FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama : Imanuel Tanda Tangan

NIM : 112018006
Pembimbing/Penguji : dr. Ruchika

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap: Tn. N Jenis kelamin: Laki-laki

Tempat/tanggal lahir: Jakarta, 11 Nov 1995 Suku Bangsa: Jawa
Status Perkawinan: Belum Menikah Agama: Islam
Pekerjaan: Karyawan Pendidikan: SMA
Alamat: Grogol, Jakarta Barat Tanggal Masuk RS: 10 Maret 2018

II. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis, tanggal: 4 Maret 2017, jam: 02.50 WIB

Keluhan utama :
Nyeri pada skrotum kiri sejak 1 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

OS datang ke IGD RSUD Tarakan karena nyeri setelah tidak sengaja menginjak paku di
telapak kaki kirinya. Nyeri terasa tidak menjalar, nyeri seperti ditusuk-tusuk berdenyut
disekitar luka bekas menginjak paku tersebut. Paku yang terinjak kurang lebih sepanjang 5
cm dengan diameter kurang lebih 1 cm pada saat OS sedang bekerja. Setelah terinjak, OS ke
klinik terdekat tempat ia bekerja lalu diberi Betadine dan dibalut. Setelah itu OS disarankan
segera ke rumah sakit untuk mendapat penanganan lebih lanjut. Telapak kaki kiri OS
disekitar luka juga mengalami pembengkakan, dan hiperemis, sehingga sulit untuk berjalan.
OS masih bisa berjalan, tetapi memerlukan bantuan orang lain untuk membopongnya. Tidak
ada riwayat gangguan perdarahan pada OS. OS mengatakan tidak memliki riwayat kencing
manis dan darah tinggi. Tidak ada perdarahan ataupun nyeri di bagian tubuh yang lain. OS
tidak ingat apakah mendapatkan imunisasi lengkap pada saat masih kecil, belum pernah
suntik vaksin kembali saat dewasa ini. Tidak ada riwayat alergi, tidak ada mual, muntah,
pusing dan demam. OS tidak sedang hamil ataupun menyusui.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Wasir (-) Appendicitis (-) Struma Tiroid
(-) Batu Ginjal/Sal kemih (-) Tumor (-) Penyakit jantung bawaan
(+) Typhoid  Usia 16 tahun (-) Diare kronis (-) Gastritis
(-) Batu empedu (-) DM (-) Hipertensi
(-) Perdarahan otak (-) Kelainan kongenital (-) Penyakit Pembuluh darah
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Colitis (-) ISK
(-) Tuberkulosis (-) Tetanus (-) Volvulus
(-) Invaginasi (-) Hepatitis (-) Abses hati
(-) Penyakit degeneratif (-) Fistel (-) Patah tulang
Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Kesehatan Keluarga

Hubungan keluarga Umur Jenis kelamin Keadaan Penyebab

kesehatan meninggal
Kakek (pihak ayah) − L Meninggal Tidak diketahui
Nenek (pihak ayah) − P Meninggal Tidak diketahui
Kakek (pihak ibu) − L Meninggal Tidak diketahui
Nenek (pihak ibu) − P Meninggal Tidak diketahui
Ayah 54 tahun L Sehat -
Ibu 48 tahun P Sehat -
Istri 20 tahun P Sehat -
Riwayat Penyakit Menahun Keluarga

Penyakit Ada Tidak Ada Hubungan keluarga

Alergi √
Asma √
Tuberkulosis √
Penyakit sendi √
Stroke √

2
Hipertensi √
Penyakit jantung √
Gangguan ginjal √
Penyakit lambung √
Gangguan hati √
Gangguan penglihatan √
Gangguan pendengaran √
Gangguan jiwa √

Riwayat Hidup

Riwayat Kelahiran:

Tempat lahir: ( ) Di Rumah (+) Rumah Sakit ( ) Rumah Bersalin

Ditolong oleh: (+) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain-lain...

