BAB I

PENDAHULUAN

A Pengertian Rekam Medis

Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan
pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, jalan
maupun pasien gawat darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas
mutu pelayanan medik di rumah sakit yang diberikan kepada pasien. Rekam
medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medik yang
diberikan oleh rumah sakit beserta staf mediknya. Rekam medis merupakan
milik rumah sakit yang harus dipelihara karena bermanfaat bagi pasien, dokter
maupun bagi rumah sakit.
Dari waktu kewaktu makin perlunya pembenahan RM di pusat-pusat
pelayanan kesehatan juga pemahaman yang lebih baik tentang berbagai hal
mengenai medical record oleh semua petugas yang terlibat, mulai dari tenaga
medis sampai kepetugas rekam medis sendiri dan petugas administrasi di
rumah sakit. Kita harus menyadari kemajuan yang dicapai dunia kedokteran
ditunjang oleh kegiatan rekam medis yang baik pada waktu-waktu yang lalu.

B Definisi
Ada bermacam-macam definisi mengenai RM. Pada intinya RM adalah sarana
yang mengandung informasi tentang penyakit dan pengobatan pasien yang
ditujukan untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
1. Menurut Permenkes No. 749 a. Pasal 1.
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dalam
rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi
identitas pasien , pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam Medis adalah berkas berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pesien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Rekam medis mempunyai pengertian , yang sangat luas tidak hanya
sekedar pencatatan, tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis, yang merupakan proses kegiatan mulai dari
penerimaan pasien , pencatatan data medik pasien , pelayanan medik oleh
petugas kesehatan di rumah sakit, di teruskan dengan penanganan berkas
dari pengarsipan untuk melayani permintaan / pinjaman pasien atau
keperluan lainya.(Depkes.97=6)
C. Kegunaan Rekam Medis
1. Administrative value
Dalam pengelolaan rumah sakit, jelas RM mempunyai peran penting.
Bagaimana pihak administrator , tenaga medis maupun para medis dapat
menjalankan kegiatan pelayanan bila tidak disertai berkas RM. Ini
menyangkut masalah kebijaksanaan dan tindakan penjabat yang
berwenang selama memegang jabatan dalam upaya mencapai tujuan
organisasi.
2. Legal value
Bila timbul tuntutan pasien terhadap dokter/rumah sakit, maka RM
merupakan bukti-bukti yang akan menjadi pegangan bagi dokter/rumah
sakit yang berisikan tentang apa, siapa, kapan dan bagaimana peristiwa
tindakan medik itu berlangsung. Dapat dibayangkan bagaimana nilai
hukum RM ini bila dokter dalam rumah sakit tetapi juga mewakili
kepentingan pasien dan keluarga.
3. Financial or Fiscal value
Biaya yang harus di tanggung pasien selama dalam perawatan berasal dari
rentetan kegiatan pelayanan medis dengan segala rupa pemeriksaan .
Lebih lanjut lagi data ini dapat dipakai sebagai perencanaan keuangan
rumah sakit untuk masa mendatang.
4. Research value
Sebagaimana dikemukakan sebelumnya dapat dikatakan semua penyakit
dan perjalanannya serta pengaruh pengobatan dan lain-lain, bersal dari
data yang diambil dari RM.
Namun data untuk riset ini hanya dapat diambil dari RM yang sudah
direncanakan untuk kepentingan ini. Oleh sebab itu kita perhatikan RM
yang
 sudah ada di Rumah Sakit pendidikan isinya lebih lengkap, sebab sudah
sering dipersiapkan untuk kepentingan penelitian.
e. Education value
Ini tidak perlu di jelaskan lagi karena RM yang ini berisi data dan
informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan medis yang di
berikan kepada pasien dapat di gunakan sebagai bahan pendidikan dan
pengajaran.
f. Documentary value
Ini dimaksud sebagai semua bahan penglihatan yang dikumpulkan, ditata
dan disiapkan untuk dipakai baik bentuknya tertulis, foto, hasil ECG, EEG
dan lain-lain.
Berdasarkan pendekatan aspek kedokteran dan aspek hukum rekam medis
adalah :
1. Rekam medis menjadi bagian terpenting untuk menyelesaikan ke
dalam dengan pendekatan kedokteran tanpa intervensi aspek hukum
sepanjang penyelesaiannya menurut dua cara penjagaan kualitas
medis.
2. Rekam medis mempunyai kekuatan hukum administrasi atau hukum
disiplin tenaga kesehatan, namun demikian karena hubungan
keterkaitan antara rekam medis dengan persetujuan tindakan medis
dan rahasia kedokteran maka ada kemungkinan rekam medis menjadi
bahan untuk perkara perdata atau perkara pidana.
3. Diperlukan penyesuaian atau interprestasi, dari ketentuan rekam
medis karena kebutuhan hukum agar terhindar dari konflik
kepentingan antara pasien dan dokter secara seimbang.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang
akan direkam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun
memalsukan data yang ada di rekam medis atau dipergunakan oleh orang
semestinya tidak diberi izin. Rekam medis harus di beri data yang cukup
terperinci, sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan
dan perawatan kepada pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat
yang tepat setelah dia memeriksanya atau dokter yang bersangkutan dapat
memperkirakan kembali kepada pasien yang akan datang dari prosedur
yang dilaksanakan
Personil rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi
kwalitas rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan
kelengkapan isinya, sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis
harus berpegang pada pedoman sebagai berikut:
1. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan
keluar sesuai dengan istilah termonologi yang dpergunakan, semua
diagnosa serta tindakan pembedahan yang harus dilakukan harus
 dicatat. Simbol dan singkatan jangan dipergunakan.
2. Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada
sebuah catatan, serta telah menandatangani oleh dokter lain.
3. Bahwa laporan riwayat penyakit, dan pemeriksaan fisik dalam
keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif
maupun negatif.
4. Catatan perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan
analisa klinis keadaan pasien. Frekuensi catatan ditentukan oleh
keadaan pasien.
5. Hasil labolatorim dan X-ray dicatat dicantumkan tanggalnya serta
ditanda tangani oleh pemeriksa.
6. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan
harus ditulis dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter.
7. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan
staf medik harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani. Hasil
konsultasi, mencangkup pertemuan konsulen pada pemeriksaan fisik
terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya.
8. Pada kasus observasi, catatan prenatal dan persalinan dicatat secara
lengkap, mencangkup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat
prenatal sampai masuk rumah sakit, juga harus dicatat secara
lengkap.
9. Catatan perawat dan catatan prenatal rumah sakit yang lain tentang
Observasi & pengobatan yang diberikan harus lengkap. Catatan ini
harus diberi cap dan anda tangan.
10. Resume ditulis pada saat pasien pulang. Resume harus berisi
ringkasan tantang penemuan-penemuan, dan kejadian penting
selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang dan rencana
pengobatan selanjutnya.
11. Bila otopsi dilakukan, diagnose sementara/diagnose anatomi, dicatat
segera (Dalam waktu kurang dari 72 jam) : keterangan lengkap harus
dibuat dan digabungkan dengan rekam medis.

Analisa kualitatif oleh personel medis untuk mengevaluasi

kwalitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter untuk mengevaluasi
mutu pelayanan medik. Pertanggung jawaban untuk mengevaluasi
mutu pelayanan medik terletak pada dokter. (Dep Kes 97 :113-114).
Unsur-unsur rekam medis yang penting dalam peraturan RM :
(1) unsur informasi, (2) unsur proses pembuatannya, (3) unsur
pemilikan /kemanfaatannya,

(4) unsur sistematika isi rekam medis, (5) organisasi pengelolaan

dan tanggung jawab, dan (6) tenggang waktu penyimpangannya dan
 sanksi pelanggarannya.
Keenam unsur yang terdapat didalam peraturan hukum
administrasi tentang rekam medis yang mengandung faedah
disiplin kesehatan yang harus mendapat perhatian khusus
terutama yang ada kaitannya secara secara langsung dengan
informed consent menjadi bagian dari petunjuk pembuktian
(awas bukan alat bukti menurut undang-undang) berupa
tulisan atau rekaman apabila terjadi sengketa atau perkara,
walaupun demikian catatan yang dibuat oleh ahli dapat
ditafsirkan bernilai sebagai bukti. (Bambang P : 114)

D. Isi Rekam Medis

1. Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan
pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik
dilakukan oleh dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan kompetensinya.
2. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain
foto rontgen, hasil labolatorium dan keterangan lain sesuai dengan
kompetensi keilmuannya.
a. Rekam Medis Rawat Inap
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen
tentang:
1) Identitas pasien
2) Pemeriksaan fisik
3) Diagnosis/masalah
4) Tindakan/pengobatan
5) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

b. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya
memuat:
1) Identitas pasien
2) Pemeriksaan
3) Diagnosis/masalah
4) Persetujuan tindakan medis (bila ada)
5) Tindakan/pengobatan
6) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

c. Rekam medis Pasien IGD

Rekam medis untuk pasien IGD memuat :
1) Identitas pasien
2) Anamesa pasien
 3) Status umum / vital sign
4) Pemeriksaan fisik / penunjang
5) Triage
6) Gambar fisik
7) Diagnosa kerja
8) Rencana terapi

Pendelegasian Membuat Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis
atas perintah/pendelegesian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi
yang menjalankan praktik kedokteran.

