FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE ANTENATAL / KEHAMILAN

Nama Mahasiswa :Edit Theresa Miranyi

NIM :Kp1801276
Tempat / ruang praktek :
Hari /Tanggal :Kamis,18 Juni 2020
Jam Pengkajian :10:00-10:45

Sumber data :
Metode pengumpulan data :

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama :Ny.A
Umur :25 Tahun
Suku bangsa :Indonesia
Agama :katholik
Status : Menikah
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Register :
Diagnosa medis/Kehamilan trimester I,II,III :Keletihan

Nama penanggung jawab :T.D

Umur :30 tahun
Suku bangsa :Indonesia
Agama :Katholik
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :

A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan pasien
a. Alasan kunjungan saat ini : (kunjungan pertama, rutin, ulang, dll)
Keluhan- keluhan :
b. Riwayat perkawinan :
1) Kawin I umur :.22........... Suami umur : ..28...................

1
 2) Umur perkawinan :.3..........
3) Kawin II umur :........... Suami umur : .....................
Umur perkawinan

c. Riwayat menstruasi :
1) Menstruasi / menopause : ............................................................
2) Haid pertama umur : ................th,
3) Lama siklus : ...........hari, teratur / tidak,
4) Perdarahan diluar menstruasi
5) Lama menstruasi :............hari
6) Banyaknya : .....cc(mulai hari pertama haid sampai selesai), (disminore/tidak ),
karakter perdarahan : (dijelaskan mulai hari pertama sampai selesai
haid)......................................................................................................................
Hari I: ...cc, karakter perdarahan...keluhan...
Hari II: ...cc, karakter perdarahan...keluhan...
Dst sesuai lamanya haid
7) Premenorhea syndrom :
8) Pengobatan yang digunakan :
d. Riwayat keluarga berencana (dijelaskan secara lengkap ), meliputi :

No Macam Waktu pasang Pemasang Waktu dilepas Pelepas

kontrasepsi Tgl./Bln./Th oleh Tgl./Bln./Th oleh
1.
2.

e. Riwayat penyakit sistemik (dijelaskan secara lengkap penyakit sistemik yang

pernah diderita )
f. Riwayat penyakit yang lalu (dijelaskan secara lengkap )
g. Riwayat penyakit keluarga (Penyakit jantung; stroke, kanker, diabetes, tekanan
darah tinggi, gangguan jiwa,penyakit paru, hepatitis, dll
h. Riwayat operasi
i. Riwayat keturunan kembar
j. Riwayat kehamilan saat ini:
1) Usia pada saat pertama hamil : .........
2) Status ginekologi : G2......P0........A1..........
3) Direncanakan/tidak direncanakan :Direncanakan....
4) Diterima/tidak diterima :Diterima....
5) Perasaan tentang kehamilan saat ini :Senang ..
6) HPHT :25 November 2019 HPL :
7) Keluhan semala hamil (Trimester I,II dan III beserta cara mengatasinya,
apakah keluhan masih ada sampai sekarang)

2
 8) Komplikasi kehamilan : .Perdarahan,Kurangnnya cairan
ketuban,Anemia............................................................................
9) Pergerakan janin pertama kali dirasakan pada umur kehamilan:pada usia 18-20
minggu (keluhan)
10) Imunisasi: sudah/belum, bila sudah berapa kali:
11) Perilaku kesehatan: periksa kehamilan berapa kali, dimana (dokter,
bidan,perawat0
k. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
No Tahun Tipe Lama Tempat BBL Kondisi Kondisi Komplikasi/
lahir persalinan /proses /penolong saat bayi,masalah masalah yg terjadi
persalinan persalinan lahir nifas & selama kehamilan
laktasi TM TM TM
I II III

2. Riwayat kesehatan keluarga

a. Genogram :

b. Riwayat penyakit yang diderita keluarga : Penyakit jantung;

stroke, kanker, diabetes, tekanan darah tinggi, gangguan jiwa,penyakit paru,
Hepatitis dll
3. Profil Keluarga
a. Pendukung keluarga
: .........................................................................................
b. Jumlah anak
: .........................................................................................
c. Tipe rumah &
komunitas : .........................................................................................
d. Tingkat sosial ekonomi
: ........................................................................................

