CATATAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : An. T TANGGAL : 02 Juni 2020

NO.RM :` DOKTER :
DX KEPERAWATAN : 1. Peningkatan suhu tubuh DX MEDIS : DBD
2. resiko terjadi syok hypovolemik
3. Defisit volume cairan

Hari/Tgl/Jam DX Tindakan Keperawatan Paraf

Senin 1 Memberikan kompres air dingin Desi
02/06/2020 R/ S : 378 C0

1&2 Memonitor vital sign

R/ TD : 100/60 mmhg
N : 98x/mnt
RR : 25x/mnt
S : 378 C0
Memberikan terapi obat
1 Cefxon 800 mg/12 jam (IV)
R/ keluarga klien mengatakan setelah diberikan
obat antibiotik untuk mengobati berbagai macam
infeksi bakteri klien panasnya menurun

Menganjurkan keluarga agar klien untuk banyak

3 minum 1500-2000 cc/hari
R/ Keluarga klien mengerti

Menjelasakan pada keluarga klien jika muncul

2 tanda perdarahan segera lapor jika terjadi
perdarahan
R/ Keluarga klien paham dan mengerti

Pemeriksaan laboratorium : HB,LT,ET

2 R/Memberikan informasi kekeluarga klien dengan
hasil lab HB : 5,4 g/dL , LT : 32 10 3/µl, ET :
2,31106/µl

Menganjurkan keluarga klien untuk menggunakan

1 pakaian yang tipis mudah nyerap keringan dan
tidak merangsang peningkatan suhu tubuh
R/Keluarga klien mengatakan sudah menyiapkan
pakaian untuk klien

Memonitor vital sign tiap 3 jam

3 R/ TD : 105/60 mmhg
N : 97x/mnt
 RR : 25x/mnt
S : 376 C0
Rencana teransfusi darah
dengan hasil lab HB : 5,4 g/dL , LT : 32 103/µl, ET
2 : 2,31 106/µl
R/ Keluarga klien mengatakan menestujui klien
transfusi darah.

Mengobservasi capillary refill time klien

R/ CRT < 2 detik
3 Fitri
Mengobservasi intake dan output tiap 3 jam sekali Melani
R/ intake 1200ml. Output 350 cc.
1&3
Memonitor vital sign tiap 3 jam sekali
R/ TD : 106/60 mmHg
1,2&3 N : 96x/mnt
RR : 25x/mnt
S : 38,56 C0

Memberikan terapi obat paracetamol 12,5 mg/kg

tiap 4 jam
2 R/ Keluarga klien mengatakan panas anaknya
kembali naik dan klien lebih berkeringat
Memonitor vital sign tiap 3 jam sekali
R/ TD : 106/60 mmHg
N : 96x/mnt
1,2&3 RR : 25x/mnt
S : 37,56 C0

Melakukan pemberian terapi transfuse darah PRC

Gol.darah A 204 mL
R/ Keluarga klien mengatakan keadaan anaknya
2 mulai membaik

Memonitor adanya reaksi akibat transufi darah

R/ Tidak terdapat gatal gatal, pasien tampak rileks

2 Rencana Pemeriksaan laboratorium : HB,LT,ET

R/ memberikan informasi kepada keluarga terkait
tujuan dilakukan pemeriksaan laboratorium ulang
2

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : An.S Hari /Tanggal : 2/06/20

NO RM : 0123 Dx Medis : Prolong Fever

DX Keperawatan : 1. Hipertemi

2. Resiko Infeksi

3. Resiko Jatuh

Hari/Tgl Dx Tindakan Keperawatan PARAF

Selasa, 1 - Observasi Kedaan umum pasien
20/Juni/2020
R/ Orang tua pasien mengatakan anaknya
demam sejak semalam
- Memonitor TTV pasien
1
R/ Suhu : 39ºC
1 - Memberikan Terapi kompres air hangat
Ns.Rany Ega
R/ Pasien Kooperatif S.Kep
2 - Memberikan Terapi antibiotic ceftriaxone
50mg/12 jam melalui IV
R/ orang tua pasien mengatakan setelah
diberikan antibiotic pasien merasa nyaman
1 - Memberikan paracetamol syrup 5ml melalui
oral
R/ orang tua pasien mengatakan setelah
diberikan obat paracetamol panasnya sudah
mulai menurun
3
- Memasang heck tempat tidur pasien,
mendekatkan bel, dan tidak meninggikan
tempat tidur pasien untuk mengurangi resiko
jatuh pada pasien
R/ orang tua pasien mengerti apa yang sudah
dijelaskan oleh perawat

