STEP 1

1. Hepatitis fulminant : sindrom klinis hati, biasanya dalam 10 hari gejala kilinisnya
buruk, ada nekrosis, atrofi liver , koma hepatic, icterus, biasanya dalam 10 hari SGPT
dan SGOT meningkat sangat cepat.
Koma hepaticum
Derajat icterus pada dewasa dan anak
Perbedaan nekrosis dan apoptosis

2. RUCAM : penilaian hepato toksoisitas yang dilakukan secara objektif aada beberapa
kriteria :
- Factor resiko terjadinya ada jejas pada hepar
- Etiologic bisa karena OAT(kecuali etambutol), virus
- Respon terhadap obat yang berulang
- Riwayat penyakit terdahulu
- Apakah pertama kali menderita penyakit hati
Ada 7 poin, bisa lebih dari 8
Mekanisme toksi

STEP 2
1. Mengapa terjadi lemas, mual dan mata tampak kuning serta urin terlihat seperti
teh ?
2. Bagaimana mekanisme hepatitis imbas obat dan jenisnya ?
3. Obat apa saja yang dapat membuat hepatitis imbas obat ?
4. Apa hubungan keluhan dengan riwayat OAT ?
5. Bagaiaman penilaian dari skor RUCAM ?
6. Apa interpretasi dari pemeriksaan fisik dan tes fungsi hati serta serologi ?
7. Apa diagnosis dan diagnosis banding ?
8. Apa etiologic dari diagnosis ?
9. Apa factor resiko dari diagnosis ?
10. apa saja pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ?
11. bagaimana tatalaksaan dari diagnosis dan pengangan bagi penderita TB yang
mengonsumsi OAT ?
12. apa saja tanda dan gejalan dari hepatitis fulminant ?
STEP 3
1. Mengapa terjadi lemas, mual dan mata tampak kuning serta urin terlihat seperti
teh ?
 Sifat bilirubin suka menempati jaringan elastin,
 Lemas : dugaan akibat toksik, bisa mneybabkan kinerja dari hepar terganggu,
jika prosses metabolisme karbohidrat tergangguu makan badan bisa lemas
 Air teh : kerusakan pada sel hepar bisa sampai obstruksi sehingga b2 meningkat
sifatnya larut pada air bisa di eksresikan pada urin, jadi urinnya bisa terlihat
seperti teh
 Mual : bisa karena hepatomegaly, pada pf didapatkan pembesaran hepar
sehingga bisa mnedesak dari gaster jadi bisa menyebabkan mual, akibat dari
metabolisme hepar jadi bisa merangsang CTZmual
 Derajat icterus pada orang dewasa dan bayi

- Albumin menigkat, bilirubin suka di jaringan elastin,

- Urobilinogen diubah di usus halus oleh bakteri dii usus dibawa ke
potasistemikginjal , urobilin akan di mewarnai urinbisa pekat
- Icterus disebabkan b1 dan b2, kalua kerusakan b1 tingkat icterus lebih rendah
- Urin berwarna teh karena bilirubin2 meningkat
- Mual : bisa karena heatomegali bisa mengganggu metabolisme hati ada kerusak
pada sel hati  menekan reseptor CTZ  berhubungan dengan muntah
- 5 ht 3 bisa membuat muntah
- Lemas : curiga hepatotoksisitas karena OAT bisa mengakibatkan inflamasi  bisa
mual dan muntah muntah terus terusan akan kehinlangan elektrolit
- Kerusakan pada sel hati  metabolisme terganggu lemas
- Metabolisme bilirubin : heme(4inti pirol dan fe : digunakan lagi) dan globin(diubah
menjadi asam amino
Derajat icterus pada orang dewasa
Kadar yang
- Fisiologis : 2-5 hari setelah kelahiran bisa karena dari , b1 tidak bisa diubah, sehingga
tinggi di plasma, tidak bisa diubah menjadi urobilinogen karena diusus diubah oleh
bakteri,bakteri pada bayi belum ada
- Patologis : rhesus ibu, fototerapi