E. Sifat Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisis, konsep kerahasiaan ini akan
ditemui banyak pengecualiannya. Yang menjadi masalah disini adalah, bagi
siapa rekam medis itu dirahasiakan, da dalam keadaan bagaimana rekam
medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena
hal ini menjelaskan hubungan yang khas antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

F. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis

Penyelenggaraan Rekam Medis adalah proses kegiatan yang dimulai dari
pasien masuk, dilakukan pencatatan data medik sampai pasien pulang,
dilanjutkan dengan pengelolaan Rekam Medis, penyimpanan, pengeluaran
serta pembuatan laporan untuk kepentingan manajemen dll.
 BAB II
PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

1. Pemberian Nomor Rekam Medis

Pemberian nomor Rekam Medis bertujuan untuk memudahkan dalam

pencarian dokumen Rekam Medis, apabila pasien datang kembali untuk
berobat.
Kepada pasien diberi satu nomor rekam medis yang merupakan identifikasi
pribadi yang unik pada saat pertama ia datang berobat atau memperoleh
pelayanan dirumah sakit, tidak perduli apakah admisi untuk rawat inap,
emergensi (gawat darurat) atau rawat jalan. Baik itu untuk pasien bayi, atau
untuk pasien orang dewasa.
Nomor tersebut senantiasa digunakan pada saat pasien terkait harus berobat
atau memperoleh pelayanan dirumah sakit, baik dirawat inap, emergensi
ataupun rawat jalan. Sistem ini menghasilkan bahwa seorang pasien akan
memiliki satu nomor unik untuk identitas diri dengan satu KIUP (Kartu Indeks
Utama Pasien). Nomor unik seorang pasien tidak mungkin digunakan untuk
nomor seorang pasien lain, karena pemberian nomor sudah terorganisir dan
nantinya akan berkesinambungan dengan pengisian dokumen Rekam Medis
dan dalam proses penanganan kepada pasien.
Nomor tersebut secara normal terkait dengan satu rekam medis saja.
Dengan demikian semua informasi tentang pasien terkait akan terkumpul di
satu rekam medisnya. Data yang masuk ke rekam medis bisa berasal dari
berbagai pelayanan klinik spesialis yang berbeda-beda ataupun dari ruang
rawat yang berbeda-beda di mana pasien pernah memperoleh pelayanan atau
asuhan medis walau dalam kurun waktu yang berbeda-beda. Apabila tidak
mungkin menyatukan berkas pasien dalam satu rekam medis tunggal maka
penerapan sistem penomoran unit tetap memungkinkan menghubungkan fisik
berkas rekam medis, yang letaknya masih tersebar atau terpisah-pisah, melalui
nomor unik rekam medis yang satu ini.

2. Pemberian indentitas pasien dewasa

Pemberian identitas ini dilakukan saat pasien pertama kali datang
mendaftar untuk berobat, baik untuk pengobatan rawat jalan, rawat inap,
ataupun gawat darurat dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya.
Petugas bagian pendaftaran mendaftar pasien dengan menanyakan identitas
 pridadi pasien secara lengkap, baik dari nama, umur, alamat, nama orang tua,
pekerjaan, dll.
Penulisan identitas pasien harus ditulis dengan lengkap dan benar karena
hal itu sangat penting untuk penindak lanjutan terhadap pasien baik dalam hal
penanganan atau dalam pengisian dokumen Rekam Medis pasien sendiri.

3. Perawatan dan pemberian indentitas bayi baru lahir dengan persalinan

normal
Pemberian identitas pada bayi baru lahir dilakukan satu kali pada saat bayi
tersebut baru lahir di Rumah Sakit. Perawat dari ruangan mendaftarkan bayi
tersebut dibagian pendaftaran, baik itu bayi baru lahir dengan proses persalinan
normal ataupun dengan proses oprasi. Identitas yang ada pada bayi, biasanya
masih menggunakan identitas ibunya, karena sebagian besar bayi yang lahir di
rumah sakit, pada saat mendaftar belum memiliki nama. Dan untuk bayi yang
sudah mempunyai nama, maka pada kartu identitas langsung ditulis namanya
dengan lengkap. kartu identitas bayi digunakan kembali pada saat pasien bayi
tersebut datang kembali untuk berobat,dan jika bayi sudah memiliki identitas
sendiri, maka kartu berobat beserta dokumen rekam medisnya yang masih
menggunakan nama ibunya, maka petugas pendaftaran harus menggantinya
atau hanya ditambah.

4. Pemberian identitas dan penomoran pasien di unit gawat darurat (UGD)

Pemberian identitas ini dari pihak UGD hanya menyalin identitas dari
pihak pendaftaran pada saat petugas pendaftaran belum ada. Di unit UGD
mengikuti nomor pendaftaran pasien atau melihat kartu berobat pasien dimana
penomoran ini mengikuti dari rekam medis. Begitupun untuk pengisian
dokumen rekam medis di UGD, juga harus sesuai dengan kartu identitas yang
diberikan kepada pasien.
 BAB III
PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

A. Penulisan Nama Pasien

Cara penulisan nama pasien sangat penting artinya, karena sering dijumpai
pasien dengan nama yang sama. Dengan menggunakan cara penulisan tertentu
akan mempermudah petugas untuk membedakan Rekam Medis dengan nama
yang sama dan mempermudah pengambilan kembali apabila diperlukan.
Tata Cara:
1. Nama Orang Indonesia
a. Nama Orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga :
Nama keluarga ditulis di belakang nama diri.
Contoh:
-Pramono Sastrosudarmo ditulis: Pramono Sastrosudarmo
b. Nama Orang Indonesia yang majemuk ditulis
lengkap Contoh:
-Bambang Sumantri ditulis: Bambang Sumantri
c. Nama Orang Indonesia bermarga, suku, ditulis marga di belakang
namanya sendiri.
Contoh:
-Rinto Harahap ditulis: Rinto Harahap
d. Nama wanita yang menggunakan nama keluarga atau nama
suami, ditulis nama suami di belakang namanya sendiri
Contoh:
-Anna Matovani Endang Budiono
2. Nama orang Cina, Korea, Vietnam ditulis lengkap
Contoh:

-Tan Po Guan ditulis Tan Po Guan

-Kim II Sung ditulis Kim II Sung
-Robert Liem ditulis Robert Liem

3. Nama baptis atau haji, pendeta ditulis di depan nama sendiri, tetapi dalam
Penyimpanan KIUP tidak diperhatikan.
Contoh:
-Haji Amir ditulis Haji Amir
-Fx. Suwandi ditulis Fx Suwandi
-Pdt. Suherman, STh ditulis Pdt Suherman, STh
4. Gelar-gelar
a. Gelar kebangsawanan tetap ditulis di depan nama
sendiri Contoh:
RA. Kartini ditulis: RA Kartini
b. Gelar Kesarjanaan ditempatkan dibelakang nama setelah tanda koma.
Contoh:
-Hernowo Sastrosudomo, SH
-Suhendriyati, SE
-Sawitri, Dra
c. Pangkat apabila diperlukan ditulis di belakang nama
Contoh
-Mayor Suyono ditulis: Suyono,(mayor)

B. Kartu Index Utama Pasien

Index utam pasien adalah kartu catalog yang berisi nama semua penderita
yang pernah berobat di Rumah Sakit yang berisi :
1. Halaman depan :
- Nama Lengkap
- Jenis kelamin
- Umur
- Alamat
- Pendidikan
- Pekerjaan
- Tempat Tanggal lahir
- Nama Ayah
- Pekerjaan
- Nomor Rekam Medis
- Nomor Registrasi
2. Halaman Belakang :
- Tanggal masuk
- Tanggal keluar
- Kode Diagnosis
- Kode Dokter
- Nomor Rekam Medik
- Ruang

