ASUHAN KEPERAWATAN

EFUSI PLEURA

OLEH:

NAHDATUL JANNAH
PO.71.3.201.18.1.069

CI INSTITUSI

H. NASRULLAH,S.ST.,M.Kes

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

DIII KEPERAWATAN

2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

INFORMASI UMUM

Nama : Tn.A
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Bugis
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 11 Mei 2020
Tanggal Pengkajian : 12 Mei 2020
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
Keluhan Utama : Sesak napas
Riwayat Keluhan Utama
Pasien rujukan dari RSUD Lasinrang dengan mula-mula sesak pada bulan februari 2020. Sesak hilang
timbul, di sertai nyeri dada terutama saat beraktifitas dan terkadang juga pada malam hari sesak timbul
kembali, ketika pasien sesak, pasien mencoba tidur dengan posisi duduk. Sebelum sesak pasien mengeluh
batuk selama kurang lebih selama satu bulan. Batuk tanpa disertai dahak, dan mengkonsumsi obat batuk
namun tidak sembuh. Karena sesak bertambah hebat, pasien ke UGD RSUD Lasinrang dan setelah di sana
kurang lebih 1,5 jam pasien dirujuk ke RS Fatima Pare-pare karena di RSUD Lasinrang semua ruang rawat
inap telah penuh.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

klien pada tahun 2018 pernah masuk RSUD Lasinrang dan dilakukan pengisapan cairan
karena di paru sebelah kanan terdapat cairan.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Riwayat penyakit keturunan: keluarga mengaku tidak ada anggota keluarga yang
mengalami sakit seperti pasien. Keluarga mengatakan tidak ada riwayat keganasan, batuk lama,
batuk berdarah, keringat dingin, DM, HT, asma, alergi.

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN :

Pasien tidak mengkonsumsi alcohol, tetapi pasien adalah perokok berat dimana dapat
mengkonsumsi satu bungkus dalam sehari dan hal itu sudah dilakukan lebih dari 5 tahun. Dalam
sehari pasien mampu manghabiskan rokok 1 bungkus bahkan lebih. Pekerjaan pasien sebagai
ekspedisi di perak yang selalu keluar pada malam hari. Saat pengkajian pasien mengaku tidak
mengerti bahwa pola hidupnya dapat mengakibatkan kanker paru, hal tersebut merupakan
kurangnya sumber informasi bagi pasien.
 POLA PERSEPSI DAN MANAJEMEN KESEHATAN
Subjektif

Riwayatjatuh Riwayat penyakitkronik,jelaskan Tidak ada

Riwayattrauma Merokok,12 batang/hari,Lama: 5 tahun
Tidakpatuhpada: Diet Aktivitas/latihan Pengobatan
Kesulitan dalam program pengobatan/perawatan yangditetatpkan
Keinginan untuk mengatasipenyakit
Objektif
Penggunaan alat bantu

Instrumen Morse
FallScale
Paramet Status/Keada Sko
er an r
Riwayat Jatuh (baru-baru ini/dalam 3 bulan Tidak pernah 0
terakhir) Pernah 25
Penyakit penyerta (diagnosis sekunder) Ada 15
Tidak ada 0
Alat bantu jalan Tanpa alat bantu, tidak dapat jalan, kursi 0
roda
Tongkat , walker 15
Pemakaian infuse IV/heparin Ya 20
Tidak 0
Cara berjalan Normal, tidak dapat berjalan 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Menyadari kelemahannya 0
Tidak menyadari kelemahannya 15
0-24: risiko rendah; 25-44: risiko sedang; ≥45 : risiko tinggi
 POLA NUTRISI DAN METABOLIK
Subjektif

Mual Muntah Kesulitanmengunyah Kesulitanmenelan Anoreksia Haus

Kramabdomen Nyeriepigastrium Kurang minatpadamakanan Cepat kenyang
Kurang patuh terhadaprencanatindakan Penurunan BB: 10 Kg
Objektif
TinggiBadan :165cm BeratBadan: 48kg IMT:14,4 kg/m2
EdemaTurgorkulit: Baik Menurun Membranmukosa: Lembab Kering Pucat
Tersedak Muntahandibantal Ngiler Edema Asites
DistensiVenaJugularis Bisingusus:33x/menit Albumin:5,7 g/dL

