Anda di halaman 1dari 45

ASUHAN KEPERAWATAN

CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE)/ GAGAL JANTUNG


KONGESTIF
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pembimbing : Ns. Hendra Adi Prasetya, M.Kep

Disusun Oleh:
Eka Yuliyanti
SK319007

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL (STIKES KENDAL)
TAHUN AKADEMIK 2020
KASUS
Seorang laki-laki usia 55 tahun dirawat karena CHF. Hasil pengkajian menunjukkan pasien
edema anasarka, sesak nafas saat berbaring, terdapat suara jantung S3. Pasien mudah lelah
saat beraktivitas. Hasil pengkajian pasien mengatakan sering terjaga saat tidur karena sesak,
distensi vene jugularis, ictus cordis lebih dari 2 cm, edema pada ekstremitas bawah. TD
100/60 mmHg, frekuensi nadi 112 x/menit, suhu, 36,5°C, frekuensi nafas 24 x/menit. CTR 53
%. Pasien memiliki riwayat menderita hipertensi yang tidak terkontrol.

PENGKAJIAN

I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 23 Juni 2020
Waktu : Pukul 18.30 WIB
Pengkaji : Eka Yuliyanti
A. Data Pasien dan Penanggung Jawab
1. Identitas Diri Klien
Nama : Tn.A
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Gol. Darah :O
Alamat : Semarang
Dx. Medis : CHF
No. RM : 00334xxx
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.S
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SD
Hubungan Sdr : Istri
Alamat : Semarang
Sumber Biaya Pengobatan : Pribadi/Umum

B. Pengkajian Keluhan dan Riwayat Penyakit


1. Keluhan Utama
Keluhan Utama Masuk RS :
Sesak nafas dan bengkak pada kaki

Keluhan Utama Saat Pengkajian :


Pasien mengeluh kaki bengkak dan sesak nafas saat berbaring. Pasien
mengatakan mudah lelah saat beraktivitas dan sering terjaga saat tidur karena
sesak.

2. Riwayat Kesehatan
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Kronologi penyakit saat ini :
Pasien mengatakan merasakan sesak nafas ±30 menit di rumah sebelum
MRS. Pasien langsung dibawa ke rumah sakit, saat tiba diruang IGD
pasien langsung diberi penanganan: therapy oksigen nasal canul 4 lpm,
dan dilakukan pemerikasaan didapatkan hasil TD: 100/60 mmHg, Nadi:
112 x/menit, RR: 24 x/menit, Suhu 36,5 °C, kemudian dilakukan
pemeriksaan EKG, diberikan therapy infuse NaCl 0.9% 500cc/24 jam,
dilakukan pengambilan darah untuk cek laboratorium.

- Pengaruh penyakit terhadap pasien : Pasien sedih tidak menafkahi keluarganya


karena sakit
- Konsumsi obat/ suplemen saat ini : Saat ini klien tidak mengkonsumsi obat/
suplemen
- Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan : Pasien berharap bisa
cepat sembuh sehingga bisa beraktivitas kembali seperti biasanya.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Menurut keluarga pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu
tetapi tidak rutin minum obat. Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat,
makanan, binatang, dan lingkungan. Pasien tidak ada riwayat kecelakaan,
tidak ada riwayat operasi dan tidak ada riwayat di rawat di rumah sakit.
Riwayat pemakaian obat yaitu Amlodipine 5mg dan sudah berhenti minum
obat 3 bulan yang lalu karena pasien bosan harus minum obat terus menerus.

Riwayat Kesehatan Keluarga :


- Dengan siapa klien tinggal ? Klien tinggal bersama istri dan 2 anaknya
- Berapa jumah keluarga inti?
- Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa? Tidak ada
keluarga yang menderita penyakit serupa
- Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menurun? Tidak ada keluarga
yang mempunyai penyakit menurun
- Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular? Tidak ada keluarga
yang menderita penyakit menular
- Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga
sakit? Keluarga sedih dan gelisah
- Upaya keluarga dalam melakukan perawatan/pengobatan : jika ada keluarga yang
sakit keluarga langsung membawanya ke pelayanan kesehatan, dokter, atau
rumah sakit

C. Genogram
Keterangan :
: pasien
: laki-laki
: perempuan
/ : meninggal
: garis keturunan
: tinggal satu rumah
D. Pengkajian dengan Pola Pemenuhan Kebutuhan dasar (Virginia Henderson )
1. Pola Oksigenasi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Tidak Pasien mengeluh
History): merasakan sesak dan sulit
Respirasi sesak/ kesulitan bernafas , frekuensi
Sesak/kesulitan bernafas
bernafas, tidak nafas 24 x/menit,
Fatique
ada tidak batuk tidak ada batuk.
Batuk
Produktif
Berdahak
Warna dahak/sputum

Kardio Pasien tidak Frekuensi nadi

Cepat lelah cepat lelah, 112x/menit, TD 100/60

Keluhan jantung berdebar tidak ada mmHg. Pasien mudah

Nyeri dada lelah saat beraktivitas,


keluhan jantung
Pusing ada distensi vena
berdebar, nyeri
jugularis, ictus cordis
dada, dan pusing
lebih dai 2 cm,
terdapat suara jantung
S3
Koping Klien
a. Apakah klien Upaya klien Upaya klien untuk
melakukan upaya untuk mengatasi mengatasi masalah
untuk mengatasi
masalah adalah adalah dengan
masalah ?
dengan berobat berobat kedokter
kedokter
Posisi yang Posisi yang nyaman
b. Posisi yang nyaman
nyaman klien klien adalah semi
bagi klien ?
adalah duduk fowler

