DIARE PERSISTEN PADA ANAK

Diare merupakan salah satu penyebab angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi pada anak di
bawah umur lima tahun di seluruh dunia, yaitu mencapai 1 milyar kesakitan dan 3 juta kematian
per tahun. Definisi diare adalah buang air besar lebih dari tiga kali sehari dengan konsistensi
lembek atau cair. WHO/UNICEF (1987) mendefinisikan diare akut sebagai kejadian akut dari
diare yang biasanya berlangsung selama 3 – 7 hari tetapi dapat pula berlangsung sampai 14 hari.
Diare merupakan penyakit berbasis lingkungan dan terjadi hampir di setiap geografis dunia.
Diare menjadi salah satu faktor penyebab utama kematian pada anak di negara berkembang.
Diare persisten adalah episode diare yang diperkirakan penyebabnya adalah infeksi dan mulainya
sebagai diare akut tetapi berakhir lebih dari 14 hari, serta kondisi ini menyebabkan malnutrisi
dan berisiko tinggi menyebabkan kematian. Terminologi ini tidak meliputi diare kronik atau
diare rekuren, seperti tropical sprue, celiac disease, cystic fibrosis, dan kelainan herediter lain
dengan manifestasi diare. Dari semua episode diare, 3 sampai 20% dapat berlangsung lebih dari
14 hari dan menjadi diare persisten, dan lebih dari 50% kematian akibat diare berhubungan
dengan episode persisten.

DIAGNOSIS
Anamnesis
- Perjalanan penyakit diare harus ditanyakan secara jelas:
- Lamanya diare berlangsung
- Kapan diare muncul (saat neonatus, bayi, atau anak-anak) untuk mengetahui apakah
termasuk diare kongenital atau didapat
- Frekuensi BAB, konsistensi dari feses, ada tidaknya darah dalam tinja
- Mencari faktor-faktor risiko penyebab diare, antara lain:
- Tidak diberikannya ASI, atau ASI tidak eksklusif dalam 6 bulan pertama kehidupan
- Riwayat makanan: adanya faktor-faktor modifikasi yang mempengaruhi BAB seperti
diet (untuk memperkirakan termasuk diare osmotik atau diare sekretorik) atau stress
- Riwayat kecil masa kehamilan
- Jenis kelamin laki-laki
- Riwayat diare dalam dua bulan terakhir (yang menunjukkan ada masalah dalam sistem
imunologi anak)
- Tanda-tanda adanya penyakit sistemik, pneumonia, di daerah endemis HIV jangan lupa
mencari kemungkinan adanya HIV
 - Riwayat pemberian antimikroba atau antiparasit yang tidak diperlukan sebelumnya.
- Gejala penyerta: sakit perut, kembung, banyak gas, gagal tumbuh.
- Riwayat pembedahan usus dapat mengakibatkan striktur intestinal, adhesi, atau hilangnya
valvula ileocecal. Semuanya ini dapat menyebabkan terjadinya small bowel bacterial overgrowth
yang merupakan faktor risiko terjadinya diare persisten.
- Riwayat bepergian, tinggal di tempat penitipan anak merupakan risiko untuk diare infeksi.
- Riwayat dehidrasi berat selama dalam perawatan
- Riwayat penggunaan nutrisi parenteral total
Pemeriksaan fisis
- Penilaian status dehidrasi, status gizi, dan status perkembangan anak
- Edema mungkin menunjukkan adanya protein losing enteropathy yang merupakan akibat
sekunder dari inflammatory bowel disease, lymphangiektasia atau colitis.
- Perianal rash merupakan akibat dari diare yang memanjang atau merupakan tanda dari
malabsorpsi karbohidrat karena feses menjadi bersifat asam.
- Tanda-tanda malnutrisi seperti cheilosis, rambut merah jarang dan mudah dicabut, lidah yang
halus, badan kurus, baggy pants.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan darah
- Pemeriksaan darah lengkap, hitung jenis lekosit, serum imunoglobulin untuk mengevaluasi
adanya defisiensi imun, HIV testing, KED (Kecepatan Endap Darah), CRP, albumin, ureum
darah, elektrolit, tes fungsi hati, vitamin B12, vitamin A, D, dan E, folat, kalsium, feritin, waktu
protrombin (petanda untuk defisiensi vitamin K) untuk mengevaluasi gangguan nutrisi akibat
diare yang berkepanjangan.
- Pemeriksaan tinja
- Kultur feses: patogen yang sering ditemukan pada diare persisten adalah E. coli
(EPEC), Salmonella, enteroaggregative E. Coli (EAEC), Klebsiella, Aeromonas,
Amebiasis, Campylobacter, Shigella, Giardiasis dan Cryptosporidium (antigen testing),
Rotavirus (Elisa).
- Tes enzim pankreas seperti tes fecal elastase untuk kasus yang diduga sebagai
insufisiensi pankreas. pH tinja < 5,5 atau adanya substansi yang mereduksi (glukosa,
fruktosa, laktosa) pada pemeriksaan tinja, membantu mengarahkan kemungkinan
intoleransi laktosa.
 - Osmolalitas feses dan elektrolit feses untuk menghitung osmotik gap dapat membantu
membedakan antara diare osmotik dengan diare sekretorik. Osmotic Pedoman Pelayanan
Medis Edisi II 55 gap dihitung dengan rumus: 290 – 2 (Na+ + K+). Osmotic gap > 50
mOsm menunjukkan diare osmotik.
- Pemeriksaan radiologi sedikit digunakan pada kasus diare persisten, barium meal dapat
menunjukkan nodularitas, striktur dengan dilatasi proksimal usus yang bisa merupakan tempat
small bacterial overgrowth yang dapat menyebabkan diare.
- Endoskopi dapat digunakan untuk mengevaluasi beberapa kasus diare persisten. Endoskopi dan
kolonoskopi dengan biopsi digunakan untuk mengevaluasi pasien yang dicurigai mengalami
inflammatory bowel disease.
- Breath hydrogen test atau pemberian susu bebas laktosa sementara waktu dapat dikerjakan pada
pasien yang dicurigai intoleransi laktosa