Skala Tot
Norton al
Kondisi fisik Status mental Aktivitas Mobilitas Inkontinensia Sko
r
Baik 4 Alert 4 Aktif berjalan 4 Penuh 4 Tidak ada 4 17
Cukup baik 3 Apatis 3 Jalan dgn bantuan 3 Sedkit terbatas 3 Kadangkala 3
Buruk 2 Kacau 2 Dengan kursi roda 2 Sangat terbatas 2 Biasanya urine 2
Sangat buruk 1 Stupor 1 Selalu di tempat 1 Immobilitas 1 Urine dan feses 1
tidur
>18: risiko rendah 14-18: risiko sedang 10-14: risiko tinggi <10: sangat berisiko
tinggi

POLA ELIMINASI
Subjektif,

BAK: Disuria Nokturia Retensi Seringberkemih Inkontinensia

FrekuensiBAK: 7 x/hari Jumlah : 700 mL
BAB:Frekuensi 1x/hari Nyerisaatdefekasi Defekasi tidak teratur
Mengabaikan keinginanuntuk defekasi Diare Konstipasi Darah dalam feses
Intakeseratkurang Intake cairankurang
Objektif
Distensikandungkemih Perubahan penampilan urine:………………………………………
Darah merahpadafeses Feses kerasdan berbentuk Bau feses
Warna feses padapakaian/tempattidur Bising usus:15 x/menit

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Subjektif

Aktivitassehari-hari: Mandiri Dibantu Merasa lelah Kurangenergi

Nyerisaataktivitas Sesaksetelahaktivitas Keterbatasan,karena sesak
Kesulitan merubahposisidariduduk kebrediri Sesak Batuk

Tekanandarah:130/90mmHgNadi:115x/menit Suhu: 37oC Pernapasan : 23x/menit

Rentanggerakterbatas Tonus otot: Normal Menurun Meningkat
Kekuatan otot:Terganggu Penampilan:Terlihat lesu Kondisikulitkepala: Terdapat ketombe
Bau badan: Tidak terdapat bau badan Karakteristik sputum: Kental
Format Barthel Index
BAB
0 = Tidak dapat mengontrol
1 = Kadang-kadang mengalami kesulitan 2
2 = Dapat mengontrol buang air besar
BAK
0 = Tidak dapat mengontrol
1 = Kadang-kadang mengalami kesulitan 2
2 = Dapat mengontrol
Merawat diri
0 = Memerlukan bantuan 0
1 = Mandiri gosok gigi, basuh wajah, menyisir dan bercukur
Penggunaan Toilet
0 = Memerlukan bantuan
1 = Butuh bantuan, tapi dapat melakukan sesuatu 1
2 = Mandiri
Maka
n
0 = Tidak dapat makan 1
1 = Butuh beberapa bantuan
2 = Mandiri
Berpindah
0 = Tidak mampu
1 = Butuh banyak bantuan (1 atau 2 orang) 1
2 = Butuh bantuan minimal (hanya diarahkan)
3 = Mandiri
Mobilitas
0 = Immobilitas
1 = Mandiri dengan kursi roda 2
2 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = Mandiri (dengan alat bantu seperti tongkat)
Berpakaian
0 = Tidak mampu mandiri
1 = Butuh bantuan tapi dapat melakukan sebagian 1
2 = Mandiri
Menggunakan tangga
0 = Tidak dapat menggunakan tangga
1 = Butuh bantuan (verbal, fisik, alat bantu) 1
2 = Mandiri
Mandi
0
0 = Tidak mampu mandiri
1 = Mandiri

TOTAL 11

≤4: Kemandirian sangat rendah (ketergantungan total; 5-8: Kemandirian rendah; 9-11: Kemandirian sedang; ≥12 =
Kemandirian tinggi
 POLA ISTIRAHAT TIDUR
Subjektif