C. Penyimpanan KIUP ( Kartu Indek Utama Pasien )

Cara penyimpanan :
1. Disimpan dalam kotak / lacidan disusun secara alphabet.
 BAB IV
SISTEM DOKUMENTASI BERKAS REKAM MEDIS

1. Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Berdasarkan Permenkes No 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis, berkas
rekam medis harus disimpan dengan tata-cara tertentu: Selain itu, karena
berkas rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditunjuk
dalam UU No. 7/1971 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Kearsipan, maka
Berkas rekam medis juga harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan
terjaga kerahasiaannya. Perlindungan tersebut meliputi tempat atau alat yang
digunakan untuk menaruh, meletakkan, menyimpan arsip sehingga aman
(Perbuatan melindungi, menjaga informasi yang dihasilkan dan yang
diterima). Keselamatan arsip dari bahaya atau kerusakan dan pencurian oleh
orang yang tak bertanggung jawab dan usaha penyimpanan, pengamanan dan
pengawetan arsip.
Sehubungan dengan berkas rekam medis berisi data individual yang
bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir berkas rekam medis harus
dilindungi dengan cara dimasukkan ke dalam folder atau map sehingga setiap
folder berisi data dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien secara
individu (bukan kelompok atau keluarga). Untuk kepentingan penyimpanan,
folder berkas rekam medis tidak sama dengan folder atau map pada
umumnya. Pada Folder berkas rekam medis memiliki “ lidah” yang digunakan
untuk menulis nomor rekam medis dan menempelkan kode warnanya. Ketika
folder disimpan, “lidah” tersebut ditonjolkan keluar sehingga akan tampak
nomor rekam medis dan kode warna diantara folder-folder berkas rekam
medis.
Penyimpanan berkas rekam medis bertujuan:
a) Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali berkas rekam medis
yang disimpan dalam rak filling.
b) Mudah mengambil dari tempat penyimpanan.
c) Mudah pengembaliannya.
d) Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik,
kimiawi dan biologi.
Dengan demikian maka diperlukan sistem penyimpanan dengan
mempertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan, tersedianya
tenaga ahli dan kondisi organisasi.
Syarat berkas rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian data
hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap
dan telah dirakit sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien
urut secara kronologis.
Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan berkas rekam medis, maka cara
penyimpanan dibagi menjadi 2 cara yaitu:
 a. Sentralisasi
b. Desentralisasi
Sistem penyimpanan yang diterapakan pada Bagian Rekam Medis Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Cepu adalah sistem penyimpana sentralisasi.
Sistem penyimpanan berkas rekam medis secara sentral yaitu suatu sistem
penyimpanan dengan cara menyatukan formulir-formulir rekam medis milik
seorang pasien ke dalam satu kesatuan (folder). Berkas rekam medis rawat
jalan, gawat darurat dan rawat inap milik seorang pasien disatukan dalam satu
folder (map).

Kelebihan cara ini yaitu:

a) Data dan informasi hasil-hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena
menyatu dalam 1 folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.
b) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
rekam medis.
c)Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
d) Tata kerja dan peraturan mengenangi kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasi.
e) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan, karena
berkas rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu folder.

Kekurangan cara ini yaitu:

a) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat
jalan dan unit rawat inap.
b) Filing (tempat penyimpanan) berkas rekam medis harus jaga 24
jam, karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan di UGD yang
buka 24 jam.

2. Penjajaran Berkas Rekam Medis

Berkas rekam medis yang disimpan ke dalam rak penyimpanan tidak
ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain. Penjajaran
berkas rekam medis mengikuti urutan nomor rekam medis dengan 2 cara
yaitu:
a) Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing = SNF)
b) Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF)
c) Sistem Angka Tengah ( Middle digit Filing = MDF)
Sistem penjajaran yang diterapakan pada Bagian Rekam Medis Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Cepu adalah sistem penjajaran Sistem Angka
Akhir (Terminal Digit Filing = TDF). Sistem penjajaran dengan sistem
angka akhir atau TDF yaitu sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan
mensejajarkan folder berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam
 medis pada 2 angka kelompok akhir. Untuk menjalankan sistem ini, terlebih
dahulu disiapkan rak penyimpanan dengan membaginya menjadi 100 seksi
(section) sesuai dengan 2 angka kelompok akhir tersebut, mulai dari seksi 00;
01; 02 dan seterusnya sampai seksi 99. Kemudian cara menyimpannya pada
setiap seksi diisi folder berkas rekam medis dengan nomor rekam medis dengan
2 angka kelompok akhir yang sama sebagai digit pertama (primary digit)
sebagai patokan. Selanjutnya secara berturut-turut (dibelakangnya) dengan
berpatokan pada 2 angka kelompok tengah sebagai digit kedua (secondary digit)
dan patokan berikutnya pada 2 angka kelompok akhir sebagai digit ketiga
(tertiary digit). Contoh nmor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan
menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah
kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2
angka yang terletak di tengah dan angka ke tiga adalah kelompok 2 angka yang
terletak paling kiri.

04 17 86

Angka ke Tiga Angka ke Dua Angka Pertama

(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)

Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan
membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-
angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini berkas rekam
medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka ke dua, kemudingan rekam medis
disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam
setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah
(tertiary digits) yang selalu berlainan.

3. Kelebihan Sistem TDF:

a) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata ke
100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan
b) petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakan di satu tempat
dimana rekam medis harus disimpan di rak.
c) Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section
tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi: section 00-24,
section 25-49, section 50-74, dan section 75-99.
d) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan
jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section
sehingga mudah mengingat letak berkas rekam medis.
e) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap
section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.
 f) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan
timbulya rak-rak kosong.
g) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
h) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena petugas penyimpanan
hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis ke
dalam rak sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.

4. Kekurangan Sistem TDF:

a) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka
akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor
langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak
terlalu lama.
b) Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak
penyimpanan terlebih dahulu.

5. Kode Warna
Penyimpanan berkas rekam medis seringkali terjadi kesalahan letak. Hal ini
terjadi karena banyaknya berkas rekam medis yang harus diambil dan disimpan
setiap hari. Untuk mengatasi hal tersebut, maka pada sistem penjajaran TDF atau
MDF, dapat diberi kode warna sesuai dengan 2 angka kelompok yang digunakan
patokan penyimpanan (TDF 2 angka kelompok akhir). Kode warna yang
dimaksud adalah setiap angka diberi tanda warna tertentu yaitu:

6. Sistem Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis.

Landasan hukum yang digunakan dalam penyelenggaraan sistem pengabadian
dan pemusnahan yaitu Permenkes 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis dan
Surat Edaran Diroktorat Jendral Pelayanan Medik No. H.K.00.06.1.5.01160
tahun 1995 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir dasar Rekam Medis
dan Pemusnahan Rekam Medis di Rumah Sakit. Tujuan utamanya yaitu
mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan mengabadikan
formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai guna. Untuk itu, maka
dilakukan kegiatan Penyisiran, Retensi, Penilaian nilai guna rekam medis dan
Pengabadian serta pemusnahan formulir-formulir rekam medis.
A. Penyisiran Berkas Rekam Medis.
Penyisiran berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan rutin
terhap kemungkinan kesalahan letak berkas rekam medis dan
mengembalikannya pada letaknya sesuai dengan sistem penjajaran yang
digunakan. Ketika kegiatan ini dilakukan, bersamaan itu pula dilakukan
pencatatan berkas rekam medis yang sudah saatnya diretensi.

B. Retensi Berkas Rekam Medis.

Retensi atau penyusutan berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan
memisahkan antara berkas rekam medis yang masih aktif dengan berkas
rekam medis yang dinyatakan non aktif atau in-aktif. Tujuannya adalah
mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan menyiapkan
kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau
dimusnahkan. Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan (filing)
secara periodik misalnya setiap bulan, tribulan atau tahunan tergantung
banyaknya berkas rekam medis yang disimpan. Berkas rekam medis yang
telah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari berkas rekam medis
aktif dengan cara mengurutkan sesuai dengan sistem penjajaran Angka Akhir
(Terminal Digit Filing = TDF). Bagian Rekam Medis RSU Semara Ratih
dalam melaksanakan retensi pasien rawat jalan dan rawat inap setelah 5 tahun
tak datang berobat karena meninggal atau sebab lain sudah harus diretensi
untuk disimpan pada ruang filing in-aktif. Penyimpanan pada ruang inaktif
tersebut selama 2 tahun baru kemudian dilakukan pengabadian atau
pemusnahan.