TATALAKSANA
Diare persisten yang disertai dengan gangguan nutrisi harus selalu dianggap sebagai penyakit
yang serius, dan terapi harus segera dimulai. Terapi dapat dibagi menjadi tindakan suportif
umum, rehabilitasi nutrisi dan obat.
- Kematian akibat diare paling sering disebabkan oleh dehidrasi, maka intervensi awal
yang paling utama adalah penggantian cairan dan elektrolit yang hilang. Rehidrasi paling
baik dilakukan dengan cairan rehidrasi oral.
- Rehabilitasi nutrisi sangatlah penting pada anak malnutrisi yang mengalami infeksi
usus. Sejumlah kalori yang cukup harus selalu disediakan. Pemasukan kalori dinaikkan
secara bertahap sampai 50% atau lebih di atas RDA (Recomended Daily Allowance)
untuk umur dan jenis kelamin. Pemberian kalori dimulai dari 75 kkal/kgBB/hari
dinaikkan bertahap sebesar 25 kkal/kgBB/hari sampai bisa mencapai 200 kkal/kgBB/
hari. Untuk anak yang tidak dapat menerima volume makanan dalam jumlah yang
banyak, kepadatan kalori dapat ditingkatkan dengan penambahan lemak atau karbohidrat,
tetapi kapasitas absorpsi usus harus selalu dimonitor.
- Anak dengan steatorrhea dapat diberikan medium-chain tryglicerides (MCT) karena
produk itu lebih mudah diabsorpsi.
- Susu bebas laktosa sebaiknya diberikan pada semua anak dengan diare persisten yang
tidak mendapat ASI (sesuai dengan algoritme terapi yang dibuat oleh WHO).
- Eksklusi makanan biasanya diberikan dengan maksud untuk mengatasi intoleransi
makanan, yang mungkin merupakan penyebab primer dari diare persisten atau sebagai
komplikasinya. Rangkaian eliminasi diet harus dilakukan bertahap mulai dari diet yang
masih mengandung sedikit sampai yang sama sekali tidak mengandung bahan yang
dilarang, seperti misalnya cow’s milk protein hydrolisat sampai amino acidbased
formula, atau sebaliknya sesuai dengan kondisi pasien. 56 Diare Persisten
- Bila tidak terdapat susu protein hidrolisat, dapat dipertimbangkan pemberian susu
protein kedelai, walaupun dari konsensus menyatakan bahwa protein kedelai dapat
menyebabkan alergi, tetapi beberapa penelitian memperlihatkan hasil yang baik tentang
penggunaan susu kedele untuk kasus intoleransi protein.
- Pada beberapa kasus, nutrisi klinik harus dipertimbangkan: hal ini meliputi enteral atau
parenteral nutrisi. Enteral nutrisi dapat diberikan melalui selang nasogastrik atau
gastrostomi. Hal ini diindikasikan untuk anak yang tidak dapat makan lewat mulut, baik
karena penyakit primer di usus atau karena sangat lemah.
- Continuous enteral nutrition efektif untuk anak dengan fungsi absorpsi yang menurun.
Dasar pemikiran dari continuous enteral nutrition adalah rasio dari waktu yang bertambah
dibanding dengan fungsi absorpsi. Dengan menambah waktu fungsi permukaan yang
berkurang akan meningkatkan absorpsi nutrisi setiap harinya
- Anak yang sangat kurus, nutrisi enteral mungkin tidak cukup. Pada beberapa kasus
nutrisi parenteral adalah prosedur untuk menyelamatkan jiwa. Nutrisi parenteral harus
dilakukan pada fase awal, segera setelah pendekatan nutrisi yang lebih sedikit invasif
sudah dicoba tetapi tidak berhasil.Walaupun demikian harus diingat bahwa nutrisi
