FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus:...............
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT: RSUD Tarakan, Jakarta

Nama : Egidius Ian Andrian, Eunice P.I. Tanda Tangan

NIM : 112015389, 112015387
Dr. Pembimbing : dr. Ronald Sp. BTKV ........................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. S Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl lahir : Jakarta, 11 Januari 1957 Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA
Alamat : Jelambar, Jakarta Barat Tgl masuk RS : 7 april 2016

II. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal : 7 april 2016, Jam : 14.15

Keluhan Utama:
BAB berdarah sejak 1 minggu SMRS.
Keluhan Tambahan
Lemas dan Benjolan keluar dari dalam anus
Riwayat Penyakit Sekarang:
Seorang perempuan berusia 59 tahun mengeluh keluar darah segar dari anus pada saat BAB
sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Darah yang keluar cukup banyak dan menetes dari
anus. OS juga mengaku BAB secara teratur satu kali sehari, biasanya pagi hari. Tidak ada nyeri
pada saat buang air, namun OS sering mengedan ketika BAB. Tinja tidak mengalami perubahan
baik sifat, kuantitas serta warna. Tinja keras, tidak didapatkan lendir pada tinja dan berwarna coklat
kehitaman yang bercampur dengan bercak merah segar pada bagian permukaannya. OS
mengatakan seperti ada yang mengganjal di bagian anus dan merasa tidak puas pada saat BAB. Ada

1
benjolan yang keluar dari lubang anus setiap kali BAB, yang masih bisa dimasukan dengan
tangannya sendiri. Terdapat nyeri pada bagian kanan atas perut pasien, nafsu makan baik. Tidak
didapatkan demam.
Tiga hari SMRS, BAB yang disertai keluar darah berwarna merah segar masih terjadi pada
OS. Masih didapatkan benjolan yang keluar pada saat BAB dan rasa tidak puas serta mengganjal di
anus pada saat BAB. OS memutuskan untuk berobat ke puskesmas karena pusing, kepala sakit dan
lemas.
Dua hari SMRS, OS telah mengkonsumsi obat yang diberikan dokter puskesmas dan
mengatakan bahwa BAB nya sudah tidak berdarah lagi, namun masih ada benjolan yang keluar
pada saat BAB. Tinja menjadi sedikit lunak dengan warna coklat kehitaman dan tidak bercampur
dengan warna kemerahan. Pusing, sakit kepala dan badan lemas masih dirasakan.
Satu hari SMRS, OS tidak mengkonsumsi obat yang diberikan dokter di puskesmas karena
habis. BAB-nya bercampur darah kembali yang disertai dengan darah yang menetes dari anus pada
saat BAB. Benjolan yang keluar dirasakan bertambah besar daripada sebelumnya.
Empat jam SMRS, OS melakukan aktifitas seperti biasa dan sesekali BAB yang masih
disertai darah segar yang menetes dari anus. Tiba – tiba merasa mual dan tidak enak di perut yang
disertai badan sangat lemas, pusing dan hampir pingsan. Karena mengkhawatirkan keadaan ibunya
Tn. D (anak OS) membawa OS ke RSUD Tarakan, Jakarta.
Saat masuk Rumah Sakit, OS mengatakan badannya sangat lemas, keluhan lebih berat
dibanding hari sebelumnya hingga mengganggu aktifitas. OS mengatakan benjolan di anus sudah
dirasakan sejak 5 bulan yang lalu, tetapi tidak disertai dengan perdarahan. Benjolan pada anus
tersebut tidak dapat masuk dengan sendirinya, tetapi harus dimasukan oleh OS sendiri. Masih
didapatkan adanya tinja yang bercampur darah di permukaannya dan tidak ada penurunan berat
badan yang dalam kurun waktu 1 tahun terakhir.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien pernah mengalami penyakit ini sebelumnya. Pernah mendapat tindakan operasi wasir 2
tahun lalu. Riwayat sakit hipertensi disangkal. Riwayat sakit DM disangkal. Riwayat sakit hepar
disangkal. Riwayat tumor disangkal

2
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama

Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Penyebab

Kesehatan Meninggal
Kakek Laki-laki Sudah Stroke
meninggal
Nenek Perempuan Sudah Sakit jantung
meninggal
Ayah 45 Tahun Laki-laki Sehat
Ibu 45 Tahun Perempuan Sehat
Saudara 18 tahun Perempuan Sehat
Anak-anak - - - -

Adakah keluarga/kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +

3
Tuberkulosis +
Hipertensi + Ibu
Diabetes +
Jantung + Nenek
Ginjal +

Riwayat kebiasaan : Pasien jarang mengkonsumsi sayuran dan suka makanan yang pedas. Asupan
air minum biasanya kurang dari 6 gelas per hari. Pasien terbiasa menggunakan toilet duduk di
rumahnya serta mempunyai kebiasaan mengedan pada saat BAB.

