BUKU SAKU

Akreditasi Tahun 2012

RS ERA MEDIKA
Ngunut - Tulungagung
 VISI, MISI DAN MOTO
RUMAH SAKIT ERA MEDIKA

Visi
Rumah sakit yang berkomitmen untuk memberikan
pelayanan kesehatan terbaik, ramah bagi pasien dan
keluarga serta berkontribusi bagi masyarakat.
MISI
 Memberikan pelayanan kesehatan di dalam lingkungan
yang ramah
 Memberikan pelayanan kesehatan bermutu berorientasi
pada kecepatan, ketepatan, keselamatan dan
kenyamanan berlandaskan etika dan profesionalisme
 Meningkatkan kualitas sumber daya manusia sesuai
dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
 Meningkatkan kualitas dan kuantitas sarana dan
prasarana pelayanan kesehatan
 Memberikan pelayanan yang terjangkau bagi
masyarakat

MOTO RUMAH SAKIT

Kesehatan Anda Prioritas Kami

FILOSOFI/ NILAI
Berpihak pada kepentingan masyarakat, tidak diskriminatif,
profesional, kerjasama tim, integritas tinggi
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
No Pertanyaan Jawaban
1 Apa  yang  Anda Ada  6  sasaran  keselamatan
ketahui pasien  di  rumah  sakit  :    
tentang
sasaran
(Acuan  :  Peraturan  Menteri
keselamatan
Kesehatan    RI    No.1961  tahun
pasien  di
2011)  
rumah  sakit?  
 Ketepatan  Identifikasi  Pasien  
 Peningkatan  komunikasi  yang
efektif;  
 Peningkatan  keamanan  obat
yang  perlu  diwaspadai;  
 Kepastian  tepat-‐lokasi,  tepat-‐
prosedur,  tepat-‐pasien
operasi;  
 Pengurangan  risiko  infeksi
terkait  pelayanan  kesehatan;
dan 
 Pengurangan  risiko  pasien
jatuh.  

2 Bagaimana  Setiap   pasien   yang   masuk  

prosedur  di rawat   inap   dipasangkan  
rumah  sakit gelang identitas  pasien.  
dalam  Ada   2   cara   identitas   yaitu  
 mengidenti menggunakan   NAMA   dan  
fikasi TANGGAL   LAHIR yang  di sesuai
pasien?   -kan  dengan  tanda  pengenal
resmi.  
 Pengecualian prosedur  
identifikasi   dapat   dilakukan
pada kondisi  kegawatdaruratan
pasien   di   IGD,   ICU   dan  
kamaroperasi   dengan   tetap
memperhatikan  data  pada
gelang  identitas  pasien.  

3 Kapan  Saat  pemberian  obat,    

dilakukan  Saat  pemberian  transfusi
proses darah,    
verifikasi  Saat  pengambilan  sampel
identitas untuk  pemeriksaan
pasien?   laboratorium  dan pemeriksaan
radiologi  
 Saat  dilakukan  tindakan  medis

4 Gelang Gelang  identitas    

identifikasi     Pasien  laki-‐laki    :  BIRU  
apa  saja  yang
digunakan  di     Pasien  perempuan  :  MERAH
rumah  sakit?   MUDA  
 Risiko  jatuh  :  KUNING  

Alergi  :  MERAH

5 Bagaimana  SPO Pemasangan gelang

prosedur identifikasi pasien
pemasangan
gelang
identifikasi ?

6 Dapatkah anda  Rumah sakit tehnik SBAR

menjelaskan (Situation – Background –
tentang cara Asessment – Recomendation)
komunikasi dalam melaporkan kondisi
efektif di pasien untuk meningkatkan
rumah sakit?   efektivitas komunikasi antar
pemberi layanan.
 Situation : Kondisi terkini yang
terjadi pada pasien.
 Background : Informasi penting
apa yang berhubungan dengan
kondisi pasien terkini.
 Asessment : Hasil pengkajian
 kondisi pasien terkini.
 Recommendation : Apa yang
perlu dilakukan untuk
mengatasi masalah pasien saat
ini.
 Rumah sakit konsisten dalam
melakukan verifikasi terhadap
akurasi dari komunikasi lisan
dengan catat, baca kembali dan
konfirmasi ulang (CABAK)
terhadap perintah yang
diberikan.
 Pelaporan kondisi pasien
kepada DPJP pasien menjadi
tanggung jawab dokter
ruangan yang bertugas.

