Nama Lengkap

Tempat Tanggal lahir

Usia
Jenis Kelamin
o Laki-laki
o Perempuan

Alamat Lengkap
Pekerjaan
Apakah anda baru saja dari luar kota/luar negeri ?
o Ya
o Tidak

Jika ya, dari kota mana / Negara mana yang telah anda kunjungi ?
Jika ya, tanggal berapa anda tiba di Indonesia atau di desa tempat anda tinggal ?
Apakah anda mengalami gejala di bawah ini? (Boleh pilih lebih dari satu)
o Tidak ada gejala
o Demam lebih dari 38’C
o Batuk kering
o Pilek
o Sesak Nafas
o Sakit Tenggorokan

Jika ya, Tanggal berapa anda mengalami keluhan?

Apakah anda pernah kontak dengan orang terduga/positif COVID-19
A. Pengetahuan

Virus Corona (COVID-19) yang menyerang manusia muncul di negara?

a. Cina
b. Italia
c. Amerika
d. Indonesia
Hewan yang pertama kali dipercaya pembawa Virus corona (COVID-19dan menular kepada
manusia.
a. Burung
b. Itik
c. Kelelawar
d. Ayam
Berdasarkan hasil penelitian dari National Institute of Allergy and Infectious Diseases,
ukuran COVID-19 adalah….
a. 120 hingga 160 nanometer
b. 140 hingga 180 nanometer
c. 160 hingga 200 nanometer
d. 180 hingga 220 nanometer
COVID-19 bisa masuk melalui anggota-anggota tubuh di bawah ini, kecuali…
a. Mata
b. Hidung
c. Mulut
d. Telinga
Dibawah ini adalah media penyebaran virus Corona, kecuali….
a. Bersalaman/Sentuhan tangan
b. Udara
c. Percikan batuk dan bersin
d.
COVID-19 tidak bisa hidup di beberapa jenis cairan di bawah ini, kecuali….
a. Air panas
b. Cuka/ asam
c. Air dingin/tawar
d. Air asin
Jenis vitamin yang disarankan dikonsumsi untuk meningkatkan daya tahan tubuh agar
terhindar dari COVID-19 adalah….
a. Vitamin A dan B
 b. Vitamin B dan C
c. Vitamin C dan D
d. Vitamin C dan E

Orang yang paling berpotensi terkena COVID-19 adalah, kecuali…

a. Setiap orang yang daya tahan tubuhnya rendah dan punya riwayat penyakit bawaan
seperti paru, TB, hipertensi, asma, kanker, dan tumor.
b. Manusia lanjut usia yang berusia di atas 60 tahun.
c. Anak-anak yang sedang sakit demam, batuk, dan flu.
d. Orang yang keluar rumah tanpa menggunakan masker dan menghadiri kerumunan
massa.
Suhu tubuh yang bisa diindikasikan sedang terjangkit penyakit termasuk COVID-19 yaitu….
a. 35oC
b. 36oC
c. 37oC
d. 38oC
Masa inkubasi COVID-19 selama….
a. 7 hari
b. 14 hari
c. 28 hari
d. 32 hari
Cuci tangan yang paling baik dilakukan dengan menggunakan sabun pada….
a. Air mengalir
b. Air dalam wadah
c. Air kolam
d. Air hangat

Perhatikan aktivitas-aktivitas di bawah ini

1) Mencuci tangan minimal 40-60 detik.
2) Berjemur di bawah sinar matahari selama 15-30 menit
3) Makan makanan dan minuman yang bergizi
4) Istirahat yang cukup
5) Memakai masker
Upaya untuk menjaga diri terhindar dari COVID-19 di rumah yang tepat terdapat pada
nomor….
a. 1, 2, 3, 4
b. 2, 3, 4, 5
c. 1, 2, 4, 5
d. 1, 3, 4, 5
Gejala awal orang yang terkena COVID-19 yaitu….
a. Demam, batuk, pilek, gangguan pernapasan, sakit tenggorokan, letih, lesu, dan nyeri
otot.
b. Demam, batuk, pilek, mual dan muntah.
c. Gangguan pernapasan, hipertensi, sakit tenggorokan dan ulu hati.
d. Sakit kepala, gangguan pernapasan, demam, dan batuk berdarah,

Cara bersin yang baik dan beretika yaitu….

a. Menutup dengan baju bagian luar
b. Menutup dengan baju bagian dalam
c. Menutup dengan telapak tangan
d. Menutup dengan tisu