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
(-) Di Rumah (-) Rumah Sakit (√) Rumah Bersalin
Ditolong oleh:
(-) Dokter (√) Bidan ( -) Dukun (-) Lainnya…

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan

Pasien sudah menikah ± 30 tahun dan mempunyai 4 orang anak.
Kesulitan:
Pekerjaan : tidak ada
Keuangan : tidak ada
Keluarga : tidak ada

Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3-4x dalam sehari. Sekali makan 1 piring.
Variasi/hari : variasi makan setiap harinya baik, menu makanan berbeda-beda setiap harinya.
Jumlah/hari : makan dalam jumlah yang cukup banyak.
Nafsu makan : baik

Riwayat Imunisasi
Pasien mengaku tidak dapat mengingat tentang riwayat imunisasi waktu kecil
(-) BCG (-) DPT (-) Polio
(-) Hep B (-) Campak (-) Lainnya,……….

Penyakit masa lampau

4
a. Penyakit terdahulu : Wasir, Gastritis
b. Trauma terdahulu : Tidak ada
c. Operasi : Tidak ada
d. Sistem saraf : Tidak ada
e. Sistem kardiovaskuler : Tidak ada
f. Sistem gastrointestinal : Tidak ada
g. Sistem urinarius : Tidak ada
h. Sistem genitalis : Tidak ada
i. Sistem musculoskeletal : Tidak ada

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Ekskoriasi
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( -) Merah ( - ) Nyeri
( - ) Sekret ( - ) Kuning/ Ikterus
( - ) Trauma ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Rhinnorhea ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis
( - ) Trauma ( - ) Benda asing (foreign body)
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah ( - ) Gusi ( - ) Mukosa
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

5
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Thorax (Cor dan Pulmo)
( - ) Sesak napas ( - ) Mengi
( - ) Batuk ( - ) Batuk darah
( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar-debar
Abdomen (Lambung / Usus)
(√ ) Mual ( - ) Muntah
( - ) Diare ( - ) Konstipasi
( - ) Nyeri epigastrium ( - ) Nyeri kolik
(√ ) Tinja berdarah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Benjolan
Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Nokturia
( - ) Hesistancy ( - ) Urgency
( - ) Kencing batu ( - ) Kolik
( - ) Hematuria ( - ) Retensio urin
Saraf dan Otot
( - ) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak
Ekstremitas
(- ) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 59 kg
Berat tertinggi (Kg) : Tidak diketahui
Berat badan sekarang (Kg) : 59 kg
Tetap (√ ) Naik ( )
Turun ( )

6
III. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital :
TD: 110/70 mmHg Suhu: 36,4ºC
N: 84x/menit RR: 18x/menit

Kepala : normocephalic
Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Telinga : normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya baik, sekret (-),
serumen (+)
Hidung : normosepta, sekret (-)
Tenggorokan : tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar

Thorax :
Paru-paru
Inspeksi: bentuk normal, tidak ada deformitas atau asimetri, sela iga tidak melebar,tidak
terjadi retraksi abnormal ruang sela iga bawah pada saat inspirasi, tidak ada
bagian dada yang tertinggal pada gerakan respirasi, gerakan dada simetris, jenis
pernapasan abdominothoracal, tidak ada bekas luka atau bekas operasi.
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal, peranjakan hati satu jari.
Palpasi : tidak ada nyeri pada bagian dada ketika ditekan, sela iga normal tidak melebar
maupun mengecil, gerakan simetris, taktil fremitus normal.
Auskultasi: suara napas vesikuler, tidak ditemukan adanya wheezing dan ronki.
Jantung:
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak, simetris, sela iga tidak membesar, tidak ditemukan
adanya bekas luka pada bagian dada.
Perkusi : batas atas jantung di sela iga 4 garis parasternal kiri, batas kiri jantung setinggi
sela iga 5 garis midklavikula kiri, batas kanan jantung setinggi sela iga 4 garis
parasternal kanan.
Auskultasi: bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop
Palpasi : sela iga tidak membesar, iktus kordis tidak teraba.
Abdomen:
7
 Inspeksi : perut mendatar, tidak ada bekas operasi dan luka
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : bising usus positif, 12 kali per menit
Hati: tidak teraba
Limpa: tidak teraba
Ginjal: tidak teraba

Colok dubur (atas indikasi)

- Tonus sphingter ani cukup

- mukosa rectum licin,

- terdapat massa, konsistensi kenyal, dengan diameter kurang lebih 3 cm,

- tidak ada nyeri tekan

- pada sarung tangan darah (-), lendir (-), feses (-).

Alat kelamin (atas indikasi)

Pria Penis Skrotum Testis
Wanita Fluor albus/ darah

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus : hipotonus / hipertonus/normotonus
Massa : hipotrofi / hipertrofi / atrofi/normotrofi
Sendi : gerakan baik, tidak nyeri

Kekuatan : +++++ +++++ Sensori : + +

+++++ +++++ + +

Edema : _ _ Cyanosis : _ _
_ _ _ _

Status pulsasi : reguler, kuat angkat.