1 - Mengobservasi TTVpasien
R/ Suhu : 37ºC
- Melakukan pengambilan darah untuk Cek
1& H2TL
2
 (Hemoglobin,Hematokrtit,Trombosit,Leukosi
t)
R/ Pasien Kooperatif

- Menganjurkan klien untuk mengenakan

Fitri Melani
pakaian tipis dan tidak menyelimuti pasien
1
untuk tidak memicu peningkatan suhu tubuh
R/orang tua pasien sudah menyiapkan
pakaian yang tipis

- Menerima hasil laboratorium H2TL

R/ Hb : 9,6 g/dL
1&
2 Ht : 3,8 jt/ul
Lt : 12700/uL
Trombosit : 384000/uL

- Memonitor TTV
R/ Suhu : 37ºC
1
- Memberikan Terapi kompres air hangat
R/ Pasien Kooperatif
1

- Melakukan perencanaan untuk pemberian

transfuse darah
1 R/ memberikan informasi kepada keluarga
terkait rencana tindakan yang akan dilakukan

CATATAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : An. A TANGGAL : 02 Juni 2020

NO.RM :` DOKTER :
DX KEPERAWATAN : DX MEDIS : Gastroenteritis
1. Kekurangan volume cairan dan elekrtolit
2. gangguan keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. resiko jatuh

HARI/TGL/JA DX TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

M
Senin 1 Observasi tanda-tanda vital klien Endeh
02/06/2020
R/ S:-
O: suhu 36,7˚C

1 Observasi tanda-tanda dehidrasi

R/ S: ibu klien mengatakan anaknya rewel
O: mata klien terlihat cekung,

2 Timbang BB klien setiap 3 hari sekali

R/ S:ibu klien mengatakan BB anaknya sebelum
sakit 11 kg,
O: BB 10 kg
Kolaborasi dengan tim gizi untuk menentukan diit
klien
R/ S:-
O: klien mendapatkan diit rendah serat

Menganjurkan ibu klien untuk selalu menaikkan

3
hek tempat tidur
R/ keluarga pasien mengerti

Rencana keperawatan
- Observasi tanda-tanda dehidrasi
- Rencana pasang infus ulang
- Terapi lanjut
 - Mengobservasi TTV
1 R/ Suhu : 36,5 ˚C Silfia
Ramadani

- Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi

1&
R/ S: ibu klien mengatakan anaknya masih
2
rewel

- Melakukan pengambilan darah untuk Cek

Elektrolit (Natrium, Kalsium, Clorida,
Kalium)
R/ Pasien tidak kooperatif

- Melakukan pemasangan infus ulang

R/ memberikan informasi kepada keluarga
terkait rencana tindakan yang akan
dilakukan yaitu pemasangan infus

- Kolaborasi dengan tim gizi untuk

menentukan diit
R/ Klien mendapaatkan diit rendah serat

3
- Melakukan perencanaan menghitung input
dan output

- Menganjurkan ibu klien untuk selalu

menaikkan hek tempat tidur
R/ S : keluarga pasien sudah mengerti

Rencana keperawatan
 Observasi tanda-tanda dehidrasi
 Terapi lanjut
 FORMAT RENCANA KEGIATAN HARIAN KETUA TIM

Ruang : Anak
Nama : Cep Agus Gunawan
 FORMAT RENCANA KEGIATAN KEPALA RUANGAN

NAMA : Gina Anggiarti

RUANGAN : R. Anak