Disusun Oleh:
Eka Yuliyanti
SK319007
PENGKAJIAN
I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 23 Juni 2020
Waktu : Pukul 18.30 WIB
Pengkaji : Eka Yuliyanti
A. Data Pasien dan Penanggung Jawab
1. Identitas Diri Klien
Nama : Tn.A
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Gol. Darah :O
Alamat : Semarang
Dx. Medis : CHF
No. RM : 00334xxx
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.S
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SD
Hubungan Sdr : Istri
Alamat : Semarang
Sumber Biaya Pengobatan : Pribadi/Umum
2. Riwayat Kesehatan
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Kronologi penyakit saat ini :
Pasien mengatakan merasakan sesak nafas ±30 menit di rumah sebelum
MRS. Pasien langsung dibawa ke rumah sakit, saat tiba diruang IGD
pasien langsung diberi penanganan: therapy oksigen nasal canul 4 lpm,
dan dilakukan pemerikasaan didapatkan hasil TD: 100/60 mmHg, Nadi:
112 x/menit, RR: 24 x/menit, Suhu 36,5 °C, kemudian dilakukan
pemeriksaan EKG, diberikan therapy infuse NaCl 0.9% 500cc/24 jam,
dilakukan pengambilan darah untuk cek laboratorium.
C. Genogram
Keterangan :
: pasien
: laki-laki
: perempuan
/ : meninggal
: garis keturunan
: tinggal satu rumah
D. Pengkajian dengan Pola Pemenuhan Kebutuhan dasar (Virginia Henderson )
1. Pola Oksigenasi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Tidak Pasien mengeluh
History): merasakan sesak dan sulit
Respirasi sesak/ kesulitan bernafas , frekuensi
Sesak/kesulitan bernafas
bernafas, tidak nafas 24 x/menit,
Fatique
ada tidak batuk tidak ada batuk.
Batuk
Produktif
Berdahak
Warna dahak/sputum
Anamnesa Tambahan
a. Apakah klien terbiasa Klien tidak Klien tidak merokok
merokok ? merokok
Sebelumnya
d. Apakah klien pernah
Saat ini klien dirawat
dirawat dengan
klien tidak
dengan gangguan
gangguan pernafasan ? pernah dirawat
pernafasan karena
dengan
sesak
gangguan
pernafasan
c. Apakah klien pernah Sebelumnya
punya riwayat klien tidak Sebelumnya klien
gangguan pernafasan tidak punya riwayat
punya riwayat
dan mendapat gangguan pernafasan
gangguan
pengobatan ?
pernafasan
Klien tidak
d. Apakah klien mendapat Saat ini klien mendapat
mendapat obat
obat untuk mengatasi obat untuk mengatasi
gangguan untuk mengatasi
gangguan
kardiovaskuler ? gangguan kardiovaskuler yaitu
kardiovaskuler ISDN
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Respirasi
Airway : Normal, tidak Tidak terdapat
ada sumbatan sumbatan jalan nafas
Klien mengalami
Frekuensi : Frekuensi nafas
Dyspneu
Normal, tidak
mengalami
Irama/irama : sesak
Irama nafas teratur
Irama nafas
Pola Nafas : teratur Pola nafas teratur
Pola nafas
teratur
Kedalaman :
Kedalaman pernafasan
Normal
dangkal
Sifat pernafasan :
Sifat pernafasan dada
(dada/perut/keduanya) Sifat pernafasan
Kulit daerah dada : dada dan perut
Tidak ada lebam dan
Normal tidak kemerahan
ada lebam dan
kemarahan
Reflek batuk :
Reflek batu ada
Penggunaan alat bantu
Reflek batuk ada Menggunakan terapi
pernafasan oksigen nasal kanul 4
Tidak ada
penggunaan alat liter
bantu
pernafasan
Kardio
Penggunaan Alat pacu
jantung Tidak ada
Tidak ada
Retraksi dada Tidak ada Tidak ada
Palpasi :
Keadaan kulit : Keadaan kulit Keadaan kulit halus
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
halus
Kesimetrisan : Simetris Simetris
Auskultasi :
Kardio
Frekuensi denyut Frekuesni deyut Frekuensi denyut
jantung jantung normal, jantung 112x/menit
85x/menit
Irama Teratur , Takhikardi
Teratur
Paru
Suara nafas Terdapat suara
Suara nafas tambahan ronkhi
normal, tidak
ada bunyi nafas
tambahan