Anamnesa Tambahan
a. Apakah klien terbiasa Klien tidak Klien tidak merokok
merokok ? merokok

b. Apakah klien Selama dirawat klien


Klien tidak
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
menggunakan obat – menggunakan diberikan terapi
obatan untuk obat-obatan oksigen nasal kanul
melancarkan untuk melancarkan
pernafasan saat ini ? pernafasan

Tidak ada alergi


c. Apakah ada alergi Klien tidak ada alergi
debu ataupun
terhadap debu, obat- terhadap debu
obat-obatan
obatan dll ? ataupun obat-obatan

Sebelumnya
d. Apakah klien pernah
Saat ini klien dirawat
dirawat dengan
klien tidak
dengan gangguan
gangguan pernafasan ? pernah dirawat
pernafasan karena
dengan
sesak
gangguan
pernafasan
c. Apakah klien pernah Sebelumnya
punya riwayat klien tidak Sebelumnya klien
gangguan pernafasan tidak punya riwayat
punya riwayat
dan mendapat gangguan pernafasan
gangguan
pengobatan ?
pernafasan
Klien tidak
d. Apakah klien mendapat Saat ini klien mendapat
mendapat obat
obat untuk mengatasi obat untuk mengatasi
gangguan untuk mengatasi
gangguan
kardiovaskuler ? gangguan kardiovaskuler yaitu
kardiovaskuler ISDN
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Respirasi
 Airway : Normal, tidak Tidak terdapat
ada sumbatan sumbatan jalan nafas

 Pengembangan dada : Pengembangan dada


Pengembangan
normal, simetris
dada normal,
simetris
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
 Bentuk dada : Bentuk dada Bentuk dada simetris
simetris

Klien mengalami
 Frekuensi : Frekuensi nafas
Dyspneu
Normal, tidak
mengalami
 Irama/irama : sesak
Irama nafas teratur
Irama nafas
 Pola Nafas : teratur Pola nafas teratur
Pola nafas
teratur

 Kedalaman :
Kedalaman pernafasan
Normal
dangkal
 Sifat pernafasan :
Sifat pernafasan dada
(dada/perut/keduanya) Sifat pernafasan
 Kulit daerah dada : dada dan perut
Tidak ada lebam dan
Normal tidak kemerahan
ada lebam dan
kemarahan
 Reflek batuk :
Reflek batu ada
 Penggunaan alat bantu
Reflek batuk ada Menggunakan terapi
pernafasan oksigen nasal kanul 4
Tidak ada
penggunaan alat liter

bantu
pernafasan
Kardio
 Penggunaan Alat pacu
jantung Tidak ada
Tidak ada
 Retraksi dada Tidak ada Tidak ada

Palpasi :
 Keadaan kulit : Keadaan kulit Keadaan kulit halus
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
halus
 Kesimetrisan : Simetris Simetris

 Kelainan : (nyeri, masa, Tidak ada nyeri, Tidak ada nyeri


radang,dll) massa dan
radang

 Taktil Fremitus : Getaran sama


Getaran sama kuat
kuat
 Frekuensi Nadi Normal
112 x/menit
 Kekuatan Nadi Kuat Kuat
Perkusi : Pekak Pekak

Auskultasi :
Kardio
 Frekuensi denyut Frekuesni deyut Frekuensi denyut
jantung jantung normal, jantung 112x/menit

85x/menit
 Irama Teratur , Takhikardi
Teratur

 Bunyi jantung Suara S1, S2 terdengar


Bunyi jantung
lemah, Terdapat suara
normal
jantung S3

Paru
 Suara nafas Terdapat suara
Suara nafas tambahan ronkhi
normal, tidak
ada bunyi nafas
tambahan
Data Penunjang :
Radiologi : CTR 53 %
Kesimpulan: klien
mengalami
kardiomegali
Data Sebelum Sakit Selama Sakit

Lab
Respirasi :
Variabel Nilai Nilai normal H/L
pH 7,492 7,35 – 7,45
PO2 133,4 75,00 – 100,00 mmHg
PCO2 23,6 35,00 – 45,00 mm Hg
HCO3 17,9 22,00 – 24,00 mEq/liter
Sa02 98,8 95 – 100%
BE (Base excess / - 2 smp 2 mEq/liter
kelebihan basa)

Kardiovaskuler :
Nilai Nilai normal H/L
Hematologi :
Hemoglobin L 12.0-15.0
11,3
Hematokrit L 33 36.0-46.0
Eritrosit 3,93 4,3 – 5,5
Trombosit 357 150-400 x103/mm3
PT 9.8 – 12.6
APTT 31.0 – 47.0
Lain-lain :

2. Pola Nutrisi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Tidak ada Tidak ada keluhan
History):(Mual, muntah, keluhan mual, mual, muntah, dan
nyeri perut,dll) muntah, dan nyeri perut
nyeri perut
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Anamnesa Tambahan :
Cairan
a. Berapa banyak klien Sebelum sakit Selama sakit klien
minum perhari ? minum kurang lebih
klien minum
b. Minuman apa yang 1400 cc per hari,
kurang lebih 8
disukai klien dan yang klien hanya minum
gelas, minum
biasa diminum klien ? air mineral, klien
yang disukai
c. Apakah ada minuman tidak pernah minum
yang disukai/
klien adalah teh,
alkohol, pola
dipantang ? klien tidak
pemenuhan cairan
d. Apakan klien terbiasa pernah minum klien terpenuhi, dan
minum alkohol ? alkohol. ada pembatasan
e. Bagainama pola Sebelum sakit cairan
pemenuhan cairan pemenuhan
perhari ? cairan klien
f. Ada program
terpenuhi, dan
pembatasan cairan ?
tidak ada
pembatasn
cairan