Tidurjam:11.__ Sulit tidur Sulit tidur setelah Sering terjaga

nyenyak terbangun

Sensasi Tidak mampu Mengantuk di siang hari

melayang berkonsentrasi

Merasa tidak cukup istirahat

Objektif

Lesu Responlambat
Memori saat ini : Normal Memori yang lalu:Tidak normal

Gelisah Kooperatif

Ekspresiwajah: Terlihat lesu Bicara:Normal Reaksipupilka/ki: Normal

Refleks tendondalam:Normal

POLA KONSEP DIRI-PERSEPSI DIRI

Subjektif

Merasakurangdihargai Menerima keterbatasan Puas dengan citra tubuh

Objektif

Kontak mata kurang Perilaku tidak asertif Pas

POLA HUBUNGAN PERAN

Subjektif

Laporan keluarga tentang perubahan interaksi

Objektif

Tidak adakontak mata Tidak ada dukungan Tidak komunikatif

POLA KOPING STRESS

Subjektif

Khawatir Sedihmendalam Gugup Jantung berdebar-debar

Melaporkanrasatakut Percaya diri menurun

Objektif

Gelisah Wajahtegang Gemetar

POLA NILAI KEPERCAYAAN

Subjektif
Sakit/dirawat mengganggu praktik keagamaan

Kurangpasrah,Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang diderita

Kurangmotivasi,Apapun yang dialami sekarang adalah takdir Tuhan

Harapan,Semoga lekas sembuh

Kurangnyakedamaian,Klien mengatakan kurang damai

Percaya bahwa keyakinan yang dimiliki dapat membantu mengatasi masalah

Objektif
Menolak berinteraksi dengan tokoh agama Perubahan praktik spiritual
 Klasifikasi Data
Nama (inisial) pasien : Tn.A
Umur : 48 tahun
Nomor RM : 1234567
Ruang Rawat : Ruang Melati 2

No Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengatakan batuk sesekali –sesekali batuk tetapi tidak efektif.

–Terdapa tronkhi pada bagian apeks dextra.
2. Pasien mengeluh sesak napas saat –sekret(+) putihkekuningan, kental
bernapas. –batuk produktif, tidakefektif
–RR=26x/menit
3. Pasien mengeluh nyeri dada sesak saat –Denyut nadi=96x/menit
beraktifitas yang berat. –Pasien bernapas tersengal-sengal cepat,
pendek
Pasien mengeluh nyeri pada bagian –ICS melebar dekstra
4. –retraksi(-) otot bantu nafas(-)
dada(D).
P : perpindahan posisi –fremitus teraba
Q : nyeri sedang –perkusi redup(D)
R : dada(D) –Pasien tampak lemah.
S:5 –sesak nyeri↑ saat dipindahkan posisinya
T : muncul saat aktivitas dari duduk ke berdiri
-Nadi 96x/menit, ekspresi wajah
menyeringai/kesakitan saat dipindahkan
posisinya dari duduk ke berdiri
 Analisa Data

Nama (inisial) pasien : Tn.A

Umur : 48 tahun
Nomor RM : 1234567
Ruang Rawat : Ruang Melati 2

No Data Etiologi Masalah

1. S : Pasien mengatakan batuk Ca paru Bersihan jalan

sesekali ↓ napas tidak
O : – sesekali batuk tetapi tidak Massa di broncus efektif.
efektif. ↓
– Terdapat ronkhi pada bagian apeks Respon silia berusaha
dextra. menghilangkan massa dengan
–sekret (+) putih kekuningan, kental hipersekresi mukus
–batuk produktif, tidak efektif ↓
Secret/mucus tertahan di
saluran napas
↓
Ronkhi (+)
↓
Bersihan jalan napas tidak
efektif

2. S : Pasien mengeluh sesak napas Efusi Pleura Pola napas tidak

saat bernapas. ↓ efektif
O: Akumulasi cairan pada
– RR = 26 x/ menit rongga pleura
– Denyut nadi = 96 x/menit ↓
– Pasien bernapas tersengal-sengal Ekspansi paru menurun
cepat, pendek ↓
–ICS melebar dekstra RR meningkat
–retraksi (-) otot bantu nafas (-) ↓
–fremitus raba ↓ Pola napas tidak efektif
–perkusi redup (D)
 Efusi Pleura
3. S : Pasien mengeluh nyeri dada
sesak saat beraktifitas yang berat.
↓ Intoleransi
aktifitas
Ekspansi paru tidak
O : – Pasien tampak lemah.
maksimal
–sesak nyeri ↑ saat dipindahkan
posisinya dari duduk ke berdiri ↓
Suplai oksigen menurun
↓
RR meningkat
↓
Distribusi oksigen ke seluruh
tubuh menurun
↓
Terjadi metabolisme anaerob
dalam tubuh
↓
Timbul asam laktat
↓
Nyeri
↓
Intoleransi aktifitas