Data Penunjang :
Radiologi : CTR 53 %
Kesimpulan: klien
mengalami
kardiomegali
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Lab
Respirasi :
Variabel Nilai Nilai normal H/L
pH 7,492 7,35 – 7,45
PO2 133,4 75,00 – 100,00 mmHg
PCO2 23,6 35,00 – 45,00 mm Hg
HCO3 17,9 22,00 – 24,00 mEq/liter
Sa02 98,8 95 – 100%
BE (Base excess / - 2 smp 2 mEq/liter
kelebihan basa)
Kardiovaskuler :
Nilai Nilai normal H/L
Hematologi :
Hemoglobin L 12.0-15.0
11,3
Hematokrit L 33 36.0-46.0
Eritrosit 3,93 4,3 – 5,5
Trombosit 357 150-400 x103/mm3
PT 9.8 – 12.6
APTT 31.0 – 47.0
Lain-lain :
2. Pola Nutrisi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Tidak ada Tidak ada keluhan
History):(Mual, muntah, keluhan mual, mual, muntah, dan
nyeri perut,dll) muntah, dan nyeri perut
nyeri perut
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Anamnesa Tambahan :
Cairan
a. Berapa banyak klien Sebelum sakit Selama sakit klien
minum perhari ? minum kurang lebih
klien minum
b. Minuman apa yang 1400 cc per hari,
kurang lebih 8
disukai klien dan yang klien hanya minum
gelas, minum
biasa diminum klien ? air mineral, klien
yang disukai
c. Apakah ada minuman tidak pernah minum
yang disukai/
klien adalah teh,
alkohol, pola
dipantang ? klien tidak
pemenuhan cairan
d. Apakan klien terbiasa pernah minum klien terpenuhi, dan
minum alkohol ? alkohol. ada pembatasan
e. Bagainama pola Sebelum sakit cairan
pemenuhan cairan pemenuhan
perhari ? cairan klien
f. Ada program
terpenuhi, dan
pembatasan cairan ?
tidak ada
pembatasn
cairan
Nutrisi
Sebelum sakit Pola makan pasien
a. Apa yang biasa di
pola kebiasaan saat dirawat
makan klien tiap hari ?
b. Bagaimana pola makan pasien terpenuhi 3x/hari.
pemenuhan nutrisi adalah 3x/hari Nafsu makan pasien
klien ? dengan 1/2 porsi karena
c. Berapa kali perhari ? menghabiskan 1 pasien tidak suka
d. Apakah ada makanan porsi makanan makanan di rumah
kesukaan ? dengan sakit. Saat ini
e. Apakah ada makanan komposisi
pasien mendapatkan
yang dipantang?
makanan nasi, diit lunak dengan
f. Apakah ada riwayat
lauk, dan sayur. diit jantung 3
alergi terhadap
Pasien sebelum (DD3). Pasien tidak
makanan?
sakit nafsu ada riwayat alergi,
g. Apakah ada kesulitan
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
menelan? makan baik, tidak ada hambatan
h. Apakah ada kesulitan tidak ada dalam hal
mengunyah? makanan mengkonsumsi
i. Adakah gangguan
pantangan, tidak makanan. Pasien
makan ?
ada alergi tidak menggunakan
j. Apakah ada alat bantu
makanan, tidak alay bantu makan,
dalam makan?
ada hambatan tidak ada riwayat
k. Apakah ada yang
menyebabkan
dalam hal pembedahan pada
Jenis Diet :
Diet lunak
Diet lunak
Porsi makan :
Selama dirawat
Frekuensi :(Bisa Sebelum sakit pasien makan 3x
subjektif/objektif)
pasien makan sehari hanya habis ½
1 porsi
Tanda Dehidrasi
Tidak ada tanda
Tidak ada tanda
dehidrasi
dehidrasi
Distensi vena jugularis Terdapat distensi
Edema Tidak ada
vena jugularis
distensi vena
Terdapat edema
jugularis ansarka
Tidak ada
edema
Kebiasaan :
( ) alkohol : Sebelum sakit selama dirawat
( ) soda : pasien biasa pasien biasa minum
( ) kopi : air mineral 5-8
minum teh dan
( ) teh : gelas/hari
air mineral 8
( ) konsumsi gula :
gelas/hari
( ) konsumsi garam :
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Auskultasi Normal
Peristaltik : 20 x/menit
RUQ : normal
LUQ : normal
RLQ : normal
LLQ : normal
Palpasi :
Organ terkait Sistem Cerna
Mulut :
Palatum : Palatum Palatum Normal,
Normal, tidak tidak ada masa
ada masa tidak tidak ada nyeri
ada nyeri
Bibir :
Bibir normal, Bibir normal, tidak
