan suatu akumulasi darah pada ruang antara tulang tengkorak
bagian dalam dan lapisan meningen paling luar (durameter). Hematom ini
terjadi karena robekan arteri meningeal tengah dan arteri meningeal frontal.
Kasus ini biasanya berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak.
c. Hematoma Subdural
Merupakan akumulasi darah dibawah lapisan meningeal durameter dan
diatas lapisan araknoid yang menutupi otak. Hal ini disebabkan karena
adanya robekan permukaan vena atau pengeluaran kumpulan darah vena
(sinus).
d. Hematoma intrakranial
Merupakan pengumpulan darah 25ml atau lebih dalam parenkim otak. Dari
hasil radiologi sulit dibedakan antara kontusio otak dengan perdarahan
dalam substansi otak. Biasanya terjadi pada fraktur depresi tulang
tengkorak atau cedera penetrasi peluru.(Hudak & Gallo, 2010 : 225-229)
Cedera kepala menurut Gaslow Coma Skala
1. Cedera kepala ringan
CGS : 13-15, Tidak ada konklusi, pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan
pusing, pasien dapat menderita abrasi, laserasi atau hematoma kulit kepala.
 2. Cedera kepala sedang
CGS : 9-12, konkusi, amnesia pasca trauma, muntah, tanda fraktur tengkorak,
kejang.
3. Cedera kepala berat
GCS : kurang atau sama dengan 8, penurunan derajat kesadaran secara
progresif, Tanda neurologist fokal. (Muttaqin, 2012)

1.1 4 Mekanisme Cedera

Mekanisme cedera /trauma kepala, meliputi:
1. Akselerasi
Jika benda bergerak membentur kepala yang tidak bergerak, contohnya
pada orang yang diam kemudian dipukul atau dilempar.
2. Deselerasi
Jika kepala yang bergerak membentur benda yang diam, contohnya pada
kepala yang menabrak dinding .
3. Deformitas
Perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat trauma,
contoh adanya fraktur pada tulang kepala, kompressi, ketegangan atau
pemotongan pada jaringan otak.
 Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
Serebral

1.1 5 Patofisologi Keperawatan Cedera Kepala

Trauma
kepala

Ekstra kranial Trauma Intra kranial

kranial

Terputusnya Jaringan otak

kontinuitas jaringan Resiko Terputusnya rusak (kontusio
kulit otot dan vaskuler perdarahan kontuitas jaringan laserasi
ang

Nyeri akut Perubahan

autoregulasi

-Perdarahan Gangguan Oedema serebral

-nemastoma suplai darah

kejang

Perubahan Iskemia
sirkulasi css
-bersihan jalan
Hipoksia nafas
-obstruksi jalan
Peningkatan TIK nafas
-dispnea
-henti nafas
-perubahan
pola nafas

Gilus medialis -mual muntah Resiko Defisit

lobus -papilodema Volume cairan
temporalis -Pandangan
tergeser kabur
-Penurunan Ketidakefektifan
fungsi Pola Nafas
pendengaran
Herniasi
-Nyeri kepala
nukus

Mensefalon
tertekan

Gangguan Kerusakan
kesadaran immobilisasi mobilitas fisik
1.1 6 Tanda dan Gejala
1. Cedera Kepala Ringan
a. Pasien sadar dan menuruti perintag pemeriksa
b. Tidak ada penurunan kesadaran atau kehilangan kesadaran <20 menit
c. Tidak ada gangguan saraf
d. Tidak ada muntah
e. Pasien dapat mengeluh nyeri kepala atau pusing
2. Cedera Kepala Sedang
a. Pasien tidak dapat atau dapat menuruti perintah pemeriksa, namun respon
yang diberikan tidak sesuai
b. Kehilangan kesadaran >20 menit dan <36 jam
c. Amnesia post traumatik < 24 jam dan < 7 hari
d. Muntah menyemprot
e. Kejang
3. Cedera Kepala Berat
a. Pasien mengalami penurunan kesadaran yang progresif atau kehilangan
kesadaran > 36 jam
b. Amnesia post traumatik > 7 hari
c. Tanda kerusakan saraf lokal (sesuai lokasi otak yang mengalami kerusakan,
misalnya gangguan penglihatan, gangguan nafas dan kelumpuhan.

1.1 7 Komplikasi Cedera Kepala

1. Kebocoran cairan spinal
Disebabkan oleh rusaknya leptomeningen dan biasanya terjadi pada pasien
dengan cedera kepala tertutup.
2. Fistel karotis-karvenosus yang ditandai oleh trias gejala eksotalmus kemosis
dan bruit orbita, dapat timbul segera atau beberapa hari setelah cedera.
3. Kejang pasca trauma.
4. Meningitis atau abses otak
5. Infeksi
6. Edema cerebri

