Disusun oleh :
ARTIANI WIDYAWATI
2019040752
2019/2020
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 50 th
Alamat : semarang
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk : 16 April 2020
No. Register : 207XXX
Dx. Masuk :Atritis Gout
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 57 Tn
Alamat : Semarang
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : islam
Hub dengan klien : suami
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di tumit kaki kiri
2. Riwayat Kesesahatan Sekarang
Pasien datang dari IGD jam 03.25 wib 17 april 2020. Pasien
mengatakan tumit kaki kirinya sakit sejak 3 hari yang lalu. Karena
tidak tahan dengan sakit yang dirasakan dan kakinya semakin
membengkak kemudian pasien mengajak suaminya untuk ke Rumah
Sakit. Pasien tiba di RSUD Lokmono Hadi pukul 23.40 WIB 16 april
2020, hasil pengkajian dari IGD didapatkan TD : 130/80mmHg, RR :
30x/m, N : 90x/m, S : 37,50C, pengkajian skala nyeri P: bengkak, Q:
seperti ditusuk, R: tumit kaki kiri, S: 6, T: terus menerus. Kemudian
pasien mendapat terapi infuse RL 20 tpm dan injeksi Ketorolac 10
mg.dexametasone 5 mg.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah opnam di RSUD
loekmono hadi sekitar 8 buln yang lalu dengan mengalami penyakit
yang sama
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang
sama dengan pasien dan tidak ada penyakit keturunan lainnya, seperti
Hipertensi, DM, HIV.
C. PENGKAJIAN POLA FUNSIONAL
1. Pola Persepsi dan Managemen Nyeri
Pasien mengatakan apabila ada anggota keluarga yang sakit segera
memeriksakan ke dokter / puskesmas terdekat, anggota keluarga
selalu merawat dan memperhatikan saat ada anggota keluarga yang
sakit.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum Sakit : klien mengatakkan makan sehari makan 3x
sehari dengan sayur dan lauk – pauk yang
bergizi, klien menghabiskan 1 porsi penuh
Antrophometri : -
Biochemical : -
Clinical :-
Diit : nasi, sayur, dan lauk pauk
Selama Sakit : klien mengatakan makan sehari 3 kali 1 porsi habis
Antrophometri : -
Biochemical : -
Clinical : TD : 120/90 mmHg, RR : 26 x/m,
N : 89 x/m, S : 37,50C
Diit : nasi, sayur, dan lauk pauk
minum ± 900cc / hari
3. Pola eliminasi dan Metabolik
Sebelum Sakit : Pasien BAB 1 hari 1x, dengan bau khas, konsisten,
lunak kuning tidak ada darah. Pasien BAK sehari
5x kurang lebih 500 ml, warna jernih, bau
amoniak dan tidak ada gangguan selama BAK
Selama Sakit : Pasien BAB 1 hari 1x dengan bau khas konsisten,
lunak kuning tidak ada darah. Pasien BAK sehari
3x Kurang lebih 500 ml, warna jernih, bau amoniak
tidak ada gangguan, tidak terpasang DC.
4. Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri
Sebelum Sakit :
Kemampuanperawatandiri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempattidur
Berpintah
Ambulasi rom
Selama Sakit :
Kemampuanperawatandiri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi rom
Keterangan :
0 : mandiri 2 : dibantu orang 4 : tergantung total
1: alat bantu 3 : orang lain + alat
5. Pola Itirahat dan Tidur
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidur ± 8 jam pada malam dan 2
jam siang hari dengan insentisitas baik
jam tidur siang
Selama Sakit : Klien tidur 4 jam pada malam hari, siang 1 jam
dengan insentisitas buruk
6. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
a. Pengelihatan : Pasien mengatakan pandangannya masih baik
dalam jarak ±3meter, dapat membedakan warna dengan baik,
pasien tampak tidak menggunakan kacamata
b. Pendengaran : Pasien mengatakan dapat mendengar dengan baik
dalam jarak ±1meter, tidak menggunakan alat bantu dengar
c. Pengecapan : Pasien mengatakan masih dapat merasakan rasa
manis, asin, pahit dan asam dengan baik
d. Penciuman : Pasien mengatakan masih dapat mencium berbagai
macam bau, harum dll
e. Sensasi : Pasien mengatakan bisa merasakan rangsang
dicubit, diraba, ditepuk, dingin dll dengan baik
7. Pola Konsep Diri
a. Gambaran diri : Pasien menerima dengan keadaan yang ada
b. Hargadiri : Pasien dapat disayangi oleh anggota keluarganya saat
sakit keluarga dating menjenguk
c. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang
kerumah
d. Perandiri : Pasien mengatakan sebagai ibu dan istri kalau dirumah
bekerja untuk melayani kebutuhan suami dan anaknya
8. Pola Peran – Hubungan
Pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga,
masyarakat pada umumnya, perawat dan tim kesehatan lain.
9. Pola Sexsual dan Sexsualitas
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan mempunyai 2 anak laki-laki
dan 1 anak perempuan.
