Ringkasan Rekomendasi untuk Wanita dengan sesar sebelumnya :

1.Sebagian besar wanita hamil yang terkena dampak memenuhi kondisi untuk upaya kelahiran melalui
vagina setelahnya operasi caesar (VBAC) dan harus dikonseling sesuai (ACOG - Level 1). Ini adalah
terutama benar setelah satu operasi sesar sebelumnya dan untuk kehamilan tunggal dengan
kebohongan cephalic dan usia kehamilan setelah 37 minggu selesai (RCOG - Grade B).

2. Wanita harus diberitahu bahwa tingkat keberhasilan untuk VBAC adalah antara 60-85%

3. Wanita harus diberi tahu bahwa kelahiran vagina yang berhasil dikaitkan dengan yang terendah
tingkat komplikasi (RCOGGrade B).

4.Perempuan harus diberitahu bahwa kadang-kadang, dalam hal persalinan pervaginam tidak berhasil,
operasi caesar yang mendesak diperlukan dan ini berhubungan dengan tingkat komplikasi meningkat
(RCOG - Grade B).

5. Perempuan harus diberitahu bahwa ada kira-kira. 0,5% (1 dari 200) risiko pecahnya rahim selama
VBAC (RCOG - Grade B).

6. Perempuan harus diberitahu bahwa risiko deliveryassociated perinatal janin / neonatal kematian
sangat rendah untuk VBAC - risiko sebanding dengan kelahiran vagina pada wanita primipara (RCOG -
kelas C). kematian ibu tidak terukur (laporan individu hanya sporadis dari negara-negara industri).

7. Risiko kematian perinatal sangat rendah untuk operasi caesar elektif ulangi (ERC). morbiditas
pernafasan neonatal sedikit meningkat terutama jika lahir sebelum 39 minggu selesai (RCOG - kelas C).

8. Perempuan harus diberitahu bahwa setiap ulangi caesar kenaikan lebih lanjut risiko plasentasi
abnormal pada kehamilan berikutnya dan bahwa adhesi, yang dapat mempersulit operasi perut masa
depan, dapat mengakibatkan (RCOG - kelas C).

9. ERC idealnya harus dilakukan setelah 39 minggu selesai kehamilan (RCOG - Grade A).

10. Kelahiran harus dilakukan di rumah sakit. Rumah sakit harus memiliki staf sesuai terampil dan
fasilitas yang diperlukan untuk pengelolaan segera komplikasi potensial (semua panduan).

11. Harus ada pemantauan janin terus menerus (CTG) segera setelah kontraksi teratur ditetapkan
(semua panduan).

12. Tidak ada batasan untuk peripartum analgesia (ACOG - Level 1).

13. Sebuah indikasi medis diperlukan untuk induksi persalinan (semua panduan).

14. Perempuan harus diberitahu bahwa induksi persalinan membawa 2 untuk 3fold peningkatan risiko
pecahnya rahim dan 1.5fold sebuah peningkatan kesempatan pengiriman caesar (RCOG (sekitar 1-1,5%.)
- Kelas D).
15. Sebuah dokter kandungan spesialis harus terlibat dalam keputusan untuk menginduksi persalinan
dan pilihan metode induksi (RCOG).

16. Di luar istilah (lewat bulan) ketika tidak ada tanda-tanda persalinan spontan yang hadir, penilaian
obstetri untuk memperkirakan kemungkinan kelahiran vagina sukses harus dilakukan selambat-
lambatnya setelah 41 minggu selesai. Idealnya tanggal untuk induksi persalinan atau ERC harus
ditetapkan pada 41 + 3 minggu kehamilan paling lambat (RCOG).

17. Oksitosin tidak kontraindikasi untuk augmentasi persalinan setelah operasi caesar sebelumnya
(SOGC - Grade B - Tingkat 2a).

18. Amniotomi dan oksitosin untuk induksi persalinan adalah metode lowrisk ketika serviks sudah
matang (Uskup skor ≥ 6) (uptodate - Level 2, SOGC, ACOG).