1.1 8 Pemeriksaan/Diagnostik
1. CT Scan
Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan, ventrikuler dan
perubahan jaringan otak. 
 2. MRI ( Magnetic Resonance Imaging )
Digunakan sama dengan CT Scan dengan/tanpa kontras radio aktif
3. Sinar-X
Mendeteksi perubuhan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan/edema), fragmen tulang.
4. Elektrolit darah
Mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam meningkatkan TIK
5. Rontgen thorax dua arah (PA/AP dan lateral)
Rontgen thorax menyatakan akumulasi udara atau cairan pada area pleural
6. Analisa Gas Darah (AGD)
Analias Gas Darah (AGD) adalah salah satu test diagnostik untuk menentukan
status respirasi. Status respirasi yang dapat diigambarkan melalui pemerksaan
AGD ini adalah status oksigenasi dan status asam basah.(Muttaqin, 2008 : 161)
1.1 9 Penatalaksanaan 
1. Riwayaat kesehatan .
a. Tinggikan kepala 300.
b. Istirahatkan klien (tirah baring).
2. Penatalaksanaan medis :
a. Memepertahankan A,B,C (Airway, Breathing, Cirkulation).
b. Menilai status neurologis (Disability dan exposure).
3. Penatalaksanaan konservatif  meliputi :
a. Bedrest total.
b. Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran).
c. Pemberian obat-obatan:
1) Dexametason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral,
dosis sesuai dengan berat ringanya trauma.
2) Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat) untuk mengurangi
vasodilatasi.
3) Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu: manitol 20%,
atau glukosa 40%, atau gliserol 10%.
4) Antibiotika yang mengandung barier darah otak (Penisilin) atau untuk
infeksi anaerob diberikan metronidazol.
d. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat
diberikan apa-apa hanya cairan infus dextrose 5%, Aminofusin, Aminofel
(18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan).
1.2 Asuhan Keperawatan Cedera Kepala
1.2.1 Pengkajian 
Primary Survey
1) Airway
Meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat
disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau
maksila, fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan
“chin lift” atau “jaw thrust”. Selama memeriksa dan memperbaiki
jalan nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi,
fleksi atau rotasi dari leher.
2) Breathing
Jalan nafas paten. Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas
mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon dioksidadari
tubuh. Ventilasi yang baik meliputi:fungsi yang baik dari paru,
dinding dada dan diafragma.
3) Circulation
1. Volume darah dan Curah jantung
Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap
disebabkan oleh hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan detik
dapat memberikan informasi mengenai keadaan
hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi.
2. Kontrol Perdarahan
4) Disability
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan
reaksi pupil.
5) Exposure
Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.
Secondary Survey
1) Kepala
Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan
membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital
2) Leher
Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang
3) Neurologis
Penilaian fungsi otak dengan Glasgow Coma Score (GCS)
4) Dada
 Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung,
pemantauan EKG
5) Pernafasan
Tanda: Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi
nafas berbunyi)
6) Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi
7) Abdomen
Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma tumpul
abdomen
8) Neurosensori
Gejala: Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope,
kehilangan pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman, perubahan
penglihatan seperti ketajaman.
Tanda: Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental,
konsentrasi, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris.
9) Pelvis dan ekstremitas
Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan
cedera yang lain
10) Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda: Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan
impulsif.
11) Aktivitas/istirahat
Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda: Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia,
cara berjalan tidak tegang.
12) Makanan/cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda : muntah, gangguan menelan.
13) Eliminasi
Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami
gangguan fungsi.
14) Nyeri/kenyamanan
Gejala : sakit kepala.
Tanda : wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang
hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.
1.2.2 Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
cedera otak

1.2.3 Intervensi Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

NANDA (00032)
Ketidakefektifan pola napas
Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat.
Batasan karakteristik Faktor yang Berhubungan
1. Bradipnea 1. Ansietas
2. Dispnea 2. Cedera medulla spinalis
3. Fase ekspirasi memanjang 3. Deformitas dinding dada
4. Ortopnea 4. Deformitas tulang
5. Pengguanaan otot bantu 5. Disfungsi neuromuscular
pernafasan 6. Gangguan musculoskeletal
6. Penggunaan posisi tiga-titik 7. Gangguan neurologis (missal,
7. Peningkatan diameter anterior- elektroensefalogram [EEG] positif,
posterior trauma kepala, gangguan kejang)
8. Penurunan kapasitas vital 8. Hiperventilasi
9. Penurunan tekanan ekspirasi 9. Imaturitas neurologis
10. Penurunan tekanan inspirasi 10. Keletihan
11. Penurunan ventilasi semenit 11. Keletigan otot pernapasan
12. Pernapasan bibir 12. Nyeri
13. Pernapasan cuping hidung 13. Obesitas
14. Perubahan ekskursi dada 14. Posisi tubuh yang menghambat
15. Pola napas abnormal (missal, ekspansi paru
irama, frekuensi, kedalaman) 15. Sindrom hipovemtilasi
16. Takipnea
NOC : Status pernapasan : Ventilasi ( 0403 )
Definisi : Masuknya udara dari dan ke dalam paru
Skala target Outcome : Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke….
Berat Cukup Sedang Ringan Tidak
Berat ada