7 Apa saja yang Obat-obatan yang termasuk dalam

termasuk obat- high alert medication adalah :
obatan
medication di 1. Elektrolit pekat : KCI, MgSO$,
rumah sakit ? Natrium Bikarbonat, NaCL >
0,9%
2. NORUM (Nama obat Rupa
Ucapan Mirip)/ LASA (Look Alike
Sound Alike)
Pengelolaan high alert
medication :

 Penyimpanan lokasi khusus

dengan akses terbatas dan
diberi penandaan yang jelas
berupa stiker berwarna
bertuliskan “High Alert”
 NaCI > 0,9% dan KCI tidak boleh
disimpan di ruang perawatan
kecuali di Unit perawatan
Internal (ICU)
 Ruang perawatan yang boleh
menyimpan elektrolit pekat
harus memastikan bahwa
elektrolit pekat disimpan
dilokasi dengan akses terbatas
bagi petugas yang diberi
wewenang.
 Obat diberi penandaan yang
jelas berupa stiker berwarna
merah bertuliskan “High Alert”
dan khusus untuk elektrolit
pekat, harus ditempelkan stiker
yang dituliskan “Elektrolit Pekat,
harus diencerkan sebelum
 diberikan diberikan”

8 Tahukah  Anda Proses  time  out  ini  merupakan

bagaimana standar  operasi  yang  meliputi
prosedur pembacaan  dan  pengisian
check  list formulir  sign  in  yang  dilakukan
keselamatan sebelum  pasien  dianestesi  di
operasi?   holding  area,  time  out  yang
dilakukan  di  ruang  operasi  sesaat
sebelum  incisi  pasien  operasi  dan
sign  out  setelah  operasi  selesai
(dapat  dilakukan  di  recovery
room).  Proses  sign  in,  time  out
dan  sign  out  ini  dipandu  oleh
perawat  sirkuler  dan  diikuti  oleh
operator,  dokter  anestesi,
perawat.  

9 Bagaimanakah Semua  petugas  di  rumah  sakit

standar   termasuk  dokter  melakukan  6
prosedur   LANGKAH  
kebersihan  tangan  pada  5
momen  yang  telah  ditentukan,
yakni:  
 cuci  tangan
yang  benar  di  
rumah  sakit?  
 Sebelum  kontak  dengan
 pasien  
 Sesudah  kontak  dengan
pasien  
 Sebelum  tindakan  asepsis  
 Sesudah  terkena  cairan  tubuh
pasien  
 Sesudah  kontak  dengan
lingkungan  sekitar  pasien  

Ada  2  cara  cuci  tangan  yaitu  :  

1. HANDWASH  –  dengan  air

mengalir    
       waktunya  :  40  –  60  detik  

2. HANDRUB  –  dengan  gel

berbasis  alkohol  

       waktunya  :  20  –  30  detik  

  

10 Bagaimanak Penilaian risiko jatuh

ah  cara dilakukan saat pengkajian
awal dengan menggunakan
mengkaji metode pengkajian risiko
pasien  risiko jatuh yang telah ditetapkan
jatuh  ?   oleh RS Royal Progress.
Penilaian risiko jatuh pada
pasien anak menggunakan
scoring HUMPTY DUMPTY
dan pada pasien dewasa
menggunakan scoring MORSE.

Pengkajian tersebut dilakukan

oleh perawat dan kemudian
dapat dijadikan dasar
pemberian rekomendasi
kepada dokter untuk
tatalaksana lebih lanjut.

Perawat memasang gelang

risiko berwarna KUNING di
pergelangan tangan pasien
dan mengedukasi pasien dan
atau keluarga maksud
pemasangan gelang tersebut.