Akral: teraba hangat

8
 Lain-lain
Refleks Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Kremaster + +
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

IV. STATUS LOKALIS

Regio Anorectal
Inspeksi: terdapat masa di regio anal dengan diameter sekitar 3 cm, warna merah kecoklatan, tidak
bertangkai, posisi arah jam 1 sampai jam 3, tidak tampak umbai kulit.
Palpasi: terdapat massa dengan konsistensi kenyal, permukaan licin, batas tegas, massa dapat dimasukkan
kembali.

Rectal Toucher : Tonus sphingter ani cukup, mukosa rectum licin, terdapat massa,
konsistensi kenyal, dengan diameter kurang lebih 3 cm, tidak ada nyeri tekan dan pada
sarung tangan darah (-), lendir (-), feses (-).

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 7 April 2016. Jam 15:15:10
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi II
Hemoglobin 6,1 mg/dL 13,7-17,5 mg/dL
Leukosit 9.300 /uL 4.200-9.100/uL
Hematokrit 19% 40-51%
Trombosit 324.000/uL 163/000-337.000/uL
Hemostatis
Masa Pembekuan 9.00 menit 0.5-15 menit
Masa Pendarahan 4.00 menit 01-06 menit

IV. RESUME

9
 Satu minggu SMRS, pasien mengeluh adanya darah di tinja pada saat buang air besar. Darah berwarna
merah segar di permukaan tinja. Ditemukan adanya benjolan pada anus pada saat buang air besar yang masih
dapat dimasukan dengan tangan sendiri. Hal ini sudah dirasakan pasien sejak satu minggu yang lalu.
Keadaan umum: sakit sedang dan kesadaran kompos mentis. Tanda vital lainnya dalam batas normal. Pada
inspeksi dan palpasi regio anal, ditemukan adanya benjolan dengan konsistensi kenyal, pada arah jam 2
sampai 3,berwarna merah kecoklatan, tidak bertangkai, tidak terdapat umbai kulit, dengan diameter sekitar 3
cm, tidak nyeri tekan, berbatas tegas, benjolan dapat dimasukan kembali, tidak ada lendir maupun darah.
Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan pasien anemia dengah Hemoglobin 6,1 mg/dL.

I. DIAGNOSIS KERJA : : Hemoroid Interna Derajat III

Dasar diagnosis :
- Anamnesis : BAB berdarah, darah terdapat pada permukaan luar tinja dan berwarna
merah segar, adanya benjolan pada saat buang air besar yang harus dimasukan sendiri
oleh pasien, mengeluh sakit kepala dan pusing yang makin berat dan badan menjadi
lemas.
- Pemeriksaan fisik : pada colok dubur tidak didapatkan rasa nyeri, lendir, dan darah,
pada inspeksi dan palpasi regio anal terdapat benjolan dengan diameter 3 cm, berwarna
merah kecoklatan, pada arah jam 2 sampai jam 3, konsistensi kenyal dan tidak nyeri
tekan, berbatas tegas, benjolan dapat dimasukan kembali, tidak ada umbai kulit.

II. DIAGNOSIS BANDING

1. Karsinoma kolorektal
Dasar diagnosis deferensial
Persamaan: BAB berdarah, tidak didapatkan demam, darah terdapat di permukaan tinja
dan berwarna merah segar, badan menjadi lemas.
Perbedaan:
- Anamnesis : tinja seperti kotoran kambing, tinja dengan konsistensi cair dan
berlendir, nyeri pada saat BAB, dapat terjadi kolik abdomen karena obstruksi,
penurunan berat badan yang signifikan
- Pemeriksaan fisik : nyeri tekan pada perut kanan bawah atau kiri bawah, colok
dubur didapatkan lendir dan adanya masa bila mengenai rektum bagian distal.
- Pemeriksaan penunjang : dapat terjadi anemia pada pemeriksaan laoratorium,
pada rektosigmoidoskopi dan kolonoskop didapatkan adanya massa.
2. Kolitis Ulserosa

10
 Persamaan : perdarahan yang keluar dari lubang anus. , mengalami mual, dapat terjadi
anemia.
Perbedaan :
- Anamnesis : diare yang bercampur darah, nanah, dan lendir, mengalami demam,
mual, dan muntah, terjadi penurunan berat badan
- Pemeriksaan fisik: terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah, colok dubur
terasa nyeri.
- Pemeriksaan penunjang: leukositosis dan peninggian laju endaps darah.

VI. PENATALAKSANAAN
MEDIKA MENTOSA
 infus Ringer Laktat 20 tetes per menit
 PRC 2x500 cc pre lasix
 Pantoprazole inj. 2x40 mg

NON MEDIKA MENTOSA

1. Diet tinggi serta dan minum banyak air agar tinja menjadi lunak.
2. Menjaga kebersihan lokal dengan merendam anus dalam air selama 10-15 menit
2-4 kali sehari.

RENCANA TINDAKAN
1. Hemoroidektomi untuk hemoroid yang ditemukan

EDUKASI
1. Jangan banyak duduk atau tidur, banyak bergerak dan banyak jalan.
2. Banyak minum 30-40 mL/kgBB/hari untuk melembekkan tinja.
3. Mengurangi minum kopi dan alkohol untuk menghindari sering miksi.

VII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam: dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

11