Latar Belakang

Asumsi “sekali caesar, selalu operasi caesar”, yang berlaku di dekade awal abad ke-20, telah lama
kehilangan validitasnya. Sebaliknya, pendekatan manajemen dibedakan telah muncul yang bertujuan
untuk menilai kemungkinan kelahiran vagina sukses secara individual mengambil risiko untuk ibu dan
anak menjadi pertimbangan. Dengan pendekatan ini, konseling rincian dan penggabungan.patient's
hamil ingin memainkan roll pernah lebih besar. Pergeseran paradigma ini dalam perencanaan modus
pengiriman setelah operasi caesar sebelumnya kini telah diratifikasi dan diterima oleh semua
masyarakat spesialis yang relevan dan organisasi dan memiliki memimpin ke revisi pedoman masing-
masing. Dan itu adalah bahwa dokter kandungan dan bidan menghadapi jumlah yang semakin
meningkat dari situasi di mana perencanaan kelahiran setelah caesar sebelumnya dan keputusan
sekitarnya mungkin metode induksi persalinan dan induksi diperlukan. Keputusan harus selalu dibuat
secara individual; rekomendasi manajemen yang disajikan di sini memberikan orientasi umum dan
konseling dukungan. Pedoman saat ini tidak mampu membuat, rekomendasi umum berlaku untuk setiap
pilihan di atas yang lain. Namun demikian upaya telah dilakukan untuk memberikan gambaran tentang
pro dan kontra dari setiap metode individu dan untuk menentukan faktor mungkin prediksi sukses
kelahiran vagina sehingga membuat induksi persalinan baik yang masuk akal dan aman.

Prediktor VBAC Sukses

Tingkat keberhasilan kelahiran vagina setelah operasi caesar sebelumnya seragam dinyatakan sebagai
60-85% (SOGC, ACOG, RCOG). Indikasi untuk caesar sebelumnya yang bermanfaat sebagai faktor
prediktif: kebohongan janin abnormal seperti presentasi pelanggaran (OR 1,9; 95% CI: 1,0-3,7)  13  dan
hipertensi yang diinduksi kehamilan (OR2,3; 95% CI: 1,0-5,8)  13  dapat dianggap sebagai prediktor yang
menguntungkan, juga sebelumnya kelahiran yang normal vagina (OR 1,8; 95% CI: 1,1-3,1)  13 , Yang
berhubungan dengan tingkat keberhasilan 82%  14 . Opini dibagi pada prognosis berikut caesar
sebelumnya karena dystonia rahim, penangkapan pekerja / buruh terhambat atau disproporsi
sefalopelvik, beberapa studi menunjukkan secara signifikan mengurangi tingkat keberhasilan. Tingkat
keberhasilan VBAC jatuh dengan meningkatnya usia ibu. Data yang tersedia tidak cukup untuk
mendefinisikan batasan usia. keluarga berencana berikutnya harus dimasukkan ke dalam pengambilan
keputusan di sekitar modus lahir (CNGOF) dalam konteks ini.multiparitas lebih tinggi meningkatkan
kemungkinan kelahiran vagina sukses dan berhubungan dengan penurunan risiko pecahnya rahim.
Berusaha VBAC karena itu dapat disarankan istimewa untuk higherparity multipara (CNGOF).Sudah ada
sebelumnya menurunkan diabetes kemungkinan VBAC sukses. Dengan tidak adanya makrosomia janin,
diabetes gestational yang baik dikontrol dengan langkah-langkah diet tidak menurunkan kemungkinan
VBAC sukses. Diabetes bukan merupakan faktor risiko untuk pecahnya rahim. Berusaha VBAC mungkin
dengan segala bentuk diabetes (CNGOF, SOGC).Ibu obesitas (BMI> 40) menurunkan kemungkinan VBAC
sukses tanpa mempengaruhi risiko ruptur uterus (CNGOF - Level 3). ERC dianjurkan pada BMI> 50
(CNGOFGrade C) dalam pandangan suku bunga rendah keberhasilan (13%) untuk VBAC (CNGOFGrade C)
dan kesulitan dalam situasi darurat. Risiko ruptur uterus naik untuk interval yang lebih pendek antara
kehamilan saat ini dan operasi caesar sebelumnya. tingkat rahim pecah hingga 2,65% (95% CI: 1,08-
6,46)  15  dikutip untuk interval <24 bulan. Namun demikian, di mana kondisi obstetri yang
menguntungkan, percobaan tenaga kerja (VBAC) adalah mungkin untuk interval> 6 bulan (CNGOF - kelas
C). Wanita dengan interval 18-24 bulan harus diberitahu secara eksplisit tentang peningkatan risiko
pecahnya rahim (SOGC - Grade B - Tingkat 2b). Tingkat keberhasilan versi sefalik eksternal tampaknya
tidak dipengaruhi oleh operasi caesar sebelumnya (CNGOF - Level 3, ACOG - Level 2) dan tampaknya
tidak mempengaruhi laju ruptur uterus (CNGOF - Level 4, ACOG). versi sefalik eksternal sehingga dapat
ditawarkan kepada pasien dengan operasi caesar sebelumnya (CNGOF - Kelas C, SOGC).