SPO Pengkajian dan

pencegahan pasien risiko
jatuh
 Pengkajian ulang dilakukan
oleh perawat secara berkala
sesuai hasil penilaian risiko
jatuh pasien dan jika
terjadi perubahan kondisi
pasien atau pengobatan.

11 Apa yang Dilakukan tatalaksana pasien

dilakukan jika jatuh dan membuat laporan
ada pasien insiden keselamatan pasien.
yang jatuh?

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

No Pertanyaan Jawaban
1 Tahukah anda RS Era medika bertanggung jawab
tentang untuk melindungi dan
bagaimana hak mengedepankan hak pasien dan
pasien di rumah keluarga sesuai UU RI No. 44
sakit ? Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
yaitu :
a. Pasien berhak memperoleh
informasi mengenai tata tertib
dan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit.
b. Pasien berhak informasi tentang
 hak dan kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh
layanan yang manusiawi, adil,
jujur dan tanpa deskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh
layanan kesehatan yang
bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur
operasional.
e. Pasien berhak meperoleh
layanan yang efektif dan efisien
sehngga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan
pengadaan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter
dan kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit
h. Pasien berhak meminta
konsultasi tentang penyakit
yang dideritanya kepada dokter
lain yang mempunyai Surat Ijin
Praktek (SIP) baik di dalam
maupun diluar Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi
 dan kerahasiaan penyaki yang
diderita termasuk data-data
medisnya.
j. Pasien berhak mendapat
informasi yang meliputi dignosis
dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi
danprognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan
persetujuan atau menolak atas
tindakan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhaap
penyakit yang dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi
keluarganya dalam keadaan
kritis.
m.Pasien berhak menjalankan
agama/ kepercayaan yang
dianutnya selama hali itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh
keamanan dan keselamatan
dirinya selama dalam perawatan
 di Rumah Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul,
saran, perbaikan atas perilaku
Rumah Sakit terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak
pelayanan bimbingan rohani
yang tidak sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang
dianutnya.
q. Pasien berhak menggugat dan/
atau menuntut rumah sakit
apabila rumah sakit diduga
memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata maupun pidana.
r. Pasien berhak mengeluh
pelayanan Rumah sakit yang
tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan.

2 Bagaimana Pemberian informasi dan edukasi

prosedur diberikan sesuai kebutuhan, dan
pemberian diberikan oleh petugas dengan
 informasi kompetensi yang sesuai yaitu
dan edukasi PANITIA PKRS.
kepadapasie
n dan SPO Pemberian Informasi dan
keluarga ? Edukasi.

3 Bagaimana Persetujuan Tindakan Kedokteran

prosedur (Acuan : manual persetujuan
pemberian tindakan kedokteran dari Konsil
informed Kedokteran Indonesia)
consent
kepada  Pernyataan persetujuan
pasien dan (Informed Consent) dari pasiesn
keluarga ? didapat melalui suatu proses
Siapa yang yang ditetapkan rumah sakit
memberikan dan dilaksanakan oleh staf yang
informed terlatih, dalam bahasa yang
consent ? dipahami pasien.
Apa saja
yang SPO Pemberian Informed Consent
diinformasik
an saat  Informed Consent diperoleh
informed sebelum operasi, anestesi,
consent ? penggunaan darah atau produk
darah dan tindakan serta
pengobatan lain yang berisiko
 tinggi.
 Semua tindakan kedokteran
harus mendapat persetujuan
pasien dan atau keluarga
setelah mendapat penjelasan
yang cukup tentang hal-hal
yang berkaitan dengan tindakan
tersebut dari Dokter
Penanggungjawab Pasien
(DPJP).
 Informed Consent
menginformasikan tentang :
diagnosis (WD&DD), dasar
diagnosis, tindakan kedokteran,
indikasi tindakan, tata cara,
tujuan, resiko, komplikasi,
prognosis, alternatif dan risiko.