SKALA COME
SKALA OUTCOME 1 2 3 4 5 NA
OUT KESELURUHAN
HAN

INDIKA
TOR

040301 Frekuensi pernapasan 1 2 3 4 5 NA

040302 Irama pernapasan 1 2 3 4 5 NA

040303 Kedalaman Inspirasi 1 2 3 4 5 NA

040318 Suara perkusi nafas 1 2 3 4 5 NA

040324 Volume Tidal 1 2 3 4 5 NA

040325 Kapasitas vital 1 2 3 4 5 NA

040328 Hasil rontgen dada 1 2 3 4 5 NA

040327 Tes faal paru 1 2 3 4 5 NA

040309 Penggunaan otot bantu 1 2 3 4 5 NA

nafas
040310 Suara nafas tambahan 1 2 3 4 5 NA

040311 Retraksi didnding dada 1 2 3 4 5 NA

040312 Pernapasan dengan 1 2 3 4 5 NA

bibir mengerucut
040313 Dispnea saat istirahat 1 2 3 4 5 NA

040314 Dispnea saat latihan 1 2 3 4 5 NA

040315 Ortopnea 1 2 3 4 5 NA

040317 Taktil fremitus 1 2 3 4 5 NA

040329 Pengembangan dinding 1 2 3 4 5 NA

dada tidak simetris

040330 Gangguan vokalisasi 1 2 3 4 5 NA

040331 Akumulasi sputum 1 2 3 4 5 NA

040332 Gangguan ekspirasi 1 2 3 4 5 NA

040333 Gangguan Suara saat 1 2 3 4 5 NA

 auskultasi

040334 Atelektasis 1 2 3 4 5 NA

NOC : Status Pernapasan ( 0415 )

Definisi : Proses keluar masuknya udara ke paru-paru serta pertukaran
karbondioksida dan oksigen di alveoli
Skala target Outcome : Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke…..
Berat Cukup Sedang Ringan Tidak
Berat ada

SKALA COME
SKALA OUTCOME 1 2 3 4 5 NA
OUT KESELURUHAN
HAN

INDIKA
TOR

041501 Frekuensi pernapasan 1 2 3 4 5 NA

041502 Irama pernapasan 1 2 3 4 5 NA

041503 Kedalaman Inspirasi 1 2 3 4 5 NA

041504 Suara auskultasi nafas 1 2 3 4 5 NA

041532 Kepatenan jalan nafas 1 2 3 4 5 NA

041505 Volume Tidal 1 2 3 4 5 NA

041506 Pencapaian tingkat 1 2 3 4 5 NA

intensif spirometri

041507 Kapasitas Vital 1 2 3 4 5 NA

041508 Saturasi oksigen 1 2 3 4 5 NA

041509 Test faal paru 1 2 3 4 5 NA

041510 Penggunaan obat bantu 1 2 3 4 5 NA

nafas

041511 Retraksi dinding dada 1 2 3 4 5 NA

041512 Pernapasan bibir 1 2 3 4 5 NA

dengan mulut
menegrucut

041513 Sianosis 1 2 3 4 5 NA
041514 Dispneu saat istirahat 1 2 3 4 5 NA

041515 Dispneu dengan 1 2 3 4 5 NA

aktivitas ringan
041516 Perasaan kurang 1 2 3 4 5 NA
istirahat

041517 Mengantuk 1 2 3 4 5 NA

041518 Diaforesis 1 2 3 4 5 NA

041519 Gangguan Kesadaran 1 2 3 4 5 NA

041520 Akumulasi Sputum 1 2 3 4 5 NA

041521 Atelektasis 1 2 3 4 5 NA

041522 Suara Nafas tambahan 1 2 3 4 5 NA

041523 Gangguan ekspirasi 1 2 3 4 5 NA

041524 mendesah 1 2 3 4 5 NA

041525 Respirasi agonal 1 2 3 4 5 NA

041528 Mendengkur 1 2 3 4 5 NA

041527 Jari tabuh /Clubbing 1 2 3 4 5 NA

fingers

041528 Pernapasan cuping 1 2 3 4 5 NA

hidung

041529 Perasaan kurang 1 2 3 4 5 NA

istirahat

041530 Demam 1 2 3 4 5 NA

041531 Batuk 1 2 3 4 5 NA

NIC
Manajemen jalan nafas (3140)

Definisi : Fasilitas Kepatenan jalan nafas

Aktivitas-aktivitas 10.Kelola pemberian bronkodilator,

1. Buka jalan nafas dengan tehnik chin sebagaimana mestinya
lift atau jaw thrust, sebagai mana 11.Ajarkan pasien bagaiman
mestinya menggunakan inhaler sesuai resep
2. Posisikan pasien untuk sebagaimana mestinya
memaksimalkan ventilasi 12.Kelola pengobatan aerosol,
3. Identifikas kebutuhan aktual/potensial sebagimana mestinya
 pasien untuk memasukkan alat 13.Kelola nebulizer ultrasonic,
membuka jalan nafas sebagaimana mestinya
4. Masukkan alat nasopharyngnegeal 14.Kelola udara atau oksigen yang
airway (NPA) Atau oropharyngeal dilembabkan sebagaimana mestinya
airway (OPA), Sebagaimana mestinya 15.Ambol benda asing dengan foserp
5. Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana McGill, sebagaimana mestinya
mestinya 16.Regulasi asupan cairan untuk
6. Buang secret dengan memotivasi mengoptimalkan keseimbangan
pasien untuk melakukan batuk atau cairan
menyedot lender 17.Posisikan untuk meringankan sesak
7. Motivasi pasien untuk bernafas pelan, nafas
dalam, berputar dan batuk 18.Monitor status pernafasan dan
8. Gunakan tehnik yang menyenangkan oksigenasi, sebagaimana mestinya
untuk memotivasi bernafas dalam 19.Bantu dengan dorongan spirometer,
kepada anak-anak (missal :meniup sebagaimana mestinya
gelembung, meniup kincir, peluit, 20.Auskultasi suara nafas, catat area
harmonica,balon, meniup layaknya yang ventilasinya menurun atau
pesta :buat lomba meniup dengan bola tidak adanya suara nafas tambahan
ping pong, meniup bulu) 21.Lakukan penyedotan melalui
9. Instruksikan bagaimana agar bisa endotrakea atau nasotrakea,
melakukan batuk efektif sebagaimana mestinya