kehamilan kembar memiliki tarif yang sama VBAC sukses (CNGOF - Level 3) dan ruptur uterus (CNGOF -
Level 3) dibandingkan dengan kehamilan tunggal. VBAC dapat ditawarkan kepada wanita dengan
kehamilan kembar tanpa meningkatkan angka kematian atau morbiditas ibu atau janin (CNGOF - Kelas
C, ACOG - Level 2) dan memiliki tingkat keberhasilan 69-84% (SOGC).makrosomia janin (berat lahir>
4000 g) menurunkan tingkat keberhasilan VBAC (ACOG). Sementara Perancis dan pedoman Amerika
menanggung risiko pecahnya rahim adalah dua kali lipat (CNGOFLevel 3, ACOG), pedoman Canadian
mengutip sebuah studi oleh Zelop et al.  16  yang ditemukan tidak ada peningkatan risiko pecah. Dengan
tingkat keberhasilan yang tersisa dari> 60% dan risiko rendah yang dapat diterima dari

pecahnya rahim, percobaan tenaga kerja adalah mungkin hingga berat lahir diperkirakan 4500 g (CNGOF
- Level 3). ERC harus dilakukan ketika diperkirakan berat lahir adalah> 4500 g (CNGOF - kelas C).Tingkat
keberhasilan VBAC sebelum 37 minggu penuh sebanding dengan yang di jangka. Risiko ruptur uterus
lebih rendah (CNGOF - Level 3). hasil neonatal sebelum 37 minggu selesai tidak berbeda untuk ERC
dibandingkan dengan VBAC (CNGOF - Level 3). Karena itu, ketika pengiriman diperlukan sebelum usia
kehamilan 37 minggu pasien harus ditawarkan percobaan kerja (dengan tidak adanya kontraindikasi
lainnya) (CNGOF - kelas C).Di luar istilah (lewat bulan) tingkat keberhasilan VBAC menurun (ACOG) tanpa
pengaruh pada tingkat pecahnya rahim (CNGOF - Level 3). VBAC mungkin jangka luar (CNGOF - Kelas C,
SOGC - Grade B - Tingkat 2b).Tidak ada klinis didirikan sistem penilaian yang memprediksi VBAC sukses
(ACOG, CNGOF, NIH, RCOG). Namun demikian penggunaan kalkulator prognosis dapat dipertimbangkan
ketika merencanakan modus lahir (uptodate), misalnya sebagai tersedia di homepage MaternalFetal
Medicine Unit (MFMU) Jaringan (https://mfmunetwork.bsc.gwu.edu/PublicBSC/MFMU/VGBirthCalc/
vagbirth.html).

Penjelasan dan persetujuan

Dokter yang merawat memiliki pengaruh besar pada keputusan woman's hamil apakah atau tidak untuk
mencoba melahirkan melalui vagina setelah operasi caesar sebelumnya (SOGC  17 . 18 ). Oleh karena itu
praktek dokter kandungan memiliki tugas menyediakan akurat, konseling nondirective awal kehamilan
pada pro dan kontra dari berbagai modus lahir. Keputusan unconsidered untuk ERC pada awal
kehamilan menggunakan frase yang sering dikutip “sekali caesar, selalu caesar” harus dihindari.
Membangun konseling ini dan didasarkan pada penilaian risiko individual modus paling aman lahir
tersedia di fasilitas persalinan, dengan kemungkinan terbesar keberhasilan, yang juga sesuai dengan
patient's keinginan dapat dipilih ( Gambar. 1 ). Seorang spesialis dokter kandungan keharusan selalu
terlibat dalam keputusan akhir pada mode lahir pada pasien dengan operasi caesar sebelumnya.Karena
faktor-faktor risiko potensial untuk VBAC biasanya dikenal awal, konseling tertentu dapat disediakan
dari tahap awal kehamilan (ACOG). Sebuah diskusi penutup harus dilakukan di unit pengiriman lebih
dekat dengan waktu kelahiran, awal cukup Namun, untuk memungkinkan untuk mengumpulkan
informasi yang berpotensi luar biasa dan hasil. ERC idealnya harus dilakukan setelah 39 minggu penuh
(RCOG - Level 1).Ketika persalinan diinduksi, tergantung pada metode induksi yang dipilih, pasien harus
diberitahu tentang kemungkinan penggunaan offlabel obat-obatan tertentu atau metode mekanis dan
semua diskusi harus didokumentasikan secara tertulis.