Selama Sakit : Pasien mengatakan selama sakit semua anaknya
datang menjenguk dan merawat pasien.
10. Pola Mekanisme Koping
Sebelum sakit : Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu
Bercerita kepada keluarga
Selamasakit : Pasien mengatakan keluhan sakit kepada keluarga
Perawat dan dokter
11. Pola Nilai Kepercayaan
Sebelumsakit : Pasien mengatakan rajin beribadah 5x sehari di
rumah
Selamasakit : Pasien terbaring di rumah sakit hanya bisa berdoa
dan keluarga pasien juga mendoakan untuk
kesembuhan pasien
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Lemah
a. Kesadaran : Composmentis
b. GCS : E4 M6V5
Kekuatan otot 5 5
12. Kuku dan Kulit 5: kuku 5pendek, bersih, turgor kulit baik, tekstur kulit
elastis, CRT kembali dalam 2 detik.
E. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium : Asam urat 9 mg/dl
2. Terapi
- Inf RL 20 tpm
- Inj ketorolac 10 mg
- Inj dexametason 5 mg
- Inj ceftriaxon 10 mg
F. ANALISA DATA
2 Jumat, 17 DS : Pasien mengatakan tidak bisa aktivitas karena meraskan sakit di tumit Intoleran aktivitas Hambatan
April 2020 kaki kirinya mobilitas fisik
DO :
Kemampuanperawatandiri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi rom
G. DIAGNOSA KEPERRAWATAN
Do : Ku :lemah, gelisah
Tekanan Darah :120/90 mmhg,
Respiratori Rate :26 x/m,
Nadi :89 x/m
Temperatur :37,50C
1 03.35 Mengajari dan Ds: pasien mengatakan iya mbak…bersedia
melakukan nafas Do: pasien tampak mengikuti arahan dengan baik
dalam
03.40 kolaborasi Ds: pasien mengatakan iya bersedia
dengan tim Do: di injeksikan lewat iv ketorolac 10mg
medis
memberikanan
terapi analgesik
1 06.00 wib Mengkaji skala Ds: pasien mengatakan nyeri berkurang
nyeri P: peradangan
Q: senut senut
R: tumit kaki kiri
S: 3
T: hilang timbul
Do: pasien gelisah
06.05 Menganjurkan Ds: pasien mengatakan iya mbak..
untuk nafas Do:pasen terlihat melakukan nafas dalam saat meraskan sakit
dalam
1,2 07.00 Memberikan Ds: pasien mengatakan bersedia
terapi injeksi Do: pasien tampak menahan sakit
Masuk cetorolac iv 10 mg,dexametason 5mg. ceftriaxone 50mg
2 11.00 Memonitor ttv Ds: pasien mengatakan bersedia
Do:
Tekanan Darah :110/80 mmhg,
Respiratori Rate :17 x/m,
Nadi :81 x/m
Temperatur :36,30C
NO
HARI/TGL/JAM EVALUASI TTD
dx
Makan / minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi rom
P: pertahankan intervensi
Monitor aktivitas pasien, kolaborasi dengan tim ambulasi
LATIHAN RELAKSASI
B. Tahap orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan
namanya.
2. Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya
tindakan pada klien dan keluarga.
C. Tahap kerja
1. Siapkan obat.
2. Pasang sarung tangan.
3. Pilih area penyuntikan.
4. Lakukan pembendungan ± 5 cm di atas
daerah penyuntikan.
5. Pasang perlak dan pengalas. Dan dekatkan
bengkok.
6. Permukaan kulit didesinfeksi.
7. Jarum ditusukkan ke vena yang dimaksud
dengan lubang yang menghadap atas.
8. Penghisap spuit ditarik sedikit. Bila jarum
berhasil masuk ke dalam vena, darah akan
masuk ke dalam spuit ataumengalir sendiri.
Tapi jika tidak ada darah yang keluar, brarti
jarum tidak berhasil, dan penyuntikan harus
dipindah ke bagian lain. Setelah berhasil
segeralah buka torniquet. Dan obat
dimasukan perlahan-lahan.
9. Setelah obat masuk semua, jarum dicabut
dengan cepat.
10. Bekas tusukan jarum di tekan dengan kapas
alkohol.
11. Bereskan alat.
12. Lepas sarung tangan.
13. Cuci tangan.
D. Tahap terminasi
1. Evaluasi hasil tindakan.
2. Catat tindakan.
3. Kontrak yang akan datang .
4. Berpamitan.
No Prosedur Nilai
Tahap pra interaksi
Sarung tangan
Tahap Interaksi
Tutup sampiran
Tahap Kerja
Bengkokan telapak
tangan kesamping ke
arah kelingking/lima
jari.
19 Buka sampiran
Tahap terminasi
20 Buka sarung tangan
21
Tanyakan respon klien
22
Kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
23
Cuci tangan
24
Dokumentasikan semua tindakan yang telah di lakukan.
HASIL