BERITA ACARA PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS INAKTIF

TAHUN ………….
RUMAH SAKIT UMUM SEMARA RATIH

Sehubungan dengan Surat Perintah Direktur Rumah Sakit Umum Semara Ratih
No…………………………..,dengan ini menerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa Dalam rangka pemusnahan dokuman Rumah Sakit berupa arsip Rekam medis
telah dibentuk tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis Rumah Sakit Umum Semara
Ratih yang mempunyai tugas untuk melaksanakan pemusnahan arsip Rekam Medis
sebagaimana petunjuk dan ketentuan yang berlaku.
2. Bahwa pelaksanaan pemusnahan tersebut berdasarkan dan mengacu pada Surat
Edaran Dirjen.Yanmed. No.HK.00.06.1.5.01160 tanggal 21 Maret 1995 tentang
Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis dasar dan Pemusnahan Arsip
Rekam Medis di RumahSakit.

Atas dasar tersebut diatas, Tim Pemusnahan Arsip Rekam Medis Rumah Sakit Umum
Semara Ratih telah melakukan pemusnahan berkas rekam medis inaktif tahun ……. sebanyak
……. berkas.

1. PELAKSANAAN
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Lokasi :
Koordinator :
Sekretaris :
Pelaksana :
2. TATA CARA
a. Memilih berkas rekam medis inaktif tahun ……..yang sudah memasuki masa simpan
in aktif 2 tahun.
b. Melakukan pemindaian (Scanning) semuarekammedis yang mempunyai nilai guna
dan yang tidak bernilai guna.
c. Menilai rekam medis yang masih bernilai guna dan yang tidak bernilai guna.
d. Menyimpan lembaran lembaran penting dari berkas rekam medis yang tidak
dimusnahkan di ruang penyimpanan rekammedis .
e. Berkas rekam medis yang tidak bernilai guna dibakar.
f. Tim pemusnah berkas rekam medis mengawasi pembakaran sampai selesai.
g. Daftar berkas rekam medis yang dimusnahkan terlampir.

Luwus,

Sekretaris Ketua

(……………………). (……………………………….)

Mengetahui,

Direktur RSU Semara Ratih

(……………………………………….)