BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

I. IDENTITAS
Nama : (An)El Fathan Nama ayah : Rion alba
Oktario
Tempat dan tanggal : 9 Oktober 2017(1 Umur : 32 tahun
lahir/Umur tahun 18 hari)
Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan : sarjana sastra
Alamat : Pura Bojong Gede Pekerjaan : dosen
Blok c-3/20 RT 003/016 Nama ibu : Susi Utami
Masuk RS : 27 Oktober 2018 Umur : 29 tahun
No. RM : 01373313 Pendidikan : Sarjana Ekonomi
Tgl. diperiksa : 27 Oktober 2018 Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis terhadap ibu pasien pada tanggal 27 Oktober 2018

1. Keluhan Utama:
Sesak nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan gejala sesak nafas yang semakin lama terlihat semakin berat sejak 2
hari sebelum masuk rumah sakit. Yang kemudian wajah terlihat pucat sehari sebelum masuk
Rumah Sakit. Sesak yang terjadi tidak berhubungan dengan aktivitas. Keluhan sesak nafas
tidak disertai adanya suara nafas berbunyi mengi atau mengorok. Riwayat tersedak sebelum
timbul sesak nafas disangkal oleh ibu pasien.

Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam yang cukup
tinggi.Keluhan demam ini sebelumnya didahului oleh adanya batuk pilek.Demam tidak
disertai kejang atau penurunan kesadaran. BAB dan BAK normal.
Karena demam yg cukup tinggi dan batuk pilek yg diderita(4 hari sebelum masuk rumah
sakit) maka ibunya memberikan obat untuk menurunkan panas dan mengatasi batuk
pilek(hufagrif). Karena tidak ada perbaikan, ditambah adanya keluhan sesak nafas (setelah 2
hari minum obat),pasien dibawa oleh ibunya ke dokter spesialis anak dan disarankan untuk
dirawat.

Riwayat kontak dengan penderita dewasa yang batuk lama,disangkal

Pasien baru pertama kali menderita sakit seperti inii
Riwayat adanya orang yang sering merokok dirumah dan sekitarnya,ada, yaitu ayah dan
pamannya.

1
3. Riwayat Penyakit Dahulu:

Anak pernah menderita nasofaringitis pada usia 12 bulan

4. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama dan tidak ada
riwayat alergi/atopi pada keluarga.

5. Silsilah/Ikhtisar keturunan:

-Tidak sempat ditanyakan

6. Riwayat Pribadi:
¨ Riwayat kehamilan:
G1P1A0.
Selama kehamilan, ibu pasien rutin periksa ke dokter.

¨ Riwayat persalinan:
Lahir normal, cukup bulan, waktu lahir langsung menangis, melahirkan di
RS ditolong oleh dokter kandungan.
Berat badan lahir 3 kg, panjang badan 48 cm, anggota tubuh lengkap dan
tidak ada kelainan bawaan.

¨ Riwayat pasca lahir

APGAR score 8 ( baik )

Ballard score 35

7. Riwayat Makanan:
(sejak lahir s/d sekarang, kualitas dan kuantitas)

2
  ASI ekslusif selama 6 bulan sejak kelahiran
 Setelah 6-9 bulan diberi ASI +bubur susu (2x 1 hari )+ buah-buahan( 1 x 1
hari ).
 Usia 9 -12 bulan diberi ASI + (Nasi tim+sayur)(2x 1 hari)+buah(1x1 hari )
+biskuit .
 Usia 12 bulan- 20 bulan diberi makan nasi dengan menu seperti anggota
keluarga lain ( 3x 1 Hari dengan lauk ikan, ayam, tempe atau tahu dan
sayuran)+ susu formula dan buah-buahan