4. S : Pasien mengeluh nyeri pada Nyeri

bagian dada (D). Efusi Pleura
P : perpindahan posisi ↓
Q : nyeri sedang Cairan menekan dinding pleura
R : dada (D) ↓
S : 5 Rangsangan pada nosiseptor
T : muncul saat aktivitas nyeri
O : Nadi 96x/menit, ekspresi wajah ↓
menyeringai/ kesakitan saat Nyeri
dipindahkan posisinya dari duduk ke
berdiri.
 Rencana Keperawatan
Nama (inisial) pasien : Tn.A
Umur : 48 tahun
Nomor RM : 1234567
Ruang Rawat : Ruang Melati 2

No Diagnosis
Perencanaan
Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Bersihan Tuj:3X24jamb 1. Berikan posisi 1.Peninggian kepala tempat
jalan nafas ersihan jalan semi fowler (30° - tidur
tidak efektif nafas efektif 45°) mempermudah fungsi
berhubungan pernafasan dengan
dengan KH: menggunakan gravitasi, dan
adanya secret Secret bisa untuk meningkatkan ekspansi
tertahan di keluar(+) paru.
jalan nafas Ronkhi(-)
RR:16-
20x/menit 2. Ajarkan pasien 2. Nafas dalam membantu
untuk nafas dalam memenuhi kecukupan O2 dan
dan batuk efektif memobilisasi secret untuk
membersihkan jalan nafas
dan membantu mencegah
komplikasi pernafasan.

3.Lakukan postural
3. Memobilisasi secret untuk
drainage
membersihkan jalan nafas
dan membantu mencegah
komplikasi pernafasan.

4. Kolaborasi 4. Obat yang membantu

pemberian untuk mengencerkan dahak
ekspetoran pada sehingga mudah dikeluarkan.
pasien

5. Anjurkan pasien 5. Untuk mengencerkan

untuk banyak secret sehingga lebih mudah
minum, terutama untuk dikeluarkan.
air hangat.
2. Pola nafas 1.Berikan posisi 1.Peninggian kepala tempat
tidak efektif semi fowler(30°- tidur mempermudah fungsi
berhubungan 45°) pernafasan dengan
dengan menggunakan gravitasi, dan
penurunan untuk meningkatkan ekspansi
ekspansi paru paru.
akibat
akumulasi Tuj:3X24 jam
cairan di 2.Kolaborasi 2.Meningkatkan suplai
pola nafas oksigen
kavum plura. pasien efektif oksigen tambahan
sesuai dengan
KH: indikasi
Sesak(-)
RR:16- 3.Ajarkan pola
3.Mengatur irama nafas
20x/menit nafas efektif
sehingga meningkatkan
Retraksi otot (teknik nafas
suplai O2
bantu nafas(-) dalam)
Pernafasan
cuping hidung(-) 4.Berikan HE
4.Klien patuh terhadap terapi
Pengembangan penyebab sesak
dinding dada
simetris
Cairan pungsi 5.Observasi TTV 5.Memantau pola nafas
pleura(-) terutama RR dan pasien
Nadi:60- nadi serta status
100x/menit pernafasan
(pernafasan
cupinghidung,
retraksi otot bantu
nafas,kesimetrisan
dinding dada)

6.Kolaborasi 6.Mengurangi cairan pada

Lakukan kavum pleura sehingga
torakosintesis ekspansi paru bisa maksimal
ulang atau dan sesak berkurang.
pemasangan WSD

3. Intoleransi Tujuan : 3X24 1. Anjurkan 1. Klien dapat rileks

aktivitas jam individu untuk
berhubungan meningkatkan istirahat 1 jam
dengan toleransi setelah makan
penurunan aktivitas pasien (misalnya
suplai 02 ke berbaring dan
jaringan duduk-duduk).
sekunder KH: 2. Meningkatkan aktivitas
karena – Kelelahan 2. Tingkatkan
secara bertahap dapat melatih
gangguan berkurang aktivitas secara
otot
 pola nafas – Toleransi bertahap dengan
tidak efektif. terhadap periode istirahat
aktivitas diantara dua
meningkat aktifitas misalnya
– Mampu duduk dulu
beraktivitas sebelum berjalan
secara mandiri setelah tidur