Tujuan menjaga jarak (Social distancing/Physical distancing) sebagaimana yang

diinstruksikan oleh pemerintah kepada masyarakat yaitu….
a. Agar orang-orang tidak terlalu akrab antara satu sama lain.
b. Membudayakan antri dan disiplin.
c. Mengantisipasi penyebaran COVID-19.
d. Supaya orang-orang tidak berdesakan di tempat umum
Upaya psikologis agar daya tahan tubuh kuat untuk menjaga agar tidak tertular COVID-19
adalah....
a. Tidak panik, tidak stres, dan tetap waspada
b. Banyak berdoa, optimis, dan pantang menyerah
c. Banyak hiburan, bersuka cita, dan bersenang-senang
d. Banyak berolah raga, bernyanyi, dan humor
Hal-hal yang bisa dilakukan oleh masyarakat untuk mencegah COVID-19 dengan cara
sebagai berikut, kecuali….
a. Menjalankan pola hidup bersih dan sehat
b. Tetap diam di rumah sesuai dengan imbauan pemerintah
c. Banyak makan dan minum
d. Ikut menyosialisasikan pencegahan COVID-19 melalui media sosial
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) perlu dilakukan oleh masyarakat untuk
mengantisipasi penyebaran COVID-19, kecuali….
a. Mencuci tangan menggunakan sabun atau hand sanitizer
b. Tidak bersalaman secara kontak fisik
c. Tidak shalat berjamah di masjid
d. Tidak Membuang sampah pada tempatnya
Untuk mencegah penyebaran COVID-19, saat seseorang sampai di rumahnya setelah
bepergian, maka dia perlu mencuci tangan….
a. Sebelum menyentuh anggota keluarganya.
b. Sebelum menyentuh anggota keluarga dan barang-barang
c. Sebelum dan sesudah makan dan minum.
 d. Sebelum mandi dan mencuci pakaiannya.

Jika seseorang bersin di depan orang lain dan tidak menggunakan masker. Dia hanya
menggunakan tangannya untuk menutup hidungnya, maka hal yang perlu dilakukan
adalah….
a. Segera mencuci tangannya dan membersihkan benda yang terkena droplet (cairan)
b. Segera meminum obat pilek dan segera beristirahat.
c. Segera meminta maaf kepada orang yang berada di depannya.
d. Orang yang dekat dengan orang yang bersin segera diperiksa oleh tenaga
kesehatan.

Cara social distancing/ physical distancing yang aman yaitu….