C. Penilaian Nilai Guna Rekam Medis.

Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian
terhadap formulir-formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau
sudah boleh dimusnahkan.
Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh Tim Pemusnah berkas rekam
medis yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit atau pimpinan sarana
pelayanan kesehatan. Tim Pemusnah berkas rekam medis mempunyai tugas
membantu direktur rumah sakit dalam penyeleggaraan pemusnahan rekam
medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai peraturan yang berlaku. Tim
tersebut terdiri dari : Komite Rekam Medis atau Komite Medis sebagai ketua,
petugas rekam medis senior sebagai sekretaris, dengan beranggotakan dari
unsur tata usaha, perawat senior dan tenaga lain yang terkait.
Tata cara penilain formulir rekam medis : berkas rekam medis yang
dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun inaktif. Indikator yang
digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif yaitu
1. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian.
2. Mempunyai nilai guna primer yaitu: Administrasi, Hukum, Keuangan dan
 Iptek.
3. Mempunyai nilai guna primer yaitu pembuktian dan sejarah.
 BAB V
PEMINJAMAN, PENEGANAN DAN PEMELIHARAAN REKAM MEDIS

A. Peminjaman berkas rekam medis

Peminjaman berkas rekam medis adalah keluarnya berkas rekam
medis dari tempat penyimpanan, karena diperlukan oleh pihak lain. Karena
arsip tersebut dipinjam, sehingga tidak berada pada tempatnya, maka perlu
adanya pencatatan supaya petugas rekam medis dapat mengetahui dimana
berkas rekam medis berada, siapa yang menggunakan, kapan dipinjam dan
bilamana harus dikembalikan. Berkas rekam medis bersifat tertutup, oleh
sebab itu perlu diatur prosedur peminjamannya, baik untuk keperluan intern
maupun ekstern organisasi. Hal-hal yang perlu diatur dalam tata cara
peminjaman arsip antara lain: Siapa yang berwenang memberi ijin
peminjaman, Siapa yang diperbolehkan meminjam, Penetapan jangka waktu
peminjaman, Tata cara peminjaman, semua peminjam harus dicatat pada
lembar peminjaman berkas rekam medis. Dengan adanya pengaturan tersebut,
maka peminjaman berkas rekam medis dapat dilakukan dengan tertib dan
lancar. Pencatatan tentang peminjaman hendaknya dilakukan dengan
menggunakan formulir khusus yang disebut bon pinjam/out slip. Lembar
peminjaman berkas rekam medis diisi rangkap 2 dengan fungsi masing-
masing sebagai berikut: Lembar Peminjaman Berkas rekam medis I (putih)
disimpan oleh petugas penyimpanan berdasarkan tanggal pengembalian
berkas rekam medis, berfungsi sebagai bukti peminjaman. Lembar
Peminjaman Berkas rekam medis II (hijau) disertakan pada peminjam.

B. Pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan

Pelaksaan pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan
dilakukan oleh petugas filing berdasarkan nomer rekam medis yang ditulis
pada tracer (out guide)

C. Pemasangan lembar penurut / Tracer (out guide)

Lembaran kertas tebal atau karton plastik yg dipergunakan sebagai
penunjuk dan pengganti/mewakili rekam medis yg diambil/dipinjam dari rak
penyimpanan. Dibuat dari karton /plastik tebal à awet tidak mudah kusut atau
robek dengan lain (menyolok)

1. Bentuk-bentuk out guides :

a) Plastik tebal dg kantung plastik untuk meletakkan slip permintaan RM
dan lembar lepas.
b) Kertas tebal untuk mencatat No. RM, Nama Pasien, dan peminjam
serta tanggal pinjam.
 2. Fungsi Out Guides adalah
a) Pengganti Berkas RM yang dikeluarkan dari tempat penyimpanan.
b) Tetap berada di tempat penyimpanan selama berkas digunakan/keluar
dari tempat penyimpanan.
c) Dilengkapai dengan kantong untuk requisitions slip
d) Outgides berwarna sangat membantu untuk penelusuran file.
e) Lembaran kertas tebal atau karton yg dipergunakan sebagai penunjjuk
sekaligus sekat/pemisah dalam penyimpanan RM
f) Dibuat dari karton /plastik tebal

3. Jens-jenis guide :
a) Guide pertama (main guide)
b) Guide ke-dua (sub-guide)
c) Guide ke-tiga sub-sub guide

4. Di belaklang subguide atalah tab folder.

D. Pengiriman berkas rekam medis

Pengiriman berkas rekam medis adalah mengantar kembali berkas
rekam medis dari tempat penerimaan pasien ke klinik-klinik atau ruangan-
ruangan

E. Pengembalian berkas rekam medis

Pengembalian berkas rekam medis ialah mengembalikan setiap berkas
rekam medis yang telah selesai dipakai untuk berobat dan menyimpan
kembali berkas rekam medis ke filling.

F. Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis

Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis yaitu :
1. Selain petugas rekam medis dilarang mengambil berkas rekam medis
2. Pengambilan berkas rekam medis harus mengisi buku ekspedisi
pengambilan berkas rekam medis
3. Mengisi trecer sebagai pengganti berkas rekam medis

G. Pemeliharaan berkas rekam medis

Pemeliharaan berkas rekam medis meliputi :
1. Setiap tiga bulan sekali dilakukan penyisiran
2. Setiap lima tahun sekali dilakukan retensi dari aktif ke non aktif
3. Dilakukan peremajaan map dimana map yang sudah rusak dan berkas
rekam medis masih berjalan aktif
H. Kerahasiaan informasi dalam berkas rekam medis
Rekam Medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus
mengandung isian yang cukup tentang :
1. Identitas pasien
2. Kepastian diagnosis dan terapi
3. Merekam semua hasil pemeriksaan dan tindakan

Informasi berkas rekam medis diatur dalam :

1. Peraturan pemerintah No. 10 tahun 1996 tentang : Wajib simpan rahasia
kedokteran
2. Pasal 322 KUH Perdata ayat 1 : “ Barang siapa dengan sengaja membuka
rahasia yang wajib disimpan karena jabatan atau pencariannya, baik yang
sekarang maupun yang dahulu diancam pidana .”
3. Pasal 1365 KUH Perdata : “ Tiap perbuatan melanggar hokum, yang
membawa kerugian kepada orang lain, mewajibkan orang yang karena
salahnya menerbitkan kerugian itu, mengganti kerugian tersebut. “
4. Pasal 1367 KUH Perdata : “ Seorang tidak saja bertanggungjawab untuk
kerugian yang disebabkan karena perbuatan sendiri, tetapi juga untuk
kerugian yang disebabkan oleh barang-barang yang berada dibawah
pengawasannya. “
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis
sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasian ini akan ditemui
banyak pengecualiannya. Yang menjadi masalah disini ialah : Bagi siapa
rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan. Informasi didalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan Kode etik kedokteran dan
peratuiran perundang-undangan yang berlaku.
 BAB VI
PROSEDUR PASIEN DIRAWAT

A. Pasien baru
1. Menyiapkan form rekam medis rawat jalan
2. Mendaftar pasien dengan menyalin identitas pasien dari KTP,SIM, atau
identitas lainnya
3. Memberikan kartu berobat kepada pasien
4. Memasukan data pasien ke computer sesuai klinik yang dikehendaki
5. Mencetak karcis dan membuat form rawat jalan kemudian diserahkan ke
klinik yang dikehendaki
6. Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk menunggu diklinik
yang dikehendaki

B. Pasien lama tanpa perjanjian

1. Mendaftar pasien ( langsung maupun lewat telepon ) dengan menanyakan
kartu berobat yang dulu
2. Memasukan data pasien ke computer sesuai klinik yang dikehendaki
3. Mengambil berkas rekam medis kemudian diserahkan keklinik
dikehendaki.
4. Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk menunggu diklinik
yang dikehendaki.

