SUMMARY OF CLUE & CUE PROBLEM INITIAL

DATABASE LIST DIAGNOSIS

DIAGNOSIS
An. I, 1 tahun, Laki laki Identitas : Pneumonia Pneumonia - Darah
POMR (Problem Oriented Medical Record)
KU : Keluar cairan
Name : An. I An. I, Lengkap
RPS
Usia : : 1 tahun Umur : 1 tahun - Foto
Pasien bersama
Alamat orang
: Porong Jenis Kelamin : Thorax
tuanya di RS Bhayangkara
Tanggal MRS : 16 Desember 2019Laki - laki
Porong dengan keluhan
panas demam dan sesak Pemeriksaan
napas sejak kemarin disertai Fisik :
susah makan dan minum, BB : 10kg
juga mual muntah TB : 76cm
RPD : GCS : 456
Diare Compos mentis
Loss of appetite
RPK : (+)
- Febris (+)
R.sos: Vomitting (+)
• Pasien baru saja menjalani Dyspnea (+)
rawat inap di RS Mata cekung (+)
Bhayangkara Porong. Rhonki +/+

Riwayat Terapi: Terapi Vital sign :

cairan KN3B TD : -
Nadi : 100
Pemeriksaan Fisik: x/menit
- BB: 10 kg RR : 40 x/menit
- TB: 76 cm Suhu ax : 39,9 C
- Kesadaran: compos
mentis, GCS : 456

Riwayat Menikah:
1x, lama menikah 8 tahun

Riwayat Obstetri:
1. Perempuan / aterm/
spontan bidan / 8th
2. Hamil ini
Kepala : Mata cekung +/+
Thorax : Rhonki +/+
Abdomen : dbN
Ekstremitas : dbN
CRT <2detik

Riwayat Imunisasi :
Lengkap

- Vital sign :
TD : -
Nadi : 100 x/menit
RR : 40 x/menit
Suhu ax : 39,9 C