Nutrisi
Sebelum sakit Pola makan pasien
a. Apa yang biasa di
pola kebiasaan saat dirawat
makan klien tiap hari ?
b. Bagaimana pola makan pasien terpenuhi 3x/hari.
pemenuhan nutrisi adalah 3x/hari Nafsu makan pasien
klien ? dengan 1/2 porsi karena
c. Berapa kali perhari ? menghabiskan 1 pasien tidak suka
d. Apakah ada makanan porsi makanan makanan di rumah
kesukaan ? dengan sakit. Saat ini
e. Apakah ada makanan komposisi
pasien mendapatkan
yang dipantang?
makanan nasi, diit lunak dengan
f. Apakah ada riwayat
lauk, dan sayur. diit jantung 3
alergi terhadap
Pasien sebelum (DD3). Pasien tidak
makanan?
sakit nafsu ada riwayat alergi,
g. Apakah ada kesulitan
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
menelan? makan baik, tidak ada hambatan
h. Apakah ada kesulitan tidak ada dalam hal
mengunyah? makanan mengkonsumsi
i. Adakah gangguan
pantangan, tidak makanan. Pasien
makan ?
ada alergi tidak menggunakan
j. Apakah ada alat bantu
makanan, tidak alay bantu makan,
dalam makan?
ada hambatan tidak ada riwayat
k. Apakah ada yang
menyebabkan
dalam hal pembedahan pada

gangguan pencernaan? mengkonsumsi sistem pencernaan,


l. Adakah riwayat makanan. pasien tidak
pembedahan dan Pasien tidak mengkonsumsi
pengobatan yang menggunakan suplemen
berkaitan dengan alat bantu
sistem pencernaan? makan, tidak
m. Konsumsi suplemen ?
ada riwayat
pembedahan
pada sistem
pencernaan,
pasien tidak
mengkonsumsi
suplemen
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Organ terkait Sistem Cerna
Mulut :
 Palatum :
Palatum Normal Palatum Normal
 Bibir : Normal, tidak
Bibir normal
sumbing
 Lidah : Lidah normal
Lidah normal
 Gigi : Gigi Normal,
Gigi
lengkap, tidak ada
Normal,lengka,
karies, dan tidak ada
tidak ada karies,
gigi palsu
tidak ada gigi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
 Mukosa : palsu
 Abdomen : Normal, lembab Normal, lembab

Normal, tidak Normal, tidak luka,


tidak ada asites
ada luka, tidak
ada asites

Jenis Diet :
Diet lunak
Diet lunak
Porsi makan :
Selama dirawat
Frekuensi :(Bisa Sebelum sakit pasien makan 3x
subjektif/objektif)
pasien makan sehari hanya habis ½

3x sehari habis porsi

1 porsi
Tanda Dehidrasi
Tidak ada tanda
Tidak ada tanda
dehidrasi
dehidrasi
Distensi vena jugularis Terdapat distensi
Edema Tidak ada
vena jugularis
distensi vena
Terdapat edema
jugularis ansarka
Tidak ada
edema

Kebiasaan :
( ) alkohol : Sebelum sakit selama dirawat
( ) soda : pasien biasa pasien biasa minum
( ) kopi : air mineral 5-8
minum teh dan
( ) teh : gelas/hari
air mineral 8
( ) konsumsi gula :
gelas/hari
( ) konsumsi garam :
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Auskultasi Normal
Peristaltik : 20 x/menit
RUQ : normal
LUQ : normal
RLQ : normal
LLQ : normal

Palpasi :
Organ terkait Sistem Cerna
Mulut :
 Palatum : Palatum Palatum Normal,
Normal, tidak tidak ada masa
ada masa tidak tidak ada nyeri
ada nyeri
 Bibir :
Bibir normal, Bibir normal, tidak
tidak ada masa, ada masa, tidak ada
tidak ada nyeri nyeri
 Lidah :
Lidah normal, Lidah normal, tidak
tidak ada masa, ada masa, tidak ada
tidak ada nyeri nyeri
 Gigi :
Gigi normal, Gigi normal,
lengkap lengkap

Mukosa normal, Mukosa normal,


 Mukosa
tidak ada masa tidak ada masa
tidak ada nyeri tidak ada nyeri
Abdomen Abdomen normal,
 Abdomen :
normal, tidak tidak ada masa,
ada masa, tidak tidak ada nyeri
ada nyeri
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Edema :
Tidak ada Ada edema pada
edema eksremitas bawah
Ektermitas bawah
( lingkari angka)
RL +3
LL +3
Perkusi abdomen: Tympani pada Dulness
daerah abdomen
kuadran 4 kiri
bawah
Data Penunjang :
Laboratorium
Cairan :
Nilai Nilai normal H/L
Natrium (Na) Darah 138 132 – 147
Kalium (K) darah 5,3 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah 101 94.0 – 111.0

Nutrisi :
Jenis Pemeriksaan Hsl Satua Nilai Rujukan
n
HEMATOLOGI

Darah Lengkap Perifer

Haemoglobin L11,3 g/dl 13.0 - 17.0


Hematokrit L 33 % 40.0 - 50.0
MCHC 34 g/dl 32.0 – 36.0
Trombosit 357 10^3/µ 150 – 400
L
Leukosit H 10^3/µ 5.00 – 10.00
12.65 L
KIMIA KLINIK

Kreatinin Darah 1,2 mg/dL 0.60 – 1.30


GFR Ml/mi
n/1,73
m2
Ureum darah 14 mg/dL < 50
ELEKTROLIT
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Natrium (Na) Darah 138 mEq/L 132 – 147
Kalium (K) darah 5,3 mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah 101 mEq/L 94.0 – 111.0
Glukosa Sewaktu 96 mg/dL <200