8. Perkembangan:
(sejak lahir sampai sekarang)

Umur Motorik Kasar Motorik Halus Bicara Sosial

4 minggu Kepala merebah, Melihat sekitar, Bersuara, Melihat muka
tanganmengepal mata mengikuti memperhatikan bel orang
gerak gerik tapi
terbatas
16 minggu Kepala tak merebah Mengikuti gerak Tertawa, membuat Bermain
lagi, tangan terbuka. gerik, melihat dan dengan tangan
benda dan memperdengarkan dan pakaian
memegangnya suara
bila diberikan
28 minggu Duduk dengan Memindahkan Berteriak dengan Bermain
sokongan kedua tangan, mainan dari senang/membuat dengan kaki,
memegang kubus tangan satu suara, mendengarkan bersiap-siap
ketangan lain suaranya sendiri untuk makan
40 minggu Duduk tanpa sokongan Bermain dengan Mengucapkan satu Dapat bermain
kedua tangan, 2 kubus, yang perkataan, yang sudah-
merangkak, satu disentuhkan memperhatikian sudah
ke yang lain namanya
12 bulan Berjalan dengan Memindahkan Dapat mengucapkan Membantu
bantuan mainan 2 kata waktu
berpakaian,
memberikan
mainan bila
diminta

9. Imunisasi:
(tempat imunisasi, berapa kali, pada usia berapa)
 BCG : rumah sakit, 1x, 1 bulan
 DPT : rumah sakit, 3x, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
 Polio : rumah sakit, 4x, 0 bulan, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
 Campak : rumah sakit, 1x, 9 bulan
 Hepatitis B : rumah sakit, 4x, 0 bulan, 1 bulan, 2 bulan, 6 bulan
 Ulangan/ booster : -

3
  Imunisasi lain : -

10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

¨ Sosial Ekonomi:
(penghasilan keluarga dan jumlah anggota keluarga yang dihidupi)

Penghasilan keluarga (ayah dan ibu) Rp..7.000.000/ bulan untuk 4 anggota

keluarga (ayah, ibu, seorang anak, pembantu).

¨ Lingkungan:

Keluarga ini tinggal di perumahan yang tidak begitu padat. Dirumah ada 4
ruangan dan ditiap ruangan terdapat 1 jendela yang tiap hari selalu dibuka
sehingga sinar matahari bisa masuk. Ruangan ber AC. Sumber air dari PAM
memadai. Sanitasi baik dengan terdapat got namun tidak ada air tergenang.
Disekitar rumah tidak terdapat tempat pembuangan sampah, sampah
diangkut 2 kali sehari.

III. PEMERIKSAAN FISIS:

A. Pemeriksaan Umum:

1. Keadaan Umum : Tampak sakit berat

2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda Utama :
Frekuensi nadi : 120 x/menit, teratur, nadi : cukup isi dan
kuat(tegangan),irama regular/ teratur (pada keempat
ekstremitas)
Frekuensi napas : 44 x/menit, tipe costo abdominal
Suhu : 37,8 0 Celsius
Tekanan darah : 100/70 mmHg

4. Status Gizi:

Klinis: edema (-), tampak kurus (+ )

Antropometris:
Berat Badan (BB) :14 kg
Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) :89 cm
Lingkar kepala :46 cm

4
 Lingkar lengan atas :16 cm
BB/U : ( persentil 50 ) 14/17,4 x 100%= 80 %
TB/U : ( persentil 50 ) 89/84 x 100% = 105 %
BB/TB : ( persentill 50 ) 14/13 x 100 % = 108 %
BMI : 14/ (0,89 )2 = 17,67
(Gunakan kurva CDC/NCHS dan standard WHO-NCHS)

Simpulan status gizi: status gizi anak baik

A. Pemeriksaan Khusus
1. Kulit : Turgor kulit baik
2. Kepala : Normochepal
3. Mata : Konjungtiva anemis
4. Leher : pembesaran limfonodi (- )
5. Telinga : Bentuk oval, tidak keluar secret
6. Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi dan nafas cuping hidung ( + )
7. Tenggorok: Hiperemis
8. Mulut : T1-T1 dan hiperemis
9. Dada :
a. Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
(normal). Tidak ada kelainan
Palpasi : iktus kordis teraba pulsasi normal
Perkusi : Batas kanan atas : Tidak
Batas kanan bawah : dilakukan
Batas kiri atas : karena pasien
Batas kiri bawah : tidak
kooperatif

Auskultasi :
 Pada katup aorta dan pulmonal, bunyi jantung II lebih keras dari
bunyi jantung I.
 Pada katup mitral dan trikuspid, bunyi jantung I lebih keras dari
bunyi jantung II.
 Tidak ada bunyi jantung tambahan.