NIC
Monitor pernapasan (3350)

Definisi : Sekumpulan data dan analisis keadaan pasien untuk memastikan kepatenan
jalan nafas dan kecukupan pertukaran gas

Aktivitas-aktivitas 16. Auskultasi Suara nafas, catat area

1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dimana terjadi penurunan atau tidak
dan kesulitan bernapas adanya ventilasi dan keberadaan suara
2. Catart pergerakkan dada, catat nafas tambahan
ketidaksemestrian, penggunaan otot- 17. Kaji perlunya penyedotan pada jalan
otot bantu nafas, dan retraksi pada otot nafas dengan auskultasi suara nafas
Supraclaviculas dan interkosta setelah tindakan, untuk dicatat
3. Monitor suara nafas tambahan seperti 18. Monitor nilai fungsi Paru, terutama
ngorok atau mengi kapasitas vital paru volume inspirasi
4. Monitor pola napas (Misalnya, maksimal, volume ekspirasi maksimal
bradipneu, takipneu, hiperventilasi, selama 1 detik ( FEV1/FVC sesuai
 pernapasan kusmaul, pernapasan 1:1 dengan data yang tersedia
apneustik, respirasi biot dan pola 19. Monitor hasil pemeriksaan ventilasi
ataxic) mekanik, catat peningkatan tekanan
5. Monitor Saturasi oksigen pada pasien inspirasi dan penurunan volume tidal
yang tersedasi (seperti 20. Monitor peningkatan kelelahan,
SaO2,SvO2,SpO2) Sesuai dengan kecemasan dan kekurangan udara pada
protocol yang ada pasien
6. Pasang sensor pemantauan oksigen 21. Catat perubahan pada saturasi O2,
non-invasive (Misalnya, pasien yang Volume tidal akhir CO2, dan
obesitas Melaporkan pernah mengalami perubahan nilai analisa gas darah
apnea saat tidur , mempunyai riwayat dengan tepat
penyakit denagn terapi oksigen 22. Monitor kemampuan batuk efektif
menetap usia ekstrim) sesuai dengan pasien
procedure tetap yang ada 23. Catat onset, Karateristik, dan lamanya
7. Palpasi kesimetrian ekpansi paru batuk
8. Perkusi Torak anterior san posterior, 24. Monitor sekresi pernapasan pasien
dari apeks ke basis paru kanan dan kiri 25. Monitor secara ketat pasien-pasien
9. Catat lokasi trakea yang beresiko tinggi mengalami
10. Monitor kelelahan otot-otot diafragma gangguan respirai (Misalnya, pasien
dengan pergerakkan parasoksikal dengan terapi opiod, bayi baru lahir,
11. Monitor keluhan sesak nafas pasien, pasien dengan ventilasi mekanik,
termasuk kegiatan yang meningkatkan pasien dengan luka bakar di wajah dan
atau memeperburukk sesak nafas dada, gangguan neuromuscular)
tersebut 26. Posisikan pasien miring ke samping
12. Monitor suara serak dan perubahan sesuai indikasi untuk mencegah
suara tersebut setiap jam pada pasien aspirasi, lakukan tehnik log roll, jika
luka bakar pasien diduga mengalami cedera leher
13. Monitor suara krepitasi pada pasien 27. Berikan bantuan resuitasi jika
14. Monitor hasil foto toraks diperlukan
15. Buka jalan nafas dengan 28. Berikan bantuan terapi nafas jika
menggunakan manever chin lift atau diperlukan (misalnya, nebulizer)
jaw thrust dengan tepat

2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan cedera

otak

NANDA (00201)
 Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Definisi : Rentan mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat
mengganggu kesehatan
Faktor resiko 10. Stenosis karotid
1. Penyalagunaan zat 11. Aneurisma serebral
Populasi beresiko 12. Koagulasi
1. Baru terjadi infark Miokard 13. Kardiomiopati dilatasi
Kondisi terkait 14. Koagulasi intravaskuler diseminata
1. Masa tromboplastik parsial (PTT) 15. Embolisme
abnormal 16. Hiperkolesterolemia
2. Masa protrombin (PT) abnormal 17. Hipertensi
3. Segmen dinding ventrikel 18. Endokarditis infektif
kiriakinetik 19. Katub prostetik mekanis
4. Arteriosklerosis aortik 20. Stenosis mitral
5. Diseksi arteri 21. Agens farmaseutika
6. Fibrilasi arteri 22. Sindroma sick sinus
7. Miksoma atrium 23. Program pengobatan
8. Cedera otak
9. Neoplasma otak

NOC : perfusi Jaringan : Cerebral ( 0403 )