4 Bagaimana Pelayanan kerohanian terdiri dari

pasien pelayanan kerohanian rutin dan
mendapatka atas permintaan. Pasien yang
n informasi membutuhkan pelayanan
pelayanan kerohanian akan mengisi formulir
kerohanian permintaan pelayanan kerohanian,
di RS ? kemudian perawat akan
menghubungi petugas terkait
 sesuai daftar yang ada.

SPO Pelayanan Kerohanian .

5 Bagaimana Saat dilakukan pemeriksaan,

RS konsultasi, tatalaksana antar
melindungi pasien akan dibatasi dengan tirai.
kebutuhan
privasi SPO Perlindungan Kebutuhan
pasien ? Privasi Pasien.

6 Bagaimana  Kriteria kekerasan fisik di

RS lingkungan Rumah sakit
melindungi tediriatas : Pelecehan seksual,
pasien pemukulan, penelantaran, dan
terhadap pemaksaan fisik terhadap
kekerasan pasien baik yang dilakukan oleh
fisik ? penunggu/ pengunjung pasien
maupun petugas.
 Kecuali terdapat indikasi,
petugas kesehatan dapat
melakukan pemaksaan fisik
(seperti pengekangan )sesuai
standar medis dan etika rumah
sakit yanag berlaku.
 Setiap petugas keamanan sudah
 terlatih untuk menangani hal
tersebut.
 Setiap pasien/ pengunjung/
karyawan yang berada dalam
rumah sakit harus
menggunakan tanda pengenal
berupa gelang identitas pasien ,
kartu visitor/ pengunjung atau
name tag karyawan.

SPO Perlindungan Terhadap

Kekerasan Fisik.

7 Bagaimana SPO Perlindungan Barang Milik

prosedur Pasien
melindungi
barang milik
pasien ?
8 Apa yang Rumah sakit menghormati
dilakukan RS keinginan dan pilihan pasien untuk
jika pasien menolak pelayanan resusitasi.
menolak/
memberhen Keputusan untuk tidak melakukan
tikan RJP harus dicatat di rekam medis
tindadakan pasien dan di formulir Do Not
(resusitasi) Resuscitate (DNR). Formulir DNR
 atau harus diisi dengan lengkap dan
pengobatan disimpan di rekam medis pasien.
yang
diberikan ? Alasan diputuskannya tindakan
DNR dan orang yang terlibat
dalam pengambilan keputusan
harus dicatat di rekam medis
pasien dan formulir DNR.
Keputusan harus dikomunikasikan
kepada semua orang yang terlibat
dalam aspek perawatan pasien.

SPO Penolakan Tindakan atau

Pengobatan.

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

No Pertanyaan Jawaban
1 Siapa  yang Semua  pemberian  informasi  dan
memberikan edukasi  kepada  pasien  dan
edukasi  kepada keluarga  diberikan  oleh  petugas
pasien  & yang  berkompeten  dan
keluarga?   dikoordinasi  oleh  Panitia  PKRS.  

2 Bagaimana SPO Pemberian Informasi atau

prosedur edukasi
pemberian
 informasi
atau edukasi
kepada
pasien dan
keluarga ?
3 Bagaimana Melakukan verifikasi bahwa pasien
cara anda dan keluarga bisa menerima dan
mengetahui memahami edukasi yang
pencapaian diberikan.
keberhasilan
edukasi SPO Pemberian Informasi dan
yang edukasi.
diberikan ?
4 Apa bukti  Ada bahan materi yang
edukasi diberikan kepada pasien dan
telah atau keluarga
diberikan  Ada dokumentasi pemberian
kepada edukasi berupa formulir
pasien ? pemberian edukasi yang
ditandatangani oleh pemberi
edukasi dan penerima edukasi.