risiko

konseling pasien harus mencakup evaluasi individual keuntungan dan risiko dari kedua ERC dan VBAC.
Waktu yang memadai harus tersedia untuk analisis masing-masing riwayat klinis individu, mengambil
prediktor dikenal keberhasilan dan kegagalan VBAC ke rekening. Hal ini sangat penting untuk membahas
pendek ibu dan jangka panjang morbiditas ketika mempertimbangkan ERC. Data mungkin meningkatkan
morbiditas anak jangka panjang saat ini tidak meyakinkan. Peningkatan risiko pecahnya rahim harus
disebutkan ketika kelahiran vagina dicoba; pasien harus diberitahu bahwa risiko sedikit meningkat
dengan persalinan spontan dan dalam beberapa kasus meningkat secara signifikan dengan induksi
persalinan, tergantung pada metode induksi.
Dokumentasi

Penyuluhan tentang (ruptur terutama rahim) ibu dan risiko janin harus didokumentasikan (ACOG - Level
3). Untuk memastikan konseling terbaik, pengambilan keputusan dan dokumentasi penggunaan
checklist atau bentuk konseling standar dianjurkan (RCOG - Grade B). Dokumentasi harus mencakup
informasi tentang operasi caesar sebelumnya (terutama indikasi dan jenis sayatan). Di beberapa pusat
yang “conjugata vera” diukur pada caesar sebelumnya diperhitungkan ketika merencanakan
kelahiran.Ketika operasi caesar laporan bedah sebelumnya tidak tersedia dan jenis sayatan uterus tidak
diketahui lebih rendah insisi segmen transversal dapat diasumsikan ketika tidak ada informasi yang
bertentangan. Kurangnya laporan bedah bukan merupakan kontraindikasi untuk percobaan kerja
CNGOF, SOGC - Grade B - Tingkat 2b, ACOG - Level 2). Namun demikian melahirkan asisten / bidan harus
menyadari hal ini, sebagai insisi longitudinal sebelumnya yang melibatkan korpus uteri tidak dapat pasti
dikecualikan.

analgesia

Pasien harus diberitahu bahwa tidak ada pembatasan untuk pilihan analgesia (ACOGLevel 1). Data yang
tersedia tidak menunjukkan bahwa anestesi epidural (PDA) memiliki pengaruh negatif terhadap tingkat
keberhasilan VBAC. Karena tanda-tanda yang paling umum dari ruptur uterus perubahan CTG, tidak ada
alasan untuk takut masking kemungkinan pecah oleh PDA (ACOG). Persyaratan tiba-tiba untuk analgesia
harus namun meningkatkan kewaspadaan untuk kemungkinan ruptur uterus (RCOG - kelas D)

Rencana onset persalinan spontan sebelum dijadwalkan ERC

Ketika ERC telah dipilih sebagai cara pengantaran kemungkinan onset persalinan spontan (kontraksi,
pecah spontan membran) sebelum tanggal caesar dijadwalkan harus didiskusikan. Sebuah rencana aksi
untuk kemungkinan ini harus di dibuat dan didokumentasikan dalam catatan pasien (RCOG).Dalam hal
terjadi tiba-tiba awal awal persalinan, atau dengan tidak adanya konseling / rencana didokumentasikan
prenatal tindakan keputusan pada mode kelahiran harus dilakukan oleh dokter kandungan yang
berpengalaman (RCOG).