Definisi : Kecukupan aliran darah melalui pembuluh darah otak untuk
mempertahankan fungsi otak
Skala target Outcome : Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke….
Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak
berat cukup sedang Ringan ada
dari besar dari dari deviasi
kisaran dari kisaran kisaran dari
normal kisaran normal normal kisaran
normal normal

SKALSKALA
COME
OUTCOME 1 2 3 4 5 NA
A OUTKESELURUHAN
HAN

INDIK
ATOR

040602 Tekanan intrakranial 1 2 3 4 5 NA

040613 Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5 NA

040614 Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA

 diastolik

040617 Nilai rata-rata tekanan 1 2 3 4 5 NA

darah
040615 Hasil serebral 1 2 3 4 5 NA
angiogram
Berat Besar Sedang Ringan Tidak
ada

040603 Sakit kepala 1 2 3 4 5 NA

040604 Bruit karotis 1 2 3 4 5 NA

040605 Kegelisaan 1 2 3 4 5 NA

040606 kelesuhan 1 2 3 4 5 NA

040607 Kecemasan yang tidak 1 2 3 4 5 NA

dijelaskan
040608 Agitasi 1 2 3 4 5 NA

040609 Muntah 1 2 3 4 5 NA

040610 cegukan 1 2 3 4 5 NA

040611 Keadaan pingsan 1 2 3 4 5 NA

040616 Demam 1 2 3 4 5 NA

040617 Kognisi terganggu 1 2 3 4 5 NA

040619 Penurunan tingkat 1 2 3 4 5 NA

kesadaran

040620 Refleks saraf 1 2 3 4 5 NA

terganggu

NOC
Manajemen edema serebral
Defenisi : keterbatasan injuri serebral sekunder akibat dari pembengkakkan
jaringan otak
Aktifitas-aktifitas 14. Berikan sedasi, sesuai kebutuhan
1. Monitoring adanya kebingungan, 15. Catat perubahan pasien dalam
perubahan pikiran, keluhan pusing, berespon terhadap stimulasi
pingsan 16. Berikan anti kejang, sesuai
2. Monitoring status neurologi dengan kebutuhan
ketat dan bandingkan dengan nilai 17. Hindari fleksi leher, atau fleksi
normal ekstrem pada lutut atau punggung
3. Monitorinf tanda-tanda vital 18. Berikan pelunak feses
4. Monitoring karakteristik cairan 19. Posisikan tinggi kepala tempat
 serebrospinal: warna, kejernihan,
konsistensi
5. Catat cairan serebrospinal
6. Monitoring CVP, PAWP, dan PAP,
sesuai kebutuhan
7. Monitoring TIK dan CPP
8. Analisa pola TIK
9. Monitoring status pernapasan :
frekuuensi, irama, kedalaman
pernapasan, PaO2, PCO2, pH,
bikrbonat
10. Biarkan TIK kembali ke nilai
sebelumnya
11. Minitoring TIK pasien dan respon
neurologi terhadap aktifitas
perawatan
12. Kurangi stimulasi dalam
lingkungan pasien
13. Rencanakan asukan keperawatan
untuk memberikan periode istirahat
tidur 30 derajat atau lebih
20. Hindari penggunaan PEEP
21. Berikan agen paralisis, sesuai
kebutuhan
22. Dorong keluarga/orang yang
penting untuk berbicara kepada
pasien
23. Batasi cairan
24. Hinari cairan hipotonik
25. Monitoring nilai-nilai
laboratorium: osmolar serum dan
urin, natrium, kalium
26. Monitoring indeks tekanan volume
27. Lakukan latihan ROM pasif
28. Monitoring intake dan output
29. Pertahankan suhu normal
30. Berikan diuretik osmotik atau
active loop
31. Lakukan tindakan pencegahan
terjadinya kejang

1.2.4 Evaluasi Keperawatan

1. Pola nafas efektif
2. perfusi jaringan serebral efektif

STIKES RS. BAPTIS KEDIRI

PRODI KEPERAWATAN DIPLOMA III
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
NAMA MAHASISWA : RICO BAYU WIJAYA
NIM : 01.1.17.00820
RUANG : ICU
TANGGAL : 13 MEI 2020

1. Pengkajian
1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 65 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status marital : Menikah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Asuransi : BPJS
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Pesantren-Kediri
Tanggal Masuk : 12 MEI 2020
Tanggal Pengkajian : 13 MEI 2020
No Register : 120520
Diagnosa Medis : Cidera Kepala

1.2 Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama :
Keluarga pasien mengatakan pasien bangun pagi ke kamar mandi, pada
tanggal 12 Mei 2020 jam 04.00 pagi terpeleset, kemudian keluarga
membawa ke IGD RSBK dan sampai di IGD jam 05.00 Wib, dengan
kondisi pasien mengalami penurunan kesadaran.