2. Bagaimana mekanisme hepatitis imbas obat dan jenisnya ?

- Mekanisme :
- Hepato toksin ada 2
- Unprecditable : reaksi idiosinkrasi, tergantung pada penderita, ada 2 fast dan slow,
kebanyakan orang terkena yang slow, ras kulit hitam menghindari isoniazid untk
pengangan TB
(cari tabel)
- Predictable : contoh obatnya paracetamol, lebih tinggi mana paracetamol dan
ibuprofen
Ada obat yang menyebabkan hepato toksik karena interaksi obat
 Hepatotoksik ada 2 tipe
- Predictable : langsung , contoh penggunaan herbal(herbal seperti apa yang bisa
membuat hepatoksisitas) penggunaan obat seperti paracetamol, codein
- Idiosinkrasi(unpredictable) : penggunaan chlorpromazine bisa menyebabkan
kolestasis pada orang yang metabolismenya lambat, contoh obat : rifampicin
- Paracetamol lebih toksik dibandingkan dengan ibu profen karena parasetamol bisa
merusak tipe 1 dan tipe 3, sedangkan ibu profen hanya merusak hepatosit
- Paracetamol normalnya akan diikat dnegan glutation, tetapi jika berlebihan NAPQI
akan berlebihan sehingga tidakbisa diikat denganglutation sehingga akan memebntuk
makromolekul

3. Obat apa saja yang dapat membuat hepatitis imbas obat ?

- rifampicin, bisa menaktifkan PSR  menaktifkan jalur transkri fase 1 dan fase 2
untuk enzim : sitokrom p 450(bisa menghasilkan metabolit toksin  glutation
membuat tidak toksik  rifampicin bisa menesupres dari glutation (reseptor radikal
bebas intrasel untuk mengikat metabolit toksin dan dielimanase oleh sulfida) ketika
kombinasi dengan osoniazid mengaktifkan INH hydrolase sehingga meningkatkan
produksi hidrazin sehingga dapat terjadi hepatotoksisitas namul hal ini nila pasien
memiliki status slow acetylator sehingga dapat dibilang rifampicin dikatan
idiosinkrasi
bisa menginduksi CYP 3a4
golongan obat pada kehamilan

- Isoniazid : hidrolisis- oleh cyp 450 n. hyroxy acetyl hydrazine acetyl

diazine(toxic)acetyl radical bisa berikatan kovalen dengan protein, lipid, nukleat
acid, bisa menyebabkan selnya apotosis dan nekrosis , sel sel yang dapat terkena
( mikrotubulus mitokondria), protein ada pada membrane sel sehinnga jika pecah bisa
mnegakibatkan nekrosis.

- Paracetamol : bisa mneybabkan hepato toksik dalam jangka waktu yang Panjang dan
dosis yang tinggi, Paracetamol normalnya akan diikat dnegan glutation, tetapi jika
berlebihan NAPQI akan berlebihan sehingga tidakbisa diikat denganglutation
sehingga akan memebntuk makromolekul. Dosis awal 10-15mg/kgbb/kali, frekuensi
kurang dari 5 kali sehari, dosis maaksimal 75 mg/kgbb/hari / 90mg/kgbb/hari untuk
dosis maksimal 3 hari dengan interval 6 jam perhari

- Interaksi dengan alcohol dan acetaminophen meningkatkan hasil metabolit dari

acetaminophen, sehingga banyak meningkatkan metabolit toksik yg dapat terikat
dengan oritein cel sehingg adpt menyebabkan kerusakan hepatosit
-

4. Bagaiaman penilaian dari skor RUCAM ?

- Apakah aada perubahan metabolisme pada kehamilan sehingga menyebbakan
hepatitis fulminant
Baca tabel rucam
 Waktu hamil cyp meningkat saaat kehamilan dapat menyebabkan reaksi metabolic
obat, CYP , paling banyak meningkat CYP 3a4 sekitar 50-100