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah definisi  Insiden meliputi Kejadian Tidak
kejadian Diharapkan (KTD), Kejadian
sentinel ? Nyaris Cidera (KNC), Kejadian
Tidak Cidera (KTC), Kondisi
Potensial Cidera (KPC) dan
Kejadian Sentinel.
 Kejadian sentinel adalah suatu
KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang
serius; biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti : operasi pada
bagian tubuh yang salah.
 Kejadian Sentinel :
- Kematian tidak terduga
dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah atau
kondisi yang mendasari
penyakitnya. Contoh
bunuh diri.
- Kehilangan fungsi utama
(major) secara permanen
yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah
penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari
 penyakitnya.
- Salah lokasi, salah
prosedur, salah pasien
operasi
- Penculikan bayi atau bayi
dipulangkan bersama
orang yang bukan orang
tuanya.
 Pelaporan insiden tidak boleh
lebih dari 2 x 24 jam
2 Bagaimana
Pelapor
prosedur
pelaporan
insiden ?

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)

No Pertanyaan Jawaban
1 Apa yang anda Rumah sakit melaksanakan
ketahui tentang program PONEK (Pelayanan
PONEK RS? Obstetri Neonatal Emergensi
 Komprehensif) untuk menurunkan
angka kematian bayi dan
meningkatkan kesehatan ibu.

Rumah sakit membentuk tim/

panitia PONEK untuk menjalankan
program PONEK RS.

2 Apa yang Rumah sakit melakasanakan

anda penanggulagn TB sesuai dengan
ketahui pedoman strategi DOTS (Direct
tentang TB- Observe Therapy Shortcourse)
DOTS RS?
Rumah Sakit membentuk Tim/
Panitia TB DOTS untuk
menjalankan program TB DOTS RS.

AKSES PELAYANAN DAN KONTUNUITAS PELAYANAN (APK)

No Pertanyaan Jawaban
1 Bagaimana  Skrining dilakukan pada kontak
prosedur pertama untuk menetapkan
skrining di IGD? apakah pasien dapat dilayani
oleh RS.
 Skrining dilaksanakan melalui
kriteria triase, visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik,
 psikologik, labolatorium klinik
atau diagnostik imajing
sebelumnya.

SPO Skrining Pasien

2 Bagaimana SPO Penerimaan Pasien Rawat

prosedur Inap
penerimaan
pasien
rawat inap
dan rawat SPO penerimaan Pasien Rawat
jalan ? Jalan

3 Bagaimana Rumah sakit melaksanakan proses

Prosedur triase berbasis bukti untuk
Triase? memprioritaskan pasien sesuai
dengan kegawatannya.

4 Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di Rumah

sakit ?

TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

PASIEN PETUGAS KETRAMPILA PERALATA
PENDAMP N YANG N UTAMA
ING DIBUTUHKAN

DERAJA TPK/ Bantuan hidup

T0 Petugas dasar
Keamanan

DERAJA TPK/ Bantuan hidup

T 0,5 Petugas dasar
(ORANG Keamanan
TUA/
DELIRIU
M)

DERAJA Perawat/ Bantuan hidup Oksigen,

T1 petugas dasar, sunction,
berpengal pelatihan tiang
aman tabung gas, infuse
(sesuai pemberian portabel,
dengan obat-obatan, pompa
kebutuha kenal akan infuse
n pasien) tanda dengan
deteriorasi, baterai,
keterampilan oksimetri
trakeostomi denyut
dan suction

DERAJA Perawat Semua Semua

 T2 dan ketrampilan peralatan
petugas diatas, di atas,
keamanan ditambah : ditambah :
/ TKP dua tahun monitor
pengalaman EKG dan
dalam tekanan
perawatan darah dan
intensif defibrillato
(oksigen, r.
sungkup
pernafasan,
defibrillator,
monitor).