tidak ada masa, ada masa, tidak ada
tidak ada nyeri nyeri
Lidah :
Lidah normal, Lidah normal, tidak
tidak ada masa, ada masa, tidak ada
tidak ada nyeri nyeri
Gigi :
Gigi normal, Gigi normal,
lengkap lengkap
Nutrisi :
Jenis Pemeriksaan Hsl Satua Nilai Rujukan
n
HEMATOLOGI
Output
Urine : 800 ml/24jam
Drain : - ml/24jam
IWL : 500 ml/24jam
Diare : - ml/24jam
Muntah : - ml/24jam
Perdarahan : - ml/24jam
Total : 1300 ml/24jam
Balance :
Intake-output: +700
Lain-lain :
3. Pola Eliminasi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Keluarga klien Klien sudah BAB
History): mengatakan 1x, terpasang DC
klien BAK 4-5 800cc/24 jam
x/hari urin
berwarna kuning
jernih dan BAB
1 x/hari
Anamnesa tambahan :
Bowel
a. Bagaimana pola klien Sebelum sakit Selama dirawat BAB
dalam defekasi? klien lancar tidak
BAB klien
lancar tidak terganggu
terganggu
b. Frekuensi Klien sudah BAB 1 x
Sebelum sakit
klien BAB 1x
sehari
c. Karakteristik feses Karakteristik feses
Karakteristik
lunak
feses lunak
d. Warna feses
Warna feses Feses berwarna
kuning kuning kecoklatan
e. Apakah terbiasa
Klien tidak Klien tidak terbiasa
menggunakan obat
terbiasa menggunakan obat
pencahar?
menggunakan pencahar
obat pencahar
f. Apakah ada kesulitan? Sebelum sakit
Klien tidak ada
klien tidak ada
kesulitan dalam
kesulitan dalam
defekasi
g. Apakah ada gangguan proses defekasi
Tidak ada gangguan
pada anus seperti
Tidak ada pada anus
hemoroid ?
gangguan pada
anus
h. Apakah klien
Klien tidak Klien menggunakan
menggunakan alat
menggunakan pispot untuk
bantu untuk defeksi ?
alat bantu untuk membantu defkasi
Urine defekasi
a. Apakah BAK klien
teratur ? Sebelum sakit Selama sakit BAK
abdomen
kuadran 4 kiri
bawah
Auskultasi :
Bising usus Bising usus Bising 20 x/menit
normal 17
x/menit
4. Pola Aktivitas
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing History):
Gangguan aktifitas ? Sebelum sakit Selama sakit klien
Keluhan lainnya : klien tidak hanya berbaring di
gangguan
aktiftas
Anamnesa Tambahan : Sebelum sakit Selama sakit klien
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Klien selalu berolah raga klien olahraga tidak melakukan
Berapa lama/hari seminggu olahraga
Apakah ada gangguan sekali.
kebutuhan aktivitas seksual?
Klien tidak
Apakah kondisi sakit yang
mengalami
menyebabkan gangguan
gangguan
kebutuhan aktivitas seksual?
kebutuhan
aktifitas
seksual.
Inspeksi :
Menggunakan alat bantu Klien tidak Klien menggunakan
berjalan menggunakan alat bantu jalan
Jenis alat bantu berupa kursi roda
berjalan
Pemeriksaan Fisik
Tidak dikaji
TD : 100/60 mmHg
RR : 24 x/menit
N : 112 x/menit
S : 36,5 o
C
Tidak dikaji
TD : ............ mmHg
RR : ............ x/menit
N : ............ x/menit
S : ............ o
C
Skala aktivitas : Mandiri (4) memerlukan
1. Mandiri bantuan dan
2. Memerlukan bantuan dan pengawasan orang
pengawasan orang lain lain dan alat
3. Memerlukan bantuan
bantuan/pengawasan/bimbi
ngan sederhana
4. Memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain dan
alat bantuan
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
5. Tergantung secara total
Skala Mobilitas : Mampu (3) perlu bantuan,
Tingkat 0 : mampu merawat diri merawat diri pengawasan orang
sendiri secara penuh secara penuh lain, dan peralatan
Tingkat 1 : memerlukan
penggunaan alat
Tingkat 2 : perlu
bantuan/pengawasan org lain
Tingkat 3 : perlu bantuan,
pengawasan org lain &
peralatan
Tingkat 4 : sangat tergantung &
tidak dapat melalukan/
berpartisipasi dalam perawatan
Kekuatan otot : Gerakan Ekstremitas