Riwayat Imunisasi

OS tidak mengingat riwayat imunisasinya, tetapi ditemukan scar pada bahu kanan OS yang
memungkinkan Vaksinasi BCG (+)

Riwayat makanan

 Frekuensi/hari : 3 kali/hari
 Jumlah/hari : 1 piring/ 1x makan/ hari
 Variasi/hari : bervariasi
 Nafsu makan : baik

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

3
Mata
(-) Merah (-) Trauma (-) Kuning/ikterus
(-) Sekret (-) Nyeri (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Tinitus

Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Trauma (-) Epistaksis
(-) Nyeri (-) Tersumbat (-) Benda asing/foreign body
(-) Sekret (-) Gangguan penciuman

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thoraks
(-) Sesak napas (-) Nyeri dada (-) Batuk darah
(-) Batuk (-) Mengi (-) Berdebar-debar
Abdomen/Alat Kelamin
(-) Mual (-) Tinja berdarah (-) Konstipasi
(-) Diare (-) Benjolan/hernia (-) Tinja berwarna dempul
(-) Nyeri (-) Muntah

Saluran Kemih
(-) Disuria (-) Hematuria (-) Kolik

4
(-) Hesistancy (-) Nokturia (-) Retensio urin
(-) Kencing batu (-) Urgency

Saraf dan otot

(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(+) Bengkak (-) Deformitas (+) Nyeri (-) Sianosis

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15
Keadaan Gizi : Baik
Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Pernapasan : 14 kali/menit
Suhu : 36.3 oC
Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik, tidak ikterik, tidak sianosis
Kepala : Normosefali
Mata : Pupil isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya baik, sekret
serumen lunak
Hidung : Septal normal, sekret (-)
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis
Leher : Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar

Thoraks

Paru-paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, sela iga tidak melebar, tidak terjadi retraksi sela
iga, gerakan dada simetris, tidak ada bekas luka.

Palpasi : Sela iga tidak melebar, gerakan simetris, vocal fremitus normal.
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hati normal.

5
Auskultasi : Vesikuler di seluruh lapang paru, tidak ada wheezing, tidak ada ronki.
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : Iktus kordis 2 jari teraba di sela iga V midclavicularis kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop.

Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut normal, tidak membesar, tidak ada bekas operasi ataupun luka.
Auskultasi : Bising usus normoperistaltik
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada perbesaran hati, ginjal, maupun limpa.

Alat Kelamin  Tidak dilakukan

Colok Dubur  Tidak dilakukan

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus : normotonus
Massa : normotrofi
Sendi : gerakan baik, tidak nyeri

Kekuatan : +5 +5 Sensori : +5 +5

+5 +5 +5 +5

Edema : - - Sianosis : - -

- + - -

Refleks
Refleks Tendon Kanan Kiri
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achiles + +
Refleks Patologis - -

6
 IV. STATUS LOKALIS REGIO PEDIS

Inspeksi : terdapat luka tusuk dengan diameter 1 cm dan kedalaman ±1,5 cm , edem di
sekitar luka.
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada luka

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan

VI. RINGKASAN (RESUME)

Anamnesis : Os datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada telapak kaki kiri karena
menginjak paku 1 jam SMRS. Paku yang terinjak sepanjang 5 cm dengan diameter 1 cm.
Kaki kiri OS nyeri, edem, hiperemis, dan sulit untuk berjalan. Pasien tidak mengingat apakah
imunisasi lengkap pada saat masih kecil dan tidak perneh suntik vaksin apapun selama dia
remaja. Pemeriksaan fisik: TD : 130/80mmHg, N : 86x/menit, RR : 14x/menit, S: 36,3oC.
Luka dengan dengan diameter kurang lebih 1 cm dan kedalaman kurang lebih 1,5 cm. Belum
dilakukan pemeriksaan penunjang

VII. DIAGNOSIS KERJA

Vulnus Ictum

Dasar diagnosis:

7
 Luka yang diakibatkan karena tertusuknya benda runcing yang kedalaman lukanya
melebihi lebar lukanya

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

- Darah rutin
- PT/aPTT

IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
Natrium diklofenak 45 mg, 2 kali sehari

Non-medikamentosa:
Suntik TT
Cross section + wound toilet

X. EDUKASI:
- Luka tidak boleh kena air
- Luka tetap ditutup , hindari kontak dengan benda kotor
- Kaki di istirahatkan

XI. PROGNOSIS
 Ad vitam : bonam
 Ad functionam : bonam
 Ad sanationam : bonam