C. Pasien lama dengan perjanjian

1. Mendaftar pasien ( langsung maupun lewat telpon ) dengan menanyakan
kartu berobat yang dulu
2. Menegosiasi klinik yang akan dikehendaki
3. Memberikan jadwal dan jam praktek klinik yang dikendaki serta
memberikan info nomor urut pasien

D. Prosedur peneriman pasien di IGD

1. Keluarga pasien atau pasien mendaftar ke pendaftaran
2. Menyalin data pasien dari pendaftaran ke dalam form IGD
3. Memeriksa pasien
4. Mengeksekusi pasien (rawat jalan atau rawat inap)

E. Ketentuan dan prosedur penerimaan pasien rawat inap

1. Menerima pasin rawat inap dengan bukti SPD (Surat Pengantar Dirawat)
dari dokter,bidan,tenaga kesehatan,dll
2. Mendaftar pasien (baik lama maupun baru) kedalam computer
3. Menawarkan ruang mondok sesuai dengan kelas yang dikehendaki
F. Ketentuan dan prosedur pasien rawat inap pulang
1. Pasien dinyatakan sembuh oleh dokter yang merawat
2. Pasien diizinkan pulang oleh dokter yang merawat
3. Pasien pulang

G. Ketentuan dan prosedur pasien keluar rumah sakit

1. Pasien atau keluarga pasien menyelesaikan administrasi rawat inap
2. Bila pasien tidak biasa menyelesaikan administrasi dengan catatan
meninggalkan jaminan sebagai anggunan

H. Ketentuan dan prosedur konsul pasien

1. Konsul pasien dilakukan antar dokter spesialis.
2. Setelah konsul,adanya pelimpahan tanggung jawab terhadap pasien.

I. Ketentuan dan prosedur pasien pulang paksa

1. Pasien belum dianjurkan pulang dokter yang merawat
2. Pasien/keluarga pasien,mengisi blangko APS dan mengisi kolom alas an
pulang paksa karena ( Biaya, Kondisi dan Lain-lain)
3. Menyelesaikan administrasi rumah sakit.
 BAB VII
PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

A. Pencatatan rekam medis

1. Pencatatan atau pengisian RM hanya dilakukan oleh yang berhak di
rumah sakit
2. Pengisian RM harus lengkap
3. Pengisian dan perubahan RM harus diketahui dan diberi paraf

B. Penulisan symbol, singkatan dan tanda khusus

1. Singkatan dan symbol yang digunakan adalah yang diakui oleh
panitia RM
2. Apabila ada symbol baru maka harus disosialisasikan

C. Ringkasan selama dirawat

1. Nama dan identitas pasien
2. Nomor registrasi dan nomor rekam medis
3. Perkembangan
4. Pemeriksaan yang ada hubungannya dengan penyakit/diagnose
5. Diagnosis akhir
6. Pengobatan pasien secara singkat selama dirawat di Rumah Sakit
Kegunaan :
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medic dengan kualitas
yang tiggi dan bahan informasi apabila pasien di rawat kembali
b. Untuk bahan penilaian pelayanan medis
c. Untuk memenuhi permintaan instansi luar (asuransi, dokter,
perusahaan), dengan persetujuan pasien
d. Untuk dasar menjawab surat rujukan pasien
Cara Pengisian Resume :
a. Keluhan utama dan riwayat singkat penyakit saat ini
b. Hasil-hasil penting pemeriksaan fisik laboratorium rontgen
c. Pengobatan dan tindakan yang telah diberikan
d. Keadaan pasien saat keluar Rumah sakit
e. Anjuran pengobatan/perawatan lanjutan
f. Resume harus ditanda tangani dokter yang merawat
g. Apabila pasien meninggal dibuatkan laporan sebab laporan
dilembar belakang ringkasan masuk keluar

D. Ketentuan dan proses Infomed Consent

E. Laporan kecelakaan
F. Otopsi (walaupun rumah sakit tidak melakukan sendiri )
G. Pembuatan Visum et Repertum
1. Menerima surat pengantar visum at repertum dari kepolisian
2. Mencari berkas rekam medis yang akan dibuatkan visum et
repertum
3. Mengajukan form visum et repertum ke dokter yang merawat
untuk diisi
4. Pengambilan visum et repertum mengisi buku ekspedisi
pengambilan Prosedur Visum et Repertum (VR)
Tiap dokter berhak membuat Visum et Repertum kasus hidup atau
jenazah (Lembaran Negara Nomor. 350 Tahun 1973 dan UU Nomor 8
Tahun 1981)
Permintaan Visum et Repertum harus diajukan secara tertulis dari
penegak hokum khusus bidang penyidik kepada direktur RS PKU
Muhammadiyah Cepu.
Surat Visum et Repertum oleh RS PKU Muhammadiyah Cepu
kemudian akan diserahkan kepada instalasi yang meminta dan
berwenang

H. Pembuatan Visum et Repertum

Visum et Repertum hidup ditangani oleh dokter dengan para
medis dalam pelayanan klinik ( rawat jalan dan rawat inap) sesuai
dengan disiplin ilmu masing-masing.
Visum et Repertum dapat dibuat dan disusun berdasarkan
rekam medis dari kasus tersebut.
Pada kasus hidup dimana penanganan kasus melibatkan
beberapa disiplin ilmu maka perlu dikoordinasi dan kerja sama yang
baik dalam rangka pembagian tanggungh jawab, antara lain :

I. Visum et repertum sementara (pada saat dating)

Pembuatannya adalah dokter panerima dengan paramedic sewaktu
kasus tersebut ditanda tangani untuk pertama kali (bisa di UGD).
Visum et repertum sambungan (setalah observasi dan pengobatan)
Pembuatanya adalah dokter rawat inap yang menangani dan
mengevaluasi kasus tersebut dibantu oleh dokter pertama yang
menangani.
Visum et Repertum definitive (akhir dari pemeriksaan )
Pembuatannya adalah dokter penanggungjawab langsung terhadap
rawat inap kasus tersebut sampai pulang.
Dalam kasus meninggal :
Meninggal tanpa rawat inap ( missal di UGD) maka dokter yang
merawat dengan parewat (sebagai dokumen sementara menuliskan apa
yang sudah dikerjakan), kemudian jenazah dibawa ke kamar mayat
 dan dibuatkan visum et repertum definitive.
Meninggal dengan rawat inap maka visum et repertum ditangani
oleh dokter penanggungjawab kasus tersebut. Dalam hal diperlukan
otopsi maka visum etrepertum definitive dibuat oleh ahli kedokteran
forensic yang didatangkan dengan dokter rawat inap ikut terlibat
dalam pemeriksaan.
Macam-macam kasus
1. Kasus pemerkosaan
Penderita dengan kasus pemeriksaan di UGD (diantar dari
kepolisian) diperiksa oleh dokter triase/jaga, kemudian koordinasi
dengan obsgyn bila diperlukan.
Pemeriksaan dilakukan selengkap mungkin dan jika
dibutuhkan dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium, seperti
pemeriksaan sperma atau tes kehamilan (bila kasus lebih dari satu
minggu)
Perlu penyimpanan bahan-bahan yang mungkin berguna
untuk pemeriksaan/pengusutan, selanjutnya koordinasi dengan
kepolisian atau satpam.
Semua hasil pemeriksaan dicatat dalam buku pengunjung
penderita jika kemudian kasus ini jadi penanganan yang berwajib
memerlukan bukti VR maka permintaan tersebut sama dengan
diatas.
2. Kasus Kriminal
a. Pada dasarnya tidak bertanggung jawab dengan kasus
kriminal
b. Jika kasus kriminal dengan masalah kesehatan maka IGD
mengenai masalah kesehatannya.
c. Dalam penanganan di RS pasien harus didampingi oleh
petugas yang berwajib (polisi) untuk menjaga hal-hal yang
tidak diinginkannya (pengamanan).
d. Jika yang berwajib memerlukan VR maka sebagai bukti surat
VR sama dengan diatas.
3. Kasus Ruda Paksa
Jika diketahui adanya kemungkinan kasus ruda paksa maka
dokter pemeriksa harus melakukan pemeriksaan lebih lanjut dan
lebih lengkap dan ditulis dalam Rekam Medik sehingga jika ada
pemeriksaan sewaktu-waktu dari pihak yang berwenang dapat
dilayani dengan cepat
J. Ketentuan dan prosedur pelayanan asuransi
1. Menunjukan kartu asuransi yang masih berlaku dan memfotocopy
2. Mendaftaar dan mengisi blangko asuransi yang telah disediakan
pihak asuransi di rumah sakit
 3. Dilakukan pemeriksaan dan perawatan pasien sesuai dengan biaya
yang ditentukan asuransi
4. Penagihan pihak rumah sakit ke asuransi