Persyaratan Struktural dan Manajemen

Pasien dengan operasi caesar sebelumnya harus melahirkan di sebuah rumah sakit (SOGC - Grade B -
Tingkat 2a). Departemen obstetri harus dikelola secara tepat dan memiliki peralatan yang sesuai untuk
melakukan operasi caesar darurat dan mengelola komplikasi yang mungkin (SOGC - Grade B - Tingkat 2a,
CNGOF).Pedoman Canadian merekomendasikan waktu decisiontodelivery maksimal 30 menit (SOGC -
Kelas C - Level 3);setara organisasi berpendapat Amerika bahwa personil yang tepat harus “segera
tersedia” (ACOG - Level 3). Perancis, ditetapkan pedoman lebih lanjut bahwa seorang dokter kandungan
dengan keahlian operasi yang cukup untuk hemostasis darurat tersedia (CNGOF). Di negara-negara
berbahasa Jerman maksimum waktu decisiontodelivery secara hukum ditetapkan pada 20
menit.Prosedur operasi standar (SOP) harus tersedia untuk pengelolaan keadaan darurat potensial
(SOGC - Kelas C - Level 2).pemantauan CTG terus menerus dianjurkan bila kontraksi reguler ditetapkan
(SOGC - Grade B -Tingkat 2a, CNGOF, ACOG) karena perubahan denyut jantung janin suara bulat diakui
sebagai tanda pertama mungkin ruptur uterus (SOGC, CNGOF, ACOG).Kemajuan persalinan harus
dipantau secara teratur sejak persalinan lama atau kontraksi tidak efektif meningkatkan risiko pecahnya
rahim (SOGC, CNGOF) dan mungkin mereka sendiri menjadi tanda-tanda penting dari ruptur uteri yang
sebenarnya.Rutin postpartum eksplorasi digital dari rongga rahim dan sebelumnya caesar bagian bekas
luka tidak bermanfaat (CNGOF, SOGC, ACOG).Pencitraan (USG) untuk menentukan ketebalan segmen
bawah rahim dapat membantu dalam mendefinisikan peningkatan risiko pecahnya rahim, belum,
namun, ini tidak didirikan sebagai prosedur standar. pengukuran ambang belum didefinisikan (SOGC,
uptodate  19 . 20 ).

Risiko dan Manfaat, VBAC vs ERC

resiko maternal dan manfaat

Semua pedoman Ulasan mengkonfirmasi bahwa sukses VBAC mengusung operasi caesar terendah, dan
menengah setelah berusaha VBAC gagal angka kematian ibu tertinggi. Data kematian ibu Namun tidak
konsisten. Sedangkan pedoman Kanada melaporkan peningkatan kematian ibu untuk VBAC (OR 1,71
95% CI: 1,28-2,28)  21 , Pedoman NIH mengutip angka kematian 1,9 / 100 000 untuk berusaha kelahiran
vagina vs 9,6 / 100 000 untuk ERC.

Risiko ruptur uterus untuk mencoba VBAC sedikit meningkat dan untuk rendah sebelumnya melintang
sayatan caesar dikutip pada 0,1-1,6% (CNGOF, SOGC, NIH, ACOG). Sebuah kelahiran vagina sebelumnya
merupakan faktor protektif, mengurangi kemungkinan ruptur uterus terlepas dari apakah itu terjadi
sebelum atau setelah operasi caesar sebelumnya. Dengan demikian risiko ruptur uterus jatuh dengan
meningkatnya jumlah VBACs dari 1,6% (VBAC pertama) menjadi 0,2% setelah dua VBACs sukses (SOGC 
22 ). kadang-kadang sangat beragam dugaan insiden pecahnya rahim secara umum dapat dijelaskan
oleh fakta bahwa telah hampir tidak ada stratifikasi yang berarti dari kasus menjadi baik dehiscence luka
asimtomatik atau mengancam kehidupan, pecah lengkap (ACOG).Sebagai perbandingan tingkat ruptur
uteri untuk ERC dikutip pada 0,03% (NIH) 0,19% (SOGC  23 ). Histerektomi diperlukan dalam 14-33%
kasus ketika pecahnya rahim terjadi (NIH). Bukti dari tingkat histerektomi mungkin meningkat untuk
berusaha VBAC adalah variabel. pedoman Ulasan berkisar dari mengutip risiko serupa dengan ERC (NIH),
untuk mempertahankan tingkat dua kali lipat dari komplikasi berat (1,6% vs 0,8; OR: 1,8; 95% CI: 1,1-3,0;
SOGC) meskipun pedoman yang sama mengutip sebuah studi oleh Rageth et al.  24  yang melaporkan
tingkat dikurangi histerektomi untuk VBAC (risiko relatif 0,36; 95% CI: 0,23-0,56).Tidak ada data konklusif
pada metode bedah penutupan insisi uterus (kontinu vs terganggu jahitan, “terkunci” atau “membuka”
dll) sehubungan dengan risiko ruptur uteri pada kehamilan berikutnya (CNGOF, SOGC).Pedoman sepakat
dalam pandangan bahwa VBAC sukses dikaitkan dengan morbiditas kurang demam, komplikasi
tromboemboli lebih sedikit, tinggal di rumah sakit lebih pendek dan pemulihan lebih cepat (SOGC,
CNGOF, NIH).Sebelumnya operasi caesar dikaitkan dengan peningkatan insiden plasenta previa (RR 3,89)
dan solusio plasenta (RR 2,41) (SOGC  25 ). Insiden plasenta previa meningkat lebih lanjut untuk 1,7%
setelah operasi caesar berulang dan 3% setelah ketiga (NIH). Bahkan dengan biasanya terlokalisasi
plasenta risiko plasenta akreta, inkreta atau meningkat percreta dari 0,3% setelah satu caesar menjadi
2,4% setelah tiga atau lebih.Hal ini sangat penting untuk mempertimbangkan potensi morbiditas terkait
dengan operasi caesar berulang-ulang ketika membahas modus pilihan lahir dengan pasien yang
berencana kehamilan lebih lanjut (SOGC, CNGOF, NIH, ACOG). morbiditas Ini termasuk gangguan
plasentasi, meningkat histerektomi kemungkinan, peningkatan risiko infeksi, usus dan kandung kemih
cedera dan kebutuhan untuk transfusi darah (ACOG).

