SURYA VIYATTA

TEMAN BELAJAR SD, SMP, SMA

HP 0877 3278 7999
Mail: gatha006@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA

No Registrasi:* 0 0 0 0
Pas Foto
2x3 : Jenjang SD SMP SMA Alumni
Bimbel PUSAT TANGERANG
Cabang

DATA SISWA
Nama Lengkap : _________________________________________ (L/P)**
Tempat/Tgl. Lahir : ________________________________________
Sekolah/Kelas-Semester : _________________________________________
Alamat Sekolah : _________________________________________
Cita-cita Siswa : _________________________________________
Rencana melanjutkan studi*** : SD/MI-SMP/MTs-SMA/MAN/SMK-PTN/PTK/PTS
: Pilihan I: __________________________________
: Pilihan II: _________________________________
Agama : ________________________________________
Alamat Rumah Lengkap : _________________________ RT/RW:
Desa/Kelurahan : __________________________
Kecamatan : __________________________
Kabupaten/Kota : _________________________ Pos:
NoTlp/HP Siswa (Wajib diisi) : _________________________
Email : _________________________

DATA ORANG TUA/WALI

Nama Orang Tua : Ayah Ibu

Pekerjaan Orang Tua : Ayah Ibu

Tlp/HP Orang Tua (Wajib diisi) : No: _______________________

Pendidikan Formal Siswa :

SD : ……………… Peringkat Kelas:
SMP : ……………… Peringkat Kelas:
SMA : ……………… Peringkat Kelas:

Formulir Pendaftaran TEMAN BELAJAR SURYA VIYATTA 1

 SURYA VIYATTA
TEMAN BELAJAR SD, SMP, SMA
HP 0877 3278 7999
Mail: gatha006@gmail.com

Pendidikan Non-Formal Siswa :

▪ ……………………
▪ ……………………
▪ ……………….......

Pestasi Akademik/Non Akademik Siswa (3 Tahun Kebelakang)

▪ ……………….....
▪ …………………..
▪ …………………..

KONTRAK BELAJAR (Pilih salahsatu)

REGULAR NON REGULAR

Pelajaran Waktu Pelajaran Waktu
Matematika Tari Tradisional
Tematik Musik Gitar
Bahasa Inggris Musik Keyboard
IPA Vocal
IPS
Jml Pertemuan/bulan: Jml Pertemuan/bulan:
Start Belajar: s/d Start Belajar: s/d

PEMBAYARAN

Tunai Rp.
Transfer via Tgl
Bank:……………………….. Transfer:…………………………………

Dengan ini saya mendaftarkan (diri saya/anak saya)** sebagai siswa TEMAN
BELAJAR SURYA VIYATTA dan bersedia mentaati peraturan yang berlaku di TEMAN
BELAJAR SURYA VIYATTA.

Tangerang……………..
Petugas, Pendaftar,

______________ _____________
Nama & Ttd Nama & Ttd

Harap formulir ini dilengkapi dan difax/ diemail/dikirim ke nomor/alamat tersebut di atas.
*) Diisi oleh petugas Teman Belajar Surya Viyatta (berdasarkan no kuitansi pendaftaran)
**) Coret yag tidak perlu
***)Khusus untuk kelas VI SD, IX SMP, dan XII SMA
Bagi siswa yang sudah mendaftar dan mau memperpanjang waktu bimbingan beajar, tidak perlu mengisi
formuli pedaftaran lagi. Cukup dengan mengkonfirmasi daftar ulang kebagian program Teman Belajar
Surya Viyatta.

Formulir Pendaftaran TEMAN BELAJAR SURYA VIYATTA 2