DERAJA Dokter, Standar Monitor

T3 perawat, kompetensi ICU
dan TPK/ dokter harus portabel
petugas di atas standar yang
keamanan minimal : lengkap,
ventilator
Dokter : dan alat
transfer
 Minimal 6 yang
bulan memenuhi
pengalama standar
n minimal.
mengenai
perawatan
pasien
intensif
 dan
bekerja di
ICU
 Ketrampila
n bantuan
hidup
dasar dan
lanjut
 Ketrampila
n
menangani
masalah
jalan napas
dan
pernapasa
n minimal
level ST3
atau
sederajat.
 Harus
mengikuti
pelatihan
untuk
transfer
pasien
dengan
sakit berat/
kritis
 Perawat :

 Minimal 2
tahun
bekerja di
ICU
 Ketrampila
n bantuan
hidup
dasar dan
lanjut.
 Harus
mengikuti
pelatihan
untuk
transfer

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

PASIEN PETUGAS KETERAMPILA PERALAT

PENDAMP N YANG AN
ING DIBUTUHKAN UTAMA
DAN
JENIS
KENDARA
AN
DERAJA Petugas Bantuan hidup Kendaraa
T0 ambulan dasar n High
Dependen
cy Service
(HDS/
Ambulanc
e

DERAJA Petugas Bantuan hidup Kendaraa

T 0,5 ambulan basar n HDS/
(ORAG dan Ambulanc
TUA/ paramedis e
DELIRIU
M)

DERAJA Petugas Bantuan hidup Kendaraa

T1 ambulan dasar, n HDS/
dan pemberian ambulan,
perawat oksigen, oksigen,
pemberian suction,
obat-obatan, tiang infus
kenal tanda portable,
deteriorasi, infus
keterampilan pump
perawatan, dengan
trakeostomi baterai,
dan suction oksimetri

DERAJA Dokter, Semua Ambulan,

T2 perawat ketrampilan semua
dan diatas, peralatan
petugas ditambah : diatas,
ambulans ditambah
Penggunaan : monitor
alat EKG dan
pernafasan, tekanan
bantuan hidup darah dan
lanjut, defibrillat
penggunaan or bila
kantong diperluka
pernafasan n
(bag valve
mask),
penggunaan
defibrilator,
penggunaan
monitor
intensif

DERAJA Doktr Dokter : Ambulan

T3 perawat lengkap/
dan  Minimal 6 AGD 118,
petugas bulan monitor
ambulans pengalam ICU
an portable
mengenai yang
perawata lengkap,
n pasien ventilator
intensif dan
 dan peralatan
bekerja di transfer
ICU yang
 Ketrampilan memenuh
bantuan i standar
hidup minimal.
dasar dan
lanjut.
 Ketrampilan
menanga
ni
permasal
ahan
jalan
napas
dan
pernapas
an,
minimal
level ST3
atau
sederajat.

Perawat :

 Minimal 2
tahun
bekerja di
ICU
 Ketrampilan
 bantuan
hidup
dasar dan
lanjut
 Harus
mengiku
ti
pelatihan
untuk
transfer
pasien
dengan
sakit
berat/
kritis

5 Bagaimanan Dalam 48 jam setelah pasien

prosedur masuk, perawat akan membuat
pemulangan discharge planning pasien yang
pasien ? mencangkup beberapa topik dan
kriteria tentang bagaimana pasien
akan direwat setelah pulang. Hal
ini didokumentasikan di formulir
pengkajian awal keperawatan
rawat inap.
 ASESMEN PASIEN (AP)
No Pertanyaan Jawaban
1 Bagaimana Status gizi dinilai dengan
prosedur menggunakan kriteria MUST
pengkajian (Malnutrition Universal Screening
status gizi Tool) untuk mengidentifikasi dan
pasien di rumah menatalaksanan pasien dewasa
sakit ? yang mengalami gizi buruk, kurang
gizi atau obesitas.

2 Bagaimana Pengkajian rasa nyeri

prosedur menggunakan Neonatal Infants
pengkajian Pain Scale (NIPS).
nyeri di rumah
sakit? Untuk usia <1 tahun, FLACCS untuk
usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces
Rating Scale untuk usia > 3 tahun
dan Numeric Scale untuk dewasa.
 PELAYANAN PASIEN (PP)
No Pertanyaan Jawaban
1 Bagaimana Makanan disiapkan dan disimpan
prosedur dengan cara mengurangi risiko
penyimpanan, kontaminasi dan pembusukan.
penyajian dan
pendistribusian Makanan didistribusikan secara
makanan tepat waktu dan memenuhi
kepada pasien? permintaan.