risiko pediatrik dan manfaat

Sedangkan data yang luas sebagian besar tersedia di pro ibu dan kontra dari berbagai modus lahir, ada
bukti terbatas pada hasil neonatal.Dalam semua pedoman Ulasan kematian perinatal (dari 20 minggu
penuh hingga 28 hari setelah kelahiran) dan kematian neonatal (dalam 28 hari pertama setelah
kelahiran) yang dikutip rendah, tetapi lebih tinggi untuk VBAC daripada ERC. Dengan demikian
kematiannperinatal diperkirakan 0,13 vs 0,05% masing-masing (NIH), dengan rasio odds 1,71 (95% CI:
1,28-2,28) (SOGC  21 ), Dan kematian neonatal di 0,11 vs 0,05% (NIH, mencukupi.masalah pernapasan
neonatal (tachypnoe transien bayi baru lahir) tampaknya lebih sering terjadi setelah ERC dibandingkan
dengan VBAC sukses (6 vs 3%, OR: 2,3 95% CI: 1,4-3,8; CNGOF, SOGC, ACOG), meskipun di sini juga yang
NIH pedoman menganggap tingkat bukti tidak cukup.Risiko hiperbilirubinemia janin secara signifikan
meningkat setelah ERC dibandingkan dengan VBAC (5,8 vs2,2%, ACOG).Konsekuensi jangka panjang dari
operasi caesar untuk anak belum diteliti secara memadai.

Kontraindikasi untuk VBAC

Rekomendasi mengenai jenis insisi uterus sebelumnya tidak seragam. Sementara Kanada (SOGC) dan
Perancis (CNGOF) badan spesialis menganggap semua bekas luka uterus selain rendah segmen
melintang sayatan sebagai kontraindikasi untuk percobaan kelahiran vagina, menurut ACOG segmen
sayatan vertikal yang lebih rendah tidak selalu kontraindikasi. Namun semua organisasi spesialis
melakukan hal sebelumnya klasik caesar (diseksi tajam dari semua lapisan) atau Tincision sebagai
kontraindikasi. ERC umumnya direkomendasikan setelah pecahnya rahim sebelumnya (SOGC, CNGOF,
ACOG). Resiko pecah berulang dikutip pada 6-32%.ERC juga harus menjadi tujuan ketika kontraindikasi
untuk tenaga kerja (misalnya plasenta previa, anomali presentasi sesuai dengan kelahiran vagina) yang
hadir (SOGC, ACOG - Level 2). Ketika seorang pasien tidak menyetujui VBAC dan memiliki keinginan yang
jelas untuk memiliki ulangi caesar, keinginan ini harus dipenuhi (SOGC).Tiga atau lebih (≥ 3) operasi
caesar sebelumnya seragam dianggap sebagai kontraindikasi untuk VBAC. Risiko pecahnya rahim
diperkirakan akan meningkat sudah setelah 2 caesar sebelumnya (CNGOF - Level 3), meskipun ada
beberapa data yang menunjukkan risiko tidak meningkat secara signifikan  27 . risiko dikutip sampai
dengan 3,7% (SOGC). VBAC dapat dipertimbangkan dalam kasus-kasus individu berikut konseling rinci
ketika kondisi obstetri yang menguntungkan (CNGOF - kelas D). tingkat keberhasilan adalah antara 62-
89% (SOGC), studi terbesar oleh Miller et al.  28  menunjukkan tingkat keberhasilan 75% dan tingkat
ruptur uterus 1,7 vs 0,6% untuk ERC. Sejalan dengan hasil ini pedoman Amerika menyatakan
peningkatan moderat dalam morbiditas dari 3,2% vs 2,1% untuk VBAC setelah dua vs satu caesar
sebelumnya. Kemungkinan VBAC untuk pasien ini diakui (ACOG - Level 2). Keputusan untuk VBAC
setelah dua caesar sebelumnya harus dibuat secara casebycase dan hanya pergi ke depan setelah
konseling luas oleh berpengalaman dokter kandungan (RCOG - kelas C).