5
b. Paru
Kanan Kiri
Depan:
Inspeksi Tidak ada penonjolan massa, penyempitan/pelebaran
pembuluh darah.
Gerakan dada kanan-kiri simetris.
Bentuk dan ukuran dada simetris kanan-kiri.
Retraksi Subcostal dan supra klavikula kanan-kiri

Tidak ada penonjolan massa.

Palpasi fremitus fokal dan taktil meningkat simetris kanan-
kiri.

Redup di semua lapangan paru

Perkusi

Auskultasi Ronki basah kasar (+)

Wheezing (-)

Kanan Kiri
Belakang:
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

6
10. Abdomen

Inspeksi : perut datar, umbilikus tertutup, peristaltik tidak terlihat

Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : nyeri tekan (-), turgor kulit baik, asites (-), tidak teraba
pembesaran hepar dan Lien
Perkusi : nyeri ketok (-), timpani pada seluruh kuadran abdomen

11. Ekstremitas:
Tungkai Lengan

                   Kanan           Kiri                Kanan          Kiri

 
Gerakan           :          +     + + +
Trofi                     :          - -  - -
Tonus     :          + + + +
Kekuatan              :          + + + +
Klonus                  :          + + + +
Refleks fisiologis :             +         +       +    +
Refleks patologis :             -      -          -            -
Sensibilitas          :             +        +        +        +
Tanda rangsang   :             -       -                    -     -
Meningeal

12. Anogenital

Perkembangan pubertas:
Pria : Aksila: tidak ada rambut
Testis:Tanner 1
Rambut pubis: (-)

7
IV. DATA LABORATORIUM

Hb : 9,5 g %
Leukosit : 15000 sel/mm3
Trombosit : 190.000 sel/mm3
Ht : 25%
LED :12 mm/jam
Hitung jenis : 0/1/4/77/24/2
Eritrosit :4,6 juta sel/mm3
AGD : hipoksemia dan hiperkarbia

V. RINGKASAN DATA DASAR

A . ANAMNESIS

 anak batuk berdahag disertai pilek sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk
Rumah Sakit
 anak mengalami demam yang cukup tinggi 4 hari yang lalu sebelum
masuk Rumah Sakit
 Pasien sudah pernah diberikan obat untuk mengatasi panas dan batuk pilek
( syrup )
 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit ,ibu pasien melihat anak sesak nafas
yang semakin lama terlihat semakit berat
 Satu hari sebelum masuk rumah Sakit , wajah anak terlihat pucat

8
 B. PEMERIKSAAN FISIS

 Hidung : nafas cuping hidung ( + )

 Mulut : tampak hiperemis
 Tenggorokan : tampak hiperemis
 Frekuensi nafas : 44 x / menit
 Paru
o Inspeksi : Retraksi Subcostal dan supra klavikula kanan-kiri
o Palpasi : fremitus fokal dan taktil meningkat simetris kanan-
kiri.
o Perkusi : Redup di semua lapangan paru
o Auskultasi : Ronki basah kasar (+)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Foto rontgen thoraks

 Darah rutin
 Pemeriksaan mikrobiologi ( kultur )

VI. DIAGNOSIS KERJA

BRONKOPNEUMONIA

VII. DIAGNOSIS BANDING

BRONKHIOLITIS
BRONKHITIS
ASMA BRONKHIAL
HIPERSEKRESI BRONKUS

9
VIII. RENCANA PENGELOLAAN

A. Rencana Pemeriksaan
 Pulse oksimetri
 Foto thoraks

B. Rencana Pengobatan dan diit

1. Medikamentosa

 Suportif
o Oksigen 2-4 L / menit
o Antibiotik golongan cephalosporin single dose
o Antipiretik apabila ada demam
o Bikarbonat IV dosis awal 0,5 x 0,3 x deficit basa x BB(kg )

2. Diit (Kebutuhan cairan, kalori, jenis makanan)

o IVFD dextrose 5% dicairkan dalam Nacl 0,9% dengan
perbandingan
o Nutrisi diberikan secara pipa nasogastrik

C. Rencana Pemantauan
 Hb
 Tanda vital tubuh ( TD, frekuensi nafas,denyut nadi dan frekuensi
nadi, suhu)
 AGD

D. Rencana Edukasi

Teruskan pemberian makanan, tingkatkan pemberian cairan

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad Bonam

Quo ad functionam :ad Bonam

Quo ad Sanationam : ad Bonam

10
Nama dan tanda tangan co ass

11