a. Jarak kalau duduk atau berdiri antara masing-masing orang sekitar 1 s.d. 2 meter.
b. Jarak boleh kurang dari satu meter asal menggunakan masker dan tidak saling
bersentuhan.
c. Setiap orang yang datang ke sebuah tempat diperiksa dulu suhu tubuh sebelum
diperbolehkan masuk.
d. menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) dan berada pada jarak 1 s.d. 2 meter.
Jika seseorang pulang dari zona merah COVID-19 ke daerah zona hijau, maka yang hal
harus dilakukannya yaitu….
a. Melapor kepada RT/RW relawan desa/ kelurahan, lalu mengarantina diri selama 14
hari.
b. Tetap tinggal di rumah tidak perlu melapor ke RT/RW setempat.
c. Langsung meminta diperiksa ke puskesmas atau rumah sakit terdekat.
d. Beraktivitas seperti biasa dan baru melapor kepada RT/RW kalau ada gejala
gangguan kesehatan.
Langkah yang perlu dilakukan oleh seluruhwarganegara dan masyarakat global sebagai
berikut, kecuali….
a. Membatasi bepergian ke luar negeri khususnya ke negara yang terjangkit COVID-19.
b. Menyiapkan fasilitas kesehatan untuk mengantisipasi terjadinya wabah COVID-19.
c. Menolak kedatangan WNA dari negara yang telah terjangkiti COVID-19.
d. Tetap menjalankan kegiatan ekspor-impor karena telah terlanjur terikat perjanjian
kontrak.
Penanganan COVID-19 dihadapkan pada keterbatasan Alat Pengaman Diri (APD) untuk
tenaga kesehatan. Untuk mengatasi hal tersebut, yang perlu dilakukan oleh pemerintah,
kecuali….
a. Tidak mengekspor APD ke luar negeri dan mengimpor APD dari luar negeri kalau
diperlukan.
b. Meminta tenaga kesehatan agar menggunakan alat apapun yang bisa bisa
digunakan sebagai APD
c. Mengawasi dan memantau ketersediaan APD di rumah-rumah sakit yang menjadi
rujukan pasien COVID-19.
d. Memprioritaskan pengiriman APD ke rumah-rumah sakit yang digunakan sebagai
rujukan pasien COVID-19.
Di bawah ini adalah dampak sosial yang positif dari penyebaran COVID-19, kecuali….
a. Adanya kewaspadaan dari warga yang khawatir tertular COVID-19.
b. Tidak ada lagi kerumunan warga di tempat-tempat umum atau tempat keramaian.
c. saling curiga antara satu dengan yang lain sehingga membatasi interaksi dan
komunikasi.
d. Komunikasi dalam keluarga menjadi lebih erat
Jika wabah COVID-19 berlangsung lama, maka dampak negatif ekonomi yang dirasakan
seperti di bawah ini, kecuali….
a. Menurunnya investasi dan turunnya pendapatan negara.
b. Turunnya pendapatan dan daya beli masyarakat.
c. Potensi PHK dan meningkatnya pengangguran
d. Meningkatnya transaksi belanja secara online
Di bawah ini adalah cara-cara untuk mengatasi kecemasan menghadapi wabah COVID-19,
kecuali….
a. Tetap tenang, jangan panik
b. Banyak main media sosial
c. Lebih banyak mendekatkan diri kepada Tuhan
d. Banyak membaca berita-berita positif tentang COVID-19
APD dan masker yang telah digunakan menyebabkan bertumpuknya sampah-sampah
medis yang juga bisa berpotensi menjadi penyebaran penyakit. Langkah yang perlu
dilakukan untuk mengatasi hal tersebut adalah
a. Memisahkan APD dengan sampah-sampah yang lainnya untuk ditangani secara
khusus.
b. Mencuci dan membersihkan APD dan masker untuk digunakan kembali.
c. Membakar APD dan masker di tempat khusus.
d. Menimbunnya di tanah yang jauh dari pemukiman.
Pemerintah telah menerapkan kebijakan pembatasan sosial (social distancing) dan
pembatasan fisik (physical distancing) dengan diam di rumah bagi warganya,tapi masih
banyak masyarakat yang belum mematuhinya.. Hal ini disebabkan karena.…
a. Masyarakat memerlukan kebutuhan pokok untuk sehari hari
b. Tingkat kesadaran masyarakat masih rendah terhadap bahaya COVID-19.
c. Masyarakat merasa kesal dan bosan terus berada di rumah.
d. Masyarakat ada yang bekerja di luar rumah
Untuk mengantisipasi penyebaran COVID-19, aparat kepolisian membubarkan kerumunan
massa. Agar pembubaran itu berjalan kondusif dan tidak melanggar HAM, maka yang perlu
dilakukan oleh polisi yaitu….
a. Langsung melakukan penegakkan hukum bagi orang-orang berada pada
kerumunan.
b. Menahan orang yang berkerumun dan menyita barang yang dibawanya.
c. Menyampaikan imbauan secara persuasif agar masyarakat memahami dan
membubarkan diri secara sukarela.
 d. Memberikan masker dan hand sanitizer kepada warga yang dibubarkan.

Pandemik COVID-19 berdampak terhadap sektor ekonomi PHK, bahkan pengangguran. Hal
yang mendesak perlu dilakukan oleh pemerintah agar masyarakat tetap terjamin
kehidupannya sebagai berikut, kecuali….
a. Memberikan dana bantuan langsung
b. Memberikan pelatihan kerja kepada yang terkena PHK
c. Memberikan potongan tarif listrik dan keringanan angsuran cicilan kredit
d. Menyediakan bantuan dalam bentuk sembako
Terbatasnya Alat Pengaman Diri (APD) membuat para tenaga kesehatan yang menangani
pasien COVID-19 khawatir ikut tertular wabah tersebut. Untuk mengatasi hal tersebut, maka
hal yang perlu dilakukan oleh pemerintah yaitu….
a. Meminta agar para tenaga kesehatan tabah dan terus berdoa supaya sehat
b. Meminta tenaga kesehatan kreatif menggunakan berbagai alat yang bisa digunakan
sebagai APD.
c. Segera memenuhi kebutuhan yang diperlukan para tenaga kesehatan.
d. Mendirikan pabrik APD secara cepat.

Imbauan pemerintah agar perantau tidak mudik ternyata kurang ditaati. Hal ini menjadi
masalah baru karena bisa membawa COVID-19 ke kampung halamannya. Hal yang perlu
dilakukan oleh pemerintah adalah….
a. Menyuruh para pemudik kembali ke kota tempat mereka bekerja.
b. Mendata dan mengarantinanya dalam tempat tertentu
c. Memeriksa kesehatan para pemudik dan meminta mereka diam di rumah selama 14
hari.
d. Menyediakan pekerjaan bagi para pemudik yang kehilangan pekerjaan di kota.