Metode Induksi Buruh

Tunggu dan menonton Pedoman NICE membuat rekomendasi umum untuk menginduksi persalinan di
41 + 0 minggu penuh, namun tidak jelas apakah ini hanya bisa diterapkan pada populasi operasi caesar
sebelumnya. Di satu sisi, setelah operasi caesar sebelumnya ada 1,5 untuk 2fold peningkatan risiko (0,11
vs 0,05%)  29  kematian intrauterin setelah 39 minggu selesai. Ini harus ditimbang melawan 1,5 kali lipat
peningkatan risiko operasi caesar darurat dan 2 untuk 3fold risiko yang lebih tinggi dari pecahnya rahim
selama induksi persalinan, baik faktor yang sendiri mempengaruhi morbiditas dan mortalitas perinatal.
Mengambil data ini menjadi pertimbangan RCOG di Inggris menganjurkan berikut: ketika seorang wanita
hamil dengan operasi caesar sebelumnya berada di luar jangka (lewat bulan) dan tidak ada tanda-tanda
persalinan spontan yang hadir dia harus diperiksa di 41 + 0 minggu kehamilan oleh dokter kandungan
senior yang . Terlepas dari menilai kesejahteraan janin, pemeriksaan vagina harus dilakukan dan
kemungkinan sukses VBAC diperkirakan mengambil semua faktor yang mungkin ke rekening.
Selanjutnya, patient's preferensi dan pilihan (VBAC vs ERC) serta metode induksi mungkin harus
didiskusikan dengan dia lagi. Induksi atau ERC harus direncanakan untuk 41 + 3 minggu di terbaru,
meskipun perubahan rencana (dari caesar berulang ke induksi) dapat ditawarkan jika leher rahim
menjadi menguntungkan.

oksitosin
Oksitosin dapat digunakan untuk induksi persalinan pada pasien rawat inap ketika serviks sudah matang
(SOGC - Grade B - Level 3, CNGOF - kelas C). Risiko pecahnya rahim dianggap sebagai minimal sampai
sedang (CNGOF - Level 2). Dalam sebuah studi dari 142 075 VBACs berusaha mana oksitosin digunakan
di 43% dari kasus tingkat ruptur uteri adalah 0,62%  30 . Sebuah risiko pecah sedikit meningkat
dilaporkan untuk penggunaan oksitosin untuk induksi dibandingkan dengan augmentasi persalinan (1,1
vs 0,8%) (ACOG  31 ). Sebuah leher rahim belum matang (skor Bishop <6) secara signifikan meningkatkan
risiko pecahnya (ACOG). Wanita hamil dengan kelahiran vagina sebelumnya memiliki risiko pecah secara
signifikan lebih rendah (1,5 vs 0,8%) (ACOG, RCOG  32 ). Ada korelasi dosis-risiko, meskipun maksimal
oksitosin dosis belum didefinisikan (ACOG  32 ). Penggunaan prostaglandin sebelum pemberian oksitosin
berhubungan dengan risiko pecah lebih tinggi (1,4-2,24%) dibandingkan oksitosin saja (ACOG  31 . 33 ).