SPO Penyimpanan, Penyajian, dan

pendistribusian makanan.

2 Bagaimana Rumah sakit memahami

prosedur kebutuhan pasien yang unik pada
penanganan akhir kehidupan.
pasien-pasien
dalam tahap- SPO Pelayanan pasien Terminal
tahap terminal?

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

No Pertanyaan Jawaban
1 Apa saja daftar Daftar obat-obatan LASA (Look a
obat-obatan like sound Alike) dapat ditemukan
yang termasuk di SPO Obat-Obatan Sound Alike
dalam NORUM? Look Alike dan juga pada buku
 Quality and safety.

Contoh obat look alike adalah

obat-obatan dengan tampilan
mirip namun sebenarnya berbeda
dosis (Misal Amlodipin 5 mg dan
Amlodipin 10 mg). Sementara
contoh obat sound alike adalah
azithromycin dan erithromycin
(terdengar mirip).

2 Bagaimana Obat-obatan high alert (kaliun

kebijakan klorida 7, 46% dalam ampul dan
elektrolit pekat Natrium Klorida 3% dalam Kolf)
di RS? hanya disimpan di ruang rawat
intensif (ICU, NICU, HCU)
(Ditempat yang ditandai stiker
merah). Obat high alert tersebut
diberi stiker “high alert” berwarna
merah dan khusus untuk larutan
elektrolit pekat juga diberi
penandaan stiker bertuliskan
“elektrolit pekat, harus diencerkan
sebelum diberikan”.

 Obat emergensi disimpan dalam

troli/ kit/ lemari emergensi
 terkunci,diperiksa, dipastikan
selalu tersedia dan harus diganti
segera jika jenis dan jumlahnya
sudah tidak sesuai lagi dengan
daftar yang ditempel/ digantung
di troli/ kit/ lemari emergensi.
Perbekalan farmasi dan
penguncian troli tersebut
dikontrol oleh farmasi.
 Troli akan dibuka 3 bulan sekali
untuk dilakukan pemeriksaan
kesesuaian perbekalan farmasi
dengan daftar, ketepatan
penyimpanan dan tanggal
kadaluarsa.

3 Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang

pelaporan menemukan terjadinya
insiden apabila medication error boleh
terjadi melaporkan kejadian tersebut.
medication SPO Pelapor Insiden.
error?
4 Bagaimana Resep harus memenuhi
kebijakan kelengkapan :
persyaratan
resep yang  Nama pasien, tanggal lahir atau
lengkap? umur pasien (jika tidak dapat
 mengingat tanggal lahir), no
rekam medis dan berat badan
pasien (untuk pasien anak)
 Nama dokter, tanggal penulisan
resep dan ruang pelayanan
 Mengisi kolom riwayat alergi
obat pada bagian kanan atas
lembar resep manual
 Menuliskan tanda R/ pada
setiap sediaan. Untuk nama
obat tunggal ditulis dengan
nama generik. Untuk obat
kombinasi dutulis sesuai nama
dalam formularium, dilengkapi
dengan bentuk sediaan obat
(contoh: injeksi, tablet, kapsul,
salep),serta kekuatannya
(contoh : 500mg, 1 gram)
 Bila obat berupa racikan
dituliskan nama setiap jenis/
bahan obat dan jumlah bahan
obat (untuk bahan padat:
mikrogram, miligram, gram)dan
untuk cairan : tetes, mililiter,
liter.
 Pencampuran beberapa obat
dalam bentuk campuran
 tersebut telah terbukti aman
dan efektif.
 Aturan pakai (frekuensi,dosis,
rute pemberian). Untuk aturan
pakai jika perlu atau prn atau
“pro re nata”, harus dituliskan
dosis maksimal dalam sehari.