Berikut adalah peran yang bisa dilakukan oleh masyarakat untuk menangkal berita berita
tidak benar(Hoaks) terkait covid 19 yang beredar, kecuali….
a. Menyanggah dan memberikan penjelasan yang disertai data dan fakta yang bisa
dipertanggungjawabkan.
b. Tidak ikut menyebarkan berita HOAKS tersebut.
c. Melaporkan kepada pihak yang berwajib.
d. Mengonfirmasi dan mencari tahu sumber informasi lain yang lebih bisa dipercaya.

Perhatikan langkah-langkah cara mencuci tangan berikut ini!

1) Tuang sabun pada tangan secukupnya untuk menutupi semua permukaan tangan.
2) Basahi tangan dengan air.
3) Genggam dan basuh ibu jari dengan posisi memutar.
4) Gosok tangan yang bersabun dengan air mengalir.
 5) Gosok punggung tangan dan sela jari.
6) Keringkan tangan dengan lap sekali pakai
7) Gosok telapak tangan yang satu ke telapak tangan lainnya.
8) Gosok punggung jari ke telapak tangan dengan posisi jari saling bertautan.
9) Gosok bagian ujung jari ke telapak tangan agar bagian kuku terkena sabun.
Cara mencuci tangan yang baik dan benar yaitu…
a. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
b. 2, 1, 7, 5, 8, 3, 9, 4, 6
c. 2, 1, 3, 5, 7, 4, 8, 9, 6
d. 1, 2, 3, 7, 5, 9, 4, 8, 6
Untuk membangun kesadaran masyarakat terhadap bahaya COVID-19, maka hal yang
perlu dilakukan adalah sebagai berikut, kecuali….
a. Melakukan sosialisasi dengan bahasa dan media yang mudah dipahami.\
b. Meminta masyarakat untuk membaca sendiri informasi seputar COVID-19.
c. Diberikan kumpulan berita yang isinya tentang daftar korban COVID-19.
d. Diberikan kumpulan doa untuk terhindar dari wabah COVID-19.

Salah satu upaya yang bisa dilakukan oleh masyarakat untuk mengatasi dampak COVID-19
pada bidang ekonomi yang dapat dirasakan secara cepat yaitu….
a. Mengumpulkan bantuan uang atau kebutuhan pokok \
b. Mendata dan melaporkan warga yang terdampak kepada aparat yang berwenang
c. Memberikan bantuan modal usaha
d. Mendoakannya semoga ikhlas dan tabah
Jika sebuah daerah pada awalnya termasuk zona hijau COVID-19, lalu menjadi merah
karena ada yang tertular dari tempat lain, maka hal yang perlu dilakukan oleh masyarakat
adalah….
a. Memarahi orang yang telah membawa penyakit dari kota ke kampung.
b. Menjauhi korban karena khawatir tertular, lalu meminta dia mengisolasi di rumahnya.
c. Meminta pemeirntah membangun puskesmas darurat di kampung tersebut.
d. Memberikan semangat dan menghubungi petugas kesehatan setempat untuk
diperiksa ditangani lebih lanjut.
B. Sikap
Isilahpertanyaandibawahinidenganmemilihpilihanaatau b!
Bagaimana perasaan bapak/ibu dengan adanya wabah covid19 ini?
a. cemas
b. Biasa saja, yang penting membiasakan hidup sehat
Bagaimana sikap bapak/ibu menghadapi virus corona ini?
a. Mengikuti aturan pemerintah dengan Bekerja/diam di rumah
b. Tidak sepenuhnya bisa mengikuti aturan pemerintah
Bagaimana sikap bapak/ibu jika ada tetangga yang baru pulang dari luar kota yang
terjangkit virus corona ini?
a. Diam saja dan acuh
b. Melaporkan ke Pejabat setempat
Bagaimana sikap bapak/ibu jika mengetahui tetangga mempunyai ciri-ciri dari
penyakit covid19?
a. Menganjurkan untuk pergi ke fasilitas kesehatan
b. Lebih baik menjauhi karena takut tertular
Bagaimana sikap bapak/ibu ketika melihat tetangga atau orang lain lewat didepan
rumah namun tidak menggunakan APD (masker)
a. Membiarkan saja
b. Menganjurkan untuk memakai APD (masker)
Bagaimana sikap bapak/ibu jika ada yang ingin bersalaman?
a. Bersalaman saja karena tidak enak
b. Menolaknya dengan baik yaitu dengan tidak menyentuh tangan satu sama lain
Bagaimana sikap bapak/ibu jika pada saat ingin membeli masker dan maskernya
habis dan mahal?
a. Membuat masker sendiri dengan bahan kain
b. Mengacuhkan tidak memakai masker
Bagaimana sikap bapak/ibu jika ada tetangga atau di wilayah tempat tinggal
bapak/ibu terjangkit virus covid19?
a. Menjauhinya
b. Memberi semangat dan do’a
Bagaimana sikap bapak/ibu ketika di kompleks atau wilayah tempat tinggal bapak/ibu
ada seseorang yang terinfeksi covid19 sehingga tim kesehatan akan melakukan
rapid test di tempat bapak/ibu?
a. Menerima tim kesehatan untuk dilakukannya rapid test
b. Menolak karena merasa sehat-sehat saja
Apakah bapak/ibu mengaplikasikan penggunaan handsanitize (alkohol) setiap
bepergian?
a. Ya
b. Tidak
Apakah bapak/ibu menganjurkan keluarga untuk mencuci tangan setelah kontak
dengan orang lain dan lingkungan?
c. Ya
d. Tidak
C. Tindakan Pencegahan