parenteral mempunyai banyak risiko, sehingga merupakan pilihan terakhir, yaitu pada
pasien dengan intoleransi terhadap hampir semua makanan, termasuk monosakarida.
- Pemberian mikronutrien
Vitamin A, asam folat, besi, vitamin B12, zinc bekerja pada mukosa intestinal dan
respons imun sehingga harus diberikan pada pasien diare persisten. Pasien diare persisten
rentan terhadap kekurangan mikronutrien, diakibatkan asupan nutrisi yang tidak adekuat
dan pembuangan mikronutrien melalui defekasi. Suplementasi multivitamin dan mineral
harus diberikan minimal dua RDA (Recommended Daily Allowances) selama dua
minggu. Satu RDA untuk anak umur 1 tahun meliputi asam folat 50 mikrogram, zinc 10
mg, vitamin A 400 mikrogram, zat besi 10 mg, tembaga 1 mg dan magnesium 80 mg.
WHO (2006) merekomendasikan suplementasi zinc untuk anak berusia ≤6 bulan sebesar
10 mg dan untuk anak berusia >6 bulan sebesar 20 mg, dengan masa pemberian 10 – 14
hari.
- Terapi farmakologis Terapi antibiotik rutin tidak direkomendasikan karena terbukti
tidak efektif. Antibiotik diberikan hanya jika terdapat tanda-tanda infeksi baik infeksi
intestinal maupun ekstra-intestinal. Jika dalam tinja didapatkan darah, segera diberikan
antibiotik yang sensitif untuk shigellosis. Pilihan antibiotik metronidazol oral (50
mg/kgBB dalam 3 dosis terbagi) diberikan pada kondisi adanya trofozoit Entamoeba
histolytica dalam feses, atau jika tidak didapatkan perbaikan klinis pada pemberian dua
antibiotik berbeda yang biasanya efektif untuk shigella. Jika dicurigai penyebab adalah
infeksi lainnya, antibiotik disesuaikan dengan hasil biakan tinja dan sensitivitas.
- Probiotik dapat diberikan baik untuk diare akut maupun diare berkepanjangan
(berdasarkan hasil penelitian metanalisis yang luas dan reliable). Gaon dkk (2003)
Pedoman Pelayanan Medis Edisi II 57 mengungkapkan bahwa pemberian susu yang
mengandung Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophillus dan Saccharomyces boulardi
 pada penderita diare persisten selama 5 hari menurunkan jumlah tinja, durasi diare, dan
durasi muntah yang menyertai. Dosis probiotik yang direkomendasikan adalah 108 –
1010 - CFU, baik probiotik hidup ataupun yang telah mati.
- Pemantauan Pemantauan diperlukan untuk memantau tumbuh kembang anak sekaligus
memantau perkembangan hasil terapi. Anak-anak yang tidak menunjukkan perbaikan
dengan terapi diare persisten membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut untuk
menyingkirkan kemungkinan diare intraktabel. Kegagalan manajemen nutrisi ditandai
dengan adanya peningkatan frekuensi berak dan diikuti kembalinya tanda-tanda
dehidrasi, atau kegagalan pertambahan berat badan dalam waktu 7 hari. Ketika semua
terapi telah dilakukan namun tidak ada perbaikan, maka satu-satunya pilihan adalah
nutrisi parenteral atau pembedahan, termasuk transplantasi usus.

Tinjauan Pustaka

1. Pudjiadi et al. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta: Badan
Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2011
2. Satrianjaya IDM, Nesa NY, Mahalini DS. Karakteristik diare pada anak di RSUP
Sanglah Denpasar tahun 2017. Denpasar. 2019