K. Riwayat penyakit pasien

L. Catatan perintah dokter untuk pengobatan dll
M. Laporan anestensi ,operasi ,tindakan lain
Dalam melakukan suatu tindakan anestesi terhadap pasien
yang akan dilakukan tindakan operasi, kita dapat memilih berbagai
macam pilihan cara anestesi. Dari berbagai macam pilihan tersebut,
sebagian besar operasi (70%-75%) dilakukan dengan cara anestesi
umum. Sedangkan sisanya dilakukan dengan cara regional atau
anestesi lokal. Operasi yang dilakukan di daerah kepala, leher, intra
toraks, intra abdomen akan lebih baik jika dilakukan dengan cara
anestesi umum dengan pemasangan pipa endotrakea. Hal ini akan
menjadikan jalan nafas lebih mudah dikontrol, selain jalan nafas
menjadi lebih bebas. Pilihan cara anestesia harus selalu terlebih dahulu
mementingkan segi-segi keamanan dan kenyamanan pasien. Faktor-
faktor yang mempengaruhi pemilihan cara anestesia antara lain adalah
umur, status fisik pasien, posisi , ketrampilan dan kebutuhan dari
dokter pembedah, serta ketrampilan dan pengalaman dokter anestesi.
Salah satu pilihan cara anestesi umum yang cukup sering digunakan
adalah teknik total intravenous anesthesia (TIVA).
1. Total Intravenous Anesthesia (TIVA)
Total intravenous anesthesia (TIVA) atau anestesi intravena
total adalah suatu teknik yang dirancang untuk menginduksi dan
mempertahankan anestesi umum dengan agen atau obat intravena
saja. Induksi biasanya dilakukan dengan suntikan bolus obat,
disusul mempertahankan infus secara kontinyu. Penderita yang
dilakukan anestesi dengan TIVA, pernafasannya secara spontan
cenderung bergerak secara tiba-tiba jika anestesinya terlalu
ringan, dan dapat terjadi henti nafas jika anestesinya terlalu dalam.
Teknik anestesi dengan TIVA mulai populer pada sekitar tahun
1970-an, dengan ditemukannya obat-obat induksi non-barbiturat
dan pengunaannya semakin meluas dengan ditemukannya
propofol. Teknik ini dapat digunakan untuk anestesia umum atau
sedasi pada anestesi regional, dan dapat pula dikombinasikan
dengan obat-obat anestesia inhalasi. Teknik ini sering digunakan
pada ambulatory patiens, dan tindakan-tindakan pembedahan
yang memerlukan waktu yang singkat. Yang perlu diperhatikan
disini adalah peralatan resusitasi ( air viva, ET tube, laringoskop
dan lain-lain) harus selalu siap apabila sewaktu-waktu terjadi
 henti nafas pada pasien yang kita lakukan anestesi dengan teknik
TIVA ini.
Obat-obat anestesi intravena dapat digolongkan dalam dua
golongan, yaitu :
1. Obat yang terutama digunakan untuk induksi anestesia
(misalnya golongan barbiturat).
2. Obat yang digunakan baik sendiri atau kombinasi
untuk mendapatkan
keadaan seperti pada neurolepanalgesia (droperidol), anestesi
dissosiasi (ketamin) atau sedativa (diazepam, midazolam).
Obat-obatan yang sering digunakan pada TIVA antara lain
adalah thiopental, propofol, ketamin, midazolam, diazepam
dan opioid terutama yang kerja singkat.
2. Thiopental/Pentotal/Thiopentone
Diantara beberapa barbiturat dengan masa kerja sangat singkat,
thiopentone merupakan obat yang paling banyak digunakan untuk
induksi anestesi dan banyak digunakan dalam bentuk kombinasi
dengan anestetik inhalasi lainnya . Dengan penggunaan dalam
klinis yang telah lebih dari 50 tahun, dapat dikatakan thiopentone
merupakan obat standar dari golongan barbiturat kerja sangat
singkat
Thiopentone dikemas dalam bentuk tepung warna kuning dan
berbau belerang. Sebelum digunakan dianjurkan dilarutkan
dengan akuades steril dalam larutan 2,5% (1 ml = 25 mg) atau 5%
(1 ml = 50 mg) dan disuntikan perlahan-lahan. Dalam waktu 30 –
40 detik, penderita akan tertidur setelah disuntik secara intravena
dan kesadaran akan pulih setelah 20 – 30 menit. Larutan ini sangat
alkalis dengan pH 10 – 11, sehingga jika sampai keluar vena akan
menimbulkan rasa nyeri yang hebat. Suntikan intraarterial akan
menimbulkan vasokonstriksi dan nekrosis jaringan.
Bergantung pada besar dosis dan kecepatan suntikan, obat ini
akan menyebabkan sedasi, hipnosis, anestesia dan depresi nafas.
Selain itu, obat ini bersifat antikonvulsan dan diduga dapat
melindungi otak akibat kekurangan oksigen, karena obat ini
menurunkan aliran darah otak, menurunkan tekanan likuour dan
tekanan intra kranial. Dosis rendah bersifat anti-analgesi.
Meskipun dosis thiopentone yang dianjurkan untuk induksi
anestesi adalah antara 3 – 5 mg/kgBB, tapi ini bervariasi antara
pasien yang satu dengan yang lain. Hal ini paling banyak
disebabkan oleh efek tambahan dari obat premedikasi atau obat
lain, selain juga disebabkan oleh penyakit yang ada sebelumnya
(seperti hipovolemi atau penyakit jantung) atau usia tua.
 Beberapa ahli anestesi secara rutin memberikan lebih dahulu
dosis kecil thiopentone (25 – 50 mg, disebut sebagai test dose),
untuk meyakinkan bahwa obat tersebut tidak masuk ke dalam
jaringan subkutan dan untuk mengetahui respon dari pasien
sebelum memberikan dosis yang sebenarnya. Metabolisme
thiopentone terutama terjadi di hepar, dan hanya sebagian kecil
(kurang dari 1%) thiopentone akan dikeluarkan lewat urin tanpa
mengalami perubahan. Metabolisme thiopentone terjadi sangat
lambat dan akan didistribusikan ke hati. Rata-rata metabolisme
thiopentone adalah 10% - 16% perjam pada manusia setelah
pemberian dosis tunggal.
Pulih sadar yang cepat setelah pemberian disebabkan oleh
karena pemecahan thiopentone dalam hepar yang cepat.
Thiopentone dalam jumlah kecil masih dapat ditemukan dalam
darah 24 jam setelah pemberian.
3. Propofol
Propofol berupa larutan berwarna putih susu yang tidak larut
dalam air, termasuk golongan alkilfenol dengan nama kimia
diisoprofil fenol. Propofol merupakan suatu emulsi lemak yang
terdiri dari 1% air; 10% minyak kedelai; 1,3%fosfatida telur dan
2,5% gliserol. Formula ini menyebabkan rasa nyeri pada tempat
penyuntikan yang diakibatkan karena iritasi lokal, sehingga untuk
mengurangi rasa nyeri dapat diberikan lidokain sebelumnya.
Propofol bersifat isotonis dengan pH netral, harus disimpan pada
suhu kurang dari 25OC, dan jika tidak diberikan dalam 6 jam
setelah dibuka sebaiknya dibuang untuk menghindari kontaminasi
dengan bakteri.
Dosis bolus untuk induksi adalah 1,5 – 3 mg/kgBB dan untuk
rumatan adalah 4 – 12 mg/kgBB/jam. Dosis bolus untuk sedasi
adalah 0,2 mg/kgBB dan untuk kontinyu 1 mg/kgBB. Pada usia
55 tahun lebih dosis diturunkan dan untuk wanita hamil dan anak
kurang dari 3 tahun tidak dianjurkan.
Propofol mempunyai sifat lipofilik yang tinggi, sehingga
dengan cepat didistribusikan dari darah ke jaringan. Kadar dalam
plasma akan cepat sekali menurun dengan waktu paruh rata-rata
2,5 menit. Metabolisme propofol yang utama adalah di hati, selain
di paru-paru dan ginjal. Ekskresi melalui urin (88%) dan melalui
tinja (3%). Kurang dari 0,3% diekskresi dalam bentuk asal.
Sisanya berupa metabolit dalam bentuk konjugasi / gabungan
yang terdiri dari 1 dan 4 glukoronida propofol.
Propofol menurunkan aliran darah otak dan tekanan
intrakranial. Pada dosis induksi sering menyebabkan penurunan
 volume tidal bahkan apneu, jarang terjadi spasme laring. Laju
jantung sedikit berubah, tekanan darah turun karena penurunan
tahanan pada pembuluh darah sistemik. Pada pemakaian propofol
tidak mempengaruhi fungsi saluran cerna, fungsi hati dan fungsi
ginjal. Jarang menimbulkan reaksi hipersensitivitas karena
imunoglobulin dan histamin dalam plasma tidak dipengaruhi.