NO. QUISIONER YA TIDAK

1. Pergi keluar rumah
2. Pergi menggunakan transportasi umum
3. Melakukan jabat tangan dengan orang lain
4. Mencuci tangan setelah melakukan aktivitas
5. Mencuci tangan sebelum melakukan aktivitas
6. Mencuci tangan setelah memegang benda yang dipegang
orang lain
7. Mencuci tangan sebelum memegang benda yang
dipengan orang lain
8. Melakukan sosial distance dengan orang lain
9. Melakukan salam pengganti
10. Membeli makanan di luar
11. Makan di warung nasi/restoran
12. Tidak minum air hangat
13. Tidak mencuci tangan setelah tiba di tempat tujuan
14. Tidak langsug mandi setelah pulang ke rumah
15. Tidak langsung mengganti baju setelah pulang ke rumah
16. Berjemur setiap pagi
17. Mengkonsumsi vitamin
18. Menggunakan masker saat keluar rumah
Sering membersihkan benda yang sering di pegang orang
19. menggunakan disenfektan
20. Tidak segera merendam pakaian di luar rumah dengan air
panas
21. Ketika batuk menggunakan etika batuk
Isilahpernyataandibawahinidenganmemberitandapadakolomyaatautidak!
D. Penilaian Resiko Pribadi Terkait COVID 19

Mari kitatandaidengansesuaikegiatanhariananda, untukbersatumelawanpenyebaran COVID

19 selama 14 harikedepan:

NO KEGIATAN YA TIDAK
A POTENSI TERTULAR DI LUAR RUMAH:
1 Sayapergikeluarrumah
2 Sayamenggunakantransportasiumum: online, angkot, bus,
taksi, keretaapi
3 Sayatidakmemakai masker padasaatberkumpuldengan orang
lain
4 Sayaberjabatdengan orang lain
5 Sayatidakmembersihkantangandengan hand sanitizer / tissue
basahsebelumpegangkemudimobil/motor
6 Sayamenyentuhbenda / uang yang jugadisentuh orang lain
7 Sayatidakmenjagajarak 1,5 meter dengan orang lain ketika:
belanja, bekerja, belajar, ibadah
8 Sayamakandiluarrumah (warung / restaurant)
9 Sayatidakminumhangat&cucitangandengansabunsetelahtiba di
tujuan
10 Sayaberada di wilayahkelurahantempatpasientertular
B POTENSI TERTULAR DI DALAM RUMAH
11 Sayatidakpasang hand sanitizer di depanpintumasuk,
untukbersihkantangansebelumpeganggagangpintumasukrumah
12 Sayatidakmencucitangandengansabunsetelahtiba di rumah
13 Sayatidakmenyediakan: tissue basah/antiseptic, masker, sabun
antiseptic bagikeluargasaya di rumah
14 Sayatidaksegeramerendambaju&celanabekaspakai di
luarrumahkedalam air panas/sabun
15 Sayatidaksegeramandikeramassetelahsayatiba di rumah
16 Sayatidakmensosialisasikan checklist
penilaianresikopribadiinikepadakeluarga di rumah
C DAYA TAHAN TUBUH
17 Sayadalamseharitidakkenacahayamatahari minimal 15 menit
18 Sayatidakjalan kaki / berolahraga minimal 30 menitsetiaphari
19 Sayajarangminum vitamin C & E, dankurangtidur
20 Usiasayadiatas 60 tahun
21 Sayamempunyaipenyakit :
jantung/diabetes/gangguanpernafasankronik
TOTAL JAWABAN