2) Riwayat penyakit Sekarang :

Keluarga pasien mengatakan Tn. D berusia 65 tahun datang ke IGD dengan
keluhan jatuh terpeleset dikamar mandi dan kepala terbentur. Kondisi saat
datang ke IGD pasien tidak sadar. Keluarga pasien mengatakan pasien
bangun pagi ke kamar mandi, pada tanggal 12 Mei 2020 jam 04.00 pagi, dan
terpeleset, kemudian keluarga membawa ke IGD RSBK dan sampai di IGD
jam 05.00 Wib, dengan kondisi pasien mengalami penurunan kesadaran.
Pasien di pindahkan ke ruang ICU jam 07.00 guna mendapatkan perawatan
intensive.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga pasien mengatakan Tn. D tidak pernah megalami riwayat
penyakit yang sedang sekarang dialami.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan Tn. D tidak memiliki penyakit keturunan dari
keluarga misalnya DM dan Hipertensi

Genogram
 65

Keterangan:
: Perempuan : Tinggal serumah

: Laki-laki : Garis Keturunan

: Garis Perkawinan : Pasien

5) Riwayat sosiokultural :
Keluarga pasien megatakan Tn. D dapat berhubungan baik dengan keluarga,
masyarakat, lingkungan. Saat dirumah sakit pasien dapat beradaptasi dengan
pasien lainnya dan dapat bekerjasama dengan tim kesehatan.

6) Review Pola Sehat Sakit

Keluarga pasien megatakan Tn. D ketika pasien mersa ada yang sakit
dengan tubuhnya pasien segera memeiksakan diri ke fasilitas pelayanan
kesehatan terdekat (Puskesmas).

7) Pola fungsi kesehatan Gordon

(1) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan bahwa dirinya akan menerapkan hidup
bersih dan sehat. Karena jika sakit seperti ini sangat tidak nyaman dan
aktivitas menjadi terganggu.

(2) Pola nutrisi dan metabolik

Keluarga pasien megatakan Tn. D nafsu makan tidak baik, tidak
memiliki riwayat alergi, makan 3 kali setiap hari setiap kali makan
habis ¼ porsi, dan minum ± 1,5 L / hari.

(3) Pola Eliminasi

Keluarga pasien megatakan Tn. D BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek,
bau khas dan BAK 700cc/ hari.

(4) Pola Aktivitas dan Latihan

Keluarga pasien megatakan Tn. D saat ini karena sakit, aktivitas
menjadi terganggu, biasanya di rumah pasien membantu
membersihkan rumah.

(5) Pola kognitif dan persepsi

 Keluarga pasien mengatakan Tn D pasien mengalami penurunan
kesdaran, tidak mengalami gangguan pengelihatan dan pendengaran.

(6) Pola Persepsi Konsep Diri

Keluarga pasien mengatakan Tn. D perasaan tidak percaya diri atau minder.

(7) Pola tidur dan Istirahat

Keluarga pasien mengatakan Tn. D saat sakit sulit untuk tidur, tidur
malam kurang lebih 6 jam terbangun karena merasakan sakit

(8) Pola peran dan hubungan

Keluarga Pasien mengatakan Tn. D seorang kepala keluarga dan
memilki hubungan yang baik antar anggota keluarga, terbukti ketika
dirawat pasien dijaga bergantian oleh anak dan istrinya. Dan warga
yang baik dilingkungannya, terbukti ketika dirawat tetangganya
bergantian menjenguk.

(9) Pola seksual- Reproduksi

Tn D seorang ayah berjenis kelamin laki-laki, saat ini berusia 65
mempunyai anak 3.

(10) Pola Toleransi Stres-koping

Keluarga pasien mengatakan Tn. D saat ini kuatir terhadap tindakan
medis yang akan dilakukan, gelisah.

(11) Pola Nilai- Kepercayaan

Keluarga pasien mengatakan Tn. D beragama Islam, ketika di rumah
pasien sering menjalankan sholat di Mushola sekitar rumahnya.
1.3 Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Pasien mengalami penurunan kesadran kesadaran somnolen, tampak
gelisah, merintih, pasien terpasang infus IV RL 500cc Q 12 jam pada
tangan kiri.

b. Tanda-tanda vital
Suhu : 37.8 °C
Nadi : 112 x/mnt
Nafas : 28x/mnt
Tekanan darah : 160/110 mmHg

c. Pemeriksaan Kepala dan leher

Inspeksi : rambut hitam, kulit kepala bersih, sklera putih, konjungtifa
merah muda, hidung simetris, tidak ada polip dan sekret,
mukosa bibir lembab, telinga bersih tidak ada serumen, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : ada nyeri tekan di kepala, tidak adanyeri tekan dan pembesaran
kelenjar tiroid.

d. Dada dan Punggung

Inspeksi : tampak simetris, pergerakan dada simetris, tampak otot bantu
nafas, tidak ada lesi/bekas operasi, tidak tampak pembesaran
organ paru-paru dan jantung.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran organ, vokal fremitus
kanan dan kiri sama dan teraba lemah,
Perkusi : bunyi paru resonan, bunyi jantung pekak
Auskultasi : terdengar vesikulr seluruh lapang paru, tidak ada suara nafas
tambahan, suara jantung S1dan S2 tunggal, tidak ada suara
jantung tambahan.