Nutrisi Hasil Pengukuran :


Antropometri : BB : 65 cm
TB : 165 cm
LILA : ................ cm
LIDA : ................ cm
LIKA : ................ cm
Z score (anak) :
BBI :
BB minimal :
BB maksimal :
IMT :
Cairan
Intake : Minum : 1400 cc/24 j am
Intravena : 600 ml/24jam
Total : 2000 ml/24
jam

Output
Urine : 800 ml/24jam
Drain : - ml/24jam
IWL : 500 ml/24jam
Diare : - ml/24jam
Muntah : - ml/24jam
Perdarahan : - ml/24jam
Total : 1300 ml/24jam
Balance :
Intake-output: +700
Lain-lain :

3. Pola Eliminasi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Keluarga klien Klien sudah BAB
History): mengatakan 1x, terpasang DC
klien BAK 4-5 800cc/24 jam
x/hari urin
berwarna kuning
jernih dan BAB
1 x/hari
Anamnesa tambahan :
Bowel
a. Bagaimana pola klien Sebelum sakit Selama dirawat BAB
dalam defekasi? klien lancar tidak
BAB klien
lancar tidak terganggu

terganggu
b. Frekuensi Klien sudah BAB 1 x
Sebelum sakit
klien BAB 1x
sehari
c. Karakteristik feses Karakteristik feses
Karakteristik
lunak
feses lunak

d. Warna feses
Warna feses Feses berwarna
kuning kuning kecoklatan
e. Apakah terbiasa
Klien tidak Klien tidak terbiasa
menggunakan obat
terbiasa menggunakan obat
pencahar?
menggunakan pencahar

obat pencahar
f. Apakah ada kesulitan? Sebelum sakit
Klien tidak ada
klien tidak ada
kesulitan dalam
kesulitan dalam
defekasi
g. Apakah ada gangguan proses defekasi
Tidak ada gangguan
pada anus seperti
Tidak ada pada anus
hemoroid ?
gangguan pada
anus
h. Apakah klien
Klien tidak Klien menggunakan
menggunakan alat
menggunakan pispot untuk
bantu untuk defeksi ?
alat bantu untuk membantu defkasi

Urine defekasi
a. Apakah BAK klien
teratur ? Sebelum sakit Selama sakit BAK

BAK klien klien tidak teratur


b. Adakah perubahan pola teratur
miksi klien
Tidak ada
Selama sakit BAK
perubahan pola
c. Frekuensi : klien hanya sedikit-
miksi
sedikit
Sebelum sakit 800 cc/24jam
d. Warna : klien BAK 4-5
x/hari

e. Apakah ada riwayat Warna kuning Warna urine kuning


pembedahan ? jernih keruh
Tidak ada
f. Apakah menggunakan riwayat Tidak ada riwayat

alat bantu dalam miksi? pembedahan


pembedahan
Klien tidak
Menggunakan selang
menggunakan
g. Apakah mengkonsumsi kateter untuk alat
alat bantu dalam
obat diuretik ? bantu miksi
miksi
Klien tidak Klien mengkonsumsi
mengkonsumsi obat diuretik
obat diuretik
Koping Klien
Usaha yang dilakukan klien Usaha klien Usaha klien dalam
untuk mengatasi masalah ? dalam mengatasi mengatasi masalah

masalah kesehatan adalah


dengan minum obat
kesehatan adalah
dan periksa ke dokter
dengan minum
obat dan periksa
ke dokter
Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi :
 Abdomen Inspeksi bdomen Inspeksi abdomen
normal, tidak terdapat asites
ada luka

 Anus Anus normal, Anus nrmal, tidak ada


hemoroid
tidak ada
hemoroid
Palpasi :
 Abdomen Palpasi abdomen Palpasi abdomen
normal, tidak tidak ada nyeri

ada masa, tidak


ada nyeri
Palpasi anus normal,
 Anus Palpasi anus
tidak ada masa, tidak
normal, tidak
ada nyeri
ada masa, tidak
ada nyeri
Perkusi :
 Abdomen Perkusi abdomen Perkusi abdomen
tympani pada dullnes

abdomen
kuadran 4 kiri
bawah
Auskultasi :
 Bising usus Bising usus Bising 20 x/menit
normal 17
x/menit

4. Pola Aktivitas
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing History):
Gangguan aktifitas ? Sebelum sakit Selama sakit klien
Keluhan lainnya : klien tidak hanya berbaring di

mengalami tempat tidur

gangguan
aktiftas
Anamnesa Tambahan : Sebelum sakit Selama sakit klien
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Klien selalu berolah raga klien olahraga tidak melakukan
Berapa lama/hari seminggu olahraga
Apakah ada gangguan sekali.
kebutuhan aktivitas seksual?
Klien tidak
Apakah kondisi sakit yang
mengalami
menyebabkan gangguan
gangguan
kebutuhan aktivitas seksual?
kebutuhan
aktifitas
seksual.
Inspeksi :
 Menggunakan alat bantu Klien tidak Klien menggunakan
berjalan menggunakan alat bantu jalan
 Jenis alat bantu berupa kursi roda
berjalan
Pemeriksaan Fisik