4. Keminta
Merupakan derivat dari phenicyclidine, larut dalam air, jernih,
tidak berwarna, pH 3,5 – 5,5. Termasuk dalam golongan non –
barbiturat yang menimbulkan anestesia dengan cepat dan efek
analgesik yang dalam. Selain itu juga menghasilkan keadaan yang
disebut sebagai dissosiative anestesia.
Induksi anestesi diberikan dengan dosis 1 – 2 mg/kgBB
intravena, dengan dosis pemeliharaan adalah 0,5 mg/kgBB. Efek
analgesik dan kehilangan kesadaran setelah 30 detik pemberian
intra vena dan setelah 5 – 8 menit pemberian intramuskuler.
Ketamin hampir seluruhnya dimetabolisme dalam tubuh,
sangat sedikit yang diekskresikan (lewat urin) tanpa mengalami
perubahan. Metabolisme utama terjadi di hepar. Ketamin
mempunyai kelarutan yang tinggi dalam lemak, dan kecepatan
metabolisme tergantung pada aliran darah ginjal. Norketamin
merupakan metabolit dari ketamin yang masih bersifat aktif.
Ketamin menyebabkan peningkatan tekanan darah tergantung
dari dosis yang diberikan. Selain itu juga meningkatkan isi
semenit jantung (cardiac output), laju jantung, curah jantung,
tekanan darah arteri paru, kebutuhan oksigen jantung karena
rangsangan langsung SSP sehingga tonus simpatis meningkat dan
menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah tepi. Ketamin tidak
menyebabkan pelepasan histamin. Induksi anestesi dengan
ketamin juga dapat meningkatkan tekanan cairan serebrospinal
dan tekanan intraokuler.
Depresi pernafasan minimal, dan akan meningkat bila dosis
yang diberikan cukup besar. Tonus otot akan meningkat selama
induksi anestesi, pada wanita hamil akan meningkatkan tonus
uterus. Refleks laring dan faring biasanya tetap terjaga.
Pemulihan terjadi secara lambat dan bertahap, seringkali
disertai dengan mimpi buruk yang tidak menyenangkan, diikuti
adanya suara dan gerakan yang tak terkoordinir. Penyulit tersebut
dapat dicegah dengan memberikan benzodiazepin sebagai
premedikasi atau saat penderita mulai bangun
5. Midazolam
Midazolam merupakan benzodiazepin agonis yang mempunyai
sifat ansiolitik, sedatif, antikonvulsif dan amnesia anterograde.
Obat ini banyak digunakan perioperatif, pH 3,5 dengan potensi
1,5 – 2 kali diazepam, larut dalam air dan dapat dicampur dengan
larutan infus dan stabil secara fisik maupun kimiawi untuk 24 jam
pada suhu kamar.
Midazolam bekerja pada reseptor benzodiazepin yang spesifik
yang terkonsentrasi pada korteks serebri, hipokampus dan
serebelum. Obat ini sebagian besar terikat pada protein plasma
(95%) dan sisanya dalam bentuk fraksi bebas.
Dosis yang diperlukan untuk induksi bervariasi sekitar 0,3
mg/kgBB. Dosis yang lebih rendah (0,05 – 0,1 mg/kgBB) akan
menyebabkan rasa mengantuk dan amnesia. Efek puncak pada
SSP didapat setelah 2 – 3 menit pemberian intravena. Setelah
pemberian intramuskuler efek pertama 5 menit dengan efek
maksimum dalam 20 – 30 menit. Pemberian rektal peak plasma
dicapai dalam 16 menit. Obat ini diabsorbsi cukup cepat,
tergantung aliran darah pada tempat suntikan. Absorbsi lebih
cepat di deltoid atau vastus lateralis daripada gluteus maksimus.
Eliminasi obat ini tergantung pada biotransformasi hepatik yang
mengubahnya menjadi alfa-hidroksimetil midazolam.
Midazolam menyebabkan depresi ringan tahanan vaskuler
sistemik dan curah jantung. Laju jantung biasanya tidak berubah.
Perubahan hemodinamik yang berat dapat terjadi bila dosis yang
diberikan terlalu besar atau bersama dengan obat narkotik.
Pemberian obat ini juga menyebabkan depresi ringan pada
volume tidal, laju nafas dan sensitivitas terhadap CO2. Hal ini
makin nyata bila digunakan bersama dengan opioid dan pada
pasien dengan penyakit jalan nafas obstruktif kronis. Pada pasien
yang sehat midazolam tidak menyebabkan bronkokonstriksi.
6. Diazepam
Termasuk golongan benzodiazepin yang berkhasiat sebagai
transquilizer. Suntikan akan menberikan rasa seperti terbakar,
untuk mengurangi dapat diencerkan dengan NaCl atau Dekstrosa
5%. Pada dosis rendah akan timbul sedasi, sedang dosis besar
bersifat hipnotik.
 Dosis untuk induksi antara 0,2 – 1 mg/kgBB. Induksi sampai
tidur biasanya perlu dosis yang besar. Diazepam jangan dicampur
dengan obat-obatan lain dan harus disuntikkan dalam vena besar
untuk menghindari tromboflebitis.
Efek pada SSP bervariasi terhadap individu, mempunyai efek
pelemas otot ringan dan menimbulkan amnesia anterograd.
Pengaruh terhadap kontraksi maupun denyut jantung minimal
sekali, kecuali dosis yang digunakan terlalu besar. Hipotensi
kadang-kadang terjadi akibat reflek relaksasi pembuluh darah
perifer. Depresi ringan pernafasan dapat timbul, dan akan lebih
berat jika dikombinasikan dengan opioid. Hiccup, batuk-batuk dan
disritmia jarang terjadi, sehingga obat ini menguntungkan untuk
pasien usia tua, penyakit jantung resiko tinggi dan pasien resiko
tinggi lainnya.
7. Fentanil
Merupakan opioid agonis poten, turunan dari fenilpiperidin.
Sebagai analgesik, fentanil 75 sampai 125 kali lebih poten
dibanding morfin atau 750 sampai 1250 kali lebih kuat dibanding
petidin.
Dosis yang diberikan bervariasi. Dosis 1 – 2 mg/kgBB
intravena biasanya digunakan untuk efek analgesia pada teknik
anestesia balans. Dosis 2 – 10 mg/kgBB intravena digunakan
untuk mencegah atau mengurangi gejolak kardiovaskuler akibat
laringoskopi dan intubasi ET serta perubahan tiba-tiba dari
stimulasi bedah. Dosis besar 50 – 150 mg/kgBB intravena
digunakan sebagai obat tunggal untuk menimbulkan surgical
anesthesia.
Pada pemberian dosis tunggal intravena, mula kerja 30 detik
dan mencapai puncak dalam waktu 5 menit dan menurun setelah
20 menit. Mudah melewati sawar darah otak. Metabolisme terjadi
di hepar dengan cara dealkilasi, hidroksilasi dan hidrolisa amida
menjadi metabolit tak aktif meliputi norfentanil dan
desproprionilnorfentanil. Ekskresi melalui empedu dan urin,
berada dalam feses dan urin dalam bentuk metabolit lebih dari 72
jam setelah pemberian dan kurang dari 8% dalam bentuk asli.
Waktu paruh eliminasi 185 – 219 menit.
Fentanil menyebabkan ketergantungan fisik, euforia, analgesia
yang kuat, perlambatan EKG, miosis, mual dan muntah yang
tergantung pada dosis. Efek terhadap kardiovaskuler minimal
 meskipun laju jantung dapat menurun yang merupakan efek vagal.
Fentanil mendepresi ventilasi dan menyebabkan kekakuan otot
rangka khususnya otot thorak, abdomen dan ekstremitas. Tekanan
intra bilier meningkat dan mempunyai aksi kolinergik kuat.
Fentanil tidak menyebabkan pelepasan histamin.
Fentanil menimbulkan aktivitas kejang pada EEG pada
dosis 20 – 80 mg/kgBB (kucing), 200 – 400 mg/kgBB (tikus) dan
> 1.250 mg/kgBB (anjing). Tetapi pada manusia dosis £ 150
mg/kgBB tidak menimbulkan aktivitas kejang pada EEG.

