F.

LBB 06

BUKTI PENYALURAN
Gedung Zakat Center BAZNAS Provinsi Jawa Barat
Jl.Soekarno-Hatta No 458 Bandung 40266
Telp. (022) 8731-5606

Nama : Telp: Sumber Dana

No KTP/ SIM :  ZT  ZTT  IT  ITT
Alamat : 

Nama Lembaga : Diterima

Realisasi : Rp. 110.000  Kas  Transfer
Terbilang : Seratus Sepuluh Ribu Rupiah  Barang  Cheque
*Diisi Oleh Petugas

Jenis :  Pendistribusian  Pendayagunaan Jumlah Penerima Manfaat

Bidang :  Ekonomi  Kesehatan  Pendidikan  Dakwah  Peduli Asnaf
Program Kegiatan : LBB  Fakir  Miskin
Uraian : Bantuan Dana Determinasi Pendidikan  Fisabilillah  Gharimin
 Ibnu Sabil  Mualaf  Riqab

Pernyataan: Tgl.
 “Demi Allah SWT, dengan ini saya menyatakan sebenar-benarnya Dana ZIS/ DSKL yang
saya terima dari BAZNAS Provinsi Jawa Barat saya salurkan dengan penuh amanah dan
tanggung jawab kepada asnaf zakat, tidak disalahgunakan untuk kepentingan diluar
penyaluran ZIS dan menyanggupi untuk membuat laporan serta siap diaudit.”

* Putih Keuangan
* Kuning Program
* Merah Penerima Penyalur Penerima