Tidak dikaji
TD : 100/60 mmHg
RR : 24 x/menit
N : 112 x/menit
S : 36,5 o
C
Tidak dikaji
TD : ............ mmHg
RR : ............ x/menit
N : ............ x/menit
S : ............ o
C
Skala aktivitas : Mandiri (4) memerlukan
1. Mandiri bantuan dan
2. Memerlukan bantuan dan pengawasan orang
pengawasan orang lain lain dan alat
3. Memerlukan bantuan
bantuan/pengawasan/bimbi
ngan sederhana
4. Memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain dan
alat bantuan
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
5. Tergantung secara total
Skala Mobilitas : Mampu (3) perlu bantuan,
Tingkat 0 : mampu merawat diri merawat diri pengawasan orang
sendiri secara penuh secara penuh lain, dan peralatan
Tingkat 1 : memerlukan
penggunaan alat
Tingkat 2 : perlu
bantuan/pengawasan org lain
Tingkat 3 : perlu bantuan,
pengawasan org lain &
peralatan
Tingkat 4 : sangat tergantung &
tidak dapat melalukan/
berpartisipasi dalam perawatan
Kekuatan otot : Gerakan Ekstremitas
0=Paralisis total normal penuh Atas Kanan :
1=Tidak ada gerakan, menentang (5) Gerakan normal
teraba/terlihat adanya kontraksi gravitasi penuh menentang
2=Gerakan otot penuh dengan tahanan gravitasi dengan
menentang gravitasi, dengan penuh tahanan penuh
sokongan Atas Kiri:
3=Gerakan normal menentang (5) Gerakan normal
gravitasi penuh menentang
4=Gerakan normal penuh gravitasi dengan
menentang gravitasi dengan tahanan penuh
sedikit tahanan Bwh Kanan:
5=Gerakan normal penuh (3) Gerakan normal
menentang gravitasi dengan menentang gravitasi
tahanan penuh Bwh Kiri
(3) Gerakan normal
menentang gravitasi
Kemampuan rentang gerak Ekstermitas atas
kanan: klien mampu
flexi, ekstensi,
abduksi, aduksi,
supinasi, pronasi,
sirkumduksi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Ekstermitas atas
kiri: klien mampu
flexi, ekstensi,
abduksi, aduksi,
supinasi, pronasi,
sirkumduksi
Ekstermitas bawah
kanan: klien mampu
flexi, ekstensi,
abduksi, aduksi,
supinasi, pronasi,
sirkumduksi
Ekstermitas bawah
kiri: klien mampu
flexi, ekstensi,
abduksi, aduksi,
supinasi, pronasi,
sirkumduksi

Data Penunjang :
Ronsten :
Lain-lain :

5. Pola Istirahat dan Tidur


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Klien dapat Selama sakit tidur
History): beristirahat klien sering terjaga
dengan karena sesak
nyenyak, tidur ±
6-8 jam
Anamnesa tambahan :
Waktu tidur :
 Siang : 2 jam 1 jam

 Malam : Lebih dari 6 jam Kurang dari 6 jam


Adakah kegiatan untuk Kegiatan untuk Tidak ada kegiatan
mengisi waktu luang ? mengisi waktu untuk mengisi
luang adalah waktu luang
dengan nonton
TV
Bagaimana istirahat klien Sebelum sakit Selama sakit
saat sakit sekarang ini ?
istirahat klien istirahat klien tidak
terpenuhi terpenuhi
Bagaimana pola tidur
Sebelum sakit Selama sakit pola
klien ?
tiur klien tidur klien sering
nyenyak, klien terjaga

Apakah kondisi saat ini tidak terbiasa


menganggu klien ? menggunakan Kondisi saat sangat
Apakah klien terbiasa obat penenang, menganggu istirhat
mengguanakan obat kegiatan klien
penenang sebelum tidur? menelang tidur Klien tidak terbiasa
Kegiatan apa yang klien adalah menggunakan obat
dilakukan menjelang
nonton TV penenenag sebelum
tidur ?
tidur
Klien sering terjaga
Apakah klien sering
saat tidur
terjaga saat tidur ?
Klien tidak pernah
Pernahkah mengalami
gangguan tidur ? mengalami
gangguan saat tidur

Adakah hal yang


ditimbulkan akibat
gangguan tersebut ?

Pemeriksaan Fisik Tidak ada


Lingkaran hitam di lingkaran hitam Ada lingkaran hitam
kelopak mata : dikelopak mata dikelopak mata
Tampak menguap terus
menerus ?
Lain-lain : Klien sering
terbangun dan tidak
nyenyak.
Alasan :
Sesak nafas:

6. Kebutuhan Berpakaian
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan : Tidak ada Klien tidak mampu
berpakaian secara
mandiri
Perlu dibantu ? Tidak, klien Selama dirawat klien
Berapa kali berganti mampu dibatu dikeluarga
pakaian/ hari : berpakain secara dalam berpakaian.
Klien berganti pakaian
mandiri.
2x sehari
Klien berganti
pakaian 2x
sehari
Lain-lain :

7. Mempertahankan Temperatur Tubuh


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Suhu : Normal
ket : 36,50C
Akral : Hangat
Turgor : Elastis
Mukosa : Lembab
Data Penunjang
Laboratorium :
Px Nilai Nilai normal H/L
Leukosit 5-10 103/µL

LED

Lain-lain :

8. Personal Higiene
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Tidak ada Selama sakit klien
History): mandi hanya disibin

Inspeksi kebersihan
badan:
 Rambut : Rambut bersih Rambut bersih
 Mulut : Mulut bersih Mulut bersih
 Telinga : Telinga bersih Telinga bersih
 Genetalia : Genetalia bersih Genetalia bersih
 Kulit : Kulit bersih Kulit bersih
 Kuku :
Kulit bersih Kulit bersih
Data tambahan
Bau badan Tidak ada bau Tidak ada bau badan
badan
Bau mulut
Tidak ada bau Tidak ada bau mulut
mulut
Anamnesa Tambahan :
Frekuensi :
 Mandi/hari : Sebelum sakit Selama dirawat di RS
klien mandi 2x klien hanya disibin,
 Gosok gigi/hari : sehari, gosok gosok gigi 2x sehari,
gigi 2x sehari, tidak keramas, tidak
 Keramas/minggu : keramas 2 memotong kuku, klien
 Memotong kuku/ minggu sekali, mengganti pakaian
minggu:
memotong kuku kotor 2x sehari
3 minggu sekali
 Mengganti pakaian
Mengganti
kotor/hari :
pakaian kotor 2x
sehari
Lain-lain :

