PROSEDUR PENETEPAN REKAM MEDIS PASIEN

GAWAT DARURAT
No. Dokumen No. Revisi Halaman

13/RM-SOP/19
0 1/2

Tanggal Terbit Ditetapkan

STANDAR PROSEDUR Direktur,
OPERASIONAL 7 Agustus 2019

(SPO)

dr. I Wayan Buana, Sp.B., Finacs., M.M.

Pengertian Asesmen yang dilakukan oleh dokter jaga IGD terhadap pasien
yang datang ke IGD sebagai dokumentasi dari hasil skrining
riase,anamnesis,pemeriksaan fisik dan rencana asuhan untuk
kontinuitas pelayanan pasien,apakah pasien rawat
inap,dipulangkan atau dirujuk
Tujuan 1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis
2. Identifikasi kebutuhan pelayanan pasien
Kebijakan

Prosedur 1. Dokter melakukan skrining dan triase terhadap setiap

pasien yang masuk lewat IGD.
2. Berikan asesmen medis kepada pasien yang
mendapatkan pelayanan IGD, dan dokumentsikan hasil
asesmen dalam rekam medis asesmen medis IGD.
3. Asesmen harus berisi jam masuk IGD,jam triase,hasil
pemeriksaan pasien,rencana asuhan medis untuk
pasien,kebutuhan khusus pasien,keputusan pelayanan
untuk pasien (pulang,rawat inap,rujuk) dan tanda
tangan dan nama jelas dokter IGD yang melakukan
 asesmen.
4. Asesemen medis IGD harsu dilakukan untuk setiap
pasien yang mendapatkan pelayanan IGD.
5. Dokumentasikan status present untuk pasien yang
dipulangkan setelah mendapatkan pelayanan
IGD,tuliskan juga pemeriksaan lainnya di kolom hasil.
6. Hasil asesmen medis IGD didokumentasikan dalam
rekam medis pasien IGD dan dibawa ke ruang rawat
inap ketika pasien dipindahkan dari IGD ke ruang
perawatan.
Unit Terkait 1. IGD
2. Instalasi rawat jalan
3. Instalasi rawat inap
Dokumen Terkait