0=Paralisis total normal penuh Atas Kanan :
1=Tidak ada gerakan, menentang (5) Gerakan normal
teraba/terlihat adanya kontraksi gravitasi penuh menentang
2=Gerakan otot penuh dengan tahanan gravitasi dengan
menentang gravitasi, dengan penuh tahanan penuh
sokongan Atas Kiri:
3=Gerakan normal menentang (5) Gerakan normal
gravitasi penuh menentang
4=Gerakan normal penuh gravitasi dengan
menentang gravitasi dengan tahanan penuh
sedikit tahanan Bwh Kanan:
5=Gerakan normal penuh (3) Gerakan normal
menentang gravitasi dengan menentang gravitasi
tahanan penuh Bwh Kiri
(3) Gerakan normal
menentang gravitasi
Kemampuan rentang gerak Ekstermitas atas
kanan: klien mampu
flexi, ekstensi,
abduksi, aduksi,
supinasi, pronasi,
sirkumduksi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Ekstermitas atas
kiri: klien mampu
flexi, ekstensi,
abduksi, aduksi,
supinasi, pronasi,
sirkumduksi
Ekstermitas bawah
kanan: klien mampu
flexi, ekstensi,
abduksi, aduksi,
supinasi, pronasi,
sirkumduksi
Ekstermitas bawah
kiri: klien mampu
flexi, ekstensi,
abduksi, aduksi,
supinasi, pronasi,
sirkumduksi
Data Penunjang :
Ronsten :
Lain-lain :
6. Kebutuhan Berpakaian
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan : Tidak ada Klien tidak mampu
berpakaian secara
mandiri
Perlu dibantu ? Tidak, klien Selama dirawat klien
Berapa kali berganti mampu dibatu dikeluarga
pakaian/ hari : berpakain secara dalam berpakaian.
Klien berganti pakaian
mandiri.
2x sehari
Klien berganti
pakaian 2x
sehari
Lain-lain :
LED
Lain-lain :
8. Personal Higiene
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Tidak ada Selama sakit klien
History): mandi hanya disibin
Inspeksi kebersihan
badan:
Rambut : Rambut bersih Rambut bersih
Mulut : Mulut bersih Mulut bersih
Telinga : Telinga bersih Telinga bersih
Genetalia : Genetalia bersih Genetalia bersih
Kulit : Kulit bersih Kulit bersih
Kuku :
Kulit bersih Kulit bersih
Data tambahan
Bau badan Tidak ada bau Tidak ada bau badan
badan
Bau mulut
Tidak ada bau Tidak ada bau mulut
mulut
Anamnesa Tambahan :
Frekuensi :
Mandi/hari : Sebelum sakit Selama dirawat di RS
klien mandi 2x klien hanya disibin,
Gosok gigi/hari : sehari, gosok gosok gigi 2x sehari,
gigi 2x sehari, tidak keramas, tidak
Keramas/minggu : keramas 2 memotong kuku, klien
Memotong kuku/ minggu sekali, mengganti pakaian
minggu:
memotong kuku kotor 2x sehari
3 minggu sekali
Mengganti pakaian
Mengganti
kotor/hari :
pakaian kotor 2x
sehari
Lain-lain :
10. Komunikasi
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Pemeriksaan fisik
terkait organ
komunikasi :
Mata :
Normal, tidak
I:
juling Normal
Normal, tidak Normal, tidak nyeri
P:
ada nyeri
Normal Normal
Visus/ketajaman :
Rinne Normal
Webber Normal
Normal
Normal
Mulut :
I: Bersih Bersih
P: Normal Normal
Normal Normal
Bicara :
11. Pola Psikososial dan Spiritual
Data Sebelum Sakit Selama Sakit
Keluhan (Nursing Keluarga klien Klien hanya terbaring
History): mengatakan ditempat tidur,
sebelum sakit beribadah sholat 5
klien dapat waktu di tempat tidu
beribadah sholat
5 waktu dan
membaca Al-
Quran
Psikososial
Status Emosi
a. Apakah klien dapat Keluarga klien Selama dirawat klien
mengekspresikan tampak sedih, gelisah, dan
mengatakan
perasaannya ? khawatir dengan penyakit
sebelum sakit
b. Bagaimana perasaan yang dideritanya. Yang
klien dapat
klien saat ini ? dilakukan klien saat
mengekspresika
suasana hati sedih adalah
n perasaannya,
c. Apa yang dilakukan tidur
bila suasana hati
klien ada
kemampuan
Lain-lain :
Koping Klien
Kegiatan untuk Sebelum sakit Selama dirawat