9. Kebutuhan Aman dan Nyaman


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Klien tidak Klien tidak mengalami
History): mengalami nyeri nyeri

10. Komunikasi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Pemeriksaan fisik
terkait organ
komunikasi :
Mata :
Normal, tidak
I:
juling Normal
Normal, tidak Normal, tidak nyeri
P:
ada nyeri
Normal Normal
Visus/ketajaman :

Lapang pandang Lapang pandang normal


Lapang pandang :
normal

Tes buta warna :


Telinga :
I: Bersih Bersih
Tidak Tidak menggunakan alat
P: menggunakan alat bantu dengar
bantu dengar

Pemeriksaan bisikan Normal


Arloji : Normal Normal
Garpu tala : Normal

 Rinne Normal
 Webber Normal

Normal
Normal

Mulut :
I: Bersih Bersih

P: Normal Normal
Normal Normal
Bicara :
11. Pola Psikososial dan Spiritual
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Keluarga klien Klien hanya terbaring
History): mengatakan ditempat tidur,
sebelum sakit beribadah sholat 5
klien dapat waktu di tempat tidu
beribadah sholat
5 waktu dan
membaca Al-
Quran
Psikososial
Status Emosi
a. Apakah klien dapat Keluarga klien Selama dirawat klien
mengekspresikan tampak sedih, gelisah, dan
mengatakan
perasaannya ? khawatir dengan penyakit
sebelum sakit
b. Bagaimana perasaan yang dideritanya. Yang
klien dapat
klien saat ini ? dilakukan klien saat
mengekspresika
suasana hati sedih adalah
n perasaannya,
c. Apa yang dilakukan tidur
bila suasana hati
klien ada

sedih, marah, seorang yang


gembira ? selalu ceria.
Konsep Diri
a. Bagaimana klien Sebelum sakit
Selama sakit klien
memandang dirinya ? klien
memandang dirinya
memandang
dirinya biasa saja. Saat
b. Hal – hal apa yang dirinya baik, hal
ini klien hanya
disukai klien ?
yang disukai
terbaring ditempat tidur
sebelum sakit
c. Apakah klien mampu
karena sakit. Klien
adalah
mengidentifikasi mampu
menonton TV.
kekuatan, kelemahan mengidentifikasi
Klien mampu
yang ada pada dirinya kekuatan dan
? mengidentifikasi
kelemahan yang ada
d. Hal – hal apa yang kekuatan dan
pada dirinya. Hal yang
dapat dilakukan klien kelemahan yang dapat dilakukan klien
saat ini ? ada pada saat ini adalah pasrah
dirinya. Hal-hal pada Allah, dan terus
yang dapat mencari informasi
dilakukan klien tentang penyakitnya
adalah mencari
informasi
Hubungan Sosial Klien mempunyai
a. Apakah klien Klien teman dekat yaitu istri
mempunyai teman dan anak-anaknya
mempunyai
dekat ?
teman dekat
yaitu istri dan
anak-ananya. Yang paling dipercaya
b. Siapa yang dipercaya
Yang paling klien adalah istrinya
klien ?
dipercaya klien
adalah istrinya

c. Apakah klien ikut


Selama dirawat klien

dalam kegiatan Sebelum sakit tidak mengikuti


masyarakat ? klien mengikuti kegiatan di masyarakat
kegitan
pengajian di
masyarakat
Spiritual
a. Apakah Klien Klien menganut Klien menganut satu
menganut satu agama satu agama yaitu agama yaitu islam
?
islam.
b. Kebutuhan untuk Selama dirawat klien
Sebelum sakit
beribadah   hanya dapat menjalan
klien dapat
ibadah sholat 5 waktu
beribada sholat
dengan bebaring ditempat
5 waktu dan
tidur
c. Masalah-masalah mengaji
dalam pemenuhan  Sebelum sakit Tidak ada masalah dalam
kebutuhan spiritual ?  tidak ada pemenuhan kebutuhan
masalah dalam spiritual
pemenuhan
kebutuhan
spiritual
Koping Klien Upaya yang Berdoa di atas tempat
Upaya untuk mengatasi  dilakukan klien tidur
masalah  untuk mengatasi
pemenuhan kebutuhan
masalah adalah
spiritual ?
dengan berdoa
Lain-lain :

12. Pola Kerja / kebutuhan bekerja


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Keluarga klien Klien tidak bisa
History): mengatakan berkerja karena sakit.
klien hanya
bekerja sebagai
pedagang
sebelum masuk
RS
Jenis Pekerjaan : Swata Swasta
Waktu bekerja : Terpenuhi Tidak terpenuhi
Sesuai Kemampuan : Sesuai Tidak mampu

kemampuan
Lain-lain :

13. Kebutuhan bermain dan Rekreasi


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Keluarga klien Klien sedih karena
History): mengatakan klien hanya terbaring dan
senang berkumpul gelisah di tempat
dengan tidur.
keluarganya
untuk berekreasi
Kegiatan Jalan-jalan, Tidak ada
bermain/rekreasi : nonton TV
Waktu : Terpenuhi Tidak terpenuhi
Lain-lain :

14. Kebutuhan Belajar


Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Tidak ada Klien bingung
History): dengan perawatan
penyakit yang
dideritanya
Kebutuhan belajar Sebelum sakit belajar Selama dirawat
klien terpenuhi kebutuhan belajar
Keingintahuan terpenuhi, klien
Klien/Hal yang ingin tampak bertanya pada
diketahu oleh pasien ? perawat/ dokter
tentang penyakit yang
dideritanya.