N. Catatan observasi pasien

O. Catatan perkembangan pasien
P. Penulisan diagnose
Q. Bukti dokter penanggung jawab pasien memberikan penjelas tentang
penyakit pasien dan pendidikan tentang kewajiban pasien
1. Harus selalu berusaha melindungi dan mempertahankan hidup insani.
2. Harus bersikap tulus iklas mempergunakan ilmunya untuk kepentingan
pasien. Jika ia tidak mampu melaksanakan pemeriksaan dan
pengobatan, ia wajib merujuk pasien ke dokter/ rumah sakit lain yang
mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut.
3. Wajib datang dan melakukan pertolongan darurat, sebagai suatu tugas
kemanusiaan.
4. Wajib merahasiakan sesuatu yang diketahuinya tentang seorang
pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia.
5. Memberikan kesempatan kepada pasien agar dapat berhubungan
dengan keluarganya dan untuk beribadah sesuai dengan keyakinannya.
6. Dalam memberikan pengobatan harus memperhatikan kemampuan
ekonomi pasien.
7. Hubungan dokter dan pasien harus selaras secara empatis, tetapi
jangan sampai menimbulkan masalah diluar bidang medis, sebagai
akibat hubungan yang tidak proporsional.
8. Dokter wajib memberikan pelayanan medik sesuai dengan standar
profesi, yang diberlakukan di RS. William Booth semarang.
9. Dokter wajib memberikan informasi dengan benar dan lengkap
(inform consent) kepada pasien/ keluarganya jika akan melakukan
tindakan medik pada pasien tersebut.
Dokter wajib membuat rekam medik tentang penyakit/ keadaan pasien
dengan baik, lengkap, benar, secara berkesinambungan
R. Kewaliban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap,
benar, jelas, akurat, tepat waktu, tanpa coretan
 BAB VIII
SISTEM PELAPORAN

1. Laporan internal berkala

Laporan Internal RSU Semara Ratih dilakukan dengan cara manual.
Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi data-data yang
sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan table atau
grafik/trend yang sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, laporan ini meliputi
laporan tahunan, yang dilaporkan direktur dan pemilik rumah sakit (MKKM)

2. Laporan eksternal berkala

Laporan eksternal RSU Semara Ratih dilakukan dengan cara manual.
Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi data-data yang
sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan table atau grafik
yang sesuai dengan kebutuhan. Pelaporannya antara lain :
a. Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1)
Laporan harian kegiatan rumah sakit dari setiap ruangan,baik dari ruang
rawat inap yang berupa sensus harian pasien rawat inap, ataupun formulir
lainya yang telah diisi oleh bagian masing-masing. Laporan tersebut
diolah oleh bagian pengolah data sehingga laporan tersebut sesuai dengan
kebutuhan untuk mengisi RL dan rumah sakit, pengolahan ini dilakukan
secara manual.
Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (RL 2a) dan
Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (RL 2b).
Laporan harian yang berasal dari berkas Rekam Medis yang dikodifikasi
berdasarkan ICD-10, direkapitulasi secara mingguan, yang kemudian
didibuatkan secara bulanan dan dilaporkan secara triwulan. Hal ini
dilakukan baik secara manual maupun komputerisasi melalui proses
indeks untuk masing-masing jenis penyakit yang dikelompokkan menurut
DTD seperti yang terdapat pada formulir RL 2a dan 2b. Dalam membuat
laporan untuk RL 2a dan 2b, harap diperhatikan tentang koding yang
hanya ada di RL 2a saja atau di RL 2b saja. Misalnya di RL 2a, untuk
koding kontrol kehamilan, imunisasi, control setelah melahirkan tentunya
tidak ada di RL 2a tetapi lebih ke RL 2b. Di RL 2b juga tidak ada koding
untuk ibu melahirkan atau bayi baru lahir, tetapi lebih ke RL 2a. Juga
harap diperhatikan tentang jenis kelamin untuk diagnose tertentu,
misalnya ibu melahirkan tentunya dengan jenis kelamin perempuan, atau
penyakit yan g berhubungan dengan masa haid, jika dilihat di ICD-10,
maka untuk kode 0, hanya untuk perempuan saja. Tetapi ada juga hanya
untuk laki-laki saja, misalnya kode yang berhubungan dengan penyakit
 prostat, neoplasma prostat, testis atau neoplesma alat kelamin pria
lainnya. Kodifikasi khusus untuk usia 0 – 28 hari, juga harap
diperhatikan, misalnya penyakit yang berhubungan dengan masa
perinatal, maka bias digunakan kode P. Atau misalnya penyakit karies
gigi tidak akan terdapat dikelompokan pada golongan usia 0 – 28 hari
tersebut. Karena pada umumnya di usia tersebut gigi belum tumbuh,
Untuk membuat laporan, selain RL 2a dan RL 2b yang sudah baku, bisa
diolah dari RL 2a dan RL 2b untuk dibuatkan ranking 10 (sepuluh) besar
penyakit rawat inap dan rawat jalan. Harap diperhatikan tentang kode
yang berhubungan dengan ibu melahirkan normal, bayi baru lahir dengan
kondisi sehat, ataupun control dan imunisasi serta lainya, tidak
dimasukkan kedalam ranking penyakit. Setelah mendapatkan 10 ranking
penyakit tersebut, maka dapat dibuatkan table atau grafik dalam bentuk
pie, untuk melihat secara jelas penyakit mana yang banyak diderita
pasien.

3. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Surveilans Terpadu

Rumah Sakit (RL 2a1) dan Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat
a. Jalan Surveilans Terpadu Rumah Sakit (RL 2b1).
Data dapat diperoleh dari laporan RL 2a dan 2b yang merupakan penyakit
menular yang dipantau secara rutin dan dilaporkan setiap bulan. Untuk
menyajikan data dari RL 2a1 dan 2b1 ini, dapat di ranking penyakit
menular mana yang paling tinggi, buntuk laporan bias berupa tabel atau
grafik, sesuai dengan kebutuhan dari Rumah Sakit tersebut.

4. Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasiwen Umum (RL 2.1),
Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien Obstetri (RL 2.2)
dan Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Pasien Perinatal (RL
2.3).
Data ini dapat diperoleh dari isian dokter yang menangani pasien setiap periode
pengambilan sampel yang ditulis pada kolom sebelah kiri dan kolom sebelah
kanan diisi oleh petugas Rekam Medik berdasarkan isian dokter yang merawat
pada kolom sebelah kiri. Periodenya hanya untuk pasien pulang pada tanggal 1-
10 setiap bulan Februari, Mei, Agustus, dan Nopember. Untuk selanjutnya bila
memerlukan data tentang RL 2.1, 2., dan 2.3, dapat dibuatklan rekapitulasinya,
misalnya dengan dibuatkan data yang bedasarkan penyakit yang diderita pasien,
sehingga dari periode tanggal 1-10 tersebut dapat diketahui penyakit mana yang
lebih banyak diderita pasien.
5. Data Dasar Rumah Sakit (RL 3)
Yaitu data mengenai jumlah TT yang tersedia dirumah sakit dan fasilitas yang
ada di unit rawat jalan/ poliklinik yang menyediakan pelayanan dokter
spesialis/sub spesialis untuk menangani pasien. Dapat disajikan data tentang
 perkembangan tempat tidur dirumah sakit atau bias juga tentang data pelayanan
spesialis atau subspesialis apa yang ada dirumah sakit tersebut.
6. Untuk Data RL 4 (mengenai Data Ketenagaan Rumah Sakit),
disajikan tentang jumlah semua tenaga yang bertugas dirumah sakit, baik
tenaga dokter, perawat maupun petugas lainnya. Dengan data ini bias disajikan
tentang berapa tenaga dokter, perawat atau yang lainnya, misalnya : Penyajian
data tentang tenaga kesehatan yang ada disebuah rumah sakit, bisa diambil
data dari RL 4 tentang tenaga kesehatan saja, kemudian dipilah menjadi
beberapa bagian atau diklasifikasikan berdasarkan tanaga medis, keperawatan,
farmasi, dan lain-lain seperti yang ada di RL 4 halaman 1 s/d 4. Dapat pula
dibandingkan dengan RL yang lainnya. Misalnya tenaga perawat dibandingkan
dengan jumlah pasien yang dirawat setiap hari. Untuk Data RL 4a (Data
Individual ketenagaan) dibuatkan untuk kepentingan Departemen Kesehatan
sendiri tentang data individual ketenagaan khususnya pada rumah sakit
vertikal.
7. RL 5 merupakan data tentang data peralatan medic rumah sakit.
Laporan ini berisi jumlah, umur, kapasitas, kondisi dan izin operasional serta
kalibrasi peralatan yang ada dirumah sakit. Dengan format RL 5 ini, rasanya
sudah cukup untuk menilai suatu alat lain atau tidak untuk dipergunakan.
8. Pada Rl 6 (Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit) dapat disajikan tentang
infeksi noaokomial yang ungkin terjadi selama masa perawatan yang berasal
dari ruang perawatan rumah sakit. Dari laporan harian dapat dibuatkan laporan
secara bulanan. Dari data tersebut dapat diolah seberapa tinggi/banyaknya
infeksi yang terjadi. Caranya dengan mengklasifikasikan masing-masing
infeksi yang terjadi selama perawatn di rumah sakit dan mengurutkan infeksi
nosokomial mana yang paling sering terjadi.

3. Laporan khusus sewaktu

Laporan ini dilakukan bila permintaan mendadak dari direktur maupun dinas
kesehatan dengan versi sesuai kebutuhan.