3. Kolaborasi :
3. Pemberian oksigen dapat
pemberian
mengurangi sesak
oksigen setelah
beraktivitas bila
terjadi
peningkatan status
pernafasan

4. Nyeri pada 1. Ajarkan tehnik 1. Teknik relaksasi nafas

dada yang relaksasi: nafas dalam dapat meningkatkan
berhubungan Tujuan : nyeri dalam/ distraksi suplai oksigen dalam darah
dengan berkurang sehingga nyeri berkurang.
penekanan sampai dengan
dinding pleura hilang 3 X 24 2. Anjurkan pasien
oleh cairan jam untuk melakukan 2. Untuk menghilangkan stres
pada otot-otot punggung
efusi pleura tirah baring.
KH :
– Nyeri
berkurang skala
(0–1) 3. Kolaborasi 3. Obat-obatan analgetik akan
– Ekspresi pemberian obat memblok reseptor nyeri
menyeringai (-) analgesic. sehingga nyeri tidat dapat
– Nadi : 60– dipersepsikan
100 x/menit
 Implementasi dan Evaluasi
Nama (inisial) pasien : Tn.A
Umur : 48 tahun
Nomor RM : 1234567
Ruang Rawat : Ruang Melati 2
Hari/Tanggal Jam/Implementasi Jam/Evaluasi Tanda Tangan
Rabu, 13 Mei 09.00/ 1. Mengajarkan posisi 09.25/
2020 semi fowler (30° - 45°) S : Pasien mengatakan masih
batuk
09.05/ 2. Mengajarkan pasien
untuk nafas dalam dan batuk
efektif O : Pasien nampak batuk

09.10/ 3. Melakukan postural

drainage A : Masalah belum teratasi

09.15/ 4. Berkolaborasi
pemberian ekspetoran pada P : Lanjutkan intervensi
pasien

09.20/ 5. Menganjurkan
pasien untuk banyak minum,
terutama air hangat.
 10.00/ Mengajarkan posisi 10.30/
semi fowler (30° - 45°) S:
- Pasienmengeluh sesak
10.05/ Kolaborasi oksigen - Pasien mengatakan belum
tambahan sesuai dengan mengerti tentang HE yang
indikasi diberikan
10.10/ Mengajarkan pola
nafas efektif (teknik nafas
Rabu, 13 Mei dalam) O:
2020. 10.15/ Merikan HE penyebab - Pasiennampak sesak
sesak - Pasien nampak kebingungan
10.20/ Mengobservasi TTV
terutama RR dan nadi serta
status pernafasan(pernafasan A : Masalah belum teratasi
cuping hidung, retraksi otot
bantu nafas,kesimetrisan
dinding dada) P : Lanjutkan intervensi
10.25/ Berkolaborasi
melakukan torakosintesis
ulang atau pemasangan WSD
15.00/ Menganjurkan 15.40/
individu untuk istirahat 1 jam S : Pasien mengatakan
setelah makan (misalnya mengerti apa yang telah
berbaring dan duduk-duduk). dijelaskan tapi masih kesulitan

15.05/ Tingkatkan aktivitas

secara bertahap dengan O : Pasien nampak kesulitan
Rabu, 13 Mei periode istirahat diantara melakukan hal tersebut
2020 dua aktifitas misalnya duduk
dulu sebelum berjalan
setelah tidur A : Masalah belum teratasi
15.10/ Kolaborasi :
pemberian oksigen setelah
beraktivitas bila terjadi P : Lanjutkan intervensi
peningkatan status
pernafasan
15.15/ Mengajarkan tehnik 16.00/
relaksasi: nafas dalam/ S : Pasien mengatakan lebih
distraksi nyaman dengan anjuran yang
diberikan
15.20/ Menganjurkan pasien
untuk melakukan tirah baring
Rabu, 13 Mei
2020 O : Pasiennampak rileks
15.25/ Kolaborasi pemberian
obat analgesic.
A : Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan