Urgensi dan tindakan yang diambil untuk meresusitasi dan menghentikan pendarahan harus

disesuaikan dengan tingkat syok.

Resusitasi maternal:

(Diadaptasi dan dimodifikasi dari RCOG Green top guideline no. 52, 2009)

Pendarahan ringan (100 - 1000 ml kehilangan darah, tidak ada gejala klinis syok)

 Akses intravena (14 G kanula x1)

 Mulai infus kristaloid.

Protokol untuk resusitasi

Protokol yang harus diikuti:

Pada perdarahan masif (> 1000ml / kehilangan darah terus-menerus, atau pasien yang
mengalami syok secara klinis) ibu memerlukan resusitasi aktif. Faktor-faktor berikut perlu
ditangani:

 Nilai jalan napas

 Nilai pernapasan
 Evaluasi sirkulasi
 Oksigen dengan masker 10-15 liter / menit
 Akses intravena - 14 G kanula x 2, kanulasi vena sentral pada pasien yang kolaps
tidak hanya menyediakan akses vaskular tetapi juga dapat membantu memantau
tekanan vena sentral (CVP) dan memandu resusitasi cairan.
 Posisi datar (flat position)
 Jaga agar ibu tetap hangat menggunakan tindakan yang sesuai yang tersedia.
 Sampai darah tersedia, masukkan kristaloid hingga 3,5 liter (RL 2 liter, hindari larutan
hipertonik) dan / atau koloid (1-2 liter) secepat mungkin. Cairan harus dihangatkan
secara memadai.
 Special blood filter tidak boleh digunakan karena memperlambat laju infus.
 Terapi faktor VIIa rekombinan harus didasarkan pada penilaian koagulasi.

Pemantauan:

Tanda-tanda klinis syok harus terus dipantau seperti warna pasien, pucat, keluaran
urin (UO), suhu dan waktu pengisian kapiler (CRT). Pemantauan tekanan darah invasif dapat
dilakukan untuk pasien yang rapuh. Semua parameter yang dicatat harus didokumentasikan
dengan baik pada bagan alur untuk referensi lebih lanjut.

Terapi penggantian cairan dan darah:

Landasan resusitasi pada perdarahan peripartum adalah pemulihan volume darah dan
oxygen carrying capasity. Semua unit kelahiran,terutama unit-unit kecil tanpa fasilitas bank
darah, harus menjaga persediaan darah O Rh negatif, karena ini mungkin satu-satunya cara
untuk memulihkan oxygen carrying capasity dalam skala waktu yang dapat diterima. Selain
itu, Confidential Enquiry into Maternal and Child Health merekomendasikan bahwa wanita
dengan faktor risiko untuk perdarahan obstetri tidak boleh dikirim di rumah sakit tanpa bank
darah di lokasi.

Gambaran klinis adalah penentu utama untuk kebutuhan transfusi darah dan waktu
tidak boleh terbuang untuk hasil laboratorium. Penggantian volume harus dilakukan dengan
alasan bahwa kehilangan darah sering terlalu diremehkan. Darah yang kompatibel dalam
bentuk konsentrat sel darah merah adalah cairan terbaik untuk menggantikan kehilangan
darah mayor dan harus ditransfusikan kapan pun dianggap perlu.

Pedoman 2006 dari the British Committee for Standards in Hematology merangkum
tujuan terapi utama manejemen kehilangan darah masif adalah untuk mempertahankan:

 Hemoglobin> 8 g%
 Jumlah trombosit> 75 x 109 / liter
 Waktu protrombin (PT) <1,5 x kontrol rata-rata
 Waktu protrombin aktif (APTT) <1,5 x kontrol rata-rata
 Fibrinogen> 1,0 g / l

Pilihan cairan / darah / produk darah:

Ada kontroversi mengenai cairan yang sesuai untuk resusitasi volume. Sifat cairan
yang diinfus kurang penting daripada pemberian yang cepat dan pemanasan infus.
Tabel 2: Cairan untuk resusitasi volume

Cairan Kristaloid 2 liter larutan Hartmann

Koloid 2 liter koloid hingga darah tiba
Darah Crossmatched
Jika darah crossmatched tidak tersedia, berikan darah
uncrossmatched group-specific atau darah O-negatif
Fresh frozen plasma 4 unit untuk setiap 6 unit sel darah merah atau PT / APTT> 1,5 x
(FFP) kontrol rata-rata (12-15 ml / kg atau total 1 liter)
Platelet Jika trombosit <50 x 103 /µL
concentrates
Cryoprecipitate Jika fibrinogen <1 g / l

Dalam kasus perdarahan masif (kehilangan volume darah 80%), volume besar cairan
pengganti menyebabkan defisiensi faktor pembekuan membuat pasien cenderung mengalami
DIC. Tantangan mengganti komponen darah terletak pada kenyataan bahwa jika terjadi
pendarahan yang aktif dan berkelanjutan, selalu akan ada penundaan singkat dalam
kedatangan hasil laboratorium. Oleh karena itu, dalam menghadapi perawatan empiris tanpa
henti dengan 1 liter FFP dan 10 unit cryoprecipitate (2 packs) dapat diberikan, sambil
menunggu penilaian koagulasi. Penggunaan FFP dan cryoprecipitate secara empiris sesuai
dengan rekomendasi British Committee for Standards in Hematology guideline. Terapi
pengganti yang dipandu oleh ROTEM mungkin selalu membantu dalam menghemat waktu.

Manajemen selanjutnya setelah transfusi darah:

Masalah yang semakin penting dalam transfusi darah adalah efek buruk yang terkait
dengan transfusi, termasuk potensi infeksi dan transmisi prion, meningkatnya biaya dan
kemungkinan masalah ketersediaan kedepannya. Pasien harus dipantau dengan hati-hati
untuk mendiagnosis komplikasi (demam, hiperkalemia, hipokalsemia, toksisitas sitrat, dan
lain-lain) yang terlihat setelah transfusi darah masif. Perhatian yang sama harus diberikan
untuk rebound hypercoagulation dan tromboemboli yang mengikuti transfusi darah terutama
pada kehamilan yang merupakan kondisi hiperkoagulasi dengan sendirinya. Ini dapat dicegah
dengan penggunaan graduated compression stockings dan tromboprofilaksis farmakologis.

Resusitasi janin intrauterin:

Ada suatu ancaman konstan terhadap janin dalam perdarahan obstetrik karena
sirkulasi uteroplasenta berisiko karena alasan-alasan berikut:
  Kompensasi vasokonstruktif selektif: Ini terjadi sebagai akibat dari pengalihan darah
dari organ ibu yang kurang vital (kulit, usus, otot, uteroplacental unit) untuk menjaga
sirkulasi organ vital.
 Kapasitas autoregulasi yang tidak ada: Pengurangan tekanan darah ibu mengurangi
aliran darah uterus.

Resusitasi janin dapat dicapai dengan mengikuti:

1) Mempertahankan sirkulasi uteroplasenta juga akan memastikan kesejahteraan janin

(fetal well being). Oleh karena itu resusitasi ibu sangat penting.
2) Pemantauan oleh monitor detak jantung janin elektronik. Panduan NICHD
menganjurkan penggunaan pH kulit kepala janin, laktat kulit kepala janin, dan
oksimetri nadi janin untuk kecukupan sirkulasi janin.
3) Meningkatkan perfusi plasenta dengan menggunakan rejimen oksitosin yang tepat.
Dalam kasus gawat janin atau hiperstimulasi, tetes oksitosin harus dihentikan.

STRATEGI KONSERVASI DARAH:

Transfusi darah autologous:

Pada kehamilan, kekhawatiran telah dikemukakan mengenai insufisiensi plasenta,

apakah wanita tersebut akan menyiapkan hemoglobin sebelum persalinan dan apakah unit
yang dikumpulkan akan mencukupi jika terjadi perdarahan obstetri mayor. Oleh karena itu,
penggunaan simpanan darah preautologous tidak dianjurkan pada kehamilan.

Penyelamatan sel intraoperatif (Intra operative cell salvage):

Teknik ini umumnya digunakan dalam bedah jantung, ortopedi dan vaskular dengan
pengurangan relatif transfusi darah sebesar 39%. Penggunaan penyelamatan sel dalam
perdarahan peripartum masih kontroversial. Potensi kesulitan pada ibu yang mengalami
perdarahan adalah pengeluaran cairan ketuban yang efektif dan tingkat kontaminasi dengan
sel darah merah janin. Namun, beberapa badan berdasarkan bukti saat ini telah mendukung
penyelamatan sel dalam kebidanan. Penyelamatan sel intraoperatif memiliki peran tak
terbantahkan pada pasien yang menolak transfusi darah atau komponen darah dan pada
pasien di mana kehilangan darah masif diantisipasi (plasenta akreta, percreta).

Terapi faktor rekombinan VIIa (rFVIIa):

 rFVIIa dikembangkan untuk pasien dengan hemofilia dan laporan pertama
penggunaannya dalam perdarahan peripartum dirilis pada tahun 2001. Sebuah tinjauan tahun
2007 mengidentifikasi laporan kasus 65 ibu yang diobati dengan rFVIIa, dengan hasil
kontroversial karena 30 dari 65 pasien harus menjalani histerektomi peripartum. Oleh karena
itu disarankan bahwa rFVIIa dapat digunakan sebagai adjuvant untuk pengobatan
farmakologis dan bedah standar di bawah bimbingan ahli hematologi. Dosis yang dianjurkan
adalah 90 mcg / kg, diulang dalam 15-30 menit. Penggunaan empiris rFVIIa tidak dianjurkan
karena tidak relevan untuk menggunakan obat ini dalam kadar fibrinogen yang rendah dan
trombositopenia. Syarat yang diperlukan untuk pemberian rFVIIa adalah kadar fibrinogen> 1
g / l dan jumlah trombosit> 20x109.

Penggunaan antifibrinolitik:

Meskipun bukti saling bertentangan, ada konsensus bahwa agen antifibrinolitik (asam
traneksamat) memiliki tempat dalam pengelolaan perdarahan obstetrik.

Tabel 1: Obat Uterotonic

Oxytocin  IV: 20-30 Unit dalam cairan 1L 60 tetes / menit

 Jangan berikan bolus.
 Menyebabkan vasodilatasi, oleh karena itu hati-hati digunakan pada
pasien yang tidak stabil
 Onset: 2-3 menit, durasi: 30 menit
Ergometrine  500 mcg dapat diberikan secara lambat iv / im
 Menyebabkan mual, muntah dan sakit kepala
 Menimbulkan hipertensi, karenanya dikontraindikasikan pada
preeklampsia
Prostaglandin  Intramuskuler 0,25 mg, diulang
f2α agonist  Maksimal 2 mg dapat diberikan penggunaan intramyometrial
Carboprost)  Menyebabkan bronkospasme yang parah, karenanya
dikontraindikasikan pada pasien asma
Prostaglandin  800 mcg dapat digunakan dosis yang direkomendasikan
E1 analogue  Bisa secara rectal, oral atau sublingual
(Misoprostol)  Sering terjadi menggigil dan kenaikan suhu sementara