SURAT PERNYATAAN
Nama Mahasiswa :
NIM :
Fakultas :
Jurusan :
Program Studi :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya,
Yang Membuat Pernyataan,
……………………...
NIM.