The Learning Farm 1

Karang Widya Foundation

Kp Rawa Benceuh Rt 04/Rw 09, Desa Kawung Luwuk
Kec Sukaresmi, Kab Cianjur, Jawa Barat 43524
Phone : 0263-2580036, Fax 0263 581279
www.thelearningfarm.com Email : thelearningfarm@gmail.com

Formulir Calon Peserta Pendidikan

(Harus di isi dan dikembalikan/diterima TLF selambatnya tgl 2 Juni 2018)

NIS :
Angkatan : XXXI
Periode : 2 Juli – 9 Oktober 2018

I. DATA PRIBADI

1 Nama lengkap Mardianti Salam

2 Nama panggilan Mardia L P√
3 Tempat & Pinrang, 22 Januari 1993
UMUR : 25
Tanggal, Bulan Tahun lahir
4 Nomer telp/HP aktif 082348389322
yang bisa dihubungi
5 Anak ke …. dari …… Pertama dari 3 bersaudara
bersaudara
6 Alamat Lengkap Hombes, Desa Padang Loang, Kec. Patampanua, Kab.Pinrang, Provinsi
Sulawesi Selatan

7 Alamat lembaga yang Tonro Saddang, Kec. Tiroang, Kab. Pinrang, Provinsi Sulawesi Selatan
merekomendasikan

8 Saat ini tinggal bersama Keluarga / Teman / Lembaga / Sendiri/Yang lain

(Coret yang tidak sesuai)

9 Hobi / kegemaran Membaca dan Traveling

II. DATA KELUARGA, PENGHASILAN DAN PEMBELANJAAN/PENGELUARAN

1 Keluarga
Ayah Ibu
Nama Abd. Salam Rusna
 The Learning Farm 2
Karang Widya Foundation
Kp Rawa Benceuh Rt 04/Rw 09, Desa Kawung Luwuk
Kec Sukaresmi, Kab Cianjur, Jawa Barat 43524
Phone : 0263-2580036, Fax 0263 581279
www.thelearningfarm.com Email : thelearningfarm@gmail.com

(apabila Ayah / Ibu sudah Dinding

meninggal, mohon cantumkan
Alamat Tembok
Hombes, Desa Padang Loang,
informasinya) √ Kayu
Kec. Patampanua, Kab.
Bambu
Pinrang, Provinsi Sulawesi
Selatan
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Petani Penjual kue

Tabungan Rp. 5.000.000

Keluarga

2 Fasilitas yang ada di rumah;

beri tanda √ di samping info
Listrik Sendiri √
fasilitas yang tersedia Komunal
Lampu Petromak
3 Kondisi Rumah; beri tanda √ Lampu Minyak
di samping info fasilitas yang
tersedia

4 Penerangan Rumah; beri tanda Ya

√ Tidak
√ di samping info fasilitas yang
tersedia

5.i Anda Mempunyai penghasilan

Apabila menjawab Tidak langsung ke pertanyaan tentang
tetap per
Riwayat Pendidikan Poin 3 di bawah.
bulan?

5.ii Berapa Penghasilan per bulan; < Rp. 350.000

beri tanda √ di samping info Rp. 350.0000 – 1.000.000
Rp. 1.000.000 – 1.500.000
angka yang sesuai > Rp. 1.500.000
 The Learning Farm 3
Karang Widya Foundation
Kp Rawa Benceuh Rt 04/Rw 09, Desa Kawung Luwuk
Kec Sukaresmi, Kab Cianjur, Jawa Barat 43524
Phone : 0263-2580036, Fax 0263 581279
www.thelearningfarm.com Email : thelearningfarm@gmail.com

5.iii Pengeluaran Anda tiap bulan

Rokok Rp.
Pulsa Rp.
Jajan Rp.
Lain-lain Rp.

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

1 Pendidikan terakhir Pendidikan Lulus Tidak
Lulus kelas
SD 2004
Isi dengan angka Tahun di kolom SMP 2007
’Lulus’ SMA 2010

Apabila PUTUS SEKOLAH :

Berikan alasannya

2 Kursus yang pernah diikuti Bidang Lulus(√ Tidak

) Lulus (√)

3 Ketrampilan Yang Dimiliki Tidak Ada

4 Status Pekerjaan Saat Ini Tidak Bekerja Bekerja

√
Dalam Proses

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1 Riwayat Kesehatan (Apakah Kolom Penjelasan: Tipus, Saya di rawat di rumah sakit saat
berumur 9 Tahun.
pernah dirawat di rumah sakit?
2 Apakah Anda pernah
mengalami kecelakaan yang
serius?
Bila iya, kecelakaan apa ?