prostaglandin E2

Data tentang penggunaan prostaglandin E2 tidak konsisten dan rekomendasi bertentangan. Di Amerika,
misalnya, ACOG merekomendasikan prostaglandin E2 hanya untuk wanita dengan peluang yang baik
dari sukses VBAC, namun studi kutipan pedoman bahwa laporan tidak ada peningkatan risiko pecahnya
rahim  31  dan penelitian yang berisiko pecah laporan rahim meningkat  33 ; Studi juga mengutip bahwa
acara ppeningkatan risiko pecah hanya terkait dengan penggunaan oksitosin berikutnya  34 . Pedoman
Perancis dalam perjanjian, merekomendasikanbpenggunaan hati-hati dari prostaglandin E2 setelah
pertimbangan hati-hati dari peluang keberhasilan dan mengambil semua faktor obstetri dan ibu yang
relevan ke rekening.Berbeda langsung ke ini, pedoman Canadian tidak memungkinkan untuk
penggunaan prostaglandin E2 untuk induksi persalinan kecuali dalam kasus-kasus individu khusus dan
setelah konseling eksplisit (SOGC - Grade B - Level 2). Risiko ruptur uterus digambarkan sebagai
signifikan lebih tinggi daripada amniotomi / oksitosin / Foley kateter  35 . Di Inggris, sedangkan pedoman
2008 BAGUS masih diperbolehkan untuk penggunaan lebih liberal dari prostaglandin E2, saat RCOG
Greentop pedoman menyarankan penggunaan hati-hati dengan rekomendasi ke dan membatasi total
eksposur prostaglandin. Dalam hal ini studi NICHD  31  disebut, yang menyatakan risiko yang lebih
rendah dengan amniotomi / Foley kateter, namun review Cochrane baru-baru ini36  juga dikutip, yang
menyatakan bahwa ada bukti yang cukup untuk menentukan metode induksi dengan risiko terendah.
Bila menggunakan prostaglandin E2 untuk wanita dengan operasi caesar secara eksplisit sebelumnya
harus dilakukan untuk digunakan offlabel dalam konteks ini.

misoprostol

Meskipun pengetahuan saat ini dan pengalaman dengan misoprostol didasarkan pada angka kasus kecil
hampir semua organisasi spesialis menyarankan agar penggunaannya setelah operasi caesar
sebelumnya. RCOG tidak membuat rekomendasi sehubungan dengan misoprostol. Hal ini juga tidak
mungkin akan ada data baru dari penelitian besar di masa depan dalam pandangan suku pecahnya
dilaporkan hingga 18,8%  37 ; Prospektif, uji coba komparatif telah dihentikan  38  karena tingkat pecah
sangat tinggi. Hal ini juga sulit untuk memprediksi apakah, dan sejauh mana, studi skema dosis yang
berbeda atau metode aplikasi alternatif (oral) akan mengubah bukti yang tersedia.

Transervikal balon kateter

WHO merekomendasikan penggunaan preferensial metode induksi dikaitkan dengan risiko yang lebih
rendah dari hiperstimulasi uterus, secara eksplisit menyebutkan balon kateter (WHO). Sebuah penilaian
yang lebih komprehensif dari subjek direncanakan untuk masa depan WHO pedoman.Pedoman
Canadian menganggap penggunaan Foley kateter dapat diterima dan aman (SOGCGrade A - Level 2) dan
menyebutkan kateter doubleballoon sebagai alternatif secondline (SOGCGrade B - Tingkat 2b).
Penggunaan kateter Foley tidak muncul terkait dengan tingkat peningkatan ruptur uterus (SOGC 
39 ).Pedoman Amerika menyatakan risiko pecah sebanding dengan persalinan spontan dan
merekomendasikan kateter Foley sebagai menguntungkan (ACOG).Sebuah plasenta yang letaknya
rendah harus dianggap sebagai kontraindikasi mutlak untuk penggunaan sistem balon kateter

transervikal. Ini layak perhatian khusus dan peningkatan kewaspadaan sejak gangguan plasentasi
(misalnya plasenta previa) terjadi lebih sering mengikuti operasi caesar (SOGC). Di Austria hanya kateter
doubleballoon induksi (Masak Med Inc, Bloomington, IN, USA) dilisensikan untuk induksi persalinan.
Studi perizinan tidak termasuk wanita dengan operasi caesar sebelumnya sehingga ini secara resmi
kontraindikasi untuk penggunaannya. The Foley kateter tidak berlisensi untuk induksi persalinan di
Austria sama sekali dan secara eksplisit digunakan offlabel yang harus dilakukan.