menambah kegiatan klien untuk kegiatan klien untuk
informasi/pengetahuan menambah
menambah
mengenai penyakit atau informasi/pegetahuan
informasi/pengetahuan
perawatan kesehatan mengenai penyakit
mengenai penyakit
adalah atau perawatan
atau perawatan
kesehatan adalah
kesehatan adalah
bertanya pada
dengan mengakses perawat/dokter
internet, membaca
buku, dan bertanya
pada petugas
kesehatan
Lain-lain :
E. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Composmentis GCS : E:4 M: 6 V: 5
3. Tekanan Darah : 100/60 mmHg
4. Nadi : 112x/menit
5. Suhu : 36,5 °C
6. RR : 24 x/menit
7. Antropometri :
Berat badan : 65 Kg
Tinggi badan : 165 cm
Status Gizi : Baik
2. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala :
I : Bentuk simetris, rambut bersih, ukuran tengkorak normochepalis
P : Halus, tidak ada massa, tidak ada bengkak
Muka :
I : Bentuk simetris, bulat, warna pucat
gerakan muka/Nervus V & VII : Normal
Mulut :
I : bibir : warna : pucat
lidah : posisi : tengah, warna merah muda, Pergerakan bebas
gigi : lengkap
Kondisi gigi : bersih, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada radang
gusi
palatum : merah muda, tidak terbelah
tonsil : merah muda, di tengah
P : bibir : lembab, tidak ada masa
Lidah : lembut, tidak ada massa
Tes rasa/N VII dan N IX : mampu membedakan rasa
Telinga :
I : Normal, warna aurikel sesuai dengan kulit, bentuk simetris, tidak
terdapat serumen
P : Aurikel kembali setelah dilipat
Tes pendengaran : Normal
Tes rinne : Normal
Tes Weber : Normal, bunyi garpu tala seimbang dikedua
telinga
Tes Schwabach : Normal
Leher :
I : Bentuk simetris, bentuk trakea simetris, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
P : Terdapat distensi vena jugularis
2. Dada :
Lapang Paru :
I : RR : 24 x/mnt,
Simetris, tidak ada lesi, terdapat retraksi dinding dada
P : Focal vremitus tidak teraba, expansi dinding dada simetris
P : Hipersonan
A : Ronkhi
Jantung :
I : Ictus cordis terlihat
P : Ictus cordis lebih dari 2 cm
P : Pekak
A : Terdapat suara jantung S3
3. Abdomen :
I : Normal, tidak ada luka, tidak ada kemerahan, tidak ada
pembesaran vena
A : peristaltik 17 x/mnt,
P : Lunak
P : Normal
4. Ekstremitas :
I : kekuatan otot : ........(0-5)
Ka. Atas : 5 5 5 5 Ki Atas : 5 5 5 5
Ka. Bwh : 3 3 3 3 Ki. Bwh : 3 3 3 3
P : Terdapat edema pada ekstremitas bawah
5. Kulit :
I : Pucat
P : suhu : 36,5oC, CRT lambat > 3 detik
6. Rambut :
I : Normal, distribusi erata, warna hitam, tidak rontok
P : Lembut
7. Kuku :
I : Warna kuku pucat
P : Datar
8. Genetalia :
I : Normal, bersih, tidak ada kelainan
P : Normal, tidak ada nyeri dan tidak benjolan
9. Rektaloid
I : Normal, tidak ada lesi, massa/hemoroid dan tidak ada darah
P : Normal, tidak ada nyeri, tidak ada masa, dan tidak ada polip
4. Terapi :
Hari/Tanggal :
ANALISA DATA
DS:
- Pasien mengatakan “sesak
saat aktivitas”
- Pasien mengatakan
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
“bengkak di kaki”
DO:
- Pasien tampak cepat lelah
saat aktivitas
- Pasien tampak membatasi
aktivitasnya
- Pasien tampak sulit dalam
pergerakan
- Ekstremitas bawah bengkak
- TTV TD: 100/60 mmHg,
N: 112 x/menit, RR: 24
x/menit, S: 36,5°C
DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Dx. KEP. TUJUAN DAN NIC
KRITERIA HASIL (ONEC)
IMPLEMENTASI
SHIFT : ..................(Pagi/Siang/Malam)
NO Dx. IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD/NAMA
KEP.
SOAP
NO Dx. KEP. HASIL (SOAP) TTD/NAMA
IMPLEMENTASI
SHIFT : ..................(Pagi/Siang/Malam)
SOAP
NO Dx. KEP. HASIL (SOAP) TTD/NAMA
IMPLEMENTASI
SHIFT : ..................(Pagi/Siang/Malam)