e. Abdomen
Inspeksi : tampak simetris, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada lesi atau
bekas operasi, tidak ada pembesaran
Auskultasi : bising usus 10 x/menit
Palpasi : tidak teraba masa/ pembesaran, tidak ada distensi, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi : bunyi timpani

f. Ekstremitas
MMT 4 5
5 5
Keterangan :
5 :dapat bergerak bebas, dengan melawan gravitasi dan tahanan maksimal
4 : dapat bergerak bebas dengan melawan gravitasi, tahanan minimal
3 : dapat bergerak bebas dengan melawan gravitasi full ROM
2 : otot ada kontraksi, 1-2 otot
1 : otot tidak ada kontraksi

g. Genetalia
Tidak terkaji

h. Anus
Tidak terkaji

1.4 Data Penunjang Medis ( Pemeriksaan Diagnostik )

1. Darah lengkap
Hb: 8,0 g/dL, WBC: 20,1 10^3/uL, RBC: 4,07 10^6/uL, PLT: 241
10^3/uL
2. Elektrolit
Na: 140,7 mEql/L, K: 4,21 mEql/L, CL: 106,0 mEql/L CL: 95-105
mEql/L,
3. Hasil EKG : Sinus Takikardi.

1.5 Data Tambahan ( Penatalaksanaan)

1 Inj Ketorolac 1 x 30 mg (obat untuk meredakan nyeri dan peradangan)
2 Inj Citicolin 2 x 250 mg (mempertahankan fungsi otak secara normal, serta
mengurangi jaringan otak yang rusak akibat cedera)
 3 Inj Cefotaxim 2x1g ( Antibiotik)
4 Inj Metilprednisolon 4x125 mg (menekan sistem imun, sehingga tubuh
tidak melepas senyawa kimia yang memicu terjadinya peradangan)
5 IV RL 500 cc Q 12J
6 O2 5 Lpm

Kediri, 13 MEI 2020

Mahasiswa

( RICO BAYU WIJAYA )

ANALISIS DATA

NAMA PASIEN : Tn.D

USIA : 65 Tahun
NO. REGISTER : 120520

DATA SUBYEKTIF FAKTOR YANG RENCANA

DATA OBYEKTIF BERHUBUNGAN KEPERAWATA
RESIKO N
(E) (NANDA)
1 DATA SUBYEKTIF : - Hiperventilasi Ketidakefektifan
pola nafas
DATA OBYEKTIF :
1. Respirasi : 28 x/menit
2. Terpasang O2 5 Lpm.

2 DATA SUBJEKTIF : Cedera otak Resiko

ketidakefektifan
DATA OBJEKTIF perfusi jaringan
1. TD : 160/100 mmHg serebral
2. Nadi : 112 x/menit
3. CRT 4 detik
4. SaO2 : 112 %
5. Kesadaran somnolen
6. Reflek pupil isokor
7. Hasil EKG : sinus Takikardi

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn.D

USIA : 65 Tahun
NO. REGISTER : 120520

TANDA
TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL
NO. TANGA
MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI
N
1. 24 April 2020 Ketidakefektifan pola nafas 24 April 2020
berhubungan dengan
hiperventilasi ditandai dengan,
respirasi : 28 x/menit,
terpasang O2 5 Lpm,

Resiko ketidakefektifan
2. 24 April 2020 24 April 2020
perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan cedera
otak ditandai dengan TD :
160/100 mmHg, Nadi : 112
x/menit, CRT 4 detik, SaO2 :
112 %, Kesadaran somnolen,
reflek pupil isokor, Hasil EKG
: sinus Takikardi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn.D

 USIA : 65 Tahun
NO. REGISTER : 120520

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas

1. NOC Status Pernafasan : Kepatenan Jalan Nafas (Kode 0401)

a. Frekuensi Pernafasan (3) Dipertahankan /ditingkatkan pada 4
b. Irama Pernafasan (3) Dipertahankan /ditingkatkan pada 4
c. Dyspnea saat istirahat (3) Dipertahankan /ditingkatkan pada 4
d. Penggunaan otot bantu nafas (3) Dipertahankan /ditingkatkan pada 4
2. NOC : (Kode )
a. Dipertahankan /ditingkatkan pada
b. Dipertahankan /ditingkatkan pada
c. Dipertahankan /ditingkatkan pada
d. Dipertahankan /ditingkatkan pada
e. Dipertahankan /ditingkatkan pada
f. Dipertahankan /ditingkatkan pada

Diagnosa Keperawatan : Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

1. perfusi Jaringan : Cerebral (Kode 0403)
a. Tekanan darah sistolik (4) Dipertahankan /ditingkatkan pada 5
b. Tekanan darah diastolik (4) Dipertahankan /ditingkatkan pada 5
c. Peningkatana tekanan intrakranial Dipertahankan /ditingkatkan pada 5
(4)
d. Sakit kepala (4) Dipertahankan /ditingkatkan pada 5
e. Agitasi (4) Dipertahankan /ditingkatkan pada 5