Ya
√ Tidak
 The Learning Farm 4
Karang Widya Foundation
Kp Rawa Benceuh Rt 04/Rw 09, Desa Kawung Luwuk
Kec Sukaresmi, Kab Cianjur, Jawa Barat 43524
Phone : 0263-2580036, Fax 0263 581279
www.thelearningfarm.com Email : thelearningfarm@gmail.com

V. RIWAYAT KELUARGA DAN DAERAH ASAL

1 Apakah pernah terjadi konflik Ya

√ Tidak
di keluarga misal : perceraian /
Ceritakan:
kekerasan dalam rumah tangga

2 Apakah anda pernah

mengkonsumsi alkohol dan Ya
√ Tidak
obat-obatan?
Bila iya, Tahun Berapa ?
Apa status saat ini ?
3 Bencana alam atau Bencana Jenis bencana Tahun kerusakan
konflik yang pernah melanda Gempa Bumi
Gunung
daerah Anda meletus
Banjir
Kebakaran
Apakah dampaknya bagi Puting beliung
Anda / keluarga ? Lain-Lain
4 Apakah anda datang dari
daerah konflik
Apa dampak terhadap Anda?

Ya
√ Tidak

VI. TUJUAN BELAJAR di THE LEARNING FARM :

1 Mengapa Anda berminat menjadi peserta program pendidikan pertanian organik di Karang
Widya ?
Di desa saya sebahagian besar penduduk bekerja sebagai petani dan pekebun. Mereka bertani
atau berkebun hanya seperti itu saja setiap tahunnya. Tidak memperhatikan lingkungan sekitar
bahkan kondisi kesehatan sediri.
2 Sebutkan tujuan yang ingin Anda capai selama masa program di Karang Widya?
- saya ingin mempunyai pengetahuan pertanian organik sehingga menghasilkan tanaman yang
sehata tanpa merusak lingkungan sekitar.
- Saya ingin mengembangkan pertanian organik di kampung saya.
3 Apa yang akan Anda lakukan usai masa program di Karang Widya ?
 The Learning Farm 5
Karang Widya Foundation
Kp Rawa Benceuh Rt 04/Rw 09, Desa Kawung Luwuk
Kec Sukaresmi, Kab Cianjur, Jawa Barat 43524
Phone : 0263-2580036, Fax 0263 581279
www.thelearningfarm.com Email : thelearningfarm@gmail.com

- mengaplikasikan pengetahuan yang saya dapatkan dalam program di karang widya.

- mengbagi ilmu yang saya dapatkan kepada masayarakat di sekitar saya.
- Mengajak pemuda kampung yang seperti saya mengembangkan program petanian organik.
VII. Menulis : Pengalaman Hidup
Ceritakan salah satu pengalaman hidup Anda yang paling membekas dan berpengaruh di
kehidupan Anda sekarang.
( Pengalaman saat Anda mengalami kegagalan / kesuksesan ; Apa yang
Anda lakukan dalam keadaan tersebut ; Bagaimana perasaan Anda dengan
apa yang Anda lakukan tersebut )

Menjadi anak seorang petani dan penjual kue seperti saya ini sepertinya tidak
mempunyai banyak peluang untuk mendapatkan pendidikan yang tinggi. Untuk
menghidupi kami bapak dan mama saya lebih sering meminjam utang dan
membayarnya di saat panen tiba, istilahnya “gali lubang tutup lubang” itupun jika
panen kami berhasil.
Sebagai anak pertama saya tidak ingin membuat bapak dan mama saya susah,
di tambah kesedihan yang senantiasa mendatangi kami dikarenakan 6 saudara saya
lebih dulu meninggalkan dunia ini. Jadilah saya memilih tidak melanjutkan
pendidikan lebih lanjut lagi dan memilih bekerja bapak di ladang dan membantu
mama membuat kue tradisional untuk di jual setiap 2 kali seminggu.
Baru setahun lalu saya di beri wewenang mengurus sebidang tanah, saya
menanam buah melon. Melon yang saya tanam harus setiap pekan disirami pupuk.
pernah sekali saya keracunan akibat menghirup aroma pupuk yang di pakai untuk
menyemprot tanaman ini. Untungnya jumlah yang saya hirup tidak banyak dan
mendapatkan seluruh tubuh saya bengkak selama 5 jam.
Hasil yang saya dapatkan pun tak banyak, hanya mampu membayar 2/3 dari
hutang bapak saya, dikarenakan sebahagian tanaman terkena virus.
Membayar hutang piutang bapak dan ibu saya menjadi prioritas utama saya,
membayar sebagaian kecil dan sebuah wujud syukur saya kepada Tuhan. Dan
semoga di lain kesempatan dengan hasil kerja keras saya saya mampu membayar
lulnas semua hutang-hutang itu.

VIII. Ruang Bebas :Gambaran masa lalu & Harapan Masa Depan
 The Learning Farm 6
Karang Widya Foundation
Kp Rawa Benceuh Rt 04/Rw 09, Desa Kawung Luwuk
Kec Sukaresmi, Kab Cianjur, Jawa Barat 43524
Phone : 0263-2580036, Fax 0263 581279
www.thelearningfarm.com Email : thelearningfarm@gmail.com

Gambaran Harapan
Masa LALU Masa DEPAN