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

No Pertanyaan Jawaban
1 Adakah RS telah mensosialisasikan
standarisasi standarisasi singkatan, dan simbol
singkatan dan yang boleh digunakan dalam
simbol yang pelayanan.
boleh dipakai
RS ini?
2 Bagaimana cara Rumah sakit mengembangkan
RS melindungi suatu kebijakan bahwa yang
berkas rekam diberikan kewenangan mengakses
medis pasien rekam medis klinis pasien adalah
dari kehilangan/ para praktis kesehatan yang
kerusakan/ memberikan layanan kepada
penyalahgunaa pasien tersebut.
n?
 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
No Pertanyaan Jawaban
1 Dapatkah Anda Uraian jabatan adalah proses,
menjelaskan metode dan teknik untuk
uraian jabatan memperoleh data jabatan yang
anda? dioleh menjadi informasi jabatan
dan disajikan untuk kepentingan
program pegawai serta memberi
kan umpan balik bagi organisasi
dan tatalaksana.

Uraian jabatan staf bersifat

personal tergantung pada jabatan
yang dimiliki.

Secara umum uraian jabatan

tersebut terdiri dari nama, jabatan,
misi organisasi, misi jabatan, hasil
kerja, bahan kerja, perangkat kerja,
sifat jabatan, pelaksanaan tugas
(uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang), nama jabatan
bawahan langsung, korelasi
jabatan, kondisi pelaksanaan kerja,
persyaratan jabatan, kondisi fisik,
butiran informasi lain dan surat
 tugas.

Uraian jabatan ini disimpan oleh

bagian administrasi di masing-
masing departemen/ divisi/ unit
tempat bertugas dan salinannya
harus dimiliki oleh setiap staf
medis yang bersangkutan.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

No Pertanyaan Jawaban
1 Bagaimana Panitia pencegahan dan
pemilihan pengendalian infeksi Rumah Sakit
sampah medis telah menetapkan pemisahan
dan non medis/ sampah medis dan non medis.
benda tajam/
cair Sampah medis dibuang di tempat
sampah medis berkantung plastik
kuning

Sampah non medis dibuang di

tempat sampah non medis
berkantung plastik hitam

Sampah benda tajam dan jarum

dibuang di tempat sampah khusus
 yang tidak dapat ditembus
(puncture proof) dan tidak direuse
yaitu safety box.

Limbah cair dibuang ke wastafel

atau kloset.

2 Apakah RS Panitia pencegahan dan

menerapkan pengendalian infeksi Rumah Sakit
pemisahan telah menetapkan pemisahan
pasien infeksius pasien infeksius dan non infeksius
dan non sesuai dengan SPO perawatan
infeksius? pasien di ruang isolasi infeksi.
Pasien ditempatkan sesuai dengan
sumber infeksi, apakah lewat
kontak, airborne dan droplet.

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

No Pertanyaan Jawaban
1 Bagaimana Jalur evakuasi menuju
prosedur pintu emergensi (arah
evakuasi rumah selatan), menuruni
sakit? tangga lantai 2 menuju
titik berkumpul di lantai
dasar/ halaman luar arah
selatan.
2 Bagaimana Prosedur penggunaan APAR (Alat
prosedur Pemadam Api ringan) :
penggunaan
APAR? - tarik keluar segel pengaman
handle picu
- angkat nozel ke area bebas
- tekan handle picu sedikit sampai
gas CO2/ powder keluar
- bawa APAR ke titik api
- arahkan nozel ke titik api dan
tekan handle picu

Jarak APAR dengan titik api : 2

meter.

3 Kode Darurat

Hal-hal Kode Simbol Panggilan

yang perlu Darurat
diwaspadai
Kebakaran MERAH

Henti BIRU
jantung
pada
dewasa

Henti BIRU
jantung
pada anak-
anak

Penculikan MERAH
bayi/ anak- MUDA
anak

Orang yang ABU-ABU

membahay
akan

Orang yang PERAK

membahay
akan
dengan
senjata
Ancaman KUNING
Bom

Bencana di TRIAGE DI
dalam RS RS

Bencana di TRIAGE DI
luar RS LUAR RS

Tumpahan ORANGE
bahan
berbahaya