2. (Kode)
a. Dipertahankan /ditingkatkan pada
b. Dipertahankan /ditingkatkan pada
c. Dipertahankan /ditingkatkan pada
d. Dipertahankan /ditingkatkan pada
e. Dipertahankan /ditingkatkan pada
f. Dipertahankan /ditingkatkan pada
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn.D
USIA : 65 Tahun
NO. REGISTER : 120520
INTERVENSI
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN RASIONAL
(NIC)
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan Monitor Pernafasan (3350)
O: 1. Mengetahui tingkat pernafasan pada pasien
dengan hiperventilasi ditandai dengan,
1. Monitor kecepatan, irama, kealaman, dan 2. Untuk mengetahui sara nafas tambahan pada
respirasi : 28 x/menit, terpasang O2 5 keslitan bernafas pasien
2. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok
Lpm,
atau mengi
3. Untuk mengetahui adanya perubahan saturasi
N: pada pasien
3. Catat perubahan pada saturasi O2 4. Posisi semi fowler dapat meningkatkan
4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ekspansi paru
ventilasi
5. Bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
untuk memberikan tindakan yang maksimal
C:
5. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain
mengenai penggunaan oksigen dan pemberian
nebulizer
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn.D
USIA : 65 Tahun
NO. REGISTER : 120520

INTERVENSI
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN RASIONAL
(NIC)
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan Manajemen Edema serebral (2540)
O: 1. Mengetahui status neurologi pasien: tingkat
serebral berhubungan dengan cedera otak
1. Monitor status neurologi kesadaran
ditandai dengan TD : 160/100 mmHg, 2. Untuk menilai keadaan umum pasien
2. Monitoring tanda-tanda vital
Nadi : 112 x/menit, CRT 4 detik, SaO 2 :
112 %, Kesadaran somnolen, reflek pupil N :
isokor, Hasil EKG : sinus Takikardi 3. Posisikan kepala tempat tidur 30 derajat
3. Untuk menurunkan tekanan intra kranial
E:
4. Memberikan efek relaksasi pada pasien dan
4. Anjurkan keluarga penting untuk berbicara
dapat menurunkan TIK
pada pasien
 TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn.D
USIA : 65 Tahun
NO. REGISTER : 120520

NO. TANDA
NO. TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX TANGAN
1. Dx.1 13/05/2020 1. Memonitor kecepatan, irama, kealaman, dan
08.30 keslitan bernafas

08.40 2. Memonitor suara nafas tambahan seperti ngorok

atau mengi

08.55 3. Mencatat perubahan pada saturasi O2

10.00 4. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi
10.10
5. Pemberian Oksigen sesuai indikasi

2 Dx.2 08.45
1. Memonitor status neurologi
08.50
2. Memonitoring tanda-tanda vital
09.00
3. Memposisikan kepala tempat tidur 30 derajat
10.15
4. Menganjurkan keluarga penting untuk berbicara
pada pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn.D

USIA : 65 Tahun
NO. REGISTER : 120520
N
NO.DX JAM EVALUASI (SOAP)
O
1. Dx.1 13/05/202
0 S: -
12.00 O:
1. Frekuensi nafas : 28 x/mnt
2. Irama pernafasan tidak teratur
3. Terpasang Ventilator
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Monitor Pernafasan (3350)
1. Monitor kecepatan, irama, kealaman, dan kesulitan
bernafas
2. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau
mengi
3. Catat perubahan pada saturasi O2
4. Berikan edukasi pada keluarga tentang pemasangan
ventilator
5. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain mengenai
penggunaan oksigen

2 Dx.2
12.00 S: -
O:
1. Kesadaran Somnolen
2. TD : 160/100mmHg
3. SaO2 : 98 %
4. Nadi : 112 x/menit
5. Crt > 3 dtk
A: Masalah Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral belum teratasi
1. Monitor status neurologi
2. Monitoring tanda-tanda vital
3. Posisikan kepala tempat tidur 30 derajat
4. Anjurkan keluarga penting untuk berbicara
pada pasien
 TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn.D
USIA : 65 Tahun
NO. REGISTER : 120520

NO. TANDA
NO. TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX TANGAN
1. Dx.1 14/05/2020
08.30 1. Memonitor kecepatan, irama, kealaman, dan
keslitan bernafas
08.40
2. Memonitor suara nafas tambahan seperti ngorok
atau mengi

08.55 3. Mencatat perubahan pada saturasi O2

10.00 4. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi
10.10
5. Pemberian Oksigen sesuai indikasi

2 Dx.2 08.45
1. Memonitor status neurologi
08.50
2. Memonitoring tanda-tanda vital
09.00
3. Memposisikan kepala tempat tidur 30 derajat
10.15
4. Menganjurkan keluarga penting untuk berbicara
pada pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn.D

USIA : 65 Tahun
NO. REGISTER : 120520
N
NO.DX JAM EVALUASI (SOAP)
O
1. Dx.1 14/05/202
0 S: -
12.00 O:
1. Frekuensi nafas : 28 x/mnt
2. Irama pernafasan tidak teratur
3. Terpasang Ventilator
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Monitor Pernafasan (3350)
1. Monitor kecepatan, irama, kealaman, dan kesulitan
bernafas
2. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau
mengi
3. Catat perubahan pada saturasi O2
4. Berikan edukasi pada keluarga tentang pemasangan
ventilator
5. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain mengenai
penggunaan oksigen

2 Dx.2 12.00 S: -
O:
1. Kesadaran Somnolen
2. TD : 130/90mmHg
3. SaO2 : 98 %
4. Nadi : 92 x/menit
5. Crt > 3 dtk
A: Masalah Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral belum teratasi
1. Monitor status neurologi
2. Monitoring tanda-tanda vital
3. Posisikan kepala tempat tidur 30 derajat
4. Anjurkan keluarga penting untuk berbicara
pada pasien