Koping Klien
Kegiatan untuk Sebelum sakit Selama dirawat
menambah kegiatan klien untuk kegiatan klien untuk
informasi/pengetahuan menambah
menambah
mengenai penyakit atau informasi/pegetahuan
informasi/pengetahuan
perawatan kesehatan mengenai penyakit
mengenai penyakit
adalah atau perawatan
atau perawatan
kesehatan adalah
kesehatan adalah
bertanya pada
dengan mengakses perawat/dokter
internet, membaca
buku, dan bertanya
pada petugas
kesehatan
Lain-lain :

E. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Composmentis GCS : E:4 M: 6 V: 5
3. Tekanan Darah : 100/60 mmHg
4. Nadi : 112x/menit
5. Suhu : 36,5 °C
6. RR : 24 x/menit
7. Antropometri :
 Berat badan : 65 Kg
 Tinggi badan : 165 cm
 Status Gizi : Baik

2. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala :
I : Bentuk simetris, rambut bersih, ukuran tengkorak normochepalis
P : Halus, tidak ada massa, tidak ada bengkak

Muka :
I : Bentuk simetris, bulat, warna pucat
gerakan muka/Nervus V & VII : Normal

P : Halus, sensasi ringan denngan kapas ada, sensasi tekanan dan


nyeri ada
Mata :
I : alis mata :simetris, sejajar, distribusi merata, kulit utuh ( )
bulu mata : ditribusi merata
kelopak mata : Simetris, frekuensi kedipan 16 x/menit, fungsi
saluran iair mata normal tidak ada edema
konjungtiva : anemis
sklera : putih
kornea : transparan
P : Normal, tidak ada nyeri, bola mata kenyal
 Tes reflek kornea dengan kapas /N. V (trigeminus) : menutup
 Reaksi pupil terhadap cahaya/ N III dan N IV : kontriksi
 Evaluasi ekstra Ocular eye Movements (EOMs)/N III, N IV,
N VI, N VII : bola mata dapat mengikuti gerakan tangan
pemeriksa
 Tes visual/N II : mampu membaca kartu snellen , jarak 1 m
 Tes lapang pandang : dekat
Hidung :
I : Bentuk sejajar/simetris
warna : coklat tidak ada nyeri, tidak terdapat sumbatan
mukosa hidung : lembab, warna merah muda, tidak ada massa,
eksudat, perforasi dan inflamasi

P : Tidak ada bengkak dan nyeri


 Tes Penciuman : Normal, mampu menyebutkan bau

Mulut :
I : bibir : warna : pucat
lidah : posisi : tengah, warna merah muda, Pergerakan bebas

gigi : lengkap
Kondisi gigi : bersih, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada radang
gusi
palatum : merah muda, tidak terbelah
tonsil : merah muda, di tengah
P : bibir : lembab, tidak ada masa
Lidah : lembut, tidak ada massa
 Tes rasa/N VII dan N IX : mampu membedakan rasa
Telinga :
I : Normal, warna aurikel sesuai dengan kulit, bentuk simetris, tidak
terdapat serumen
P : Aurikel kembali setelah dilipat
 Tes pendengaran : Normal
 Tes rinne : Normal
 Tes Weber : Normal, bunyi garpu tala seimbang dikedua
telinga
 Tes Schwabach : Normal
Leher :
I : Bentuk simetris, bentuk trakea simetris, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
P : Terdapat distensi vena jugularis
2. Dada :
Lapang Paru :
I : RR : 24 x/mnt,
Simetris, tidak ada lesi, terdapat retraksi dinding dada
P : Focal vremitus tidak teraba, expansi dinding dada simetris
P : Hipersonan
A : Ronkhi

Jantung :
I : Ictus cordis terlihat
P : Ictus cordis lebih dari 2 cm
P : Pekak
A : Terdapat suara jantung S3
3. Abdomen :
I : Normal, tidak ada luka, tidak ada kemerahan, tidak ada
pembesaran vena
A : peristaltik 17 x/mnt,
P : Lunak
P : Normal
4. Ekstremitas :
I : kekuatan otot : ........(0-5)
Ka. Atas : 5 5 5 5 Ki Atas : 5 5 5 5
Ka. Bwh : 3 3 3 3 Ki. Bwh : 3 3 3 3
P : Terdapat edema pada ekstremitas bawah
5. Kulit :
I : Pucat
P : suhu : 36,5oC, CRT lambat > 3 detik
6. Rambut :
I : Normal, distribusi erata, warna hitam, tidak rontok
P : Lembut
7. Kuku :
I : Warna kuku pucat
P : Datar
8. Genetalia :
I : Normal, bersih, tidak ada kelainan
P : Normal, tidak ada nyeri dan tidak benjolan
9. Rektaloid
I : Normal, tidak ada lesi, massa/hemoroid dan tidak ada darah
P : Normal, tidak ada nyeri, tidak ada masa, dan tidak ada polip