B. POLA KEBIASAAN
1. Aspek fisik – biologi
a. Pola nutrisi ( sebelum & selama hamil )
Apakah mengalami perubahan selama hamil, masalah pemenuhan nutrisi ?
keluhan; nafsu makan, dll...........................................................................................
b. Pola eliminasi ( sebelum & selama hamil )
Frekuensi, jumlah, konsistensi, konstipasi, keluhan BAB dan BAK

3
 c. Pola aktivitas - istirahat – tidur (sebelum & selama
hamil )
1) Keadaan aktifitas, keadaan pernapasan, Keadaan kardiovaskuler
2) Kebutuhan tidur
3) Kebutuhan istirahat
d. Pola kebersihan diri ( selama hamil )
4) Mandi / kebersihan kulit
5) Mencuci rambut
6) Memotong kuku
7) Membersihkan mata, hidung, telinga
8) Membersihkan mulut / gosok gigi
9) Membersihkan genetalia
e. Pola reproduksi seksual ( sebelum dan selama hamil),
keluhan, masalah yang dialami pasangan
3. Aspek mental – intelektual – sosial – spiritual
a. Konsep diri
10) identitas diri
11) harga diri
12) gambaran diri
13) peran diri
14) ideal diri
b. Intelektual
a. Hubungan interpersonal ( sebelum & selama hamil)
b. Mekanisme koping
c. Support system
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
d. Mental / emosional
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
e. Intelegensi
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
f. Sosial
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
g. Spiritual
.....................................................................................................................................

4
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : .........................................................................................
........................
b. Status
gizi : ..................................................................................................................
c. TB & BB;
Antropometri : ...........................................................................................
d. LILA :..................................................................................................
.......................
e. Tanda-tanda vital : Suhu : .360c................................... Nadi : .
90×/menit......................
Tekanan darah : 140/80mmHg......................Pernapasan :
22×/menit..............

2. Pemeriksaan cepalo caudal

a. Kepala : bentuk dan kulit kepala, rambut, kesan wajah, mata,
telinga, hidung, mulut & tenggorokan :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
b. Leher
: ...........................................................................................................
......
c. Tengkuk
: ...........................................................................................................
......
d. Sirkulasi
: ...........................................................................................................
......
e. Dada (Jantung dan Paru-paru)
a. Ispeksi
: ...........................................................
..........................................
b. Palapsi
: ...........................................................
..........................................

5
 c. Perkusi
: ...........................................................
..........................................
d. Auskultasi
: ...........................................................
..........................................
f. Payudara
1) Inspeksi : .....................................................................................................
.....................................................................................................
2) Palpasi : .....................................................................................................
g. Punggung : ............................................................................
........................
h. Abdomen
1) Inspeksi : .....................................................................................................
2) Auskultasi : .....................................................................................................
3) Perkusi : .....................................................................................................
4) Palpasi : .....................................................................................................
Pemeriksaan LEOPOLD I-IV
- Leopold I, TFU....cm :28 cm
- Leopold II :
- Leopold III :
- Leopold IV :
TBJ :........gram
i. Panggul
: .....................................................................................................
j. Anus & rektum
(hemoroid) : .................................................................................................................
....................
k. Genetalia, ada tidaknya
iritasi : ..........................................................................................................................
...........
l. Ekstremitas
1) Atas : .....................................................................................................
2) Bawah : .....................................................................................................
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostik lainnya
Tanggal & jenis Hasil pemeriksaan & nilai Interpretasi
pemeriksaan normal

6
 F. TERAPI MEDIS YANG DIBERIKAN
Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi
- pre / post op

II. ANALISA DATA

Tgl / jam Data Fokus Problem Etiologi
17 Juni 2020 Do :-klien terlihat Kehamilan Keletihan
Pkl 10:00-10:45 bengkak dibagian kaki
dan tangan
Ds :-klien mengatakan
mudah lelah dan,
-klien mengatakan
seringkali merasa sakit
kepala

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1.keletihan yang berhubungan dengan kehamilan
2.
Dst

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Tgl Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
17 juni 10:00- Setelah melakukan tindakan Noc: Manajemen
2020 10:30 keperawatan 3×24 jam energi
Keletihan diharapkan klien dapat 1.Monitoring
yang meningkatkan kriteria hasil intake/asupan nutrisi
berhubungan untuk mengetahui

7
 dengan Noc:Tingkat kelehan sumber energi yang
kehamilan adekuat.
Indikator A T 2.kurangi
ketidaknyamanan fisik
1. Kelehan 2 4 yang dialami pasien
2. Sakit kepala 1 3 yang bisa
3. Kualitas istirahat 1 3 mempengaruhi fungsi
4. Kualitas tidur 2 4 kognitif atau
pemantauan diri dan
praturan aktifitas
pasien.
3.Anjurkan pasien
mengukapkan persaan
secara verbal mengenai
keterbatasan yang
dialami.
4.Evaluasi secara
bertahap kenaikan level
aktivitas pasen.
5. Intruksikan pasien
mengenai stres dan
koopinng intervensi
untuk mengurangi
keletihan.

Implementasi Evaluasi
1.