5. Apa interpretasi dari pemeriksaan fisik dan tes fungsi hati serta serologi ?
- Tes fungsi hati
- AST : 750 u/I , normal laki laki : 10-50 u/I, meningkat lebih dari 5 kali sehinga
penyakitnya hepatitis akut
- ALT : 960u/i, normalnya 10-50 u/I, meningkat 20 kali artinya terkena hepatitis virus
atau hepatits obat
- ALT dan AST meningkat minimal 100, ringaan : 2-3 kali meningkat
- Bilirubin total , b1, b2 meningkat semua : intrahepatic
- Post hepatic : b2 meningkat, prehepatic : b1 meningkat
- ALP : masih normal , nilai normal 91-258 u/I, obstruksi
- GGT : meningkaat normalnya 11-50 artinya ada kerusakan sel hati, sensitive terhadap
alcohol
- ALT/ALP lebih dari 5 : kadar ALP tinggi karenan inflamasi dihepar serta obstruksi di
ductus biliaris
- Antara alt dibagi ULN upper limit normal dari ALT hasil lebih dari 5 kemungkinan
hepatoseluler, 2-5 : bisa campuran bisa di hepar dan cholestasis , <2 kolestasis

- Prbandingan ALT dan ALP kurang dari 2, 2-5

- Serologi hepatiti: untk mengathui apakah ada hepatitis karena virus
Hepatitis virus bisa menyebakan
Virus yang bisa menyebakan hepatits selain virus hepatitis(virus non hepatitis)
Kelainan metabolit yang menyebakan kerusakan paada hati
Pendaraha intrabdomen bisa mneyabakan kelainan pada hepar
Kerusakan pada hepar ; metabolic, neoplasma, trauma, autoimun,

6. Apa diagnosis dan diagnosis banding ?

- Diagnosis banding :
  Hepatitis virus
 Hepatitis fulminant, skor 6-8(probable)
- Diagnosis : hepatitis karena obat drug induced liver injury (DILI)

7. Apa etiologic dari diagnosis ?

- OAT (rifampicin)
- Streptomisin : efek sampingnya

8. Apa factor resiko dari diagnosis ?

- Alcohol
- Usia >55thn
- RAS(afrika dan timur tengah)
- Malnutrisi
- Penyakit metabolic
- Jenis kelamin perempuan lebih rentan karena aktivitas CYP 3a lebih tinggi
- Riwayat penyakit hati
- 2 kalidri orang putih , yang lebih tinggi RAS yang hitamasiaputih
- Polimorfisme nukleotida tunggal dalam pengkodean gen contohnya NAT 2 dan CYP
2e1 istilahnya reaksi metabolic reaktif menigkat , pembersihan metabolic berkurang
gennya ABCC1
- Dapat dimodifikasi dengan adanya ROS

9. apa saja pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ?
- pemeriksaan fisik
keadaan umum : hepatitis fulminant : somnolen, bahkan koma
inspeksi : skelara ikterik, badan ikterik
palpasi : perbesaran hepar, nyeri tekan
perkusi : pelebaran batas hepar
auskultasi
cari gambar badan icterus, atau video hepatitis fulminant
hepatits kronik menjadi hepatitis fulminat?

- Pemeriksaan penunjang
Tes serologi
USG : lebih banyak digunakan
CT scan :

10. bagaimana tatalaksaan dari diagnosis dan penanganan bagi penderita TB yang
mengonsumsi OAT ?
- obat OAT diganti dengan etambutol
- distop jika SGPT dan SGOT meningkat lebih dari 3 kali disertai gejala dan
gejala klinis tidak ada tetapi hasil laborat terdapat kelainan , seperti btotal meningkta
- SGPT dan SGOT meningkat lebih dri 5 kali tanpa gejala juga distop
- Meningkat 3 kali, boleh diteruskan tetapi di monitoring ditambahkan INH
desensitisasi sampai dosis penuh
- Pengobatan OAT boleh di stop tapi tidak boleh lebih dari 2 bulan

- Pirazinamid dihentikan karena waktu paruh lebih lama akumulasi radical hidroksi

11. apa saja tanda dan gejalan dari hepatitis fulminant ?

- gejala umum :lemas, lemah, mual, muntah
- khusus : icterus, perut tidak nyaman, hilang nafsu makan
- bisa mengalami penurunan kesadaran,
- asites : jika kronik