10. Status Neurologi


Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : Normal
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : Normal
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : Normal
- Gerakan kelopak mata : Normal
- Pergerakan bola mata : Normal
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : Normal
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : Normal
- Refleks dagu :Normal
- Refleks cornea : Normal
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : Normal
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : Normal
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : Normal
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan :Normal
- Refleks muntah : Normal
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : Normal
- Suara : Normal
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : Normal
- Mengangkat bahu : Normal
i. Nervus XII (Hypoglossus)
Deviasi lidah : Normal
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : Tidak ada
b. Kernig Sign : Tidak ada
c. Refleks Brudzinski : Tidak ada
d. Refleks Lasegu : Tidak ada
3. Pemeriksaan Penunjang :
- Rontgen :
Hari/Tanggal : 23 Juni 2020
Hasil : Kardiomegali

4. Terapi :
Hari/Tanggal :

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : Klien mengatakan sesak perubahan preload Penurunan curah


nafas, klien mengatakan cepat
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

lelah jantung (00029)


DO :
- KU Lemah
- Pasien tampak edema ansarka
- terdapat distensi vena jugularis
- ictus cordis lebih dari 2 cm
- GCS : 15
TTV :
TD : 100/60 mmHg N : 112
x/menit RR : 24x/menit S :
36,5°C, CTR 53% (kardiomegali)
Hb: 11,3 gdl
Leukosit: 12,65
2 Hematokrit: 33 Kelebihan asupan cairan Kelebihan voleme
cairan (00026)
DS: pasien mengatakan bengkak
pada kaki
DO:
- Ekstremitas bawah tampak
bengkak
- TTV TD: 100/60 mmHg
- N: 112 x/menit
- RR: 24 x/menit
- S: 36,5 °C
3 - Balance cairan: intake 2000 ml Ketidakseimbangan
(infus: 600 ml, minum: 1400 antara suplai dan Intoleransi aktivitas
ml) - Output: 1300 ml ( BAK: kebutuhan oksigen (00092)
800 ml, IWL: 500 ml) = +700
ml/hari

DS:
- Pasien mengatakan “sesak
saat aktivitas”
- Pasien mengatakan
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

“bengkak di kaki”
DO:
- Pasien tampak cepat lelah
saat aktivitas
- Pasien tampak membatasi
aktivitasnya
- Pasien tampak sulit dalam
pergerakan
- Ekstremitas bawah bengkak
- TTV TD: 100/60 mmHg,
N: 112 x/menit, RR: 24
x/menit, S: 36,5°C

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan penurunan preload (00029)


2. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan asupan cairan (00026)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen (00092)

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan penurunan preload (00029)
2. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan asupan cairan (00026)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen (00092)

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Dx. KEP. TUJUAN DAN NIC
KRITERIA HASIL (ONEC)

1 Penurunan Curah Setelah dilakukan - Posisikan semi fowler b.


Jantung berhubungan asuhan keperawaran Monitor status pernafasan
dengan penurunan selama 3x24 jam yang menandakan gagal
preload (00029)
diharapkan curah jantung
jantung adekuat dengan - Monitor adanya perubahan
kriteria hasil: TD dan berikan lingkungan
- TTV dalam batas yang tenang aktifitas, tidak
normal kelelahan, tidak ada edema
- Denyut jantung paru perifer dan tidak ada
dalam batas normal asites, tidak ada penurunan
- Irama jantung kesadaran
teratur - Monitor TTV
- Monitor adanya dyspnea
- Instruksikan pasien untuk
istirahat total di tempat tidur
h. Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
- Anjurkan untuk menurunkan
stress
- Berikan terapi oksigen sesuai
indikasi
- Kolaborasi terapi obat diuretik
dan antibiotic dengan dokter.
2 Kelebihan Volume Setelah dilakukan - Monitor adanya edema/pitting
Cairan berhubungan asuhan keperawatan edema
dengan asupan cairan selama 3x24 jam - Timbang berat badan
(00026)
diharapkan dapat - Monitor intake dan output
mempertahankan cairan
keseimbangan cairan - Tinggikan posisi kaki 30°
dengan kriteria hasil: untuk meningkatkan aliran
- Pasien menunjukkan darah balik vena
NO Dx. KEP. TUJUAN DAN NIC
KRITERIA HASIL (ONEC)

volume cairan stabil - Kolaborasi pemverian terapi


dengan asupan dan diuretik
keluaran seimbang
- TTV dalam batas
normal
- Tidak ada edema
3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan - Monitor TTV, khususnya
berhubungan dengan asuhan selama 3x24 pasien menggunakan
Ketidakseimbangan jam diharapkan diuretik, vasodilator
antara suplai dan toleransi terhadap - Kaji tingkat kelelahan,
kebutuhan oksigen aktivitas dengan kriteria evaluasi penyebab lain
(00092) hasil: kelelahan misalnya: nyeri,
- Berpartisipasi dalam perawatan gagal jantung
kegiatan yang - Kaji kekuatan otot pasien
diinginkan sesuai - Dukung pasien untuk
kemampuan meningkatkan aktivitas
- Peningkatan secara bertahap
toleransi aktivitas - Bantu untuk pemenuhan
dengan kebutuhan pasien sehari-
berkurangnya hari
kelelahan dan - Kolaborasi dengan
kelemahan mengikutkan klien dalam
program rehabilitasi
jantung/aktivitas.

IMPLEMENTASI

SHIFT : ..................(Pagi/Siang/Malam)
NO Dx. IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD/NAMA
KEP.

SOAP
NO Dx. KEP. HASIL (SOAP) TTD/NAMA

IMPLEMENTASI
SHIFT : ..................(Pagi/Siang/Malam)

NO Dx. IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD/NAMA


KEP.

SOAP
NO Dx. KEP. HASIL (SOAP) TTD/NAMA
IMPLEMENTASI

SHIFT : ..................(Pagi/Siang/Malam)

NO Dx. IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD/NAMA


KEP.
SOAP

NO Dx. KEP. HASIL (SOAP) TTD/NAMA